Texte intégral
Mesdames et Messieurs,
Vous êtes, tous ici dans chacun de vos pays respectifs, des militants du don de sang. Je suis, en ma qualité de ministre, responsable en France du bon fonctionnement de la transfusion sanguine, qui procède et procédera encore dans l'avenir du don du sang. C'est dire que notre rencontre de ce matin était dans l'ordre des choses et c'est pourquoi j'ai accepté l'invitation que m'a adressée votre secrétaire générale, madame Nicole Petton, lorsqu'elle est venue me voir, il y a quelques semaines, au sein d'une délégation présidée par monsieur Jean-Marie Habouzit.
Elle m'a rappelé à cette occasion que votre organisation mondiale des donneurs de sang bénévoles à son siège à Paris. Je vois dans cette implantation, et dans la tenue à Paris de ce comité exécutif, une marque d'honneur pour mon pays, qui justifie ma présence parmi vous. J'y vois aussi un signe de reconnaissance pour la communauté française de la transfusion sanguine, pour le rôle précurseur qu'elle a pu jouer à diverses périodes de son histoire, aux temps héroïques du « bras à bras », comme aux temps de l'inversion par monsieur Aujaleu d'une organisation non lucrative du dispositif transfusionnel après-guerre. J'y vois bien entendu aussi un hommage aux millions de mes concitoyens qui donnent leur sang, et dont la Fédération française des donneurs de sang bénévoles regroupe une fraction importante, directement ou indirectement. Je crois nécessaire de le souligner, à un moment où le souvenir d'événements tragiques qui ont brisé des vies innocentes et secoué la conscience du monde transfusionnel pèse encore fortement sur les esprits. Certes, il doit appeler à une totale vigilance mais aussi douloureux soit-il, ce souvenir ne doit pas estomper tout le reste, c'est-à-dire, ne l'oublions pas, les vies sauvées chaque année grâce à l'acte de transfusion, en cas d'accident ou de maladie, par milliers en France, sans doute par millions de par le monde.
Si je suis venue m'exprimer devant vous aujourd'hui, c'est aussi pour démontrer que j'ai pleinement conscience de l'internationalisation croissante des questions qui touchent au sang et à la transfusion sanguine.
Cette internationalisation est déjà inscrite dans les faits. Elle touche d'abord les contacts et les échanges scientifiques, ce dont je ne puis que me féliciter tant il est vrai que le décloisonnement et l'ouverture vers l'extérieur sont des gages de progrès. Elle résulte aussi nécessairement de l'inégalité de l'offre et des besoins des produits sanguins entre les zones géographiques, qui impose certains flux d'échange, admissibles pour autant qu'ils s'effectuent dans des conditions conformes aux exigences de sécurité et à l'impératif du respect de la dignité humaine. On ne s'étonnera pas, dans ces conditions, que la dimension européenne de ces questions prenne aujourd'hui une importance croissante. Le conseil de l'Europe avait développé de longue date des réflexions dans le cadre général de la protection du corps humain. La communauté européenne a pris le relais, en adoptant la directive du 14 juin 1989 qui, certes a pour objet principal la soumission des produits stables au régime du médicament au nom de la sécurité, mais comporte également quelques dispositions ou considérants de portée plus générale sur le don de sang et les produits sanguins. Tout récemment, le, 14 septembre dernier, le Parlement Européen s'est à nouveau prononcé sur cette question en adoptant, une résolution sur l'autosuffisance et la sécurité de l'approvisionnement en sang et en produits dérivés dans la communauté européenne. Cette résolution recommande une modification de la directive du 14 juin 1989, afin de renforcer, comme le souhaitent d'ailleurs la France et la plupart des autres États-membres le caractère non rémunéré du don du sang et de garantir l'autosuffisance en ce domaine. Cette résolution préconise également une réglementation européenne des prélèvements, des transfusions et des banques de sang. Je sais combien votre fédération a été active pour obtenir le vote de cette résolution, dont j'approuve l'inspiration générale.
Le strict respect de ces principes fondamentaux est le meilleur garde-fou contre les dérives qui nous guettent.
Ces principes fondamentaux, je le sais, nous sont communs, comme en témoigne à lui seul le nom de votre organisation. La France, qui avait fondé sur eux son dispositif de transfusion sanguine dès 1952, vient de les réaffirmer avec force dans la loi du 4 janvier 1993. Ils ont pour nom : volontariat, bénévolat et anonymat.
Le volontariat, tout d'abord, qui postule le libre consentement du donneur, peut sembler aller de soi. Mais il gagne à être proclamé sans relâche, à l'heure où la dignité de l'homme est bafouée par l'essor de trafics d'organes, à l'heure aussi où le sous-développement ou la misère peuvent être exploités pour amener des personnes à survivre par le don d'éléments ou de produits de leur corps. En présence de tels risques, il n'est pas superflu de rappeler notre attachement indéfectible au volontariat, et il ne faut pas se lasser de répéter que le don doit rester un acte de volonté, mû par un devoir civique et moral de solidarité et non pas dicté par une contrainte physique ou économique.
Le bénévolat est une valeur à laquelle nous tenons tout autant, car ce que je viens de dire montre à quel point il est intimement lié à notre conception du volontariat. Que le ceste de donner soit une occasion de convivialité entre les membres d'une communauté comme c'est encore souvent le cas dans nos campagnes françaises, nous ne pouvons que nous en féliciter. Que le donneur puisse prétendre au strict remboursement des frais qu'il expose, dans des conditions qui vont d'ailleurs bientôt être précisées en France par un décret, ne heurte pas notre conscience. Mais la limite de l'acceptable est à nos yeux franchie lorsque se mettent en place des systèmes qui tablent sur la motivation financière, parfois au détriment de la sécurité sanitaire, pour inciter les individus à donner leur sang, à en donner toujours davantage ou à en faire donner. Le don perd alors la signification civique qui doit rester la sienne pour devenir le fruit d'un calcul économique plus ou moins rationnel.
Je serai pour ma part vigilante et intraitable face aux écarts que je détecterai en France sur ce point. Si le bénévolat ne garantit pas à lui seul le bon fonctionnement du système transfusionnel, il en est une condition nécessaire. Et il est bien évident que nous ne pourrons ambitionner de convaincre du bien-fondé de notre position ceux de nos partenaires qui acceptent encore des pratiques mercantiles que si nous savons balayer devant notre porte et nous montrer exemplaires dans l'application des principes que nous proclamons haut et fort.
Reste le principe d'anonymat, que la législation française vient également de réaffirmer. Je n'ignore pas qu'il est sujet à controverse et qu'il divise la communauté internationale, aussi bien d'ailleurs que les consciences de tous ceux qui, en France, se sont penchés sur ces questions au confluent de l'éthique individuelle et de la morale collective.
La France est attachée à l'anonymat car il lui parait être le pendant du désintéressement qui sous-tend le bénévolat. Mais elle se souvient que l'ignorance mutuelle du donneur et du receveur n'avait pas cours à l'époque pionnière de la transfusion de bras à bras, et elle admet que l'anonymat soit écarté lorsque la nécessité thérapeutique médicalement constatée l'exige, c'est à dire en pratique, comme l'a rappelé au printemps dernier une recommandation de l'Agence Française du Sang relative au « don dirigé », lorsqu'il faut trouver un donneur de groupe rare dans un cas précis exigeant une excellente compatibilité sanguine, ou pour faire face à des phénomènes d'immunisation complexe.
La France n'est pas prête à renoncer à ces principes, et tout particulièrement aux deux premiers qui ne souffrent aucune exception et qui lui paraissent constitutifs d'une éthique du don, nécessaire à la dignité de l'homme. Elle souhaite en conséquence, comme vous, les voir encore plus fermement inscrits dans le droit international, et d'abord dans le droit communautaire. C'est pourquoi elle milite pour une modification de la directive du 14 juin 1989.
En deçà des principes fondamentaux, se situent les choix d'organisation de la transfusion sanguine. Les choix sont très divers suivant les pays et peuvent effectivement varier pour autant qu'ils permettent bien d'assurer le respect des principes fondamentaux dans chaque cas et en fonction des traditions nationales.
La France, pour sa part, reste fidèle à la conception qui sous-tendait déjà la loi de 1952 mais qui est explicitement retenue par la loi du 4 janvier 1993: la transfusion sanguine est un service public, où le profit n'a pas sa place.
Service public, la transfusion sanguine l'est assurément, même si ce service public fonctionne à partir de volontés privées individuelles, celles des donneurs, et si l'histoire nous a légué un « paysage transfusionnel » où coexistent des établissements à statut public et des personnes morales de droit privé, associations pour l'essentiel, mais aussi fondations ou mutuelles.
L'enjeu majeur de la récente réforme, sur lequel je ne transigerai pas, est de parvenir enfin à faire fonctionner la transfusion sanguine comme un véritable réseau cohérent de service public.
Pour cela, ce réseau doit satisfaire à certaines règles :
1°) Il doit être un réseau homogène où tous les intervenants sont soumis aux mêmes règles opérationnelles et à la même obligation d'une gestion transparente, compétente et conforme aux principes éthiques ; sur ce point, l'actualisation si nécessaire de la liste des produits sanguins labiles et la publication, d'ici la fin de l'année, de toutes les bonnes pratiques transfusionnelles, préparées sous l'égide de l'Agence française du sang, représenteront un progrès majeur.
2°) Le réseau de la transfusion sanguine doit être articulé : les échanges d'information, les coopérations et les regroupements nécessaires doivent s'y opérer en fonction des besoins des patients, entre les établissements de transfusion sanguine et entre ces établissements et les structures de soins, publiques et privées. À cet égard, l'ouverture réciproque du monde transfusionnel et du monde hospitalier, leur étroite collaboration, sont à mes yeux des nécessités absolues, ne serait-ce que pour assurer pleinement la sécurité transfusionnelle tout au long de la chaîne qui va du donneur au receveur.
Enfin, ce réseau doit être régulé et contrôlé par la puissance publique, car l'État est, pour l'opinion publique, l'ultime garant du fonctionnement correct de ce service public national, c'est-à-dire de la sécurité transfusionnelle, de l'adaptation aux besoins et aux progrès techniques et, bien entendu, du respect des principes éthiques.
Pour arriver à construire cette plus grande cohésion du service public transfusionnel et pour restaurer tout son crédit dans l'opinion de nos concitoyens, l'État s'est doté d'un outil spécifique : l'Agence française du sang, établissement public chargé de concevoir les principaux instruments de l'organisation de la transfusion sanguine en liaison avec ses partenaires administratifs, et de coordonner et contrôler l'activité comme la gestion des établissements de transfusion sanguine.
Loin de signifier l'abandon par la puissance publique, c'est-à-dire par les ministres concernés, de leurs responsabilités dans ce domaine, la création et la montée en charge rapide de l'Agence française du sang ont à mes yeux pour objectif de donner à l'État les moyens d'exercer pleinement et effectivement toutes ses prérogatives. Il les exercera désormais à partir d'une meilleure connaissance du fonctionnement des établissements, tant sous l'angle médico-technique que sous l'angle de la gestion. Pour ce faire, il utilisera avec détermination toute la gamme des moyens juridiques et financiers, disponibles pour appuyer, traiter, conseiller, mais aussi inciter, contrôler et, le cas échéant sanctionner en vertu des pouvoirs de police sanitaire que la loi a délégué à l'Agence et qu'elle exercera dès que les principaux textes d'application seront parus.
J'entends que l'Agence française du sang puisse le plus vite possible remplir pleinement ces missions cruciales pour la santé publique, en bonne intelligence avec les administrations nationales qui doivent appuyer son action et avec les services publics déconcentrés sanitaires et sociaux qui doivent y être associés pour pouvoir la démultiplier efficacement sur ce terrain. Je soutiendrai fermement, avec Philippe Douste-Blazy, les efforts qu'elle doit poursuivre ou entreprendre dans cette direction, et je suis convaincue que la communauté des donneurs saura aussi apporter un appui précieux à cette tâche d'intérêt public. En retour, l'Agence française du sang pourra, à la mesure de ses moyens d'intervention financiers, faciliter l'action des associations de donneurs, puisque la loi lui donne notamment pour mission, de promouvoir le don du sang. C'est ainsi que sera préparé et assuré l'avenir de la transfusion sanguine française, avec les donneurs et dans l'intérêt des patients.
Mais me dira-t-on, quel est cet avenir de la transfusion sanguine, et par voie de conséquence, l'avenir du don du sang ? J'entends et je lis parfois sur ce point des prophéties trop hâtives et des prévisions trop schématiques. À les en croire, la transfusion sanguine vivrait ses dernières années, le progrès scientifique, les avancées du génie génétique, permettraient bientôt de se passer du don du sang ou peu s'en faut. La réalité du futur, à l'échéance d'une génération, s'annonce beaucoup plus nuancée que cette vision déterministe, si l'on en juge par les témoignages des chercheurs.
Certes, les évènements des années 1980 nous ont remémoré une vérité que nous n'aurions jamais dû oublier, à savoir que l'acte de transfusion n'est pas un acte médical anodin et que malgré toutes les précautions susceptibles d'être prises, il comporte toujours un certain coefficient de risque infectieux ou immunologique. Ils ont redonné toute son actualité à la maxime de base de la transfusion qui est de transfuser le moins possible, de ne le faire qu'en cas de nécessité thérapeutique et dans des proportions en rapport avec cette nécessité. Ce principe, au fondement de toute hémothérapie moderne exprime à la fois le respect du donneur, dont le sang ne doit être ni galvaudé, ni gaspillé, et l'intérêt du malade qui a le droit de ne pas être exposé à des risques inutiles.
Il est vrai que la diminution des besoins de transfusion est d'ores et déjà accentuée par le développement de techniques sophistiquées qui ont permis de concevoir et de rendre disponibles des substituts pour certains dérivés du plasma, comme le facteur VIII ou les immunoglobulines, ou encore pour l'hémoglobine, obtenue dès à présent par extraction ou par recombinaison génétique.
L'essor de ces techniques doit être encouragé, comme le suggère d'ailleurs la résolution du Parlement européen, y compris par une collaboration entre les établissements de transfusion sanguine et les entreprises concernées sur des bases transparentes et irréprochables sur le plan éthique. Mais il s'en faut de beaucoup que cette substitution puisse affecter à brève échéance l'ensemble des produits sanguins. Ainsi, les recherches sur le remplacement des globules rouges dans leur fonction de transporteurs d'oxygène butent encore sur de lourdes difficultés qui font obstacle à un passage rapide au stade de l'utilisation clinique sur l'homme. Quant au remplacement des plaquettes de sang humain, il relève encore de la science-fiction aux dires des scientifiques les mieux avertis dans ce domaine. On s'aperçoit en réalité qu'il n'est pas si facile de reproduire à l'identique l'ensemble des fonctions des composants cellulaires du sang humain.
C'est dire que pendant longtemps encore, on aura besoin du don de sang, donc de votre engagement et de celui des millions de donneurs réguliers que vous représentez. C'est dire que la promotion du don demeurera une tâche d'intérêt public.
Encore faut-il réfléchir au type de promotion qui est aujourd'hui souhaitable, compte tenu des perspectives de la transfusion sanguine. Sur ce point, je crois aux vertus d'une promotion « ciblée », n'empruntant pas les grands canaux médiatiques, mais guidée par la recherche de quelques grands objectifs.
Le premier de ces objectifs est de trouver et de fidéliser de nouveaux donneurs. En effet, si une baisse modérée du nombre global de prélèvements n'est pas en soi un phénomène alarmant compte tenu de l'évolution prévisible des besoins, encore faut-il reconstituer par l'arrivée de nouveaux donneurs plus jeunes, le potentiel qui s'effrite à l'autre bout de la chaîne des générations du fait de l'arrivée de donneurs réguliers à l'âge limite pour le don. II importe aussi de diversifier le vivier des donneurs pour parvenir à la meilleure compatibilité sanguine dans tous les cas où l'état des patients et la nature des thérapeutiques l'exigent.
Ce renouvellement des donneurs, déjà à l'œuvre en France puisque l'on estimait à plus de 1 sur 5 la proportion de nouveaux donneurs en 1991, se prépare par une action très précoce en direction des jeunes. C'est sur les bancs de l'école, et dans le cadre d'une démarche plus globale d'éducation pour la santé que peuvent s'inculquer avec succès des réflexes de solidarité civique, comme celui du sang. C'est aussi en agissant dès le plus jeune âge que l'on se donne les meilleures chances de produire des donneurs fidèles et non pas simplement occasionnels. C'est enfin à partir d'une telle approche éducative que l'on peut espérer former des donneurs pleinement conscients des exigences de la transfusion sanguine et donc mieux disposés à assumer les contraintes particulières qu'imposent une bonne organisation de la collecte et la sauvegarde de la sécurité la durée plus longue de certains actes de prélèvement comme la plasmaphérèse ou la cytaphérèse, la suppression de certaines collectes mobiles trop peu fructueuses et leur remplacement par des collectes en site fixe, le don sur convocation pour faire face à des besoins précis.
La recherche de nouveaux donneurs fidèles rejoint par là le deuxième objectif, qui est d'adapter toujours davantage les prélèvements aux besoins des malades. La recherche d'une autosuffisance globale à l'échelle d'une nation ou d'une communauté de nations doit en effet se doubler d'efforts pour atteindre une autosuffisance plus spécifique, qui tienne compte des besoins réels par type de dérivés sanguins (plaquettes, globules, plasma, facteurs de coagulation) ou par mode de « sécurisation » des produits (déleucocytation, viro-inactivation) et qui satisfera des besoins très précis de compatibilité sanguine (groupes rares, phénotypes déterminés, particularités sérologiques).
L'organisation des prélèvements doit intégrer cette nécessité d'ajuster le recours au don à des besoins qui doivent eux-mêmes être bien évalués par zone géographique, mais ne peuvent pas toujours être exactement prévus à l'avance. Il ne s'agit donc pas seulement d'enrayer une certaine désaffection vis-à-vis du don, mais de faire adhérer les donneurs, nouveaux ou existants, à cette démarche qui garantit la meilleure utilisation de leur geste désintéressé en limitant au maximum les gaspillages. Un rôle essentiel incombe dès à présent aux associations de donneurs. Comment taire l'action pédagogique tenace et efficace que beaucoup de leurs responsables mènent déjà sur le terrain pour lever les incompréhensions et surmonter les réticences tout en conservant l'esprit qui a fait la force du mouvement des donneurs ? Ma présence à l'ouverture de votre comité exécutif se voulait aussi un hommage à leur travail souterrain mais ô combien précieux pour préparer l'avenir de la transfusion sanguine.
Il faut enfin, rechercher des produits sanguins de qualité, offrant les meilleures garanties de sécurité. La sécurité du receveur commence à l'évidence par la responsabilité du donneur. L'entretien médical qui précède le don est un moment essentiel où doit s'exercer cette responsabilité, éclairée par une bonne information préalable sur les risques qu'un acte transfusionnel peut faire courir au patient. Il doit devenir encore davantage un maillon fort « des bonnes pratiques de prélèvement » qui sont en passe d'acquérir en France force d'obligation légale, et qui comprennent également l'élimination des prélèvements sur les lieux à risques. Un dépistage effectué avec professionnalisme, avec l'aide de réactifs toujours plus performants, une utilisation raisonnée des modalités de transfusion à risque réduit, comme la transfusion autologue, la diminution des pratiques de « poolage » de produits issus de donneurs multiples au profit des produits unitaires, le passage à des produits « sécurisés » par des techniques appropriées constituent autant de mailles supplémentaires de cette trame de la sécurité qui commence à se tisser dans l'esprit même du donneur qui s'apprête à passer à l'acte.
En définitive, tout doit nous porter à aborder l'avenir du don du sang et de la transfusion sanguine avec confiance : une confiance empreinte de vigilance, étant donné les risques inhérents à l'acte transfusionnel et les dangers d'une activité commerciale où nos principes se perdraient, mais une confiance pleine de détermination, car travailler aux progrès de la transfusion sanguine, n'est-ce pas au bout du compte travailler à partir de ce que l'homme a de meilleur, sa capacité de donner de lui-même, pour sauver ce qu'il a de plus précieux, la vie de son prochain ?