Déclaration de M. Philippe Douste-Blazy, ministre délégué à la santé, sur les domaines touchant à la restructuration hospitalière (application des SROS, gestion hospitalière, urgences, sécurité des malades, etc), Toulouse le 30 septembre 1994.

Intervenant(s) :

Circonstance : 62ème congrès de l'union hospitalière du Sud-Ouest, à Toulouse le 30 septembre 1994

Prononcé le

Texte intégral

Messieurs les élus,
Monsieur le président du conseil régional
Monsieur le président de l'union hospitalière du Sud - Ouest
Monsieur le délégué général,
Monsieur le secrétaire général,
Mesdames et Messieurs,

Je suis particulièrement heureux que vous m'ayez invité à venir ouvrir les travaux du 62e congrès de votre (j'allais dire notre) union régionale.
Aujourd'hui ministre de la santé, je n'oublie pas que je suis avant tout par ma formation et mes longues années d'activité hospitalière ici, à Toulouse votre collègue et, je l'espère, votre ami.
Mou souhait est que ce rendez-vous soit l'occasion de voir se conforter notre dialogue sur la politique hospitalière du gouvernement.
Ayant pu prendre connaissance du programme de vos travaux, je sais qu'il y sera pleinement répondu.
Pour nous inciter à ce débat, je souhaiterais évoquer les principaux thèmes retenus par vos organisateurs, en insistant sur ceux qui me paraissent devoir appeler plus particulièrement l'attention :


Le premier, et sans doute le plus sensible, concerne les éléments de constat et les conclusions du rapport que Madame le ministre d'Etat et moi-même avions demandé aux inspections des affaires sociales, de l'administration et des finances.
Je tiens tout d'abord à vous dire qu'il faut, devant la densité et les nuances de son contenu, éviter de privilégier, comme me semble-t-il l'ont fait un certain nombre d'articles de presse une approche excessivement critique ou alarmiste.
Ce rapport analyse en effet avec une grande pondération, les principales difficultés de nos établissements, mais aussi de la tutelle.

C'est pourquoi je préfère insister sur les réformes auxquelles les rapporteurs appellent et qu'il nous appartient - tous ensemble - d'entreprendre :

  • La première, et celle qui me tient vous le savez le plus à coeur, concerne l'amélioration de l'information sur l'activité médicale des hôpitaux, grâce au PMSI.

J'ai, l'année dernière, lancé une expérimentation en étroite concertation avec la FHF, dans 6 départements de la région voisine du Languedoc-Roussillon.
Cette expérimentation qui associe également les établissements privés, doit nous permettre de lever, une à une, les difficultés techniques attachées à cette réforme afin d'être en mesure, dès 1996, de généraliser à l'ensemble des hôpitaux publics la mise en place de cet instrument.
Nous savons tous combien elle est urgente, après près de 10 ans de budget global. Faute d'informations fiables sur l'activité, la tutelle a trop souvent indexé de manière trop uniforme les dotations.
Pour cette raison les tensions auxquelles sont soumis les établissements les plus dynamiques sont devenues parfois insupportables et pouvaient menacer, si rien n'est fait, la qualité des soins qu'ils délivrent.
A l'inverse, d'autres établissements connaissent des rentes de situation qui ne sont pas acceptables à l'heure où les difficultés financières de l'assurance maladie pèsent si fortement sur l'équilibre des comptes sociaux.
Ma conviction est qu'avec la généralisation du PMSI, les établissements cesseront de donner le sentiment à la tutelle d'être de véritables " boîtes noires " Ils pourront dialoguer avec elle sur des bases fiables, c'est-à-dire constructives.
Il faut toutefois bien nous entendre sur la portée de cet instrument. Je souhaite donc insister sur trois points
- le PMSI est un instrument d'aide à la décision budgétaire, il ne se substitue pas à elle ni à l'appréciation des situations concrètes des établissements.
- le PMSI ne fonctionnera et ne produira pleinement ses informations qu'avec l'aide du corps médical et de celui des directions qui devront, comme pour toute réforme réussie, " s'approprier l'outil " C'est vous, tous, qui ferez le succès de cette réforme et c'est vous, également, qui en bénéficierez.
- enfin, le recours au PMSI devra s'accompagner d'une modernisation de la tutelle elle-même, ce qui me conduit à évoquer devant vous le second axe de réforme qui m'apparaît devoir être retenu.

  • La modernisation de la tutelle est, en effet, indissociable de l'effort demandé aux établissements.

C'est la raison pour laquelle Simone VEIL et moi-même avons souhaité renforcer la cohérence entre les missions de programmation confiées aux DRASS et celles propres aux financements des établissements, notamment à travers la tutelle budgétaire.
Dès cette année, les services régionaux et départementaux du ministère associeront plus étroitement leurs efforts afin de rapprocher les orientations des schémas d'organisation sanitaire - j'y reviendrai - et l'utilisation des marges de manuvre.
Le regroupement des moyens au niveau régional permettra de rééquilibrer les dotations entre les établissements, mais également d'affecter les crédits disponibles aux priorités de santé publique.
Notre objectif est donc clair: la réorganisation en cours des services déconcentrés et le renforcement de leurs moyens doivent permettre à la tutelle exercée sur l'hôpital d'assurer une meilleure cohérence entre les évolutions souhaitées de l'organisation sanitaire et les choix, nécessairement difficiles, d'attribution de moyens.
Cela se fera, je vous l'ai dit, de façon progressive et réaliste, mais cette réforme est essentielle et doit nous permettre de répondre à un double défi : améliorer sans cesse la qualité des soins tout en maîtrisant l'évolution des dépenses hospitalières.

  • Le troisième axe est moins immédiat et réclamera, au préalable, un travail méthodologique approfondi. Il s'agit de la réflexion que nous allons confier à l'ANDEM sur la possibilité d'introduire à l'hôpital des protocoles de référence diagnostics et thérapeutiques.

Les derniers mois ont fait la preuve, dans le secteur libéral, que la maîtrise médicalisée des dépenses de santé est économiquement efficace, sans nuire à la qualité des soins offerts aux malades, bien au contraire.
Il n'est pas envisagé, bien entendu, de transposer tel quel et sans adaptation au secteur hospitalier un mécanisme qui commence à faire la preuve de son efficacité dans le secteur ambulatoire. C'est l'esprit qu'il faut en retenir.
Praticien hospitalier, je mesure combien la médecine dans nos établissements diffère par bien des aspects de la médecine de ville. Plus encore, la notion même d'opposabilité des références ne peut avoir le même sens chez un médecin en exercice libéral et à l'hôpital.
Je demeure toutefois convaincu que la maîtrise médicalisée des dépenses constitue une voie d'avenir, très prometteuse pour l'hôpital et permettra, elle aussi, de préserver la qualité des soins dans un contexte budgétaire rigoureux.


Le second thème de vos travaux concerne les problèmes liés à la planification et plus particulièrement au rôle des élus dans l'élaboration et l'application des SROS de vos régions, Aquitaine, Midi-Pyrénées et Languedoc-Roussillon.
Ces schémas sont, vous le savez, dits de " première génération "
Cela signifie concrètement qu'ils sont autant des instruments d'orientation que de dialogue. Ils sont ainsi appelés à vivre, à évoluer, à se nourrir des échanges avec l'ensemble des interlocuteurs intéressés.
Ils vont permettre aux autorités déconcentrées d'organiser, peu à peu, un réseau d'établissements répondant, de façon graduée et coordonnée, aux besoins des populations. Ils visent à rationaliser notre carte sanitaire, c'est-à-dire à organiser une offre de soins optimale au regard des besoins de la population.
Il faut donc prendre conscience - encore une fois, de façon collective qu'on ne peut pas tout faire partout. Il faut rechercher la réorientation de services à l'activité insuffisante vers des prises en charge thérapeutiques qui font aujourd'hui défaut, rééducation fonctionnelle ou cardiaque, centres de moyen ou long séjour.
Je crois que les élus ont compris l'enjeu de cette politique. Elle réclamera de la constance et de l'imagination. Mais, grâce à elles, des services nouveaux et de qualité seront offerts à la population.

Le troisième thème de vos réflexions concerne la situation financière des hôpitaux de votre union.
Elle est évidemment très variable au sein des 339 établissements adhérants qui couvrent le secteur sanitaire mais aussi médico-social, et donc sont soumis à des règles de dotation particulières.
Pour ce qui concerne le secteur sanitaire, qui est directement de ma compétence, je crois que vous attendez tous, aujourd'hui, que le ministre de la santé vous annonce un chiffre.
Ce chiffre, vous souhaitez qu'il permette de répondre au plus près à la reconduction économique des moyens et à l'évolution des postes de dépenses les plus importants, je pense prioritairement aux fournitures médicales. Vous souhaitez également qu'il permette d'honorer l'ensemble des mesures salariales, générales ou catégorielles des personnels.
C'est également mon souhait.
Simone VEIL et moi-même avons insisté pour que soit retenu, cette année, un taux réaliste qui tienne compte des besoins des établissements, des engagements en faveur des personnels, mais également des priorités de santé publique et de la nécessité de poursuivre les efforts de rationalisation de la gestion des hôpitaux. Le taux arbitré par le Premier ministre vous sera communiqué par télex dans la journée et une circulaire aux préfets sera envoyée pour détailler ses différents éléments.

Je regrouperai, à présent, si vous le permettez, les autres thèmes de réflexion de votre congrès qui concernent, à des titres divers, le fonctionnement interne de l'hôpital :
Vous avez souhaité évoquer le problème de la sous-médicalisation des hôpitaux généraux. Votre union regroupe 55 de ces établissements et j'ai pu, à l'occasion de nombreuses réunions de travail, mesurer leurs difficultés. Je voudrais, à cet égard, dire deux choses en tant que ministre, mais aussi en tant que médecin :

  • Je sais que les praticiens de certaines spécialités hésitent parfois à venir exercer dans les hôpitaux généraux.

Je pense qu'ils ont tort car la qualité du travail n'a rien à voir avec la taille de l'hôpital où l'on exerce. J'étais, il y a deux semaines dans un petit hôpital - à Loudun - où le chirurgien orthopédique a réalisé, en collaboration avec la faculté de Montpellier, une première mondiale dans le domaine de la chirurgie du poignet.
Je cite cet exemple car il illustre ce que je veux démontrer: le problème des années à venir sera d'amener peu à peu les CHU à mieux s'intégrer et, pourquoi ne pas parler clair, à s'ouvrir aux autres hôpitaux.

  • De la même manière, les hôpitaux généraux doivent mieux participer à la recherche. Tel est l'esprit du programme pluriannuel de recherche clinique dont les hôpitaux généraux seront, cette année encore, partie prenante.

Par ailleurs, les décisions vont être prises, et les moyens de financement prévus, pour apporter une solution durable à la situation des médecins titulaires de diplômes étrangers afin, sur la base d'une évaluation précise de leurs qualifications, de leur permettre d'accéder à un statut plus stable.
Votre seconde interrogation concerne le fonctionnement de l'hôpital.
Vous le savez, dès mon arrivée au ministère, il m'a paru indispensable de mener une réflexion prospective sur l'évolution de l'hôpital et de ses professionnels. J'ai souhaité que celle-ci s'appuie sur une large concertation de l'ensemble des partenaires concernés. Je suis en effet convaincu que la participation des gens de terrain est la meilleure voie d'approche des problèmes qui se posent à nous et la plus efficace pour trouver des réponses et des solutions pragmatiques.
C'est en ce sens que j'ai confié une mission de réflexion sur la profession infirmière à Madame Garbi dès juin 1993. Avec quatre chargés d'études à ses côtés, elle a entrepris un important travail d'enquête auprès de 70 associations et organisations syndicales représentant la profession. Il exprime fidèlement la diversité des attentes de la profession. Le constat qui est dressé dans ce rapport sur la formation, les carrières, la fonction d'expert et l'organisation au niveau national de la profession d'infirmière me paraît réaliste.
C'est dans cette perspective que j'ai souhaité, au cours de la table ronde du 21 juin dernier avec les organisations syndicales siégeant au conseil supérieur de la fonction publique hospitalière, constituer trois groupes de travail animés par la direction des hôpitaux et par la direction générale de la santé, sur les conditions de travail, l'évolution des carrières et la formation.
Sans préjuger de leurs conclusions, je souhaite vous indiquer rapidement aujourd'hui quelques-uns uns des points qui ont retenu plus particulièrement mon attention.
Je constate d'emblée que la préoccupation majeure dont ont fait état les infirmières concerne toujours l'amélioration de l'organisation et des conditions de travail. Je n'en suis d'ailleurs pas surpris connaissant personnellement comme médecin hospitalier l'importance des charges physiques, psychiques et mentales qu'elles assument au quotidien. C'est la preuve qu'en ce domaine il y a encore beaucoup à entreprendre en particulier au niveau de l'hôpital lui-même et de ses équipes. J'y reviendrai.
Le rapport de la mission infirmière a mis aussi en valeur l'importance de la formation tant initiale que continue pour cette profession. J'observe d'ailleurs que ce souci est une constante pour tous les professionnels de santé. Plusieurs actions doivent être menées à ce titre.
Il faut, en premier lieu, souligner l'importance de la dimension professionnelle des formations et la nécessité d'une bonne coordination entre la formation théorique et pratique, entre les instituts et les établissements hospitaliers, entre les enseignants et les professionnels chargés de l'encadrement des stages. La suggestion de la mission de mettre en uvre une meilleure coordination régionale, me parait à cet égard intéressante.
Je souhaite aussi vous indiquer, qu'à ma demande, l'inspection générale des affaires sociales vient d'entreprendre une mission sur le financement des études et des écoles. L'importance de la formation pour l'avenir de notre système de santé justifie en effet que les moyens que nous lui consacrons soient utilisés avec le plus d'efficacité possible, qu'il s'agisse des ressources des structures de formation ou des aides apportés aux étudiants.
Vous avez évoqué également la mission que j'ai confiée à Madame Esper sur la modernisation de la gestion hospitalière.
Là aussi, c'est le souci de pragmatisme qui m'a guidé. Les hôpitaux disposent d'un potentiel considérable, de ressources, de compétences et d'engagement au service des malades. Certes les textes actuels ne sont pas parfaits, mais il m'a semblé qu'avant d'entreprendre de les modifier, il était préférable d'exploiter au mieux les possibilités qu'ils offrent en encourageant les expériences permettant aux hôpitaux de mieux mobiliser ces ressources.
J'ai décidé, à la suite de ces travaux, de prendre une série d'initiatives dont plusieurs concernent directement les personnels.
Tout d'abord, il m'apparaît essentiel qu'ils participent pleinement à la vie de leur établissement, et à son évolution. La loi de 1991 a mis en place de nouvelles instances de concertation, mais je ne suis pas certain que ceci ait suffi à répondre à cette préoccupation.
C'est pourquoi, j'ai demandé aux conférences hospitalières de susciter des hôpitaux volontaires pour participer à des expériences permettant une plus grande responsabilité des équipes médicales, dans la gestion. Bien entendu les personnels paramédicaux y seront étroitement associés. Je souhaite également que des expériences d'intéressement des personnels soient multipliées. Un guide devra prochainement être élaboré à cet effet.
Enfin, Madame Esper a mis en valeur la nécessité d'une plus grande cohérence entre les diverses instances de représentation qui concourent au fonctionnement de l'hôpital. Je souhaite que plusieurs établissements prennent des initiatives en ce sens.
Pour coordonner l'ensemble de ces actions, j'ai mis en place une commission de suivi composée de professionnels hospitaliers, dont une infirmière générale, qui sera présidée par Monsieur Piquet, inspecteur général des affaires sociales.
C'est dans le même esprit que j'ai souhaité qu'une mission fasse le point sur le plateau technique. En effet, le plateau technique apparaît comme un élément de plus en plus fondamental de l'évolution des établissements, sans pour autant disposer d'une identité clairement établie.
Il est donc indispensable aujourd'hui de mieux définir la place et le rôle des plateaux techniques dans la prise en charge des patients et d'imaginer, le cas échéant, d'expérimenter de nouveaux modes d'organisation.
C'est pourquoi, prenant en compte leurs actions et leurs réflexions en ce domaine, j'ai souhaité confier à Monsieur le professeur Dominique Vadrot, chef de service radiologie, et à Monsieur William Souffir, surveillant chef médico-technique, cette mission d'étude.
J'attends, de ces travaux débutés en juin et dont les conclusions devront m'être remises en fin d'année, qu'ils proposent les dispositions les plus adaptées pour renforcer l'efficacité des relations techniques et humaines du plateau technique avec (ensemble des structures de soins) A mi-parcours, les réflexions dont m'ont fait part les chargés de mission m'apparaissent tout à fait encourageantes et susceptibles de déboucher sur des mesures pratiques et concrètes.


Enfin, dernier thème que j'aborderai, vous vous interrogez sur les garanties apportées aux personnels hospitaliers dans le cadre des soins délivrés aux détenus.
Je puis vous dire que la sécurité de ces personnels est une priorité et que je vais étudier, avec le ministre de la justice, les règles appropriées qu'il conviendra de retenir pour répondre aux particularités de la population carcérale hospitalière.
Mais votre interrogation s'inscrit dans le cadre plus large de la sécurité à l'hôpital. Je souhaiterais, à ce titre, insister sur les orientations et décisions que le gouvernement a arrêtées dans ce domaine.
Le renforcement de la sécurité aux urgences a été une des premières préoccupations du gouvernement : vous le savez, les hôpitaux admettent, chaque année, près de 11 millions de personnes, dont plus de 7 aux urgences.
Le plan d'amélioration des urgences hospitalières vise ainsi à renforcer l'encadrement médical et les moyens techniques dans les services d'accueil des urgences tout en assurant la mise en uvre d'un réseau régional garantissant l'accès pour tous à des soins de qualité.
Mais l'attention des pouvoirs publics, en matière de sécurité s'est portée également sur l'amélioration de la qualité et de la sécurité périnatales tant pour la mère que pour l'enfant.
Des normes minimales d'organisation et de fonctionnement seront progressivement mises en uvre dans tous les établissements publics et privés. De plus, pour que les femmes enceintes soient orientées plus facilement vers les maternités les mieux adaptées, des réseaux régionaux de maternité seront mis en place en tenant compte de la nature des soins pédiatriques que les différents établissements sont en mesure d'assurer.
Enfin, le troisième domaine d'actions concerne la sécurité des patients qui subissent une anesthésie. Il s'agit notamment de rendre obligatoires les consultations pré-anesthésiques en cas d'intervention programmée, de préciser les moyens à mettre en uvre au cours des anesthésies et de détailler les modalités d'organisation et de fonctionnement des salles de réveil.

Je ne souhaiterais pas clore mon propos sans vous remercier, encore une fois, de m'avoir invité et vous dire combien je compte sur vous car il s'agit d'un effort commun pour que nous menions à bonne fin les réformes entreprises.
Adhérents d'une union particulièrement importante de la fédération hospitalière de France (je le dis sans chauvinisme déplacé), vous vivez avec acuité les changements et les tensions que vos établissements connaissent aujourd'hui, et mesurez autant que moi la nécessité de les faire évoluer pour qu'ils puissent mieux répondre aux attentes de nos concitoyens dans un contexte financier nécessairement encadré.
L'hôpital public traverse aujourd'hui une période de mutation qui prépare, j'en suis convaincu, un renouveau.
Notre devoir est non seulement d'accompagner, mais de faciliter cette mutation. Je sais que je peux compter sur vous.