Texte intégral
Monsieur le Président,
Mesdames, Messieurs les Sénateurs,
Le Premier ministre vous exposait, le 15 Avril dernier, la politique du Gouvernement. Cette politique vise notamment à garantir des solidarités essentielles de notre société et, à ce titre, le Gouvernement veillera à ce que des réponses durables soient apportées au problème de la dépendance des personnes âgées.
Grâce aux progrès de la santé et de la couverture sociale, grâce aussi à l'amélioration des conditions de vie, le nombre des personnes âgées a augmenté et continuera d'augmenter. Ainsi la France comptait, en 1990, plus de huit millions de personnes âgées de plus de 65 ans et plus de un million de personnes âgées de plus de 85 ans. Fort heureusement, seule une minorité de personnes âgées est dans une situation de dépendance, car si l'on vit plus longtemps, on vit également mieux.
Le problème de la dépendance n'en est pas moins posé avec une acuité croissante.
Depuis le rapport de Pierre LAROQUE, en 1962, sur la condition des personnes âgées dans notre société, une prise de conscience majeure a eu lieu.
Des efforts considérables ont été faits, pour l'accueil des personnes âgées en établissement comme pour l'aide au maintien à domicile :
- s'agissant des établissements, une priorité a été accordée, à partir de 1975, à l'humanisation des hospices, dans lesquels des personnes âgées vivaient dans des conditions précaires et indignes. Cette humanisation s'est faite par la transformation des hospices en maisons de retraite avec section de cure médicale, pour les établissements sociaux, en unités de long séjour répondant aux besoins spécifiques des personnes âgées, dans le secteur sanitaire.
Il n'en reste plus en 1993 que 15 000 lits d'hospice. Les unités de long séjour et les sections de cure médicale, inexistants en 1977, représentent aujourd'hui 180 000 lits.
- s'agissant du maintien à domicile, le développement des services de soins infirmiers à domicile, organisés par le décret du 7 Mai 1981, a été depuis considérable. Les services, qui permettent la prise en charge des soins d'hygiène et de nursing par des infirmières et des aides aides soignantes, offrent désormais 42.000 places. L'aide ménagère est encore plus importante puisque 500 000 personnes en bénéficient à l'heure actuelle.
D'autres formes d'actions répondent aux besoins des personnes âgées dépendantes, comme les services d'auxiliaires de vie ou les services de garde à domicile.
Enfin des prestations en espèces sont allouées et, en particulier, l'allocation compensatrice que reçoivent près de 120 000 personnes âgées.
Au total, le montant direct des financements consacrés à la dépendance a été estimé, pour l'année 1991, à 27 milliards de francs, supportés pour 60 % par les organismes de sécurité sociale et pour 40 % par les départements et les communes.
Dans le même temps, les revenus des retraités ont notablement augmenté, y compris pour les personnes défavorisées. Les statistiques montrent même que, dans bien des cas, les revenus des retraités rapportés à l'unité de consommation sont supérieurs à ceux des actifs. Nous savons, désormais, que les évolutions démographiques prévisibles sont telles que les paramètres de calcul des retraites devront être modifiés, le plus rapidement possible, pour assurer la pérennité du système par répartition.
Ainsi la même cause -le gain considérable d'espérance de vie dû aux progrès sanitaires et sociaux- exige-t-elle de notre société qu'elle en tire rapidement des conséquences dans deux domaines indubitablement liés : il faut simultanément préserver le pacte entre les générations que représente notre système de retraite par répartition, sans pénaliser exagérément les actifs, et soulager les individus et les familles confrontés au défi majeur de la dépendance, avec les douleurs humaines et les incertitudes économiques qui l'accompagnent.
La réforme des retraites, dont les orientations ont été exposées hier par le Premier ministre, constitue le premier élément de réponse.
En ce qui concerne le deuxième point, je souhaite, conformément aux orientations prises par le Premier ministre, donner suite à vos propositions et traiter de manière responsable et digne la question de la dépendance des personnes âgées.
Mais avant de vous donner mon sentiment sur le sujet, je vais revenir sur les éléments essentiels qui viennent d'être évoqués :
Les très riches interventions que nous venons d'entendre font apparaître plusieurs points forts :
1) Elles montrent l'intérêt que vous attachez au problème de la dépendance des personnes âgées. Je n'en suis pas surprise. En effet, les collectivités territoriales, au sein desquelles vous assumez de hautes responsabilités, jouent déjà et continueront bien évidemment de jouer un rôle majeur dans toute réponse collective apportée à la question de la dépendance.
Proches des préoccupations quotidiennes des Français, c'est dans leur tradition, cest aussi, depuis les lois de décentralisation, dans leur champ de compétence.
Plusieurs propositions de loi ont d'ailleurs été élaborées sur ce sujet par des membres de votre Haute Assemblée, portant sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes ou, plus spécifiquement, sur la création d'une allocation aux personnes âgées dépendantes. Je pense notamment aux propositions de M. NEUWIRTH, de MM. PUECH et JOURDAIN, et de MM. FOURCADE, JOURDAIN et MARINI.
2) Vos interventions mettent également en lumière les difficultés qui restent à surmonter. D'une manière générale, le constat porté sur le dispositif actuel de prise en charge de la dépendance et sur ses insuffisances est assez largement partagé. J'y reviendrai dans un instant. En revanche, les solutions envisageables donnent lieu à débat. Vos questions l'illustrent à l'évidence, par la diversité des options qu'elles suggèrent, sur des points fondamentaux comme le choix entre une prestation d'aide sociale ou de sécurité sociale, la mise en jeu ou non de l'obligation alimentaire et de la récupération sur succession, et la gestion par les Départements ou par les organismes de sécurité sociale.
3) En dernier lieu, vous avez tous insisté sur la dimension financière de la dépendance, pour les individus et les familles concernées, comme pour les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale.
Pour les particuliers, chacun sait que les seuls frais d'hébergement dans une maison de retraite représentent une charge lourde, supérieure à dix mille francs mensuels dans la plupart des cas.
Pour les Départements, la progression des dépenses d'aide sociale et d'allocation compensatrice destinées aux personnes âgées dépendantes est supérieure à 5 % par an depuis 1989. Cela conduit parfois à restreindre l'attribution de l'allocation compensatrice en faveur des personnes hébergées en établissements, ce qui engendre des inégalités en fonction du lieu de résidence.
Pour les organismes de sécurité sociale, enfin, l'augmentation récente est encore plus nette : supérieure à 10 % par an depuis quatre ans pour la branche maladie et proche de 5 % pour la branche vieillesse. Elle est liée aux créations de places en établissements et de services de soins à domicile et d'aides ménagères. Là encore, toute décision emportant des conséquences en termes de dépenses doit être soigneusement pesée, compte tenu de l'état des comptes sociaux, que vous connaissez.
Avant d'esquisser les réponses possibles, je rappellerai les grands traits de la situation actuelle :
- la population française vieillit. Le nombre de personnes âgées de plus de 85 ans va doubler en 20 ans. Même si des incertitudes affectent l'appréciation de la dépendance, et le nombre exact de personnes âgées susceptibles d'en souffrir, il est vraisemblable que 600 000 personnes âgées pourront être considérées comme fortement dépendantes en l'an 2000, pour 400 000 aujourd'hui.
- des efforts ont été faits depuis vingt ans, qui expliquent la dérive des dépenses dont j'ai parlé tout à l'heure, mais ils n'ont pas été accompagnés d'une reconnaissance officielle par notre législation sanitaire et sociale de la notion de dépendance.
- les insuffisances du dispositif actuel sont, en quelque sorte, les conséquences de cette multiplicité de réponses face à un état de dépendance qui n'a pas été explicitement reconnu. Elles sont bien connues, et je me limiterai à l'énumération des principales :
* la coordination locale n'est pas toujours correctement assurée, d'une part entre des services d'aide ménagère ou de soins infirmiers à domicile qui relèvent d'organismes différents, et d'autre part, d'une façon plus générale, entre ces organismes,
* la prise en charge des personnes dans les établissements est plus liée au statut juridique de ceux-ci qu'à l'état des personnes accueillies,
- la répartition des charges entre l'assurance-maladie et les particuliers ou l'aide sociale souffre d'une imprécision certaine,
* des disparités considérables existent sur le territoire national pour le nombre de places offertes en établissement comme pour les efforts consentis par les collectivités territoriales,
* la réflexion sur les moyens de permettre à nos concitoyens de se préparer à l'éventualité de la dépendance, grâce à une prise en charge collective du risque, ou grâce à des incitations à des démarches individuelles n'a pas été menée à son terme. Il en résulte une grande incertitude pour un nombre de plus en plus important de personnes, à qui la survenance de l'état de dépendance pour une personne de leur famille fait courir un grave risque de prcarisation.
Jen viens donc aux réponses possibles. Je note que vous-mêmes me suggérez divers pistes. Il est évidemment trop tôt pour que je puisse vous livrer les conclusions d'un travail d'analyse complémentaire qui reste à faire. Je pense que, dans ce domaine, il convient d'éviter l'erreur commise par le précédent gouvernement, qui a voulu traiter à la hâte un sujet qu'il convient d'aborder avec sérénité, aussi bien du fait de ses implications humaines que financières.
Mais je souhaite que les décisions que le gouvernement sera amené à prendre reposent sur des bases claires, dénuées d'ambiguïté. En particulier, la répartition de la charge des financements qui découlera de la mise en place d'un nouveau système de prise en charge de la dépendance, entre l'Etat, les Départements et les organismes de sécurité sociale, devra être fondée sur des hypothèses rigoureuses. Au cas inverse, les problèmes rencontrés aujourd'hui se répéteraient demain.
En ce qui concerne les réponses, il ne s'agit pas seulement de rendre solvable les personnes, mais aussi de veiller à ce que l'offre s'adapte aux besoins, grâce à une nécessaire coordination entre des intervenants et des systèmes multiples.
La maîtrise des coûts est également une des conditions indispensables à l'aboutissement et à la mise en oeuvre d'un projet. Ne pas prendre en compte cette dimension dans la réflexion préalable reviendrait à renoncer à toute réalisation effective.
Nous disposons de plusieurs rapports et de propositions de lois, émanant du Sénat comme de l'Assemblée Nationale.
Sans les citer tous, je résumerai l'alternative offerte par deux textes, le projet de loi déposé devant l'Assemblée Nationale en décembre 1992, et la proposition de loi très complète présentée par le Président FOURCADE et les sénateurs JOURDAIN et MARINI, qui tire les conclusions d'un groupe de travail constitué au sein de la commission des affaires sociales du Sénat.
Deux orientations sont communes à ces textes, même si les modalités de leur application diffèrent : l'amélioration de la coordination entre les intervenants, et la révision du système de tarification dans les établissements. Elles rejoignent le constat généralisé sur l'impératif de modifier, sur ces deux aspects, les usages et les règles en vigueur.
S'agissant de l'allocation à créer, le projet de loi de décembre 1992 proposait l'instauration d'une allocation autonomie et dépendance, pour les personnes âgées de plus de 65 ans, attribuée sous condition de ressources, par le Président du conseil général après avis d'une commission départementale d'évaluation de la dépendance. L'allocation n'était pas soumise à l'obligation alimentaire, mais à la récupération sur succession. Pour son financement, l'Etat devait abonder d'un milliard de francs la dotation globale de financement, réparti entre les Départements en tenant compte de trois critères :
* le nombre de personnes de plus de 75 ans
* le niveau du potentiel fiscal
* la part du budget départemental consacrée à l'aide sociale
La proposition de loi sénatoriale rompt avec cette approche. Je salue l'intérêt et le renouveau qu'elle apporte au débat sur la manière de répondre au problème de la dépendance.
La plupart des travaux menés récemment, et le projet de loi du précédent gouvernement en était en quelque sorte l'illustration, s'étaient, en effet, restreints à la question de la dépendance des plus démunis. Or la dépendance, par le coût qu'elle engendre, ne menace pas que les couches les moins aisées de la population. Il est donc essentiel, et c'est un des mérites, Monsieur le Président et Messieurs les Sénateurs, de votre proposition, d'examiner les conditions dans lesquelles l'ensemble des personnes âgées pourront, quels que soient leurs revenus, trouver des réponses à ce problème.
Pour cela, vous suggérez que l'allocation compensatrice soit renforcée par une prestation spécifique pour les personnes âgées dépendantes de plus de 65 ans, sans condition de ressources, mais assortie de l'obligation alimentaire lorsque les enfants du demandeur disposent de revenus supérieurs à un montant fixé par décret. Cette prestation serait prioritairement versée en nature, sous forme de crédit d'heures d'aides ménagères, de rémunérations pour les aidants et de matériels adaptés pour le maintien à domicile.
Parallèlement, une alternative serait offerte par le développement des contrats d'assurance dépendance, grâce à des incitations fiscales et à la possibilité de constitution d'un complément de rente viagère, dans le cadre de la mise en place des fonds de pension.
Ce dispositif présente une grande cohérence et le projet de loi que je présenterai tiendra compte de cette réflexion originale et novatrice.
Cependant, quatre questions essentielles restent encore posées, qui appellent des choix clairs :
- En premier lieu, allons-nous créer une allocation dépendance proche de l'allocation compensatrice, à laquelle elle se substituerait pour les personnes âgées, ou une prestation de sécurité sociale ?
Le Président FOURCADE et les sénateurs MARINI et JOURDAIN ont parlé d'une allocation dépendance attribuée sans conditions de ressources. Les sénateurs DEMESSINE, HURIET et MACHET ont fait référence à l'intervention des organismes de sécurité sociale, dans des termes d'ailleurs différents. Madame le sénateur DIEULANGARD a souhaité connaître la volonté du gouvernement de rompre avec une politique d'assistance.
Enfin, le sénateur CHERIOUX a plutôt prôné l'encouragement au développement des contrats d'assurance dépendance, grâce à des incitations fiscales.
De ces choix initiaux découleront des conséquences pour le financement et la gestion de l'allocation. Dans le premier cas, qui était celui adopté par le précédent Gouvernement, les conditions de ressources liées à l'allocation pourraient exclure de son bénéfice les classes moyennes, en la réservant aux personnes les plus modestes. Dans le second cas, la dépendance serait reconnue comme un nouveau risque social. Elle ne pourrait concerner que les personnes âgées très dépendantes compte-tenu d'un coût financier qui ne limiterait pas une condition de ressources stricto sensu.
- En second lieu, l'obligation alimentaire doit-elle être attachée à l'allocation dépendance ? Le sénateur METZINGER s'est inquiété du fait que certains d'entre vous recommandent l'introduction d'une allocation assortie de l'obligation alimentaire. Vous savez que l'obligation alimentaire prévue par le Code Civil lie par un devoir de secours réciproque, les enfants à leurs parents ou autres ascendants en ligne directe. Or l'obligation a été récemment supprimée pour l'ensemble des prestations créées en faveur des personnes handicapées par la loi d'orientation du 30 juin 1975, puis pour l'octroi de plusieurs prestations concourant au maintien à domicile des personnes âgées. Les effets de l'obligation alimentaire risquent donc d'être contradictoires avec notre volonté d'aider les personnes âgées dépendantes, si elle dissuade les familles de postuler au bénéfice de l'allocation, et de se procurer ainsi les services en nature auxquels celle-ci permettrait d'accéder. L'encouragement au maintien à domicile et au renforcement des solidarités familiales, qu'ont évoqué les sénateurs BIMBEMET et MOULY, doivent en effet demeurer parmi nos priorités, même si notre réflexion doit aussi porter sur l'amélioration des structures d'hébergement collectif comme l'a mentionné le sénateur DELGA.
- Ensuite, la prestation doit-elle être versée en espèces ou en nature ? L'allocation compensatrice reçoit, aujourd'hui, des critiques liées au manque d'effectivité du versement à la tierce personne aidant le bénéficiaire. Il en résulterait un risque de détournement de lallocation au profit de l'entourage familial. Le choix d'une prestation en nature éviterait ces errements, mais impliquerait de préciser le contenu des services apportés.
- Enfin, l'organisation et la gestion du dispositif doivent, en cohérence avec les options arrêtées sur les points précédents, garantir le bon fonctionnement du système. De même, les financements supplémentaires qui s'avèrent nécessaires devront-ils tenir compte des situations inégales des départements, pour ce qui concerne leur démographie comme leur richesse.
Je souhaite que notre débat se prolonge au cours des prochains mois pour que nous puissions dégager ensemble les meilleures réponses à ces questions essentielles, étant observé que vos travaux constituent des éléments de réflexion et de proposition très importants.
L'allongement de la durée de la vie restera l'un des plus grands acquis du XXème siècle. Mais tout progrès a ses revers. Pour les personnes âgées comme pour leur entourage, la vieillesse peut aussi être cause de souffrance et d'angoisse. Il ne suffit pas de vivre plus longtemps, il faut aussi pouvoir vivre mieux sa vieillesse. La dépendance n'est certes pas le seul aspect du problème. Mais elle en constitue la forme la plus grave. En prenant ce dossier à bras le corps, je suis sûre que nous répondrons à l'attente de tous nos compatriotes.
Pour ma part, je m'emploierai à ce que la mise en oeuvre concrète d'une solution ne tarde plus. Je voudrais dès aujourd'hui vous proposer une méthode du travail pour les prochains mois :
- toutes les difficultés du dispositif actuel feront l'objet, une par une, d'un recensement exhaustif. Le travail est d'ores et déjà entrepris par les services du ministère que je dirige ;
- à chaque difficulté seront associées les solutions possibles. Lorsqu'elles auront une conséquence financière pour les collectivités, elles donneront lieu à des chiffrages dont je veux qu'ils soient suffisamment précis ;
- parallèlement, les conséquences pour les individus des solutions envisagées seront aussi calculées, en fonction de leur revenu et de leur situation d'âge, de dépendance et de famille ;
- des consultations auront lieu avec les collectivités et les organismes concernés lorsque la modification d'une procédure existante ou la mise en place d'une nouvelle procédure seront étudiées. Sur un sujet d'un tel intérêt général, des accords préalables seront les seuls garants du bon fonctionnement ultérieur des mécanismes retenus ;
- enfin, des arbitrages interviendront, dans la plus grande transparence, à l'issue de cette démarche. Il faudra évidemment opter pour la solution la plus apte à gommer les défauts existants, tout en conduisant à des charges supportables par l'État, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale.
Compte tenu de l'intérêt tout particulier que vous attachez au problème de la dépendance des personnes âgées. je vous donne rendez-vous à la session d'automne et je serai alors en mesure de vous présenter les options retenues par le Gouvernement.
Je vous remercie, Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs les sénateurs, d'avoir pris l'initiative de ce débat. J'ai pris note de vos préoccupations et de vos propositions, éclairées par l'expérience que vous avez des difficultés de nos compatriotes les plus âgés.
Je suis consciente de la nécessité de répondre rapidement à leur attente, en m'appuyant sur vos réflexions.
Notre société sera jugée sur la manière dont elle saura traiter cette question, qui concerne chacun d'entre nous.
Mesdames, Messieurs les Sénateurs,
Le Premier ministre vous exposait, le 15 Avril dernier, la politique du Gouvernement. Cette politique vise notamment à garantir des solidarités essentielles de notre société et, à ce titre, le Gouvernement veillera à ce que des réponses durables soient apportées au problème de la dépendance des personnes âgées.
Grâce aux progrès de la santé et de la couverture sociale, grâce aussi à l'amélioration des conditions de vie, le nombre des personnes âgées a augmenté et continuera d'augmenter. Ainsi la France comptait, en 1990, plus de huit millions de personnes âgées de plus de 65 ans et plus de un million de personnes âgées de plus de 85 ans. Fort heureusement, seule une minorité de personnes âgées est dans une situation de dépendance, car si l'on vit plus longtemps, on vit également mieux.
Le problème de la dépendance n'en est pas moins posé avec une acuité croissante.
Depuis le rapport de Pierre LAROQUE, en 1962, sur la condition des personnes âgées dans notre société, une prise de conscience majeure a eu lieu.
Des efforts considérables ont été faits, pour l'accueil des personnes âgées en établissement comme pour l'aide au maintien à domicile :
- s'agissant des établissements, une priorité a été accordée, à partir de 1975, à l'humanisation des hospices, dans lesquels des personnes âgées vivaient dans des conditions précaires et indignes. Cette humanisation s'est faite par la transformation des hospices en maisons de retraite avec section de cure médicale, pour les établissements sociaux, en unités de long séjour répondant aux besoins spécifiques des personnes âgées, dans le secteur sanitaire.
Il n'en reste plus en 1993 que 15 000 lits d'hospice. Les unités de long séjour et les sections de cure médicale, inexistants en 1977, représentent aujourd'hui 180 000 lits.
- s'agissant du maintien à domicile, le développement des services de soins infirmiers à domicile, organisés par le décret du 7 Mai 1981, a été depuis considérable. Les services, qui permettent la prise en charge des soins d'hygiène et de nursing par des infirmières et des aides aides soignantes, offrent désormais 42.000 places. L'aide ménagère est encore plus importante puisque 500 000 personnes en bénéficient à l'heure actuelle.
D'autres formes d'actions répondent aux besoins des personnes âgées dépendantes, comme les services d'auxiliaires de vie ou les services de garde à domicile.
Enfin des prestations en espèces sont allouées et, en particulier, l'allocation compensatrice que reçoivent près de 120 000 personnes âgées.
Au total, le montant direct des financements consacrés à la dépendance a été estimé, pour l'année 1991, à 27 milliards de francs, supportés pour 60 % par les organismes de sécurité sociale et pour 40 % par les départements et les communes.
Dans le même temps, les revenus des retraités ont notablement augmenté, y compris pour les personnes défavorisées. Les statistiques montrent même que, dans bien des cas, les revenus des retraités rapportés à l'unité de consommation sont supérieurs à ceux des actifs. Nous savons, désormais, que les évolutions démographiques prévisibles sont telles que les paramètres de calcul des retraites devront être modifiés, le plus rapidement possible, pour assurer la pérennité du système par répartition.
Ainsi la même cause -le gain considérable d'espérance de vie dû aux progrès sanitaires et sociaux- exige-t-elle de notre société qu'elle en tire rapidement des conséquences dans deux domaines indubitablement liés : il faut simultanément préserver le pacte entre les générations que représente notre système de retraite par répartition, sans pénaliser exagérément les actifs, et soulager les individus et les familles confrontés au défi majeur de la dépendance, avec les douleurs humaines et les incertitudes économiques qui l'accompagnent.
La réforme des retraites, dont les orientations ont été exposées hier par le Premier ministre, constitue le premier élément de réponse.
En ce qui concerne le deuxième point, je souhaite, conformément aux orientations prises par le Premier ministre, donner suite à vos propositions et traiter de manière responsable et digne la question de la dépendance des personnes âgées.
Mais avant de vous donner mon sentiment sur le sujet, je vais revenir sur les éléments essentiels qui viennent d'être évoqués :
Les très riches interventions que nous venons d'entendre font apparaître plusieurs points forts :
1) Elles montrent l'intérêt que vous attachez au problème de la dépendance des personnes âgées. Je n'en suis pas surprise. En effet, les collectivités territoriales, au sein desquelles vous assumez de hautes responsabilités, jouent déjà et continueront bien évidemment de jouer un rôle majeur dans toute réponse collective apportée à la question de la dépendance.
Proches des préoccupations quotidiennes des Français, c'est dans leur tradition, cest aussi, depuis les lois de décentralisation, dans leur champ de compétence.
Plusieurs propositions de loi ont d'ailleurs été élaborées sur ce sujet par des membres de votre Haute Assemblée, portant sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes ou, plus spécifiquement, sur la création d'une allocation aux personnes âgées dépendantes. Je pense notamment aux propositions de M. NEUWIRTH, de MM. PUECH et JOURDAIN, et de MM. FOURCADE, JOURDAIN et MARINI.
2) Vos interventions mettent également en lumière les difficultés qui restent à surmonter. D'une manière générale, le constat porté sur le dispositif actuel de prise en charge de la dépendance et sur ses insuffisances est assez largement partagé. J'y reviendrai dans un instant. En revanche, les solutions envisageables donnent lieu à débat. Vos questions l'illustrent à l'évidence, par la diversité des options qu'elles suggèrent, sur des points fondamentaux comme le choix entre une prestation d'aide sociale ou de sécurité sociale, la mise en jeu ou non de l'obligation alimentaire et de la récupération sur succession, et la gestion par les Départements ou par les organismes de sécurité sociale.
3) En dernier lieu, vous avez tous insisté sur la dimension financière de la dépendance, pour les individus et les familles concernées, comme pour les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale.
Pour les particuliers, chacun sait que les seuls frais d'hébergement dans une maison de retraite représentent une charge lourde, supérieure à dix mille francs mensuels dans la plupart des cas.
Pour les Départements, la progression des dépenses d'aide sociale et d'allocation compensatrice destinées aux personnes âgées dépendantes est supérieure à 5 % par an depuis 1989. Cela conduit parfois à restreindre l'attribution de l'allocation compensatrice en faveur des personnes hébergées en établissements, ce qui engendre des inégalités en fonction du lieu de résidence.
Pour les organismes de sécurité sociale, enfin, l'augmentation récente est encore plus nette : supérieure à 10 % par an depuis quatre ans pour la branche maladie et proche de 5 % pour la branche vieillesse. Elle est liée aux créations de places en établissements et de services de soins à domicile et d'aides ménagères. Là encore, toute décision emportant des conséquences en termes de dépenses doit être soigneusement pesée, compte tenu de l'état des comptes sociaux, que vous connaissez.
Avant d'esquisser les réponses possibles, je rappellerai les grands traits de la situation actuelle :
- la population française vieillit. Le nombre de personnes âgées de plus de 85 ans va doubler en 20 ans. Même si des incertitudes affectent l'appréciation de la dépendance, et le nombre exact de personnes âgées susceptibles d'en souffrir, il est vraisemblable que 600 000 personnes âgées pourront être considérées comme fortement dépendantes en l'an 2000, pour 400 000 aujourd'hui.
- des efforts ont été faits depuis vingt ans, qui expliquent la dérive des dépenses dont j'ai parlé tout à l'heure, mais ils n'ont pas été accompagnés d'une reconnaissance officielle par notre législation sanitaire et sociale de la notion de dépendance.
- les insuffisances du dispositif actuel sont, en quelque sorte, les conséquences de cette multiplicité de réponses face à un état de dépendance qui n'a pas été explicitement reconnu. Elles sont bien connues, et je me limiterai à l'énumération des principales :
* la coordination locale n'est pas toujours correctement assurée, d'une part entre des services d'aide ménagère ou de soins infirmiers à domicile qui relèvent d'organismes différents, et d'autre part, d'une façon plus générale, entre ces organismes,
* la prise en charge des personnes dans les établissements est plus liée au statut juridique de ceux-ci qu'à l'état des personnes accueillies,
- la répartition des charges entre l'assurance-maladie et les particuliers ou l'aide sociale souffre d'une imprécision certaine,
* des disparités considérables existent sur le territoire national pour le nombre de places offertes en établissement comme pour les efforts consentis par les collectivités territoriales,
* la réflexion sur les moyens de permettre à nos concitoyens de se préparer à l'éventualité de la dépendance, grâce à une prise en charge collective du risque, ou grâce à des incitations à des démarches individuelles n'a pas été menée à son terme. Il en résulte une grande incertitude pour un nombre de plus en plus important de personnes, à qui la survenance de l'état de dépendance pour une personne de leur famille fait courir un grave risque de prcarisation.
Jen viens donc aux réponses possibles. Je note que vous-mêmes me suggérez divers pistes. Il est évidemment trop tôt pour que je puisse vous livrer les conclusions d'un travail d'analyse complémentaire qui reste à faire. Je pense que, dans ce domaine, il convient d'éviter l'erreur commise par le précédent gouvernement, qui a voulu traiter à la hâte un sujet qu'il convient d'aborder avec sérénité, aussi bien du fait de ses implications humaines que financières.
Mais je souhaite que les décisions que le gouvernement sera amené à prendre reposent sur des bases claires, dénuées d'ambiguïté. En particulier, la répartition de la charge des financements qui découlera de la mise en place d'un nouveau système de prise en charge de la dépendance, entre l'Etat, les Départements et les organismes de sécurité sociale, devra être fondée sur des hypothèses rigoureuses. Au cas inverse, les problèmes rencontrés aujourd'hui se répéteraient demain.
En ce qui concerne les réponses, il ne s'agit pas seulement de rendre solvable les personnes, mais aussi de veiller à ce que l'offre s'adapte aux besoins, grâce à une nécessaire coordination entre des intervenants et des systèmes multiples.
La maîtrise des coûts est également une des conditions indispensables à l'aboutissement et à la mise en oeuvre d'un projet. Ne pas prendre en compte cette dimension dans la réflexion préalable reviendrait à renoncer à toute réalisation effective.
Nous disposons de plusieurs rapports et de propositions de lois, émanant du Sénat comme de l'Assemblée Nationale.
Sans les citer tous, je résumerai l'alternative offerte par deux textes, le projet de loi déposé devant l'Assemblée Nationale en décembre 1992, et la proposition de loi très complète présentée par le Président FOURCADE et les sénateurs JOURDAIN et MARINI, qui tire les conclusions d'un groupe de travail constitué au sein de la commission des affaires sociales du Sénat.
Deux orientations sont communes à ces textes, même si les modalités de leur application diffèrent : l'amélioration de la coordination entre les intervenants, et la révision du système de tarification dans les établissements. Elles rejoignent le constat généralisé sur l'impératif de modifier, sur ces deux aspects, les usages et les règles en vigueur.
S'agissant de l'allocation à créer, le projet de loi de décembre 1992 proposait l'instauration d'une allocation autonomie et dépendance, pour les personnes âgées de plus de 65 ans, attribuée sous condition de ressources, par le Président du conseil général après avis d'une commission départementale d'évaluation de la dépendance. L'allocation n'était pas soumise à l'obligation alimentaire, mais à la récupération sur succession. Pour son financement, l'Etat devait abonder d'un milliard de francs la dotation globale de financement, réparti entre les Départements en tenant compte de trois critères :
* le nombre de personnes de plus de 75 ans
* le niveau du potentiel fiscal
* la part du budget départemental consacrée à l'aide sociale
La proposition de loi sénatoriale rompt avec cette approche. Je salue l'intérêt et le renouveau qu'elle apporte au débat sur la manière de répondre au problème de la dépendance.
La plupart des travaux menés récemment, et le projet de loi du précédent gouvernement en était en quelque sorte l'illustration, s'étaient, en effet, restreints à la question de la dépendance des plus démunis. Or la dépendance, par le coût qu'elle engendre, ne menace pas que les couches les moins aisées de la population. Il est donc essentiel, et c'est un des mérites, Monsieur le Président et Messieurs les Sénateurs, de votre proposition, d'examiner les conditions dans lesquelles l'ensemble des personnes âgées pourront, quels que soient leurs revenus, trouver des réponses à ce problème.
Pour cela, vous suggérez que l'allocation compensatrice soit renforcée par une prestation spécifique pour les personnes âgées dépendantes de plus de 65 ans, sans condition de ressources, mais assortie de l'obligation alimentaire lorsque les enfants du demandeur disposent de revenus supérieurs à un montant fixé par décret. Cette prestation serait prioritairement versée en nature, sous forme de crédit d'heures d'aides ménagères, de rémunérations pour les aidants et de matériels adaptés pour le maintien à domicile.
Parallèlement, une alternative serait offerte par le développement des contrats d'assurance dépendance, grâce à des incitations fiscales et à la possibilité de constitution d'un complément de rente viagère, dans le cadre de la mise en place des fonds de pension.
Ce dispositif présente une grande cohérence et le projet de loi que je présenterai tiendra compte de cette réflexion originale et novatrice.
Cependant, quatre questions essentielles restent encore posées, qui appellent des choix clairs :
- En premier lieu, allons-nous créer une allocation dépendance proche de l'allocation compensatrice, à laquelle elle se substituerait pour les personnes âgées, ou une prestation de sécurité sociale ?
Le Président FOURCADE et les sénateurs MARINI et JOURDAIN ont parlé d'une allocation dépendance attribuée sans conditions de ressources. Les sénateurs DEMESSINE, HURIET et MACHET ont fait référence à l'intervention des organismes de sécurité sociale, dans des termes d'ailleurs différents. Madame le sénateur DIEULANGARD a souhaité connaître la volonté du gouvernement de rompre avec une politique d'assistance.
Enfin, le sénateur CHERIOUX a plutôt prôné l'encouragement au développement des contrats d'assurance dépendance, grâce à des incitations fiscales.
De ces choix initiaux découleront des conséquences pour le financement et la gestion de l'allocation. Dans le premier cas, qui était celui adopté par le précédent Gouvernement, les conditions de ressources liées à l'allocation pourraient exclure de son bénéfice les classes moyennes, en la réservant aux personnes les plus modestes. Dans le second cas, la dépendance serait reconnue comme un nouveau risque social. Elle ne pourrait concerner que les personnes âgées très dépendantes compte-tenu d'un coût financier qui ne limiterait pas une condition de ressources stricto sensu.
- En second lieu, l'obligation alimentaire doit-elle être attachée à l'allocation dépendance ? Le sénateur METZINGER s'est inquiété du fait que certains d'entre vous recommandent l'introduction d'une allocation assortie de l'obligation alimentaire. Vous savez que l'obligation alimentaire prévue par le Code Civil lie par un devoir de secours réciproque, les enfants à leurs parents ou autres ascendants en ligne directe. Or l'obligation a été récemment supprimée pour l'ensemble des prestations créées en faveur des personnes handicapées par la loi d'orientation du 30 juin 1975, puis pour l'octroi de plusieurs prestations concourant au maintien à domicile des personnes âgées. Les effets de l'obligation alimentaire risquent donc d'être contradictoires avec notre volonté d'aider les personnes âgées dépendantes, si elle dissuade les familles de postuler au bénéfice de l'allocation, et de se procurer ainsi les services en nature auxquels celle-ci permettrait d'accéder. L'encouragement au maintien à domicile et au renforcement des solidarités familiales, qu'ont évoqué les sénateurs BIMBEMET et MOULY, doivent en effet demeurer parmi nos priorités, même si notre réflexion doit aussi porter sur l'amélioration des structures d'hébergement collectif comme l'a mentionné le sénateur DELGA.
- Ensuite, la prestation doit-elle être versée en espèces ou en nature ? L'allocation compensatrice reçoit, aujourd'hui, des critiques liées au manque d'effectivité du versement à la tierce personne aidant le bénéficiaire. Il en résulterait un risque de détournement de lallocation au profit de l'entourage familial. Le choix d'une prestation en nature éviterait ces errements, mais impliquerait de préciser le contenu des services apportés.
- Enfin, l'organisation et la gestion du dispositif doivent, en cohérence avec les options arrêtées sur les points précédents, garantir le bon fonctionnement du système. De même, les financements supplémentaires qui s'avèrent nécessaires devront-ils tenir compte des situations inégales des départements, pour ce qui concerne leur démographie comme leur richesse.
Je souhaite que notre débat se prolonge au cours des prochains mois pour que nous puissions dégager ensemble les meilleures réponses à ces questions essentielles, étant observé que vos travaux constituent des éléments de réflexion et de proposition très importants.
L'allongement de la durée de la vie restera l'un des plus grands acquis du XXème siècle. Mais tout progrès a ses revers. Pour les personnes âgées comme pour leur entourage, la vieillesse peut aussi être cause de souffrance et d'angoisse. Il ne suffit pas de vivre plus longtemps, il faut aussi pouvoir vivre mieux sa vieillesse. La dépendance n'est certes pas le seul aspect du problème. Mais elle en constitue la forme la plus grave. En prenant ce dossier à bras le corps, je suis sûre que nous répondrons à l'attente de tous nos compatriotes.
Pour ma part, je m'emploierai à ce que la mise en oeuvre concrète d'une solution ne tarde plus. Je voudrais dès aujourd'hui vous proposer une méthode du travail pour les prochains mois :
- toutes les difficultés du dispositif actuel feront l'objet, une par une, d'un recensement exhaustif. Le travail est d'ores et déjà entrepris par les services du ministère que je dirige ;
- à chaque difficulté seront associées les solutions possibles. Lorsqu'elles auront une conséquence financière pour les collectivités, elles donneront lieu à des chiffrages dont je veux qu'ils soient suffisamment précis ;
- parallèlement, les conséquences pour les individus des solutions envisagées seront aussi calculées, en fonction de leur revenu et de leur situation d'âge, de dépendance et de famille ;
- des consultations auront lieu avec les collectivités et les organismes concernés lorsque la modification d'une procédure existante ou la mise en place d'une nouvelle procédure seront étudiées. Sur un sujet d'un tel intérêt général, des accords préalables seront les seuls garants du bon fonctionnement ultérieur des mécanismes retenus ;
- enfin, des arbitrages interviendront, dans la plus grande transparence, à l'issue de cette démarche. Il faudra évidemment opter pour la solution la plus apte à gommer les défauts existants, tout en conduisant à des charges supportables par l'État, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale.
Compte tenu de l'intérêt tout particulier que vous attachez au problème de la dépendance des personnes âgées. je vous donne rendez-vous à la session d'automne et je serai alors en mesure de vous présenter les options retenues par le Gouvernement.
Je vous remercie, Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs les sénateurs, d'avoir pris l'initiative de ce débat. J'ai pris note de vos préoccupations et de vos propositions, éclairées par l'expérience que vous avez des difficultés de nos compatriotes les plus âgés.
Je suis consciente de la nécessité de répondre rapidement à leur attente, en m'appuyant sur vos réflexions.
Notre société sera jugée sur la manière dont elle saura traiter cette question, qui concerne chacun d'entre nous.