Texte intégral
Congrès mondial de cardiologie et chirurgie cardiaque pédiatrique - lundi 18 juin 1993
Mesdames et Messieurs,
Je tiens à vous remercier de m'avoir invité à participer à vos travaux et je remercie tout particulièrement les Professeurs Jean Kachaner et Pascal Vouhe, coorganisateurs de ce Congrès Mondial de Cardiologie et Chirurgie Cardiaque Pédiatrique.
En tant que Ministre délégué à la Santé, mais surtout en tant que cardiologue, je suis proche de cette spécialité qui allie la haute technicité et la pharmacologie cardiologique à l'indispensable contact clinique pédiatrique.
Nous avons suivi les immenses progrès de cette riche spécialité et, la médecine d'enfant, tout en développant son efficacité, a gardé la dimension humaine de la relation médecin malade. Je rends hommage aux équipes pédiatriques, notamment cardio-pédiatriques et chirurgicales qui, tout en gardant l'indispensable rigueur technique, donnent à la médecine sa profondeur et sa qualité émotionnelle.
Cette spécialité a connu un immense développement ces dernières années.
L'échocardiographie pédiatrique a bouleversé l'approche diagnostic des malformations cardiaques évitant souvent le cathétérisme diagnostic chez le tout petit.
La rythmologie pédiatrique a acquis ses lettres de noblesse, la pharmacologie anti arythmique s'est développée devenant de plus en plus efficace.
Le cathétérisme interventionnel devient très souvent l'alternative à une chirurgie lourde et coûteuse, particulièrement en période néonatale.
Parallèlement, la chirurgie cardiaque chez l'enfant est devenue plus performante. La réalisation de réparations intraventriculaires de cardiopathies complexes jusqu'à-là, vouées à des chirurgies palliatives itératives, a transformé leur pronostic.
Je saluerai particulièrement les travaux du Dr Lecompte dont l'apport dans ce domaine est particulièrement marquant.
Plus récemment, l'exploration échocardiographique du cœur fœtal a transformé l'approche anténatale des cardiopathies congénitales.
Leur prise en charge néonatale, médicale et parentale, le bilan de malformations associées en sont grandement améliorés.
Ce bilan anténatal exigeant une connaissance parfaite de la cardiopédiatrie s'inscrit dans le travail d'équipes obstétrico-pluridisciplinaires.
Il soulève bien souvent des problèmes d'éthique médicale.
Je souhaite insister sur l'importance, que revêtent à mes yeux ces problèmes, et sur ma volonté de faire aboutir la loi sur la bioéthique. Le fœtus doit être pris en considération et protégé, le diagnostic anténatal doit faire appel à des équipes spécialisées, multidisciplinaires.
Sur le plan chirurgical, les transplantations cardiaques et cardiopulmonaires ont révolutionné le pronostic de cardiopathies chroniques ou inopérables.
Plus encore que chez l'adulte, le problème des donneurs d'organes est crucial.
Nous avons engagé la constitution de groupes de travail sur les dons d'organes et de tissus avec la volonté d'améliorer et de réglementer ces dons.
C'est également sur les progrès de la génétique et le démembrement de maladies métaboliques à composante cardiaque que je voudrais insister par une politique d'aide à la recherche sur les maladies génétiques.
Enfin, vous connaissez l'intérêt que je porte à la prévention des maladies cardiovasculaires. Elle doit commencer chez le jeune et je compte ici faire participer le médecin scolaire, le pédiatre et le généraliste à ce vaste programme, tant dans le domaine de la lutte anti tabagique que de la nutrition.
En remerciant les organisateurs, je souhaite que ce congrès mondial soit fructueux sur le plan scientifique et humain.
Sénat - 30 juin 1993
Mesdames et Messieurs,
Je voudrais tout d'abord féliciter le Sénateur Pierre-Christian Taittinger, Président du groupe d'études médicales du Sénat et le Professeur Jacques Caen, Directeur scientifique de l'Institut des Vaisseaux et du Sang, à qui revient le mérite de l'organisation de cette passionnante réunion.
J'apprécie particulièrement, à titre personnel, en qualité de médecin et de Ministre de la Santé, que le Sénat abrite dans ses murs des travaux scientifiques de qualité, réalisant ainsi l'union entre la médecine, ses espoirs et ses recherches, et l'action des pouvoirs publics.
Les sujets évoqués ici, vous le savez, m'intéressent tout particulièrement, et j'aurai plaisir à lire, dans le détail le compte-rendu de vos travaux.
Mon intérêt va d'abord bien sûr à l'étiologie, à la prévention et à la prédiction des maladies cardio-vasculaires.
En effet, celles-ci représentent la première cause de mortalité et de morbidité en Europe.
Leur prise en charge est un enjeu capital de santé publique et d'économie de la santé.
Les étapes successives de détection, d'analyse, et de compréhension mènent à la prédiction et à la prévention.
La fonction vasculaire résulte d'un équilibre délicat et fragile entre le contenant pariétal et le contenu sanguin. L'intima et son endothélium représentent l'interface entre les cellules musculaires lisses de la média d'une part, les plaquettes et les protéines de la coagulation d'autre part.
La compréhension et la maîtrise des facteurs de régulation de cet équilibre précaire peuvent permettre d'envisager des actions préventives et curatives.
Ainsi, le déterminisme poly factoriel de l'athérosclérose est bien établi par l'étude de Framingham.
L'influence du régime alimentaire (vin, huiles de poisson) met en jeu le métabolisme du cholestérol et l'effet protecteur de la fraction HDL.
Des campagnes d'information publique pour la suppression des facteurs de risque cardiovasculaires et l'hygiène alimentaire devraient permettre une prévention primaire. Vous savez que j'y suis particulièrement attaché.
Des anomalies génétiques du métabolisme lipidique sont caractérisées et leurs liens avec l'incidence des maladies cardiovasculaires sont étudiés. Une détection précoce du risque cardiovasculaire pourrait venir de la connaissance approfondie de ces relations.
Trois acquis thérapeutiques de ces dernières années illustrent l'intérêt et la nécessité d'une approche multidisciplinaire et d'essais thérapeutiques à grande échelle :
L'aspirine est un inhibiteur de la cyclo-oxygénase plaquettaire et un antiagrégant. Son bénéfice est clairement établi pour la prévention secondaire et à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde.
La compréhension de son mécanisme d'action met en évidence le rôle-clé de l'équilibre (ou du déséquilibre pathologique) entre le thromboxane et la prostacycline au niveau biochimique, entre les plaquettes et les cellules endothéliales au niveau cellulaire.
Une meilleure connaissance de cette régulation ouvre des horizons sur la conception de nouvelles molécules anti- agrégantes.
La thrombolyse intraveineuse réalisée dans les six premières heures de l'infarctus réduit sa mortalité et préserve le muscle cardiaque.
Son développement est né de la compréhension de l'occlusion coronaire aiguë et de la nécessité d'une revascularisation urgente par désobstruction de l'élément thrombotique.
L'étude poussée de l'hémostase et des mécanismes intimes de régulation de la fibrinolyse a permis et continuera de permettre la mise au point de nouveaux thrombolytiques plus spécifiques de la fibrine pour améliorer le rapport bénéfice/risque de cette thérapeutique.
L'angioplastie coronaire dont le formidable développement en dix ans a modifié la stratégie de la revascularisation myocardique est née de la connaissance de l'anatomie pathologique de la plaque athéroscléreuse et de son évolution.
Son principal écueil est la resténose fréquente dans les six mois suivant la procédure.
Cet évènement est un formidable défi pour la recherche multidisciplinaire. Aux frontières de la biologie moléculaire et de la génétique, de la cardiologie clinique et interventionnelle, existe un vaste champ d'investigation pour comprendre les interactions entre la coagulation et l'athérosclérose, pour déceler le rôle des facteurs de croissance cellulaire, pour étudier les remaniements de la plaque athéroscléreuse.
Ces différents exemples montrent que le défi majeur des maladies vasculaires ne peut être relevé qu'au sein d'un système intégrant la recherche fondamentale et la clinique, les chercheurs et les cliniciens.
C'est pourquoi l'effort est nécessaire, d'autant que le nombre et la qualité des publications en biologie vasculaire et en médecine vasculaire sont significativement plus bas entre 1981 et 1986 en France qu'au Japon et au Royaume-Uni.
C'est donc souligner l'importance capitale de la création d'une structure multidisciplinaire associant des compétences différentes, complémentaires et interactives et de la doter des moyens indispensables.
Nice - dimanche 29 août 1993
Monsieur le Président,
Mesdames,
Messieurs,
Mes Chers Confrères,
Je ne peux que me réjouir aujourd'hui d'être parmi vous pour ouvrir la séance inaugurale de ce XVème congrès de la société européenne de cardiologie à Nice et à cette occasion rendre hommage à votre institution que je connais bien, à son action passée, à son dynamisme qui se manifeste aujourd'hui par l'inauguration de la maison européenne du cœur sur le site de Sophia-Antipolis.
Le chemin parcouru en effet a été considérable depuis juin 1948, lorsqu'au IIIème congrès inter-américain de cardiologie de Chicago, 12 cardiologues européens ont proposé la création de la société européenne de cardiologie fondée effectivement en 1950.
Vous êtes forts actuellement de près de 17 020 membres provenant de 33 sociétés nationales de cardiologie, dépassant donc le cadre des 12 pays de la Communauté Économique Européenne, dessinant déjà les contours d'une grande Europe de la santé.
Votre capacité de mobilisation est remarquable puisque le précédent congrès, qui a eu lieu l'année dernière à Barcelone, a rassemblé 15 000 participants dont 11 000 cardiologues, en faisant la plus importante manifestation médicale européenne. Ce succès tient au fait que ce congrès est une tribune d'expression et de formation : des cardiologues cliniciens praticiens européens ; des techniciens de la cardiologie et des acteurs de la cardiologie interventionnelle ; de tous les participants à la cardiologie et notamment les infirmières auxquelles on demande une compétence accrue dans les domaines des unités de soins intensifs, de la cardiologie interventionnelle, en rythmologie et dans la prévention des maladies cardio-vasculaires.
Vous avez par ailleurs su développer 21 groupes de travail qui animent des recherches multicentriques en Europe et qui participent ainsi activement à l'évolution scientifique de la cardiologie.
Il faut dire que les enjeux sont considérables. Comme vous le savez, les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité en Europe, à l'origine de 30 à 50 % de l'ensemble des décès. Or la cardiologie connaît depuis quelques années une profonde révolution.
À la description clinique des maladies a succédé l'investigation des mécanismes physiopathologiques. Aujourd'hui nos conceptions sont bouleversées par l'utilisation de la biologie moléculaire, la découverte du rôle des facteurs de croissance, le clonage des récepteurs et la recherche des facteurs génétiques des maladies cardio-vasculaires. On voit tout le chemin parcouru en quelques années lorsque l'on considère les progrès récents effectués dans la reperméabilisation coronaire par fibrinolytiques à la phase aiguë de l'infarctus, comme l'a notamment montré l'étude multicentrique GUSTO ; la réduction de la mortalité dans l'insuffisance cardiaque et l'ischémie par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ; le développement des recherches sur la cardioprotection et la dysfonction ventriculaire et l'utilisation courante de l'angioplastie. L'angioplastie d'ailleurs avec plus de 150 communications dans ce congrès reste le thème majeur en pathologie coronarienne et le risque de restrénose constitue encore le problème non résolu dans ce domaine.
La transplantation cardiaque a été banalisée. L'électrophysiologie endocavitaire est devenue curative puisqu'elle permet de détruire des foyers d'automaticité ou de couper des voies de conduction aberrantes.
Cependant, le principal obstacle reste devant nous, c'est l'athérosclérose. La biologie moléculaire doit permettre d'en mieux cerner la physiopathologie et la génétique permettra peut être des avancées foudroyantes dans le diagnostic des facteurs de risque.
Tous les pays européens sont concernés au premier chef aussi bien en termes de mortalité et de morbidité que, plus prosaïquement, en termes économiques (en France 30 milliards de francs sont consacrés chaque année aux seules pathologies ischémiques).
Pourtant, mieux compris, les facteurs de risques sont actuellement mieux maîtrisés et les actions de prévention primaire et secondaire – commencent à porter leurs fruits.
Dans l'étude de Goteborg, la prise en charge hygiénodiététique a permis de réduire l'incidence des coronaropathies de moitié. Parallèlement, depuis plus de dix ans la mortalité par maladie coronarienne diminue tout au moins dans les pays de l'ouest européen.
En effet la situation dans les pays de l'est se détériore au point que l'on a pu parler à ce propos "d'épidémie". Face à cette progression, l'OMS estime prioritaire la mise en place de programmes de prévention dans ces pays ainsi que dans les pays en voie de développement.
C'est là toute la justification mais aussi tout l'intérêt de sociétés savantes internationales comme la vôtre, et il est considérable, que de pouvoir faire bénéficier au mieux des acquis de la science les différents pays membres, mais aussi avoir un rôle fondamental dans la recherche multicentrique des facteurs de risque. Le taux de mortalité lié au maladies cardio-vasculaires est dans notre pays de 110 pour 100 000 habitants ; en Finlande il est 4 fois plus élevé (500), de même qu'en Grande-Bretagne (367). Ce paradoxe n'est pas complètement expliqué. Existe-t-il des facteurs de risque non pris en compte, ou à contrario des facteurs protecteurs – pas ou mal – identifiés.
De façon générale, donc, la mortalité due aux maladies cardio-vasculaires varie de façon importante d'un pays à l'autre et, quand une diminution de la mortalité est observée, cette évolution favorable procède plus, dans l'immense majorité des cas de l'efficacité des programmes de prévention que de l'amélioration des services de soins qui pour autant doit être poursuivie.
Tout ceci justifie de développer de façon massive les études d'épidémiologie descriptive qui analysent les facteurs temporels et géographiques montrant d'ailleurs que les femmes du Sud-Ouest de la France, où je suis élu, sont les femmes qui font le moins d'infarctus du myocarde au monde. Les études d'épidémiologie analytique à la recherche de nouveaux facteurs de risque, ces facteurs non causaux mais le plus souvent associés à la maladie. Les études épidémiologiques d'intervention enfin, et je devrais dire surtout, qui permettent d'évaluer le bien fondé de nouveaux gestes diagnostics et thérapeutiques.
Souvenons-nous de 1984, date du Lipid Research Clinics Trial, publié dans la JAMA montrant que la baisse du LDL-Cholestérol chez des sujets porteurs d'hypercholestérolémies familiales s'accompagnait d'une baisse du nombre d'infarctus du myocarde mortels et non mortels. Le facteur de risque était devenu facteur causal : son augmentation déterminait l'apparition de la maladie ; sa diminution déterminait la baisse d'incidence de la maladie.
C'est dans cette démarche de santé publique, épidémiologie, prévention et économie de la santé, que doit s'inscrire le progrès cardiologique.
Par ailleurs, en tant qu'ancien député européen, je voudrais souligner les efforts qui ont été faits, à l'échelon européen, en matière d'action coordonnée sur le plan technique et politique. Je fais allusion au programme – Europe contre le cancer – dont certaines actions, tant en matière de diffusion de messages préventifs que de lutte contre le tabac n'ont pu avoir qu'un effet bénéfique sur la lutte contre les maladies cardio-vasculaires.
Ces messages préventifs sont repris et illustrés à l'échelon local en matière d'éducation à la santé et sont bénéfiques pour les deux pathologies cancer et maladies cardio-vasculaires qui sont au premier rang des causes de mortalité.
La transcription en droit national de différentes directives européennes a donné lieu, en particulier en France, à l'adoption de dispositions législatives permettant de lutter efficacement contre le tabagisme. Il s'est créé une véritable dynamique entre le travail communautaire et les responsables nationaux de la santé publique.
Enfin, une fois que le traité de l'union européenne sera adopté et dans le cadre de l'article 129 de ce traité consacré à la santé, les conclusions du conseil des ministres de la Santé des états membres du 3 décembre 1990 pourront être finalisées. Elles comportent une résolution dans le domaine de la lutte contre les maladies cardio-vasculaires.
À l'heure où des pays tiers sont déjà associés aux programmes existants, où l'intégration d'autres pays européens dans la communauté est envisageable, nul doute qu'il s'agit là d'orientations importantes.
Pour terminer, je vous souhaite des travaux fructueux, un enrichissement mutuel de vos connaissances au service de la cardiologie.
Permettez-moi, une nouvelle fois de remercier et féliciter les organisateurs du congrès mais également les promoteurs de la maison européenne du cœur qui constituera, je le souhaite "de tout cœur", un outil essentiel et de grande qualité pour tous les cardiologues européens.