Texte intégral
Monsieur le Président,
Mesdames, Messieurs,
C'est avec plaisir que je viens aujourd'hui débattre avec vous d'un sujet qui constitue un enjeu capital de la politique hospitalière : l'accueil des urgences à l'hôpital.
L'occasion m'en est fournie par le rapport élaboré sur ce sujet par votre section des affaires sociales et présenté par Monsieur ADOLPHE STEG.
Je tiens à vous remercier pour l'analyse approfondie que vous avez menée dans de brefs délais sur une question particulièrement complexe et également pour les propositions et recommandations que vous avez formulées.
Ce travail s'inscrit dans la réflexion d'ensemble que vous effectuez sur la prise en charge globale des urgences médicales.
Il fallait une première étape, qui s'imposait logiquement, se préoccuper de la prise en charge des urgences graves en amont de l'hospitalisation. Vous avez déjà largement contribué à l'élaboration de la politique qui a été mise en œuvre en ce domaine puisque les recommandations du rapport sur l'aide médicale urgente que vous aviez remis en juillet 1984 au Gouvernement ont été depuis lors traduites dans les textes et dans les faits.
Je rappelle à cet égard l'importance des mesures qui sont intervenues ces dernières années en matière d'aide médicale urgente.
Jusqu'en 1986 on constate un vide juridique presque complet en la matière, puisque les SAMU, qui sont le pivot de ce système, n'avaient pas d'existence juridique. La résolution de ce problème a bénéficié d'un remarquable consensus et d'une continuité politique peu commune. En effet, la loi relative à l'aide médicale urgente a été votée fin 1985, ses quatre décrets d'application ont été publiés de novembre 1988 à mai 1988 et je m'attache désormais à parachever cet ensemble en arrêtant les mesures juridiques complémentaires et en faisant diffuser les circulaires explicatives nécessaires à la bonne application de ces dispositions.
Ces règles concernent à la fois des services opérationnels dépendant du Ministère de l'Intérieur et des personnels et services sous tutelle du Ministère chargé de la Santé. Elles ont été par conséquent élaborées conjointement avec la meilleure volonté de coopération.
Le travail juridique, administratif et opérationnel a été considérable. Jugez-en :
- 3 lois relatives à l'aide médicale urgente, à la sécurité civile et aux transports ;
- 7 décrets en conseil d'État portant l'organisation de l'aide médicale urgente, sur la composition des comités départementaux de l'aide médicale urgente, sur l'organisation des SAMU, sur les transports sanitaires et leur remboursement, sur l'organisation de services d'incendie et de secours, sur la composition des plans d'urgence et enfin sur la sécurité routière ;
- plus de 38 textes, arrêtés, circulaires et protocoles d'accord.
L'objectif central de ces mesures a été, conformément à vos recommandations, d'organiser partout la coopération entre les services publics participant à l'aide médicale urgente (services d'incendie et de secours, services de police et de gendarmerie, SAMU et SMUR) en harmonieuse complémentarité avec les moyens privés existants et notamment avec les médecins libéraux.
Les résultats de cette politique ne se sont pas fait attendre :
- La couverture du territoire en structures d'aide médicale urgente s'est considérablement étendue. Il existait début 1985 11 "Centres 15" et 90 SAMU.
Il existe actuellement 47 "Centres 15", 97 SAMU et 266 SMUR. Aucun département n'est désormais dépourvu de SMUR et les derniers départements sans SAMU sont en train de les créer. On attend 65 "Centres 15" à la fin de 1989 et la couverture du territoire devrait être achevée en 1990. La généralisation du numéro 15 est en effet prévue pour la fin de l'année 1990, ce numéro devant être interconnecté avec le 17 de la police et de la gendarmerie et le 18 des sapeurs-pompiers.
- D'autre part, les relations entre services publics se sont sensiblement améliorées et la "guerre des urgences" est aujourd'hui finie, même si subsistent çà et là quelques tensions. De même, la collaboration entre les services hospitaliers et la médecine de ville s'effectue sans conflit majeur.
Au total, la prise en charge des détresses graves en amont l'hospitalisation s'effectue désormais de façon satisfaisante, dans un cadre juridique clair.
Le règlement de cette question était à l'évidence une priorité absolue, s'agissant de cas dans lesquels le pronostic vital est souvent engagé et qui doivent être traités au plus tôt avec des moyens de haute technicité et par des équipes spécialement formées.
- Il faut maintenant se pencher sur l'amélioration de l'accueil des urgences à l'hôpital.
Ainsi que vous l'avez signalé, les cas d'urgences extrêmes représentent entre 5 et 10 % des entrées dans les services d'urgences hospitaliers, qui accueillent annuellement environ 6 millions de personnes.
L'immense majorité des patients vus aux urgences n'encourent pas de risque vital et vous avez rappelé que 50 à 70 % d'entre eux ne nécessitent pas d'hospitalisation et que 25 % des urgences médicales sont d'origine psychologique ou sociale nécessitant de façon aussi impérative une réponse rapide et adaptée.
La variété des situations auxquelles doivent répondre les services d'urgences est source d'évidentes difficultés, même si elle ne peut suffire à expliquer les carences constatées.
Les critiques dont font l'objet des services d'urgences sont nombreuses et souvent justifiées : elles diffèrent selon les interlocuteurs :
- les usagers insistent volontiers sur les conditions de l'accueil et les raisons de l'attente,
- les personnels de santé sur les moyens mis en œuvre,
- les administrateurs sur les défauts d'organisation et l'absence de cadre juridique adapté.
1) L'accueil est fréquemment marqué par des délais excessifs d'attente entre l'arrivée à l'hôpital et la réponse, et aussi par une insuffisance d'explications qui passe pour de la froideur ou de l'indifférence et laisse ainsi se développer un climat favorable à l'anxiété.
2) Les moyens mis en œuvre ne sont pas toujours adaptés, les personnels de garde, dont la motivation et la bonne volonté ne sauraient être mises en cause, de même que les personnels administratifs ne présentent pas toujours la disponibilité requise et leur formation est quelquefois inadaptée. Enfin, l'équipement du service d'accueil et du plateau technique de l'hôpital est parfois insuffisant.
3) L'organisation pourrait en outre être améliorée. Le "tri" des malades à l'entrée n'est pas systématiquement effectué. D'autre part, une fois l'hospitalisation prescrite et l'admission prononcée, la recherche d'un lit est trop souvent problématique ce qui montre que l'articulation fonctionnelle entre le service d'urgences et les autres services de l'hôpital n'est pas toujours réalisée.
Il ne faudrait certes pas procéder à une critique systématique des services d'urgences, qui serait injustifiée, tant les situations sont variables d'un établissement à l'autre, comme vous le soulignez fort justement.
Il n'en reste pas moins indispensable d'améliorer globalement le niveau des prestations offertes par ces services.
J'ai donc choisi de profiter de votre débat pour vous exposer les 10 mesures que j'entends mettre en œuvre pour répondre à cet objectif.
Certaines mesures supposent une révision de fond de l'organisation actuelle.
1) La restructuration et le regroupement des services d'urgence est indispensable. Il est nécessaire d'envisager la fermeture totale ou partielle de services d'urgences insuffisamment actifs et de conforter si besoin est les moyens des services maintenus, après confrontation de leur situation à un cahier des charges à définir. Ce dernier devra être élaboré non seulement en termes de locaux, d'équipements et de personnels mais aussi en termes d'organisation et d'activité.
Cette restructuration, qui constitue une condition sine qua non de l'amélioration du système compte-tenu des contraintes financières existantes, sera effectuée au niveau départemental ou régional. Ses modalités ne sont pas aujourd'hui définitivement arrêtées, et la question se pose de savoir si les procédures de la carte sanitaire seront employées ou si une planification spécifique doit être préférée. En tout état de cause, la cohésion départementale ou régionale de la réponse à l'urgence sera contrôlée par la tutelle, à qui les moyens réglementaires de faire respecter cette cohésion seront donnés.
2) L'articulation avec les SMUR et les SAMU doit être renforcée :
- Avec les SMUR, pour que la prise en charge des urgences graves leur soit dévolue.
- Avec les SAMU, à qui devrait incomber notamment le recensement des lits disponibles correspondant au type de souhaité par le médecin du service d'urgence. Bien entendu, la restructuration que j'évoquais ne peut intervenir que dans un département doté du numéro 15, car celui-ci permet seul d'apporter une réponse adaptée au malade qui s'est présenté à l'accueil des urgences.
3) La participation des médecins libéraux à l'activité des services d'urgences doit être accrue et donc favorisée. La plupart des pathologies observées à l'accueil des urgences relève en effet de leur compétence.
Leur présence permettra de résoudre certains des problèmes qualitatifs ou quantitatifs rencontrés dans la médicalisation des services d'urgences. Il convient donc de mettre en œuvre des mesures incitatives et notamment un mode de financement propre qui facilitera leur intégration.
4) l'accueil des urgences sociales doit faire l'objet d'une attention particulière, j'y attache une extrême importance. Leur prise en charge par :
- l'assistance dans les démarches,
- l'indication des droits,
- l'orientation vers une structure sociale, ne peut reposer intégralement sur le personnel hospitalier. Il faut par conséquent associer à l'accueil des urgences des travailleurs sociaux aux termes d'une réflexion à mener avec les collectivités locales et les associations concernées.
D'autres mesures nécessitent plutôt un aménagement de l'organisation et des pratiques en vigueur.
5) Un tri-médical doit être systématiquement effectué à l'entrée des urgences.
Un interrogatoire et un examen rapide permettent de juger en première approximation du type et de la gravité de l'urgence.
De ce tri découle la stratégie, c'est-à-dire les différentes étapes nécessaires au bon traitement de l'urgence ainsi qu'une première information du malade et de sa famille.
6) La présence continue d'un médecin et d'une infirmière expérimentée.
Le tri médical ne peut être correctement exécuté que par un praticien expérimenté qu'il soit interniste, chirurgien, réanimateur ou autre.
Pour la bonne exécution des différentes étapes du traitement de l'urgence dans un climat rassurant et efficace, la présence d'une infirmière expérimentée est également indispensable.
Ceci implique une revalorisation des procédures de choix des personnels.
L'appartenance au service des urgences est et doit être "un plus" dans une carrière.
Cela ne sera possible que si après une période passée aux urgences le praticien retrouve une place dans un service de médecine ou de chirurgie.
7) L'individualisation de l'accueil des urgences en service ou en pôle d'activité doit être recherchée et les commissions médicales d'établissement incitées à mieux prendre en compte les problèmes spécifiques des services d'urgences en prévoyant des délibérations particulières et en incluant explicitement parmi ses membres le responsable désigné du service ou du pôle d'urgence.
8) Les lits de porte doivent retrouver leur finalité originelle, leur occupation ne devant pas dépasser 24-48 heures et les autres services de l'établissement doivent effectivement accueillir les urgences qui leur sont adressées, ce qui implique une adaptation de l'organisation interne des établissements. Chacun doit prendre ses responsabilités et s'y tenir dans la perspective d'un fonctionnement global harmonieux.
9) L'aménagement des locaux doit être repensé. Le fléchage interne des lieux d'information, d'attente, de soins et de circulation doit être amélioré.
L'existence d'un sas de déchocage bien équipé et d'un couloir de circulation distinct, relié au SMUR, parait partout souhaitable. Cette disposition permet seule d'éviter le triste mélange d'urgences graves ou spectaculaires et de pathologies légères.
Une incitation financière des hôpitaux pour réaliser les travaux sera bien souvent nécessaire.
10) l'humanisation de l'accueil est tout à fait essentielle et repose sur un ensemble de mesures :
- affectation des personnels choisis parmi les agents expérimentés et volontaires et formation de ces personnels aux techniques de communication ;
- identification des personnels par inscription en clair sur les blouses du nom et de la fonction de l'agent ;
- informations et explications doivent être impérativement données au malade, dès son accueil, sur le lieu de son attente, sa durée prévisible et sur les démarches qu'il doit entreprendre.
Il est indispensable d'intégrer ces mesures d'humanisation dans la réforme plus large portant sur la définition et la reconnaissance des "droits du malade", à laquelle je suis particulièrement attaché.
Avec mon administration et mes collaborateurs, j'ai déjà mis en route une réflexion. Les différentes "parties prenantes" seront consultés et j'ai la ferme intention d'aboutir mais il nous faudra encore pour cela plusieurs mois de travail.
En conclusion, je voudrais insister sur 2 points :
- En premier lieu, je suis pleinement conscient de l'importance du défi qui nous est posé, dans une période où les contraintes financières s'imposent à tous. L'amélioration globale du fonctionnement des services d'urgences n'est pourtant pas hors d'atteinte. Il faut pour y parvenir consentir d'importantes révisions et dégager, sans doute, une marge de manœuvre financière spécifique, je tiens à affirmer devant votre assemblée ma volonté de mener à bien ce dossier dans les meilleurs délais possibles, en raison de l'importance qu'il revêt pour l'ensemble des citoyens.
- En second lieu, je voudrais souligner que je suis convaincu comme vous l'êtes, de la nécessité de traiter cette question de manière souple et en tenant compte des situations locales. Il s'agit en effet de l'une des conditions essentielles de la réussite dans un domaine particulièrement sensible. L'accueil des urgences est une longue chaine d'opérations successives et indispensables. Un maillon faible suffit à engorger tout le système et à le mettre en péril ; c'est pourquoi la concertation et la déconcentration des décisions sont au cœur de ma démarche.
Qu'il me soit permis, pour finir, de rendre hommage à la qualité de vos travaux et de vous remercier de nouveau pour l'éclairage essentiel qu'ils apportent aux réflexions en cours.