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Dans ce rapport, la Cour des comptes examine la réforme qui vise à rapprocher les services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD), les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (SPASAD). Cette réforme entend mieux coordonner l'aide et les soins apportés aux personnes âgées en perte d'autonomie et aux personnes en situation de handicap. Elle intervient dans un contexte d'urgence démographique puisque le nombre de personnes ayant besoin d'une aide à l'autonomie devrait passer de 1,49 million en 2025 à 1,85 million en 2035. Ce rapport porte principalement sur trois aspects :
- l'établissement d'un bilan en termes d'accessibilité à l'aide et aux soins à domicile, sur le plan géographique, qualitatif et financier ;
- l'analyse des situations financières actuelles respectives des SSIAD et SAAD publics, privés à but non lucratif et privés de statut commercial ;
- les améliorations possibles de la réforme et les éventuelles évolutions organisationnelles nécessaires, notamment de la gouvernance de ce secteur.
Procédures et méthodes
Synthèse
Recommandations
Introduction
Chapitre I. Un accès hétérogène à un service à domicile de qualité, en fonction des territoires et des revenus
I - De rares zones blanches sur le plan géographique, en théorie
A - Une offre de soins et d'aide à domicile très diversifiée
B - De forts contrastes territoriaux en termes de ressources humaines pour l'aide et les soins à domicile
C - Un choc démographique qui va rapidement déborder l'offre actuelle de services
II - Des difficultés d'accès à des prestations de qualité adaptées aux besoins des personnes âgées ou en situation de handicap
A - Une trop faible connaissance des besoins et attentes exprimés par les personnes à domicile
B - Des prestations insuffisantes en termes qualitatifs et quantitatifs, répondant imparfaitement aux besoins
C - Un secteur trop peu contrôlé par les autorités publiques
III - Un reste à charge variable pour les usagers de services à domicile
A - Un soutien financier public massif qui limite le reste à charge
B - Un renoncement croissant à l'encadrement des tarifs au risque de réduire l'accès des plus démunis aux services d'aide à domicile
Chapitre II. Des services de soins infirmiers (SSIAD) historiquement sécurisés sur le plan financier, des services d'aide (SAAD) structurellement fragiles
I - Des SSIAD en bonne santé financière
A - Une bonne santé financière des SSIAD reposant sur le modèle de tarification en dotation globale
B - La montée en charge de la nouvelle tarification des SSIAD mieux corrélée à leur activité réelle
II - Des SAAD en situation précaire malgré un soutien financier public important
A - Des charges pour l'essentiel salariales que peinent à couvrir des tarifs encadrés et les multiples dispositifs de compensation
B - Des conditions salariales précaires pour les salariés des SAAD
C - Un modèle économique fragile avec des marges faibles pour un secteur encore peu concentré
III - Un cadre budgétaire et comptable différent selon les structures
A - Un cadre budgétaire à unifier à brève échéance
B - Des normes comptables à faire converger pour faciliter les contrôles
Chapitre III. Adopter une démarche pragmatique pour surmonter les obstacles révélés par la réforme des services autonomie à domicile (SAD)
I - Un pilotage et une répartition des compétences entre ARS et départements à revoir
A - Confier le pilotage et la régulation de l'ensemble du secteur de l'aide et des soins à domicile aux départements
B - Organiser les modalités de suivi statistique de l'activité du secteur afin d'en améliorer le pilotage
II - Des modalités de constitution des SAD plus souples en contrepartie d'un pilotage des autorisations par les résultats
A - Lever les contraintes territoriales
B - Assouplir la contrainte de constituer une entité juridique unique
III - La nécessité de compléter le cahier des charges des SAD dans un sens plus exigeant
A - Engager la polyvalence des SAD pour pouvoir accompagner autant les personnes en situation de handicap que les personnes âgées
B - Atteindre des résultats attestant de la mise en œuvre progressive des objectifs de la réforme et de la viabilité des services
C - Intégrer les SAD dans leur environnement de proximité
D - Renforcer le suivi de la qualité du service rendu
IV - Un modèle économique assurant la viabilité et le développement de l'activité d'aide à domicile
A - Revoir le modèle économique des SAAD
B - Encadrer le reste à charge pour les usagers disposant de faibles revenus
Liste des abréviations
Annexes
- Type de document : Rapport d'étude
- Pagination : 181 pages
- Édité par : Cour des comptes : Chambres régionales & territoriales des comptes