Texte intégral
L'occasion m'est donnée aujourd'hui de rencontrer les responsables régionaux et départementaux ainsi que les représentants des hospitaliers.
En ce début d'année, je voudrais tout d'abord adresser à chacune et chacun d'entre vous ainsi qu'à tous ceux qui vous sont chers mes vœux de santé et de bonheur.
Au plan professionnel, cette année 1989 sera pour les services extérieurs et pour l'administration centrale celle de la modernisation. Cette modernisation est une priorité, c'est une condition de l'efficacité de notre action et du bon fonctionnement des institutions très nombreuses avec lesquelles les services centraux et extérieurs sont en relation.
Cela passe par une série de mesures liées à la déconcentration des décisions et des responsabilités, aux moyens des services, à l'assouplissement des procédures, à la formation des personnels et à l'information des usagers. Un important travail de réflexion est en cours et devra déboucher prochainement sur des décisions concrètes dont la mise en œuvre donnera lieu à une planification.
C'est un véritable programme pluriannuel qui devra être arrêté.
Cette volonté de modernisation doit également concerner les différents secteurs dans lesquels s'exerce notre action : la solidarité nationale, la santé et la protection sociale.
J'ai donc souhaité cette rencontre au moment où se préparent les arbitrages et les décisions budgétaires pour des établissements hospitaliers et au moment où le Gouvernement engage avec les partenaires sociaux une phase de concertation sur notre système de protection sociale.
J'ai souhaité également que cette rencontre ait lieu avec les représentants des hospitaliers. La présence des présidents et des membres des bureaux des Conférences de direction et des présidents de commission médicale des CHU, des CHG et des CHS est bien le signe des nouvelles relations que j'entends voir s'instaurer progressivement entre les services de tutelle et les établissements hospitaliers.
Cette nouvelle politique doit s'inscrire dans le cadre de notre système de protection sociale.
Les nombreux débats et discussions qui se sont déroulés au cours des dernières années ont très clairement fait apparaître l'attachement des Français à leur système de protection sociale, ils ont également mis en lumière les problèmes auxquels ce système est confronté en ce qui concerne son équilibre financier à court et moyen terme.
Dans de domaine comme dans d'autres l'heure n'est plus aux débats généraux, il importe que soient dégagés au cours du premier semestre 1989 des orientations et des mesures concrètes.
Cette réforme que nous commençons à mettre en œuvre est essentielle, elle conditionne l'amélioration de la gestion des établissements et elle est un facteur de réussite dans la poursuite de notre politique de maîtrise de l'évolution des dépenses de santé.
Cela suppose deux types de mesures :
- celles permettant l'amélioration de la gestion des établissements et de la planification sanitaire ;
- celles permettant la valorisation des ressources humaines.
L'adaptation de notre équipement à l'évolution des besoins nécessite l'amélioration des méthodes de planification sanitaire et l'extension du champ d'application de cette planification.
J'ai demandé que soit mis à l'étude les outils d'une planification sanitaire dans les domaines de l'hospitalisation à temps partiel, de l'hospitalisation à domicile et du long séjour.
Sur ce thème, le groupe de travail qui a été mis en place, à ma demande, par l'IGAS doit rendre ses conclusions dans les jours qui viennent. Immédiatement après, en relation avec les ministres concernés j'entreprendrai la préparation des textes nécessaires à la mise en œuvre de cette nouvelle tutelle que je souhaite plus orientée vers le contrôle à posteriori sur des objectifs préalablement négociés avec les établissements.
Ce nouveau type de relations, plus contractuelles, est actuellement en cours d'expérimentation dans un CHRU, celui de Lille, avec lequel, j'ai signé un protocole pour la définition d'un contrat d'objectifs portant sur la restructuration des activités de soins, le développement du système d'information, l'évolution des structures vers la départementalisation, la formation continue, les investissements générateurs de gain de production en somme sur les éléments de ce qui doit devenir concrètement un projet d'établissement.
Je souhaite que ce type. de démarche se développe et je vous demande d'encourager les établissements à entreprendre cette approche de planification stratégique, à préparer leur choix en tenant compte de leur environnement.
La permanence du système n'a jusque-là été assurée que par une succession de mesures ponctuelles visant à résoudre les problèmes à court terme.
Nous savons tous que notre protection sociale est un élément essentiel de la cohésion sociale et du progrès de notre société, et qu'il a vocation à apporter des garanties fondamentales à tous les Français.
Il est indispensable que sa pérennité soit fermement assurée à moyen terme.4
J'engage donc, au rom du Gouvernement, une phase de concertation avec les partenaires sociaux.
J'ai demandé à monsieur Jean-Jacques Dufeyroux de conduire les discussions qui comme je l'ai proposé pourront prendre la forme de réunion de travail périodiques afin d'aborder les thèmes suivants :
- organisation du système de sécurité sociale ;
- examen des problèmes spécifiques aux diverses branches ;
- mode de financement.
Dans un mémorandum adressé il y a quelques jours aux partenaires sociaux, le Gouvernement a proposé certaines orientations et axes de réflexions.
Pour ce qui concerne l'assurance maladie qui nous intéresse plus particulièrement aujourd'hui, j'ai proposé que les mesures à prendre s'orientent selon les trois axes suivants :
- le développement d'un meilleur usage des soins et de la prévention ;
- la mise en place d'un mécanisme de régulation concertée des dépenses de médecine ambulatoire ;
- l'adaptation de notre équipement sanitaire et social à l'évolution des besoins.
C'est ce dernier point que je souhaite aujourd'hui approfondir avec vous.
L'effort de maîtrise des dépenses de santé doit être poursuivi. Cette contrainte ne doit pas être perçue, comme c'est trop souvent le cas, comme la résultante de tracasseries administratives, elle constitue au contraire une ardente nécessité pour l'ensemble des acteurs du système de santé.
À cet égard, votre rôle dans la mobilisation des responsables est très important.
Le moment est venu d'assurer une meilleure responsabilisation des acteurs et des consommateurs. Ceci passe par l'amélioration de la transparence du système et le développement de l'évaluation des démarches diagnostiques et des thérapeutiques.
Dans le secteur de l'hospitalisation, une meilleure responsabilisation des acteurs signifie une approche différente, plus moderne des relations entre tutelle et établissements.
La nouvelle carte sanitaire de la rééducation fonctionnelle a été récemment publiée et le projet de décret relatif à l'unification des différentes instances de planification au sein d'une seule commission de l'équipement sanitaire et social va prochainement être soumis à la concertation.
Pour ce qui concerne les disciplines de court séjour, les quelques régions dont la cartes sanitaire est encore en cours de révision devraient voir leur situation se régulariser dans le premier semestre de 1989.
Je souhaite permettre, par la voie législative, une révision plus fréquente des cartes sanitaires.
Je vous demande de veiller à l'application des orientations que j'ai à plusieurs reprises énoncés en matière d'extension ou de création de lits. Il convient de faire systématiquement référence à la carte sanitaire et d'interdire les dérogations sauf justifications particulièrement fondées sur la spécialité, la spécificité des besoins où l'environnement sanitaire.
Pour ce secteur du court séjour, dont l'évolution est constante et rapide il convient d'adapter en permanence nos structures, les reconversions ou les renforcements doivent être programmés.
La planification, basée actuellement sur les indices lits/population doit évoluer vers une conception plus spécifique, des réflexions ont déjà été menées, des propositions de planification par filière de soins où par groupes de spécialité ont été faites, il convient désormais d'en évaluer la teneur et d'étudier la possibilité de les mettre en œuvre.
Cette approche un peu différente de la planification sanitaire se complète par le souci de ne pas provoquer des déséquilibres préjudiciables à l'ensemble du système de soins.
Ces déséquilibres ont notamment pour cause principale la coexistence de deux systèmes de financement différents pour chacun des secteurs d'hospitalisation.
Le financement par prix de journée et la rémunération à l'acte sont inflationnistes, le financement par la dotation globale a permis au contraire une meilleure maîtrise de l'évaluation des coûts.
Cette différence de traitement entre les deux secteurs d'hospitalisation n'est pas durable, il convient de mettre en œuvre dès cette année un rapprochement, des modalités de financement de l'hospitalisation publique de celles de l'hospitalisation privée.
À cet effet, j'ai demandé aux experts, auteurs de récents travaux sur ce sujet, messieurs Briet, Guillaume de réaliser la synthèse de leurs propositions afin d'en assurer une mise en œuvre concrète.
Le gouvernement a déjà fait un premier pas dans le sens du rapprochement des deux secteurs en instituant par un décret oublié au début du mois de septembre 1988 un forfait pour les dépenses de pharmacie dans les établissements privés.
Pour ce qui concerne plus particulièrement l'hôpital public, la modernisation de sa gestion, facteur essentiel de la maîtrise des coûts passe par une plus grande responsabilisation des différents partenaires dans l'institution.
Pour cela, je souhaite que dès la campagne budgétaire 1989 et sans attendre la mise en œuvre d'une réforme des textes relatifs à l'exercice de la tutelle, qu'une meilleure concertation s'instaure entre les services extérieurs et les établissements hospitaliers. La période de fixation des budgets est propice à l'échange d'information et du dialogue.
J'ai veillé personnellement à ce que le taux directeur soit déterminé assez tôt et que les instructions budgétaires soient adressées à temps.
Les négociations salariales de la fin de l'année 1988 ont nécessité des ajustements et le taux directeur hospitalier fixé dès le 5 octobre 1988 à 3 % a été porté à 3,55 % le 30 décembre 1988 pour tenir compte des accords salariaux de la fonction publique, il ne comprend pas les mesures catégorielles qui concernent les agents hospitaliers, les infirmiers et les autres catégories de personnels.
L'amélioration de la gestion et de la planification passe également par la modernisation des systèmes d'information.
J'ai pu indiquer que je souhaitais aboutir d'ici à 2 ans à la généralisation du PMST.
Cela suppose la mise en œuvre d'actions de formation et la réalisation d'une campagne d'information destinée à expliquer concrètement la nécessité d'une telle démarche.
L'acquisition de la connaissance des activités réelles, de la fréquence des pathologies traitées, de leur poids relatif dans la consommation des ressources est désormais indispensable pour une meilleure planification sanitaire et une meilleure gestion.
À l'intérieur des établissements, je suis également convaincu que la gestion de l'information médicale qui doit être assurée par les médecins eux-mêmes est un facteur déterminant de progrès.
J'ai donc demandé à monsieur le directeur des Hôpitaux de mettre en place dans son administration une structure opérationnelle et de définir en liaison avec l'ENSP les aspects relatifs à la recherche au développement et à la formation.
Des structures existent déjà, pour l'évaluation des expériences en cours, la recherche et de la formation, je pense en particulier au groupe IMAGE dont les travaux doivent se poursuivre et s'amplifier.
Des Commissions régionales d'experts pourront être constituées pour compléter le dispositif et assurer la cohérence du recueil des informations médicales.
Au codage doivent être développées. Cet outil de connaissance et de planification qui, je le rappelle n'est pas un instrument de tarification constitue un complément indispensable à l'approche globale de la gestion hospitalière et à la demande stratégique dont j'évoquai tout à l'heure la nécessité.
Je vous demande donc de tenir compte de ces orientations dans les choix que vous serez amenés à faire lors de la répartition des marges de manœuvre. Je vous demande également de m'informer sans délai des dispositions qui seront prises ou qui sont déjà mises en œuvre par les établissements pour assurer la médicalisation de leur système d'information.
Le second aspect de cette politique concerne la nécessaire valorisation des ressources humaines à l'hôpital.
Il convient tout d'abord d'améliorer considérablement et sans délai la communication entre les services de l'État et les établissements.
Les constats que j'ai pu faire récemment à propos de l'application du protocole d'accord signé le 21 octobre 1988 m'amènent à vous demander de veiller personnellement, dans vos services respectifs, à la rapidité de la transmission des informations.
Cet aspect est essentiel pour la bonne application concrète des mesures négociées et arrêtées au plan national. Il est inadmissible que des responsables d'établissements hospitaliers ne mettent pas en œuvre des accords signés et une réglementation publiée au Journal officiel en prétextant l'absence d'instructions, où comme j'ai pu le constater personnellement sur quelques cas heureusement isolés en considérant comme non obligatoirement applicable les accords signés par le ministre. Je tiens à vous redire ici ma volonté de voir appliquer les textes dans les meilleurs délais.
Sur le fond des problèmes, j'ai engagé la concertation avec les praticiens hospitaliers avec le souci de rendre plus attractives les fonctions hospitalières et celui de maintenir dans notre pays une médecine hospitalière de haut niveau.
Cette concertation porte sur la formation initiale et continue, sur les conditions de travail et de recrutement. Elle va se poursuivre avec les partenaires concernés et me conduire à proposer des mesures à la fin du premier trimestre 1989.
Pour ce qui concerne le personnel hospitalier non médical, j'ai dit à plusieurs reprises que les récents conflits, celui des infirmières en particulier, exprimaient non seulement une revendication salariale à laquelle nous avons répondu dans la limite des possibilités économiques, mais exprimaient aussi une véritable crise d'identité de la profession plus largement du service public hospitalier.
Madame Michèle André, secrétaire d'état chargé des Droits de la Femme et moi-même, avons mis en place la Commission nationale des infirmières. Cette commission qui est composée pour l'essentiel d'infirmiers et d'infirmières, est présidée par une personnalité indépendante : une magistrate. Elle a notamment orienté ses réflexions sur la place spécifique de l'infirmière dans notre système de soins.
Par ailleurs, j'ai adressé à messieurs les préfets une circulaire préconisant que s'engage au niveau de chaque établissement hospitalier une large concertation afin de recenser, d'étudier et de promouvoir des innovations en matière d'organisation du travail. C'est une démarche nouvelle à laquelle j'attache beaucoup d'importance. Je sais en effet qu'il existe dans de nombreux établissements des démarches innovantes mais hélas insuffisamment connues, réalisées à l'initiative des personnels hospitaliers eux-mêmes, et qui représentent des progrès importants dans l'organisation du travail ou l'amélioration des conditions de travail.
Je vous demande donc, dans vos établissements, dans vos départements et dans vos régions de valoriser ces expériences, de les étendre, d'intensifier les échanges, de favoriser et de promouvoir le dialogue à l'intérieur des services eux-mêmes et dans les établissements. La concertation, la réflexion, l'échange entre des professionnels de différente discipline où de différente catégorie qui ont toujours su montrer leur haut niveau de conscience professionnelle et de qualification, constituent, j'en suis convaincu, un élément fondamental de l'évolution de nos hôpitaux.
Je souhaite donc que cette concertation favorise le dialogue social et permette à chaque catégorie de personnel de contribuer à la définition et à la réalisation d'un véritable projet d'établissement.
J'ai demandé que le résultat de ces travaux soit présenté au Comité technique paritaire, à la Commission médicale et aux Conseils d'administration de chaque hôpital. Dans le courant du premier trimestre 1989, le Conseil supérieur de la fonction publique sera saisi de la synthèse de l'ensemble de ces travaux.
Enfin, pour ce qui concerne l'élaboration des statuts des autres personnels paramédicaux et médico-techniques, des agents des services hospitaliers, des sage-femmes, des infirmières générales et des personnels des écoles, le calendrier fixé par le protocole d'accord est respecté. La concertation prévue a été engagée dès la mi-novembre, et des rencontres bilatérales ont déjà eu lieu avec les organisations syndicales.
Je dois revoir le 20 janvier 1989 les organisations syndicales signataires du protocole d'accord du 21 octobre 1988 afin de faire le point avec elles sur l'ensemble de ce dossier.
La concertation débutera le 24 janvier 1989 pour les textes relatifs aux personnels administratifs et le 25 janvier 1989 pour ceux concernant les personnels techniques.
Les récents accords salariaux de la Fonction Publique hospitalière prévoient déjà d'importantes possibilités de promotion pour les agents hospitaliers.
- C'est ainsi de 1 350 postes d'agents de bureau des services administratifs seront transformés pour assurer la promotion de 15 % de l'effectif de cette catégorie.
- Selon le même pourcentage, les agents de service intérieur seront promus au grade de surveillant, cela permettra je reclassement de 2 700 agents.
- Enfin les accords prévoient la promotion de 9 000 agents des services hospitaliers dans l'emploi d'aide-soignant.
Après sept mois, le nombre des décrets publiés et de ceux en préparation où en cours de négociation manifeste clairement ma volonté et celle du Gouvernement de faire en sorte que le titre IV du statut général de la Fonction Publique fasse l'objet d'une application générale dans les meilleurs délais.
Je voudrais conclure mon propos sur les défis de la fin de ce siècle, le vieillissement de la population et le SIDA qui vont bouleverser profondément et durablement l'organisation de notre système de soin ; sur les enjeux que constituent pour nous le progrès scientifique et technologique et le devoir que nous avons d'assurer la pérennité de notre protection sociale.
Il nous faut innover, concevoir une nouvelle approche de ces problèmes, inventer l'hôpital du XXIe siècle et adapter l'administration sanitaire.
Je réaffirme ici, devant vous, que mon objectif en ce domaine est que l'hôpital public demeure, comme je l'ai déjà dit, un pôle d'excellence et qu'il continue grâce à la compétence des personnels médecins et non médecins et à la qualité de ces équipements d'être au cœur de notre système de soins.
La qualité des relations entre les services de tutelle et les responsables des établissements est déterminante, de même que la qualité du dialogue à l'intérieur des établissements.
Il est de la responsabilité du Gouvernement de fixer le cadre dans lequel ce dialogue doit s'instaurer, l'efficacité des mesures, leur bonne application repose en grande partie sur les relations entre les hommes et les femmes chargés de les mettre en œuvre.
Je suis sûr dans ce domaine de pouvoir compter sur votre disponibilité et votre compétence et je souhaite vous faire partager, dans cette période de relatives difficultés, ma confiance dans nos capacités d'innovation et d'adaptation.