Texte intégral
Monsieur le président,
Mesdames, Messieurs,
Je tiens tout d'abord à vous transmettre les regrets de Monsieur le Premier ministre qui, en raison d'un emploi du temps particulièrement nourri, n'a pu se rendre comme il le souhaitait aux assises que vous organisez aujourd'hui.
Toutefois il m'a demandé de vous faire savoir l'intérêt qu'il attache à vos travaux et son souhait de recevoir votre président dans les toutes prochaines semaines.
Je souhaite maintenant, et sans plus tarder, en venir aux problèmes que vous avez soulevés concernant les professions de santé que vous représentez.
Vous avez affirmé, Monsieur le Président, que la politique menée par le gouvernement vous paraît compromettre l'avenir de notre système social basé sur le partenariat, et à l'appui de cette thèse vous citez les récentes mesures législatives votées par le parlement lors de la dernière session.
Je voudrais profiter de l'exemple que vous citez vous-même et qui relève directement de mon département ministériel, le déplafonnement des cotisations d'allocations familiales, pour vous convaincre que vos inquiétudes sont sans fondement et que les accusations entendues ici ou là relèvent plus du procès d'intention que d'une appréciation raisonnée et équitable de la politique gouvernementale.
Sur le fond je vous rappelle d'abord que le déplafonnement des cotisations d'allocations familiales s'inscrivent dans le cadre de la politique de l'emploi engagée résolument par le Premier ministre et qu'il vise à inciter à l'embauche, notamment en allégeant les charges qui pèsent sur les emplois les moins rémunérés.
En outre, rendre les cotisations proportionnelles aux revenus assujettis est une mesure d'équité sociale qui supprime la dégressivité de la charge des cotisations résultant d'une assiette plafonnée.
Comment en effet justifier que la contribution à la politique familiale à laquelle nous sommes tous attachés, soit supérieure pour les bas revenus à ce qu'elle est pour les hauts revenus ?
Je souligne également que le gouvernement ne s'est pas contenté de déplafonner les cotisations mais qu'il a aussi baissé le taux d'équilibre en mettant à la charge de l'État la baisse des ressources qui en résulte pour la "branche famille". Comment dans ces conditions peut-on passer sous silence la diminution de charges qui en résulte pour les professionnels de santé qui ont des revenus faibles ou moyens et notamment pour les jeunes qui s'installent ? Bon nombre d'entre eux l'ont d'ailleurs parfaitement compris, notamment ceux dont le revenu est inférieur à environ 13 000 F par mois. Je vous accorde bien volontiers que tous les professionnels de santé ne sont pas dans cette situation mais certains le sont.
De plus, derrière l'apparente uniformité des règles d'assujettissement et l'unicité du taux de cotisation, une grande disparité existe en réalité, du fait de l'hétérogénéité des bases de cotisations en effet, alors que les salariés cotisent sur un salaire brut, avant déduction des cotisations salariales, les non-salariés cotisent sur leur revenu imposable, c'est-à-dire sur une sous-estimation importante de la contribution des non-salariés.
Sur la forme maintenant, je veux aussi vous rappeler combien le gouvernement a tenu compte des objections qu'a suscitées son projet initial, à l'occasion des débats à l'Assemblée nationale et au Sénat, le gouvernement a accepté qu'un sort particulier soit réservé aux travailleurs indépendants. En 1990 les cotisations d'allocations familiales demeureront pour eux, contrairement aux salariés, partiellement plafonnés. Ces taux seront discutés avec les représentants de la professions et donc avec vous-même. La charge qui en résultera pour les professions de santé à hauts revenus, souvent exagérée d'ailleurs dans les calculs fallacieux qui ne prennent pas en compte l'assiette spécifique des cotisations et les incidences fiscales de la mesure, en sera ainsi sensiblement allégée.
Vous avez bien voulu juger positives les mesures prises concernant les études médicales et les modalités de sélection des étudiants pour l'accès en PCEM 2 ; je n'y reviendrai donc pas.
Mais contrairement au noir tableau que vous avez dressé, Monsieur le Président, bien d'autres mesures déjà prises ou en préparation témoignent de mon souci de promouvoir et une politique réaliste, cohérente et adaptée aux réalités auxquelles sont confrontées les professions de santé que vous représentez.
Ainsi, s'agissant de leur formation initiale, je souhaite vous dire ceci :
La profession dentaire va dorénavant disposer d'un diplôme de chirurgie buccale et le problème du statut hospitalier des étudiants est enfin réglé.
J'ai également exprimé au récent congrès de l'Association dentaire française le souci qui était le mien de promouvoir une formation initiale des chirurgiens-dentistes adaptée aux évolutions des techniques de soins et de la santé bucco-dentaire de la population. Le problème se pose d'ailleurs dans la plupart des pays de la communauté économique européenne.
Un délai avait été demandé par la conférence des doyens des facultés d'odontologie pour arrêter leur position sur la nécessaire réforme des études, le groupe de travail que j'ai fait mettre en place par mes services va ouvrir ses travaux dans les prochaines semaines. Les organisations syndicales représentatives de la profession seront bien entendu associées aux réflexion de la commission.
S'agissant de la formation initiale des infirmières, je rappelle que conformément au protocole d'accord j'ai signé le 24 octobre dernier avec les organisations syndicales, j'ai fait procéder aux modifications réglementaires nécessaires afin d'offrir, par une meilleure sélection, toutes les garanties quant à la qualité des candidates s'engageant dans une formation d'infirmière. Le protocole prévoit également une actualisation de cette formation initiale et je me suis donné deux ans pour parvenir à un rapprochement des deux filières de formation en vue de la création d'un diplôme d'État tant pour les soins généraux que pour les soins psychiatriques. Les modifications réglementaires qui en résulteront devront bien entendu être compatibles avec les directives européennes existantes ou actuellement en préparation. Une large concertation de l'ensemble des organisations concernées sera menée à l'occasion de cette réforme.
Pour ce qui concerne maintenant la formation des masseurs-kinésithérapeutes, je rappelle que je me suis engagé à expérimenter d'une part un programme de formation en 4 ans, comprenant une première année en PCEM, d'autre par un programme rénové dans son contenu, sans allongement de la durée des études en termes d'année supplémentaire. Ce n'est qu'au vu d'une évaluation tant pédagogique que en professionnelle de ces deux options que pourra être mise en place une réforme adaptée de cette formation initiale, tenant compte à la fois du contenu du décret du 26 août 1985 définissant les compétences des masseurs-kinésithérapeutes, des contraintes budgétaires qui sont les nôtres et du contexte européen.
Une commission, à laquelle les professionnels concernés, met actuellement au point les modalités de mise en œuvre de cette double expérimentation.
D'une manière générale, s'agissant de la formation initiale des professions paramédicales, je suis favorable à une actualisation des contenus de formation initiale dès lors que ceux-ci s'imposent au titre de la santé publique et en cohérence avec les directives européennes.
C'est notamment le cas pour les ergothérapeutes dont le nouveau programme de formation préparé par mes services devrait faire l'objet d'un prochain avis du conseil supérieur des professions paramédicales. J'aurai l'occasion tout à l'heure d'apporter d'autres précisions sur les formations de base lorsque j'aborderai les problèmes européens.
S'agissant des instances ordinales et des règles relatives à certaines professions de santé, je souhaite vous apporter les précisions suivantes :
Je tiens tout d'abord à rappeler que les relations de travail entre le Conseil national de l'ordre des médecins et mon ministère sont indispensables et actuellement très satisfaisantes.
Il est vrai que le Conseil national de de l'ordre a fait l'objet de critiques et a parfois même été contesté par une partie du corps médical.
Pour que les médecins ne remettent pas en cause la nécessité que leur fait la loi de verser une cotisation au Conseil de l'ordre, il convient que cette institution rende les meilleurs services possibles à l'ensemble de la communauté médicale.
Personne ne peut que les actions du Conseil national ont évolué dans un sens positif ces dernières années. Je souhaite cette évolution se poursuive, notamment en intensifiant sa contribution à l'évaluation de la qualité et du bon usage des soins et en matière de formation médicale continue.
Il est important que cette évolution ne se limite pas à ses instances nationales et qu'elle soit également le fait de ses instances départementales.
S'agissant de l'instance ordinale des sages-femmes, je suis favorable à une réforme de cet ordre afin que les sages-femmes puissent disposer d'une meilleure maîtrise de leur ordre professionnel. Ces pourquoi mes services travaillent actuellement à la préparation d'un projet de loi visant à :
- promouvoir une plus grande autonomie de cette instance tout en sauvegardant la nécessaire collaboration existant entre sages-femmes et médecins obstétriciens : ainsi une présence médicale serait maintenue tant au niveau des conseils départementaux que du Conseil national, étant entendu que la présidence de ces conseils pourrait revenir par élection soit à une sage-femme soit à un médecin ;
- instaurer dans chaque région un nouveau conseil régional propre aux sages-femmes chargé de la juridiction de première instance en matière disciplinaire.
Après concertation avec les partenaires concernés ce texte pourrait être soumis au parlement dès cette année.
De la même manière les règles déontologiques de cette profession seront refondues, les dispositions actuelles, datant de 1949, étant largement obsolètes. Le nouveau texte sera également publié cette année à l'issue des concertations nécessaires.
J'en viens maintenant aux professions paramédicales qui sont pour l'instant dépourvues d'instances disciplinaires :
Je pense notamment aux infirmières, aux masseurs-kinésithérapeutes, aux orthophonistes, aux orthoptistes et aux pédicures.
Sur ce point également mon objectif est de déposer un projet de loi au parlement au cours de la session d'automne de cette année.
À cet effet un groupe de travail, institué à ma demande et associant les organisations syndicales concernées, travaille actuellement à l'actualisation des règles professionnelles et aux instances disciplinaires nécessaires à ces professions. Les travaux concernant masseurs-kinésithérapeutes viennent d'être menés à biens, ils se poursuivent dorénavant sur les autres professions que je viens de citer.
Je souhaite maintenant aborder les aspects de la politique conventionnelle qui font l'objet d'une échéance proche : je veux parler de la convention nationale des médecins et de celle des chirurgiens-dentistes.
Les organisations syndicales représentatives habilitées à négocier ces deux conventions ont été désignées par mes soins en décembre dernier pour les chirurgiens-dentistes cette semaine s'agissant des médecins.
La négociation de la convention médicale, peut désormais s'engager sans tarder afin d'aboutir à un texte permettant de préserver pleinement un dispositif conventionnel qui ne soit pas vidé de sa substance.
Sans vouloir interférer dans le contenu technique de cette convention mais parce que je serais amené à approuver ou refuser le texte qui me sera soumis, je souhaite énoncer deux objectifs à satisfaire qui me paraissent prioritaires :
Il me paraît tout d'abord impératif de maintenir et de développer un libre et égal accès de tous à des soins ambulatoires de qualité.
Il convient pour ce faire d'instaurer un meilleur équilibre tant géographique que quantitatif entre les médecins conventionnés exerçant en secteur 1 et en secteur 2. Les efforts de la collectivité me paraissent devoir être prioritairement orientés vers les médecins qui acceptent pleinement la logique du système conventionnel.
Une rénovation du secteur 1 doit être entreprise, lequel doit demeurer le mode normal d'exercice des praticiens libéraux.
Cette rénovation passe essentiellement par l'amélioration des conditions d'exercice du généraliste et la promotion d'une médecine de premier recours de qualité, ceci implique notamment :
- un développement très sensible de la formation médicale continue, notamment celle des omnipraticiens. Elle me paraît devoir se généraliser, et peut-être à terme devenir obligatoire tout particulièrement pour les médecins conventionnés ;
- aux côtés d'autres partenaires, les caisses d'assurance maladie doivent activement contribuer à la mise en œuvre et au financement de la F.M.C. sans préjudice d'autres modules nécessaires à l'actualisation des connaissances médicales, le contenu des programmes de formation devrait réserver une large part au bon usage des soins et à la diffusion des résultats des évaluations des différentes techniques diagnostiques ou thérapeutiques.
Il me paraît en effet essentiel d'analyser et comparer les diverses techniques existantes afin d'identifier les méthodes les plus efficaces et de diffuser leur emploi au détriment des pratiques obsolètes ou moins pertinentes, évitant ainsi examens ou prescriptions inutiles et hospitalisations non fondées.
Ma seconde priorité, je n'étonnerai personne en le disant, est que la prochaine convention soit l'occasion de mettre enfin en place des dispositifs efficaces d'une régulation concertée des dépenses de médecine ambulatoire.
Avec des formes de régulation adaptées à ce domaine, la médecine de ville doit participer à une meilleure maîtrise de l'évolution des dépenses de santé. Un effritement de notre système de protection sociale, notamment dans le secteur des soins ambulatoires pèserait d'abord sur les usagers les plus démunis mais aussi sur les praticiens libéraux eux-mêmes.
Aujourd'hui, nous constatons des disparités excessives dans les évolutions des différents postes de dépenses. Pourra-t-on plus longtemps accepter, par exemple un taux de croissance des prescriptions de 10 % l'an ?
L'effort, aucun d'entre vous ne l'ignore, doit prioritairement porter sur une régulation de la progression en volume des actes et des prescriptions. Les revalorisations tarifaires ou des allègements de charges dans ce secteur ne sauraient être consenties indépendamment d'objectifs à atteindre en la matière, définis en commun par l'ensemble des partenaires concernés. À ce titre je ne suis pas hostile à lier d'une manière ou d'une autre, qu'il appartient aux partenaires de discuter, les éléments de rémunération du médecin à une maîtrise efficace des dépenses de soins ambulatoires. En tout état de cause je souhaite vivement que les bonnes intentions contenues dans la convention de 1985 en matière de régulation des dépenses puissent se concrétiser aujourd'hui grâce à la mise en œuvre de dispositifs efficaces permettant d'éviter les dérapages observés ces dernières années sur certains types de dépenses.
Les développements que je viens de faire à propos de la convention médicale valent bien entendu pour une grande part pour la convention des chirurgiens-dentistes.
Les négociations en vue de la signature d'une nouvelle convention ont commencé le mois dernier et doivent être activement poursuivies. Je n'écarte pas l'hypothèse qu'un effort puisse être consenti pour améliorer la couverture des risques dentaires, notamment la prothèse, dès lors que des mécanismes de régulation des dépenses auront dans le même temps été instaurés.
Je souhaite maintenant aborder un autre thème important : il s'agit de la nomenclature des actes des professions libérales
Permettez-moi tout d'abord de faire une remarque préalable.
Il est impératif que nous puissions avoir une meilleure connaissance des activités dans le secteur des soins ambulatoires. Une telle connaissance est notamment de nature à permettre à l'ensemble des parties concernées de gérer plus activement et de façon mieux adaptée la nomenclature générale des actes professionnels et de mieux distinguer pour certains actes la prestation intellectuelle et la prestation technique.
Il est pour ce faire nécessaire de mettre en place un recueil de données relatif aux actes effectués par les médecins, auxiliaires médicaux et directeurs de laboratoires afin que, dans le respect du secret médical, les actes de la nomenclature puissent être progressivement identifies et l'information exploitée y compris au plan national.
Il convient donc que le décret du 14 mars 1986 relatif à cette identification puisse recevoir sans tarder une application effective en commençant par le codage des actes de biologie.
Ceci posé, il m'est difficile de vous laisser dire Monsieur le Président que la révision de la nomenclature traîne en longueur.
Contrairement à ce qui s'était passé ces dernières années, bon nombre de dossiers de nomenclature ont été approuvés par mes soins, d'autres sont sur le point de l'être dans un très proche avenir.
C'est ainsi qu'au cours de ces derniers mois j'ai approuvé 4 dossiers dont certains sont particulièrement importants. Il s'agit :
- des actes de dépistage et de suivi des infections par virus du Sida et le dépistage des infections à chlamydiae ou à mycoplasme ;
- des actes de traitement des lésions traumatiques ;
- des actes d'ophtalmologie qui ont fait dans leur totalité l'objet d'une profonde actualisation ;
- des actes de cancérologie pratiques en établissement.
Par ailleurs 8 dossiers proposés par la commission des nomenclatures sont actuellement en cours d'instruction. Il s'agit notamment des actes d'IRM, des actes de neuro-chirurgie, des actes de soins infirmiers en cancérologie à domicile, de la rééducation fonctionnelle des grands brûlés en cure thermale, des actes pratiqués par les anatomo-cyto-pathologistes, de l'oxygénothérapie hyperbare, des actes d'échographie non obstétricale.
Certains de ces dossiers feront d'ailleurs l'objet d'une approbation dans les tous prochains jours.
Parce que les propositions formulées ne me sont pas apparues satisfaisantes en l'état, deux dossiers ont fait l'objet d'une demande d'études complémentaires à la commission pour les actes d'orthoptie et les actes de scanographie.
Par ailleurs la commission travaille actuellement sur bien d'autres dossiers comme par exemple la gastroentérologie et la chirurgie digestive, les actes de chirurgie thoraciques, les actes de gynécologie, ceux de chirurgie orthopédique, la lithotriptie extra-corporelle, la chirurgie vasculaire, les actes d'anesthésie-réanimation, les actes de chirurgie dentaire.
La commission des nomenclatures va également dans les tous prochains jours traiter le dossier des actes de rééducation et de réadaptations fonctionnelles que les masseurs-kinésithérapeutes sont habilités à pratiquer.
L'évolution de la nomenclature me tient à cœur car elle conditionne la modernisation de la médecine et des soins paramédicaux. C'est pour cela que j'ai tenu à relancer une machine qui était jusque-là grippée.
Je remercie la commission de la nomenclature et son président Monsieur Malengeau pour la qualité de son travail, elle sait que je suivrai toutes ses propositions qui prennent en compte nos contraintes économiques.
Je souhaite conclure mon intervention en abordant maintenant un thème que vous avez inscrit au programme de vos assises qui concerne la situation des professions de santé en regard de l'échéance européenne de 1993.
Je constate que la libre circulation des professions médicales à compter de 1993, objectif visé par l'acte unique européen, s'est de fait réalisée par anticipation.
Les directives européennes de 1975 et 1986 pour les médecins, de 1978 pour les chirurgiens-dentistes et de 1980 pour les sages-femmes ont fixé les bases communes d'une reconnaissance mutuelle des diplômes. La France depuis 1984 a achevé le processus de modification de sa législation interne pour se conformer à ces diverses directives. J'observe que les flux migratoires de personnels médicaux dans notre pays sont restés modestes si on les rapporte au nombre total des praticiens en exercice.
Je n'ignore pas cependant que certains d'entre vous craignent; qu'en raison d'inégalités de densités professionnelles et qu'en l'absence de numérus clausus dans les formations initiales de certains pays européens, un afflux de praticiens ne viennent perturber l'équilibre démographique déjà fragile de certaines de nos professions.
Afin d'éviter une telle éventualité, peu menaçante en réalité, à court terme mais qu'on doit parer à long terme, la France milite au Comité européen des hauts fonctionnaires de santé publique pour l'instauration d'un numerus clausus dans tous les pays d'Europe, la commission paraît actuellement sensible à ce type de proposition, vous pouvez compter sur la force de persuasion française pour obtenir satisfaction sur ce point.
S'agissant des professions paramédicales, je rappelle tout d'abord que les directives de 1977 et 1987 concernant les infirmières en soins généraux ne posent pas de problèmes particuliers à notre pays en matière de libre circulation : le cadre conceptuel général européen, mentionnant 4 600 heures de formation initiale, incluant enseignement théorique et stages pratiques, est conforme à notre réglementation.
Concernant la récente directive générale du 24 janvier 1989 relative au système de reconnaissance des diplômes d'enseignement supérieur sanctionnant des formations professionnelles d'une durée minimale de 3 ans, nous disposons d'un délai de deux ans (soit jusqu'en janvier 1991) pour traduire en droit interne l'application de ladite directive.
La plupart de nos professions paramédicales répondent aux exigences minimales de la directive générale et notamment les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les ergothérapeutes, les psychomotriciens. On peut ajouter à cette liste les psychologues qui, sans être considérés comme des paramédicaux, sont nombreux à exercer dans le domaine de la santé et bénéficient d'une protection de titre.
Toutefois certaines professions paramédicales actuellement formée en moins de trois ans dans notre pays ne bénéficient pas pour l'instant des dispositions de la directive générale.
Concernant deux d'entre elles qui relèvent directement des compétences de mon département ministériel, je veux parler des pédicures podologues et des manipulateurs en électroradiologie médicale, ces deux formations devront passer de 2 à 3 ans dans les délais impartis non seulement pour correspondre aux normes européennes mais aussi pour des impératifs de santé publique afin d'élargir les contenus de formation et les adapter aux progrès techniques observés dans ces disciplines.
Je souhaite enfin souligner que dans l'hypothèse où les activités règlementées, les durées ou le contenu des formations sont différentes dans les États-membres d'origine ou de provenance, l'État-membre d'accueil dispose en application de la directive générale de mécanismes de compensation :
- exigence d'un exercice professionnel ;
- stage d'adaptation ;
- épreuves d'aptitudes.
Nous disposons donc de moyens efficaces pour nous prémunir d'un accès dans notre pays à l'exercice d'une profession de santé dont la qualité, la durée ou la forme d'exercice ne serait pas conforme à nos critères nationaux en vigueur.
Voilà l'essentiel de ce que je voulais vous dire aujourd'hui ce message témoigne de ma volonté de promouvoir en France des soins ambulatoires de qualité, mis en œuvre par des professionnels bien formés et régulièrement recycles, disposant de règles déontologiques et de règles professionnelles adaptée, exerçant dans le cadre de conventions rénovées, s'appuyant sur des nomenclatures d'actes actualisées et s'intégrant dans un cadre européen qui ne saurait nous effrayer.
Permettez-moi de vous dire, Monsieur le président, que mon intervention ne doit rien à la mathématique, fut-elle sociale, ni à l'arithmétique, fut-elle politique, mais à mon souci de promouvoir pour notre pays une politique sociale adaptée aux professions de santé que vous représentez, politique que n'aurait vraisemblablement pas renié Monsieur de Condorcet que vous venez de citer.
Soyez remerciés pour votre attention.