Texte intégral
Mesdames et Messieurs les directeurs,
Chers professeurs, chers docteurs,
Mesdames et Messieurs,
Je suis très heureux et honoré d'ouvrir les travaux de la 1ère rencontre nationale des professionnels de santé intervenant dans les réseaux ville-hôpital.
Je vous remercie de vous être rendus aussi nombreux à cette journée de travail. Je suis particulièrement sensible à la diversité des professionnels ici représentés : praticiens hospitaliers, médecins généralistes, infirmiers libéraux, travailleurs sociaux, psychologues, responsables des directions régionales et départementales des Affaires Sanitaires et Sociales, membres des associations de soutien aux malades.
Je remercie en particulier le directeur des Hôpitaux et la Mission Sida d'avoir organisé cet échange pour établir avec les professionnels des réseaux un premier bilan de leur fonctionnement et pour esquisser les voies et moyens d'un développement plus large et plus assuré.
Voilà en effet un peu plus de deux ans que les réseaux ville-hôpital ont été mis en place pour renforcer la prévention et la prise en charge sanitaire et sociale des personnes atteintes d'infection à VIH. Il est donc nécessaire et légitime de procéder à une première évaluation de ces structures.
I. – La politique d'organisation des relations entre la ville et l'hôpital telle qu'elle se met en place pour améliorer la prise en charge des malades est très prometteuse.
Vos travaux fourniront l'occasion d'approfondir les divers aspects de ce constat et d'analyser plus finement la nature et la portée des évolutions en cours.
À ce jour, 28 réseaux fonctionnent régulièrement et une dizaine d'autres sont en voie de constitution avancée. À la fin de l'année, nous parviendrons très vraisemblablement à une quarantaine de structures. L'implantation équilibrée de ces réseaux sur le territoire et dans les départements d'Outre-Mer est conforme aux zones de prévalence de l'épidémie. Selon les données provisoires dont nous disposons, 10 000 patients seraient régulièrement pris en charge par les réseaux et ceux-ci regrouperaient environ 70 % de l'activité libérale consacrée aux soins.
Ces chiffres attestent le rôle croissant de la médecine de ville non seulement dans le dépistage qui est largement pratiqué par la majorité des médecins généralistes – plus de 15 tests par an et par médecin – mais également dans la surveillance régulière des patients atteints par le virus. Cette fonction est très complémentaire de celle qu'exerce l'hôpital puisque la moitié des patients suivis sont également traités dans les établissements de soins.
Au-delà de ces chiffres, je voudrais souligner l'intérêt et la mobilisation qu'a suscité la mise en place de ces structures. Un large consensus s'est dégagé, sous l'impulsion de personnalités très actives : médecins de ville, membres d'associations, mais aussi cliniciens hospitaliers. L'administration centrale et l'assistance publique de Paris, ont parfaitement joué leur rôle d’entraînement et d'incitation.
Cet acquis est très important. Voilà pourquoi, je tiens aujourd'hui à vivement remercier les hommes et les femmes – en grande majorité des médecins de ville – qui ont été les promoteurs et les animateurs de ces nouvelles formes d'organisation.
II. – Les réseaux constituent quatre atouts essentiels pour une gestion des soins attentive aux besoins des malades et une politique de santé publique efficace.
2.1. Le premier atout d'un réseau est son caractère multidimensionnel. Face à l'augmentation prévisible du nombre de patients et à l'accroissement des charges correspondantes, le réseau s'attache à mobiliser l'ensemble des ressources existantes, qu'elles soient hospitalières ou libérales, sanitaires ou sociales, matérielles ou humaines, curatives ou palliatives. Cette diversité de ressources est requise à la fois par la diversité des besoins des personnes atteintes et par les stades très différenciés de l'infection.
À leur façon, les réseaux élargissent les possibilités d'alternatives à l'hospitalisation et contribuent à desserrer les lourdes contraintes qui pèsent sur l'hôpital. De ce point de vue, ils prolongent, à l'extérieur du dispositif hospitalier, l'action essentielle des centres d'information et de soins de l'Immunodéficience humaine : les CISIH.
Je voudrais saisir l'occasion de cette rencontre pour annoncer la création officielle de deux nouveaux CISIH en région parisienne. Ils associeront des établissements de l'AP-HP et des hôpitaux généraux. Respectivement localisés dans le département des Hauts de Seine et de Seine Saint Denis, ils porteront les noms de CISIH 92 et CISIH 93.
2.2. Le second atout du réseau est sa capacité à fournir une réponse équilibrée et simultanée aux besoins médicaux, sociaux et psychologiques des personnes atteintes. De ce point de vue, il favorise une réponse globale à l'attente des individus, ce qui, à mes yeux, ne signifie pas qu'on minimise l'exercice d'une médecine spécialisée et proche de la recherche. Nous avons plus que jamais besoin d'une médecine performante, mais nous mesurons aussi les limites d'une pratique médicale trop spécialisée et cloisonnée. La qualité de vie du malade exige une plus grande unité et une plus grande continuité des interventions. Voilà pourquoi, les professionnels qui assurent l'accompagnement social et psychologique sont partie intégrante des réseaux. Voilà pourquoi aussi l'orientation vers le maintien à domicile, quand il est possible et compatible avec le choix de l'entourage, doit être poursuivie.
2.3. Troisième atout : Le réseau est une structure de coordination et d'intervention. Aussi est-il bien placé pour faciliter l'échange de l'information et la circulation des connaissances. Le partage d'un savoir commun, entre plusieurs professionnels ainsi que son actualisation est un gage d'efficacité et de cohésion. Ces activités sont d'autant plus importantes que chacun est confronté à une pathologie évolutive dont les protocoles ne sont pas stabilisés.
2.4. Enfin, quatrième atout du réseau, et peut-être le plus essentiel, son humanité. La proximité que le réseau entretient avec ses patients est en effet de nature à mieux valoriser le concours que les malades eux-mêmes peuvent apporter à la gestion de leur propre affection. Le patient est notre premier partenaire. Les efforts que nous pouvons engager pour réduire la dépendance et les risques d'exclusion, ou de façon plus positive, pour maintenir les relations professionnelles, familiales ou personnelles des personnes atteintes, constituent un axe majeur de la politique à développer.
III. – La mise en œuvre du plan d'urgence que j'ai arrêté dès le mois de mai, avec madame Veil, fournit de nouvelles opportunités pour l'action des réseaux.
3.1. Les réseaux ville-hôpital ont été dotés en 1993 de 7 MF. Outre la création d'emplois de coordination, cent trente vacations médicales hebdomadaires ont été créés, permettant l'exercice de quelque 7 000 demi-journées de formation.
3.2. Par ailleurs, la réalisation du plan d'urgence, arrêté le 13 mai et géré par la direction générale de la Santé, est maintenant très avancée. Les crédits affectés à l'hébergement – un problème prioritaire – sont passés de 9 MF en 1992 à 20 MF cette année. Ils offriront une capacité de 180 places d'accueil. Les crédits affectés à l'aide au domicile s'élèveront de 7 MF à 13 MF. Ils permettront à environ 500 personnes de bénéficier régulièrement de ce type de prestation. Enfin le budget affecté à la formation passera de 8 MF à 18 MF. La moitié de ces sommes a bénéficié à des professionnels des réseaux et des infirmiers, libéraux. Enfin, quant aux indemnités forfaitaires envisagées pour compenser les charges induites par la participation à un réseau, leur étude est en cours. Leurs versements se feront avant la fin de l'année.
L'ensemble de ces dispositions, de nature technique, financière et organisationnelle, adoptées dans un contexte budgétaire très difficile, traduisent la volonté du Gouvernement de maintenir à un haut niveau la lutte contre cette épidémie tant pour éviter et éradiquer l'infection que pour aider les personnes atteintes.
Le bilan que je viens de tracer sur le fonctionnement des réseaux est assurément sommaire. Il minimise, dans les différents sites, les disparités de pratique, les difficultés à constituer, ici et là, une véritable coordination opérationnelle, les réticences parfois à s'engager dans un processus coopératif.
IV. – Quelle relance devons-nous envisager pour conforter les réseaux ville-hôpital ?
4.1. Il me paraît important que les insuffisances ou les retards que je viens de signaler soient analysés par les intéressés eux-mêmes. À cette fin, je souhaite que des bilans locaux soient réalisés et que les résultats obtenus soient intégrés aux contrats d'objectifs triennaux 1994-1997 qui vont être préparés dans les prochains mois et que je signerai.
4.2. La communication, qu'elle soit interne aux réseaux et entre les réseaux, doit ensuite être promue et se développer à partir d'évaluations périodiques et objectives. L'enquête initiée par la Direction des Hôpitaux destinée à mesurer dur un mois l'activité réalisée, sera reconduite chaque année. Je souscris par ailleurs au projet, en cours d'élaboration, visant à éditer un bulletin de liaison entre réseaux et retraçant les expériences commentées des uns et des autres. Enfin, il serait sans doute opportun que des rencontres de ce type puissent avoir lieu selon un rythme annuel.
4.3. Les études qui seront présentées et discutées dans quelques instants montrent le rôle majeur de la formation, non seulement dans l'acquisition et l'entretien des compétences mais aussi dans l'appréhension sociale des problèmes et la maîtrise des risques professionnels. En conséquence, les vacations hospitalières offertes aux médecins de ville, soit pour se former de façon pratique soit pour participer plus directement aux soins, seront renforcées dans le budget de 1994. Par ailleurs, les infirmiers libéraux directement impliqués dans l'exercice des soins pourront davantage être formés.
4.4. La prévention et l'amélioration de l'accès aux soins doivent enfin être une préoccupation explicite des réseaux. La souplesse de ces structures et leur implantation très localisée peuvent y contribuer favorablement.
Selon des formes contractuelles à définir et en liaison avec les directions départementales des affaires sanitaires et sociales, les réseaux doivent pouvoir constituer une base d'appui utile pour la réalisation des missions dévolues à l'AFLS. Un volet prévention articulé aux réseaux sera rais en œuvre dans le cadre du plan triennal de l'agence.
Par ailleurs, chacun reconnaît que la prise en charge précoce constitue un progrès. Elle doit par conséquent être mise en œuvre. Or on constate encore de nombreuses failles dans cette pratique. Les relatifs échecs pour juguler la pneumocystose le montre. Les réseaux des généralistes situés aux avant-poste de l'épidémie, et confortés par les services sociaux, peuvent, de ce point de vue, être particulièrement efficaces.
Je n'ignore pas non plus que la qualité du traitement médical est largement conditionnée par un traitement social précoce. Malgré la force de notre système de protection sociale et les dispositions particulières qui ont été prises vis-à-vis de l'infection à VIH, il existe encore des exclus des soins. Cette exclusion est due autant à la difficulté de certains patients à suivre régulièrement un traitement, qu'à l'ignorance des droits acquis permettant d'obtenir une couverture, ou encore aux délais nécessaires pour obtenir une prise en charge en l'absence de droit. Sensible à la santé des personnes, qu'elles soient en situation régulière ou irrégulière, sensible aux urgences devant lesquelles elles peuvent se trouver, et comptable des enjeux de santé publique face aux risques de recrudescence de la tuberculose, le Gouvernement s'est attaché à maintenir l'aide médicale et à développer dans les hôpitaux des cellules d'accueil pour étrangers. Je souhaite par ailleurs, avec madame Simone Veil, actualiser prochainement les textes relatifs aux conditions d'accès aux soins des personnes les plus démunies.
Sur l'ensemble de ces questions qui interrogent notre solidarité et notre capacité à faire face aux nouveaux problèmes, je suivrai avec intérêt les conclusions de votre groupe de travail.
Telles sont les réflexions et les orientations dont je souhaitais vous faire part au début de cette rencontre.
Je vous invite donc, avec détermination, à poursuivre et amplifier le travail commencé. J'étudierai avec attention vos analyses et vos propositions et je souhaite qu'elles soient rapidement et largement diffusées.
Je vous remercie de votre concours. Bonne journée à vous tous.