Déclaration de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, sur la politique de la santé en faveur de l'hôpital public, Paris le 28 mai 2013.

I/ L’essentiel pour moi, c’est d’être là avec vous, comme je l’étais l’an dernier, pour manifester au monde hospitalier la constance de mon engagement en faveur de l’hôpital public.
1/ Mon ambition pour l’hôpital public, elle s’est traduite par des actes.
D’abord avec une progression de l’ONDAM portée à 2,7% au lieu des 2,5% initialement prévus et la préservation des moyens dédiés aux missions d’intérêt général des hôpitaux publics qui pour la première fois cette année depuis 2010 ne subiront aucun gel
Ensuite, dès la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, j’ai fait réinscrire la notion de service public hospitalier dans la loi. Je suis fière d’avoir porté ce combat, qui a aussi été celui de la FHF ces dernières années.
La fin de la convergence tarifaire a été actée dans cette même loi. Et là encore, monsieur le Président, n’ayez pas la victoire modeste ! La FHF a beaucoup contribué à ce que la spécificité de l’hôpital public soit ainsi pleinement reconnue. Ensemble, nous avons inversé la tendance. La page de la loi HPST a été tournée.
Vous avez mentionné, monsieur le Président, les nombreux pactes que j’ai proposés au monde de la santé. Une fois de plus, vous avez raison. Il y en a eu deux !
Un pacte territoire santé pour lutter contre les déserts médicaux et inciter les jeunes médecins à s’installer. Je tiens d’ailleurs à vous remercier, ainsi que votre directeur général, Gérard Vincent, pour l’implication de votre fédération sur ces deux sujets majeurs. Lors des concertations en région sur les déserts médicaux, l’apport de vos délégations a été unanimement apprécié. Vous avez été une force réelle de proposition puisque les établissements publics de santé contribueront directement ou indirectement au succès de notre politique d’accès aux soins pour tous.
Rien ne peut se faire dans ce domaine sans une articulation efficace entre la ville et l’hôpital : formation des jeunes, déploiement de la télémédecine, accélération des transferts de compétences, développement de temps partagés entre l’ambulatoire et l’hôpital, organisation des soins de proximité… J’ai besoin du concours de chacun au service des patients. Les libéraux comme les hospitaliers, tous les hospitaliers, quel que soit le secteur dans lequel ils exercent. Nous devons nous rassembler et non nous opposer. Comme vous le savez, le dispositif se met en place : le décret de création du nouveau statut de praticien médical de territoire a fait l’objet de concertations ces derniers mois. Il sera publié d’ici l’été. A ma demande, le comité de réforme de la T2A a fait du financement des activités hospitalières isolées l’un de ses axes de réflexion. Et je remercie l’ensemble des fédérations, notamment la FHF, pour leurs propositions.
Dans un autre domaine, pour aider à l’installation des jeunes médecins, les référents sont tous opérationnels depuis le début de l’année et répondent aux interrogations des jeunes internes.
Un second pacte pour rétablir un lien fort avec l’ensemble du monde hospitalier : c’est le pacte de confiance dont les travaux ont été conduits par Edouard Couty. Votre implication, une fois de plus n’a pas fait défaut, et je veux ici remercier vos représentants pour la pertinence de leurs positions sur des questions difficiles comme celle de la gouvernance. Le pacte de confiance porte l’ambition d’établir un nouvel équilibre entre les directeurs et les soignants : celui-ci sera d’ailleurs consacré par le décret sur les CME en cours d’élaboration. Cet équilibre, sensible, ce sont certes des enjeux nationaux, mais c’est surtout votre quotidien. Il doit permettre que les communautés hospitalières soient solidaires. D’où la nécessité de revisiter les compétences des instances, afin que les soignants soient pleinement impliqués dans le changement. Un hôpital ne fonctionne bien, ne peut faire des projets ou surmonter des difficultés qu’à une seule condition : que le binôme formé par le directeur et le président de CME soit efficace. Parce que la FHF rassemble la totalité des acteurs de l’hôpital, je sais la qualité des débats qui ont eu lieu lors de vos réunions de travail régionales et je tenais, là aussi, à vous en remercier.
2/ Mon ambition pour l’hôpital public, elle s’est traduite par des actes, mais aussi par une méthode.
Il y a un an, j’avais formulé une promesse : celle de ne rien engager sans une concertation étroite avec les professionnels du monde de la santé, les représentants des personnels, les associations d’usagers. En un mot, les acteurs de terrain. J’entends les griefs qui peuvent parfois m’être adressés, toujours avec bienveillance ! Mais j’ai tenu parole sur la méthode du dialogue et de la concertation. On ne porte pas une ambition durable pour l’hôpital sans faire émerger un consensus, sans bâtir un équilibre, sans associer chacun d’entre vous. C’est ce que j’ai fait et c’est ce que je continuerai à faire, notamment dans les vastes chantiers de réforme de l’hôpital public que j’ai annoncés lors de la remise du rapport Couty le 8 mars dernier.
Et c’est ce que je continuerai à faire également pour mettre en place la stratégie nationale de santé. J’ai entendu vos propos à ce sujet et je tiens à vous redire, ici, la cohérence de la vision que je porte.
II/ La stratégie nationale de santé est une transformation profonde de l’organisation de notre système de soins.
1/ Cette transformation tient en une phrase, elle repose sur un principe : bâtir le système autour des patients et non plus à partir des structures.
Cette stratégie, c’est une réponse globale aux défis que nous aurons à relever dans les décennies à venir. Ce n’est ni une adaptation ponctuelle de l’organisation de notre système de soins, ni un énième ajustement du rôle de l’hôpital, encore moins une réforme isolée de la médecine de ville. C’est une approche d’ensemble qui modifie radicalement notre conception de la prise en charge et qui fait du parcours du patient le cœur de notre nouveau modèle de santé. Cette transformation de notre système de santé doit associer l’ensemble professionnels : hôpitaux publics, cliniques, centres ou maisons de santé, médecins libéraux, structures médico-sociales… Doivent être impliqués dans la stratégie nationale de santé tous ceux qui le sont au quotidien pour soigner nos concitoyens.
2/ Dans ce cadre, l’hôpital doit prendre sa juste place dans le parcours des malades, dans la coordination des soins et dans le service public territorial de santé.
L’hôpital n’est pas une institution « hors-sol » : les enjeux de son ancrage local, de son inscription dans un parcours de soins, et donc de sa responsabilité territoriale, sont décisifs. Toutes les grandes questions actuelles nous y ramènent : la démographie médicale, l’investissement, la prise en charge des malades, la permanence des soins à la fois hospitalière et ambulatoire, la prévention, l’organisation de la santé mentale.
Et pourtant, la capacité de notre système de santé à répondre aux nouveaux défis connaît des limites. Les prises en charge sont trop cloisonnées et nos stratégies trop éclatées. C’est sur tous les fronts qu’il nous faut agir et être offensifs.
C’est ce que j’ai engagé depuis un an et que nous allons poursuivre ensemble.
(i) Vous évoquiez, monsieur le Président, les vertus de l’expérimentation. Comme élue locale, et désormais comme ministre, je connais depuis longtemps la qualité et l’intérêt des initiatives portées par les acteurs de terrain. Concernant les personnes âgées en risque de perte d’autonomie, une mauvaise prise en charge est le plus souvent le signe d’une défaillance de l’organisation de notre système de santé. J’ai donc initié, en partenariat avec certaines régions, des expérimentations dites « PAERPA ». Le principe en est simple : un parcours de soins adapté aux besoins des personnes âgées. Ces parcours se construisent dans les territoires et autour des acteurs locaux qui sont les premiers concernés. Les Agences Régionales de Santé (ARS) coordonneront ainsi l’action du médecin généraliste, de l’EPHAD, du service de soins infirmiers à domicile, des urgences hospitalières ou des services d’hospitalisation sur un territoire donné. Je viens de désigner huit régions pour ces premières expérimentations : l’Ile-de-France, le Limousin, les Pays-de-Loire, Midi-Pyrénées, la Lorraine, l’Aquitaine, la région Centre et le Nord-Pas-de-Calais. Cette méthode est bien celle que je veux retenir, comme vous m’y invitez : expérimenter, valoriser l’apport des professionnels de terrain, travailler au plus vite avec ceux qui sont prêts. Voilà une illustration concrète de la mise en place de la stratégie nationale de santé et de la priorité que je veux donner à la médecine de parcours.
(ii) Il y a également, car c’est en réalité le même sujet, le problème du bon fonctionnement des urgences hospitalières. Et là encore, cet enjeu n’est pas uniquement celui de l’hôpital, mais du système de santé tout entier. J’ai confié au professeur Carli une mission : identifier d’ici le mois d’octobre les situations de services d’urgence tendues. En amont, c’est la continuité des soins de ville qui est en cause. A l’hôpital, c’est la question de l’organisation des urgences et de la constitution de filières de prise en charge pour réduire les délais d’attente. Il peut arriver que des postes manquent. Et, lorsque c’est le cas, comme à Grenoble, il faut les créer. En aval, il faut permettre des sorties plus faciles. Là encore, il n’y a pas de solution unique. C’est l’ouverture, par exemple, de 25 lits à Tours. C’est plus globalement l’émergence d’un nouveau métier, celui de gestionnaire de lits : 150 hôpitaux vont en bénéficier ! C’est enfin une plus grande diversité dans les modes de prise en charge des patients après l’hospitalisation dans le cadre de ces « parcours de soins » que j’évoquais à l’instant.
L’accès aux soins pour tous, c’est la garantie donnée à chacun de bénéficier de soins d’urgence sur l’ensemble du territoire en moins de trente minutes conformément à l’engagement du président de la République. 2 millions de nos concitoyens en sont aujourd’hui privés. Cet objectif sera tenu en 2015. A ma demande, les ARS ont dressé un diagnostic par territoire à la fin de l’année dernière. Des solutions sur-mesure sont actuellement déployées. Ce peut être un SMUR, comme à Saint Yrieix où nous avons créé une nouvelle antenne en octobre dernier. Elle couvre le sud de la Haute Vienne et le nord de la Dordogne. Ou encore à Agde, où le SMUR sera désormais ouvert toute l’année. Ailleurs, il peut s’agir de transports héliportés, comme ceux qui seront déployés cette année en Bourgogne. Ailleurs encore, une réorganisation du maillage territorial des urgences ou la mise en place de médecins correspondants du SAMU. Une première enveloppe financière a été transmise aux ARS fin mars pour qu’elles puissent accélérer le déploiement de ces médecins.
(iii) Enfin, l’hôpital doit saisir les opportunités offertes par les nouvelles technologies de l’information. D’ici l’été, à ma demande, les ARS auront élaboré la première partie de leurs schémas régionaux d’investissement en santé (SRIS) qui feront une part importante au numérique. Des programmes emblématiques seront développés. Je pense plus particulièrement au programme « hôpital numérique », pour lequel j’ai mobilisé 400 millions d’euros sur cinq ans.
Assumer sa pleine responsabilité territoriale pour un hôpital, c’est porter l’expérimentation, l’innovation et tester de nouvelles pratiques au service des malades. C’est être à l’écoute des associations de patients et des élus locaux pour construire des projets de territoire. C’est par exemple le cas sur la question des petites maternités. Celle-ci doit être traitée au cas par cas, sans parti pris. Dans certains endroits enclavés, il faut mettre tous les moyens pour maintenir des maternités en proximité. C’est le sens de la décision que j’ai prise pour la maternité Die, en donnant deux ans et demi aux acteurs de terrain pour trouver une solution pérenne permettant son maintien.
J’ai entendu vos inquiétudes sur l’autonomie des établissements de santé. Levons toute ambigüité. Les défis que les hôpitaux ont à relever et les contraintes qui sont les vôtres sur le terrain nécessitent évidemment que votre autonomie soit assurée. Mais autonomie ne veut pas dire isolement. Vos établissements sont soumis à la régulation de l’offre, à l’évolution de l’ONDAM, à la recherche permanente d’efficience. Dans ce contexte contraint, les ARS sont aussi là pour vous épauler, pour vous apporter la visibilité et la cohérence dont vous avez besoin. Elles sont vos partenaires pour vous accompagner sur toutes ces questions. Appuyez-vous sur elles, sollicitez-les, faites appel à leur expertise. Elles répondront présentes.
3/ La clef pour inscrire l’hôpital dans son territoire, c’est l’investissement.
a) Transformer l’hôpital, c’est investir et préparer l’avenir.
La santé est une filière d’avenir. Le gouvernement l’a placée au cœur de sa stratégie d’investissement.
Dès aujourd’hui, il nous faut construire l’hôpital de demain : un hôpital ouvert sur son environnement, plus souple dans ses organisations et plus proche des besoins des patients. Et l’une des clefs de ce changement, c’est l’investissement. Mais notre conception même des investissements doit évoluer. Il faut les rendre cohérents à l’échelle d’un territoire.
C’est le rôle du COPERMO d’instruire et de sélectionner en toute transparence les projets et de mobiliser à cette fin les capacités d’expertise des établissements, des ARS et de mon administration. Les projets de Bordeaux, Clermont et Avignon ont déjà été validés. Ceux de Belfort-Montbéliard, Besançon, Lille, La Réunion, Fort de France ou Nantes sont en cours d’expertise. De nombreux autres dossiers sont en cours d’instruction.
Après avoir dérouté, la procédure est maintenant connue des élus avec lesquels mon cabinet et moi-même travaillons en lien étroit.
b) Transformer l’hôpital, c’est sécuriser ses financements.
Je me suis battue auprès de la caisse des dépôts et consignations pour obtenir l’accès au fonds d’épargne. C’est chose faite.
La Banque Européenne d’Investissement va renforcer son soutien du secteur hospitalier français, en parfaite complémentarité avec les banques privées. Concrètement, ce sont des centaines de millions d’euros de prêts à taux faibles : c’est bien de cela dont nos hôpitaux ont aujourd’hui besoin pour investir !
c) Transformer l’hôpital, c’est rénover en profondeur son financement.
Je sais qu’il y a eu des désaccords sur la campagne tarifaire 2013 avec la FHF.
J’ai souhaité que la campagne tarifaire 2013 soit construite, de façon inédite, en toute transparence, avec le maximum de concertation, et cela a été le cas.
Dès le départ, le gouvernement a fait le choix politique, dans une période de contrainte budgétaire très forte, de faire de la santé, et de l’hôpital public en particulier, une priorité. Au total, ce sont bien 1,6 milliard d’euros supplémentaires que ce gouvernement va consacrer en 2013 au secteur public et privé non lucratif et qui iront renforcer les moyens des établissements de santé.
Nous avons longuement échangé ces derniers mois, et je continue de croire que vous avez eu, en toute bonne foi, une approche trop restrictive des enjeux. Je veux rappeler les axes forts de la campagne qui a été conduite : un ONDAM en progression de 2,7%, des MIGAC consolidées, des fonds d’intervention régionaux renforcés et des crédits d’investissement hospitalier préservés avec 350 millions d’euros dès 2013.
Promettons-nous une chose, ici, devant témoins, promettons-nous de dissiper toutes ces incompréhensions pour la préparation de la campagne 2014.
Dans le cadre de la stratégie nationale de santé, mon objectif est de mettre le financement de l’hôpital au service de la qualité et de l’efficience.
Les tarifs doivent tenir compte de la diversité. Diversité des maladies, des établissements et des patients. C’est cette diversité que la tarification actuelle ne prend pas suffisamment en compte et c’est ce vers quoi je veux l’orienter.
C’est la raison pour laquelle j’ai engagé l’acte III de la tarification, en confiant au comité de réforme de la tarification hospitalière (CORETAH) une mission : celle de me soumettre, d’ici la fin du mois de juin, des propositions qui feront l’objet de mesures dès le PLFSS 2014. La FHF y joue d’ailleurs un rôle actif.
Cette tarification de parcours servira quatre objectifs :
- Un objectif d’appui au service public territorial de santé : pour mieux réguler l’offre de soins, je veux identifier des solutions qui sécuriseront les établissements géographiquement isolés ;
- Un objectif de fluidification des parcours : les tarifs doivent pousser les acteurs à coopérer. Dans ce cadre, je souhaite que les maladies chroniques ou complexes fassent l’objet de propositions spécifiques. Les soins palliatifs méritent une attention particulière.
- Un objectif de qualité et de pertinence : les ré-hospitalisations doivent être financièrement sanctionnées. Par ailleurs, je souhaite que le CORETAH étudie la possibilité d’une tarification dégressive au-delà d’un certain nombre d’actes.
- Enfin, un objectif de neutralité, de stabilité et de lisibilité.
Les outils tarifaires sont là pour servir une politique. Vous connaissez la mienne : une offre de soins de qualité et accessible à tous.
III/ La mobilisation de tous est nécessaire à la réussite de la stratégie nationale de santé.
1/ Un système de santé moderne se construit d’abord avec les patients.
Je suis ministre de la santé et donc des patients. Il est de mon devoir de renforcer la démocratie sanitaire.
Ce mouvement initié il y a plus de dix ans doit trouver un nouveau souffle. . Les ARS vont renforcer la place des usagers dans nos politiques de santé, notamment en formant leurs représentants qui siègent dans les conférences de territoires, dans les conférences régionales de la santé et de l’autonomie, ainsi que dans les conseils de surveillance des établissements. Dans le même temps, j’ai également annoncé qu’un comité technique des usagers pourrait être mis en place dans les grands établissements de santé. Pour prolonger cette réflexion, j’ai confié à Claire Compagnon, dont chacun reconnaît l’expertise et les compétences, une mission sur la représentation des usagers dans les établissements de santé. Monsieur le Président, j’ai pris connaissance avec intérêt de la proposition de la FHF visant à créer un « institut des patients ». Cette idée me paraît mériter examen. C’est pourquoi je souhaite que madame Compagnon puisse étudier attentivement la manière de la mettre en place dans le cadre de la mission que je lui ai confiée et dont les conclusions me seront remises au mois d’octobre.
2/ Un système de santé moderne se construit aussi avec l’ensemble de la communauté hospitalière.
Je dis bien l’ensemble, car je n’oppose pas les secteurs public et privé, les établissements non lucratifs et ceux à but lucratif. Leur coordination et l’équitable répartition des missions sont primordiales pour assurer la qualité des soins. Je crois à l’intelligence collective. Le rôle joué par les établissements privés à but non lucratif est précieux. De la même manière, l’hospitalisation privée à but lucratif a toute sa place dans notre organisation des soins. Mais disons clairement qu’elle n’assure pas les mêmes missions que l’hôpital public : c’est la raison pour laquelle j’ai été amenée à faire des choix, tels que la fin de la convergence tarifaire.
En outre, je veux saluer vos efforts, ceux des directeurs, des équipes soignantes et médicales, des personnels administratifs et techniques, vos efforts ont payé. La santé financière des hôpitaux publics s’est améliorée en 2012. Les comptes sont globalement équilibrés et les capacités d’investissement de nos établissements sont consolidées. J’ai conscience, bien sûr, que certains hôpitaux connaissent des contextes particuliers et des situations difficiles. Mais je tenais à saluer le sérieux, la mobilisation et l’efficacité de la communauté hospitalière : les résultats sont là.
Et je n’oublie pas le secteur médico-social. Car c’est un secteur d’avenir. Nous avons donc fait le choix d’y flécher, en priorité, les emplois d’avenir. Le 8 avril dernier, une convention avec la fédération hospitalière de France (FHF) a été signée : elle prévoit 3200 recrutements dans les hôpitaux et les établissements médico-sociaux publics. Pour pérenniser ces jeunes dans l’emploi, j’ai mobilisé 13 millions d’euros sur les crédits de l’assurance maladie, afin de leur assurer la meilleure formation possible.
3/ Enfin, la qualité des soins passe par l’amélioration des conditions de travail de l’ensemble des professionnels.
Je sais dans quelles conditions parfois difficiles les hospitaliers travaillent au quotidien. Mes rencontres avec vous ont rythmé ces douze premiers mois. Et j’ai pu constater, monsieur le Président, que l’âme de la fonction publique hospitalière est intacte.
Dès le soir de ma prise de fonction, je rendais visite aux équipes de l’hôpital de Saint-Denis. Je me suis rendue à Grenoble auprès des médecins et des personnels d’un service d’urgence en difficulté. J’étais à l’hôpital Avicenne le soir du réveillon pour saluer la continuité du service public hospitalier qui soigne 24h/24, 365 jours par an. J’ai pu mesurer l’excellence française en santé, que beaucoup nous envient, lors des échanges que j’ai eus avec les professionnels des services des grands brûlés de Saint Louis. Plus récemment, ce sont les équipes du CHRU de Lille qui ont su faire face avec un professionnalisme exemplaire aux premiers cas de coronavirus en France. C’est tout cela l’hôpital public.
Vous connaissez mon attachement au dialogue social et au paritarisme. J’ai été la première ministre de la santé à me rendre au Conseil Supérieur de la Fonction Publique Hospitalière pour échanger avec les organisations syndicales. La concertation est d’ailleurs d’ores et déjà engagée.
C’est le cas avec les organisations représentant les praticiens hospitaliers sur le décret renforçant les compétences des commissions paritaires régionales. Ou encore sur les diagnostics régionaux concernant la démographie médicale. C’est le cas également avec celles de la fonction publique hospitalière sur la répartition des niveaux de négociation, sur les contrats locaux d’amélioration des conditions de travail, ainsi que sur la mise en place d’un observatoire du dialogue social.
Je tiens à redire ici que l’esprit du pacte de confiance, c’est l’association de tous les professionnels. Je ne cantonnerai pas les organisations syndicales aux seules questions statutaires. J’attends également de leur part des contributions sur l’ensemble des enjeux de l’hôpital public.
Associer tous les professionnels, c’est aussi être attentive aux conditions de travail des futurs médecins. Le dialogue avec les organisations des internes a ainsi permis des avancées significatives comme le respect du repos de sécurité et la revalorisation des indemnités de sujétion et de responsabilité.
Enfin, je souhaite rappeler l’engagement du gouvernement en faveur des agents de catégorie C. Ils bénéficient désormais en fin de carrière d’une revalorisation de leur rémunération. Cette priorité figure à l’agenda social visant à l’amélioration des parcours professionnels, des carrières et des rémunérations des agents de la fonction publique. Les négociations ont déjà débuté concernant le niveau des salaires des fonctionnaires de catégorie C. Plus de 340 000 agents sont concernés.
Monsieur le Président,
Monsieur le ministre de la santé du Maroc,
Mesdames et messieurs,
Si je devais ne retenir qu’une seule réalisation de l’année écoulée, ce serait que nous avons réussi à renouer le dialogue. La méthode ne fait pas tout, mais sans elle, rien n’est possible. Elle sera notre meilleur atout pour transformer en profondeur notre système de soins.
Je suis fière d’être votre ministre parce que je suis fière de notre hôpital public. Des valeurs qu’il porte au quotidien auprès de millions de Français. De la modernité qu’il incarne : il est aux avant-postes de l’accès aux soins, de la recherche, de l’innovation, de la formation des médecins de demain.
Je sais pouvoir compter sur chacun d’entre vous, sur votre détermination sans faille pour préserver l’excellence de ce grand service public. Il reste tant à accomplir pour tenir ensemble la belle promesse républicaine de l’égalité devant la santé
Je vous remercie.
Source http://www.social-sante.gouv.fr, le 29 mai 2013