Texte intégral
Monsieur le président,
Messieurs les directeurs,
Mesdames, Messieurs,
J'ai tenu à ouvrir aujourd'hui à votre réunion pour saluer le travail accompli par la Commission des comptes de la santé, et pour marquer l'importance que j'accorde à vos débats.
Je voudrais tout d'abord remercier, l'ensemble des membres de cette Commission pour la qualité du travail accomplie chaque année.
Le rapport sur les comptes de la santé et, plus généralement, les travaux statistiques développés par le service des statistiques des études et des systèmes d'information auquel appartient votre rapporteur, fournissent une vision de notre système de santé qui s'affine progressivement.
Ces travaux présentent plusieurs caractéristiques qui en font l'originalité. Ils associent de nombreux partenaires et ne sont pas de simples remontées de données administratives. L'information ne circule donc pas à sens unique et elle s'enrichit au contraire progressivement par les échanges auxquels elle donne lieu. Elle est soumise à discussion de la part des experts, puis mise à la disposition de l'ensemble des utilisateurs.
Je crois que le rapport sur les comptes de la santé illustre exemplairement ces efforts qui lient, de façon indissociable, collecte et mise en forme de l'information, discussion et diffusion.
Les comptes de la santé rassemblent, dans un cadre cohérent, un ensemble considérable d'informations et constituent ainsi un outil d'une grande qualité pour réfléchir sur les problèmes de l'économie de la santé, et surtout pour en débattre.
J'ajouterais que cet outil exhaustif, fiable, rapidement disponible a été élaboré sans recourir à des concepts ésotériques comme trop souvent statisticiens et économistes ont tendance à le faire.
C'est avec une satisfaction particulière que j'interviens devant la Commission des comptes de la santé. Elle démontre par ses travaux qu'en matière de santé, il est possible et nécessaire de compter.
On me presse toujours d'indiquer si j'entends être le ministre des comptes ou le ministre de la santé. Il est si facile d'opposer le souci de la gestion de la protection sociale et l'intérêt du malade.
Or cette opposition relève de l'artifice si ce n'est de la démagogie. J'ai la ferme conviction que l'on on ne peut être ministre de la santé sans être ministre des comptes. La santé n'est pas un bien comme un autre, nous ne pouvons pas tolérer que les Français soient inégaux devant la maladie. Notre système de santé ne se justifie que parce que la protection sociale permet à tous d'y accéder.
De plus, compter en matière de santé, ce n'est pas renoncer à soigner à tout prix, ce n'est pas refuser le progrès technique et médical. Si des financements supplémentaires étaient pour cela nécessaires, les Français seraient prêts à apporter une contribution supplémentaire à l'assurance-maladie et je serai prêt à la leur demander. Compter en matière de santé, c'est simplement considérer que ce domaine particulier n'échappe pas aux impératifs de rigueur et de responsabilités qui s'imposent à toutes les autres activités. En matière de santé, également, les dépenses inutiles doivent être bannies et la collectivité doit tirer profit des gains de productivité induits par le progrès technique.
Je voudrais maintenant vous livrer quelques réflexions à partir des données qui nous sont soumises aujourd'hui.
Les dépenses de santé ont crû en 1988 de 8,9 % donc 5,6 % en volume.
Toutefois si l'on décompose cette évolution, on note tout d'abord que les dépenses hospitalières se situent sur une trajectoire stabilisée. Les dépenses hospitalières sont globalement maîtrisées. Si l'on prend quelque peu du recul, on constate que depuis le début des années 1980, la part du secteur hospitalier dans le total des dépenses de santé a décru de 4,6 points passant de 53,2 % à 48,6 %. Cette contraction est d'ailleurs dû essentiellement à l'hôpital public.
L'hôpital a donc largement contribué à la maîtrise des dépenses de santé.
Nous connaissons les efforts de productivité et de rigueur qui se dissimulent derrière ces chiffres.
J'ai la conviction toutefois que l'effort ne peut être relâché. Dans le cadre que constitue le budget global, il faut moderniser les procédures de planification, poursuivre et intensifier la restructuration du réseau hospitalier, accroître les marges d'initiatives des gestionnaires, rééquilibrer la situation du secteur public et privé.
Sur toutes ces questions, après une large concertation, des dispositions législatives seront mises au point pour la fin de cette année 1989.
Les dépenses de médecine ambulatoire, à la différence de l'hôpital, augmentent quant à elles a un rythme très soutenu. Alors que 1987 avait marqué une inflexion dans l'évolution des dépenses de médecine de ville, il semble que l'on ait retrouvé en 1988, les tendances d'avant le plan de rationalisation même s'il faut tenir compte de "l'effet grippe" et de "l'effet rattrapage".
Ce retour à des taux de croissance élevés a précédé les mesures prises pour remédier aux difficultés graves qu'avait entraîné ce plan de rationalisation notamment pour les personnes les plus touchés par la maladie. Les données relatives à 1988 me semblent donc parfaitement démontrer que l'on ne peut prétendre, comme d'aucuns l'ont espéré, maîtriser réellement l'évolution des dépenses de santé en pesant sur le taux de couverture sociale des assurés. Des plans de ce type n'ont qu'un effet immédiat. Ils ne modifient pas les tendances de fond. Telle n'est donc pas la voie d'une réelle maîtrise des dépenses de santé sauf à accepter, ce à quoi je me refuse, une décroissance constante du taux de prise en charge par la protection sociale. Il est d'ailleurs frappant de constater que celle-ci a décrût de 2,5 % entre 1986 et 1988.
S'il était établi que la progression des dépenses correspondait à de réels besoins sanitaires, le ministre des comptes s'effacerait devant le ministre de la santé. Il y a lieu toutefois de s'interroger. À titre d'exemple : peut-on se satisfaire d'une croissance en volume de 11,7 % de la consommation pharmaceutique alors que l'on sait, comme l'on établi MM. Biot et Dangoumeau, que lorsqu'un Français consomme 100 de médicaments en volume, l'Allemand n'en consomme que 64 et l'Anglais seulement 32.
Face a cette situation, le diagnostic me semble être un "défaut de régulation" de notre système de médecine ambulatoire.
Notre système de santé est organisé autour de deux principes fondamentaux : liberté de choix pour les assurés et liberté de prescription pour les médecins. S'ajoute à cela un mode, particulier à notre pays, d'exercice de la médecine : le paiement direct à l'acte.
Les Français et les professionnels médicaux sont légitimement attachés à ces caractéristiques de notre médecine.
Partant de ce contexte, il est évident que des mesures administratives de contrôle des dépenses, comme celles appliquées à l'hôpital, seraient contre-indiquées dans le cadre de la médecine de ville.
Toutefois il est clair que si l'on entend pérenniser ce système, il faut pallier ce "défaut de régulation" par un surcroît de responsabilités.
Plus de responsabilités des assurés à l'égard des financements collectifs. Il faut entreprendre un effort vigoureux d'information pour convaincre que la longueur d'une ordonnance n'est pas un gage de sa qualité, que la multiplication des examens et des analyses ne témoigne pas nécessairement des capacités de diagnostiques du médecin qui les prescrit.
Plus de responsabilités également des praticiens au niveau collectif et individuel.
Je sais combien le secteur libéral est attaché à cette notion de responsabilités, elle doit plus que jamais s'appliquer à l'attitude vis-à-vis de la protection sociale.
J'ai déjà eu l'occasion de dire combien la renégociation de la convention médicale qui vient de débuter m'apparaissait importante à cet égard. Il appartiendra en effet aux partenaires conventionnels d'y inscrire des dispositions efficaces permettant une réelle maîtrise des dépenses. Il faut en ce domaine dépasser le stade des déclarations d'intention autour du bon usage des soins pour établir des engagements effectifs articulés autour d'objectifs quantifiés. Cette attitude de responsabilité des praticiens doit pouvoir s'appuyer sur un développement important tant de l'évaluation que de la formation médicale continue. J'attends de la convention qu'elle fixe un cadre pour le développement de la formation médicale continue. Une nouvelle impulsion sera donnée à l'évaluation sur la base du rapport que doit me remettre le professeur Armogathe.
Voici les quelques réflexions qu'a suscité de ma part la présentation de votre rapport dont j'ai pu apprécier l'exhaustivité et l'objectivité.
Il me reste à souhaiter que les débats que vous avez instaurer entre les experts qui composent cette commission, Monsieur le président, Messieurs les directeurs, Mesdames, Messieurs, soient fructueux et qu'ils continuent à éclairer aussi bien les pouvoirs publics que l'opinion.