Texte intégral
Allocution de monsieur Philippe Douste-Blazy, ministre délégué à la santé, à l'Assemblée nationale, le mardi 15 novembre 1994
Monsieur le Président,
Mesdames et Messieurs les Rapporteurs,
Mesdames et Messieurs les Députés,
Les crédits du ministère de la Santé sont, comme l'année dernière, en augmentation, malgré un contexte budgétaire qui demeure très tendu.
Comme madame le ministre d'État vient de le rappeler, afin que la croissance moyenne des dépenses de l'État n'excède pas, en termes réels, 1,9 %, le budget du ministère de la Santé pour 1995 continuera d'augmenter pour atteindre 2 milliards 863 millions de francs.
Cet effort soutenu est le traduction concrète de la priorité que le Gouvernement accorde, depuis plus d'un an et demi maintenant, à la santé publique dans toutes ses dimensions.
Bien sûr, les chiffres ne pensent pas tout dire.
Permettez-moi simplement de souligner, d'emblée, avant de rentrer dans l'analyse des actions financées, l'effort particulièrement important accompli dans certains domaines.
C'est ainsi que les moyens de la seule Direction général de la Santé s'élèveront en 1995 à 2,1 milliards de francs : ce qui représente un montant de mesures nouvelles de près de 210 millions de francs soit une augmentation de 10,5 % par rapport aux crédits ouverts en loi de Finances pour 1994.
Même dans un budget en hausse, il faut savoir être sélectif, il faut savoir choisir : tant il est vrai que la dispersion des crédits nuit, presque aussi sûrement que l'insuffisance des moyens, à la cohérence d'une politique.
Ce constat, qui est vrai partout, l'est particulièrement en matière de politique sanitaire – domaine dans lequel le choix de véritables priorités et leur continuité conditionnent l'efficacité des actions entreprises.
Pour qu'une politique de santé publique réussisse, il faut, me semble-t-il que trois conditions au moins soient réunies : une véritable volonté politique, des moyens, des priorités claires.
La volonté politique, ce Gouvernement l'a, je crois, depuis le premier jour : j'en veux pour preuve la mise en œuvre, dès le printemps 1993, du plan d'urgence consacré au SIDA, le programme triennal de lutte contre la toxicomanie – mais aussi l'élaboration, avec les SROSS, d'instruments de planification de l'offre de soins, la mise en place d'outils permettant de conduire une politique de maîtrise médicalisée des dépenses de santé, et le renforcement des réseaux ville/hôpital, les actions, menées pour améliorer l'accès aux soins des plus démunis.
J'ai déjà eu l'occasion de dire, devant cette Assemblée, à l'occasion du débat consacré à la politique de lutte contre le SIDA, qu'un véritable tournant avait été pris en 1994.
Je crois qu'il n'est pas excessif de prétendre appliquer cette formule à l'ensemble de la politique de santé publique conduite par le Gouvernement.
Dans tous les domaines, nous avons eu pour principe directeur et souci constant la restauration du rôle de la puissance publique.
En matière de santé publique, l'État a une responsabilité éminente, et cette responsabilité ne peut pas être abdiquée sans graves périls – c'est l'un des enseignements, je crois, du drame du sang contaminé.
Des moyens, ensuite : nous les avons demandés, vous nous les avez donnés, dès les collectifs budgétaires de 1993 et la loi de Finances pour 1944. Cet effort ne se démentira pas l'an prochain. Je vais en reparler dans un instant plus en détail.
Des priorités, enfin : je le disais il y a un instant, la volonté politique et les moyens ne peuvent suffire, en l'absence de priorités clairement affichées, et soutenues dans la durée.
Il y a là nul immobilisme : il faut y voir, tant au contraire, la volonté de mener une action réformatrice en profondeur, au plus près du terrain, afin de permettre à notre système de soins de faire face aux défis de cette fin siècle.
Quelles sont ces priorités ?
1) La lutte contre le SIDA restera en 1995 une priorité absolue
L'an dernier, j'avais parlé, ici même, d'une véritable situation d'urgence sanitaire.
Face à cette situation, des moyens exceptionnels ont été dégagés : les crédits ouverts en loi de Finances pour 1994 atteignaient 267 millions de francs, soit une augmentation de 26 %.
À ces crédits, il faut ajouter les moyens supplémentaires dégagés en cours d'année : 60 millions de francs par décret d'avance, à la suite des recommandations du professeur Montagnier, 100 millions de francs annoncés par le Premier Ministre à la suite de l'opération SIDACTION.
En 1995, cet effort sera poursuivi : 23 millions de francs de mesures nouvelles permettront de renforcer les programmes existants – qu'il s'agisse de prévention ou de prise en charge des malades – je pense en particulier à l'aménagement des appartements thérapeutiques ou des dispositifs d'aide à la vie quotidienne pour les malades.
D'importantes réformes ont été conduites au cours de l'année écoulée. Toutes vont dans le sens d'une meilleure coordination interministérielle et d'une rationalisation des moyens de lutte contre l'épidémie.
En 1995, il contiendra, par priorité, de continuer à mieux articuler les actions de prévention et les actions de prise en charge : il ne s'agit pas, en effet, de deux massifs de l'action publique qui s'ignorent, mais bel et bien des deux piliers d'une même politique.
La réorganisation, au sein de la Direction générale de la Santé, de la Division Sida, permettra de mieux satisfaire à cet impératif.
Il conviendra, ensuite, de développer la déconcentration des actions de prévention et de prise en charge extra-hospitalière des malades : les Préfets ont, à cet égard, un rôle Important à jouer dans chaque département Nous y veillerons.
Enfin, les actions de prévention – et en particulier tout ce qui touche à l'information du public – seront renforcées : aux campagnes de prévention grand public s'ajouteront les actions de proximité, notamment en direction des jeunes, en étroite coordination avec le Ministère de l'Éducation nationale, mais aussi en direction des populations particulièrement exposées et qui sont aussi les plus difficiles à atteindre : je pense en particulier aux toxicomanes, et à l'ensemble des populations défavorisées ou marginalisées.
2) La deuxième priorité de mon Ministère, c'est la lutte contre la toxicomanie
Notre pays compte en effet près de 150 000 héroïnomanes – qui constituent aussi, nous le savons, l'une des populations les plus exposées aux risques de contamination par le virus du SIDA.
Le Premier ministre a fait la lutte contre la toxicomanie une priorité gouvernementale ; un plan triennal a été mis en place, permettant d'engager des actions en profondeur. Ici aussi, un tournant a été pris.
Le Gouvernement s'est fixé un programme ambitieux : doublement des places de post-cure sur trois ans, (développement des programmes d'échange de seringues), ouverture de plusieurs centaines de places de méthadone en 1995.
En 1995, les crédits affectés à la lutte contre la toxicomanie connaîtront, comme Madame le Ministre d'État l'a indiqué tout à l'heure, une croissance exceptionnelle : + 27,5 % pour les crédits gérés par mon Ministère, à 678 millions de francs. Sur ce total, 111 millions de francs correspondent aux moyens nécessités par la poursuite du plan triennal en particulier l'ouverture de place de post-cure : et 10 millions de francs environ sont consacrés à la poursuite de la diversification du dispositif de soins, en particulier la méthadone.
Ces moyens importants nous permettront de mieux satisfaire à trois séries de priorités :
Il s'agit, tout d'abord, de développer simultanément et, pour ainsi dire, dans un même mouvement, les capacités de prise en charge et les structures d'hébergement des toxicomanes.
En matière de toxicomanie, l'approche sanitaire, si essentielle soit-elle, n'est pas suffisante. Il ne suffit pas de soigner, il faut aussi savoir accueillir. Il faut qu'un toxicomane, après avoir bénéficié des soins appropriés à son état, puisse être accueilli – et accueilli dans un délai raisonnable – dans un lieu adapté, chaleureux, convivial, où sa décision, sa volonté d'être soigné, pourront mûrir et se consolider.
À mon arrivée au Ministère de la Santé, il y avait 650 places d'hébergement ; elles sont aujourd'hui près de 1 100 – sans compter les capacités d'accueil en familles thérapeutiques. C'est dire l'ampleur de l'effort consenti par les Pouvoirs Publics dans ce domaine crucial et trop longtemps négligé.
Il faut, ensuite, diversifier les modes de prise en charge des toxicomanes, notamment grâce aux possibilités offertes par la prescription de méthadone.
J'ai rappelé, il y a un instant, la montée en puissance des moyens dégagés en la matière : il s'agit d'un véritable saut qualitatif, qui nous fait passer, s'agissant des possibilités effectives de prescription de méthadone, d'une situation de quasi-exception, à un niveau plus conforme aux besoins réels – même s'il est vrai que cette montée en puissance doit rester encadrée et contrôlée, notamment du point de vue médical.
Je crois qu'il est important, au-delà des controverses inévitables que suscite, ici où là, cette évolution, de ne jamais perdre de vue que la méthadone favorise dans des proportions importantes la stabilisation affective et sociale des personnes ainsi traitées, et que cela constitue une étape essentielle à la réinsertion de cette population. Mieux articuler le sanitaire et le social, c'est aussi cela.
Il faut, enfin, tout mettre en œuvre pour que l'accès aux soins des toxicomanes soit chaque jour plus facile – ou, en tous cas, moins difficile, ce qui n'est jamais acquis s'agissant d'une population le plus souvent très marginalisée et, de ce fait, l'écart des circuits de soins traditionnels.
Le projet de budget pour 1995 marque la poursuite d'un effort exceptionnel engagé il y a près d'un an et demi maintenant, et par lequel le Gouvernement a entendu se donner les moyens de faire face à une situation dramatique.
3) Le renforcement de notre dispositif de veille et de sécurité sanitaire constitue la troisième priorité de mon ministère
L'attention portée aux exigences de veille et de sécurité sanitaire constitue l'un des changements les plus marquants des dix dernières années – et un changement de grande portée pour l'avenir. Il s'agit sans doute de l'un des défis majeurs auxquels la puissance publique aura à relever au cours des années qui viennent.
Ici encore, le drame du sang contaminé a été le révélateur des carences de notre système santé.
Surveiller l'apparition des nouvelles maladies, c'est-à-dire développer nos capacités d'épidémiologie analytique, organiser le plus tôt possible les dispositifs de prévention et de prise en charge et, d'une manière générale, veiller à ce que nos dispositifs sanitaires, notre système de soins, garantissent à tous la sécurité la plus grande possible : voilà les missions prioritaires que l'État doit se fixer aujourd'hui.
Un effort important a été accompli l'an dernier. Il a permis de renforcer considérablement le Réseau National de Santé Publique, et d'améliorer la coordination entre les différentes structures chargées de la veille sanitaire et de l'épidémiologie : le RNSP lui-même, d'abord, pour lequel des antennes régionales seront créées, mais aussi les Observatoires Régionaux de Santé et les Médecins Inspecteurs des DRASS et des DDASS.
Cet effort sera poursuivi en 1995.
Beaucoup a été fait pour renforcer nos capacités en matière de veille et de sécurité sanitaire : la création de l'Établissement Français des Greffes ; la transformation du service de protection contre les radiations ionisantes en établissement public ; amélioration de la sécurité périnatale et du réseau des urgences, tout cela – et bien d'autres mesures encore.
C'est à l'aune de ces réformes de fond, par lesquelles l'État, loin de se désengager, reprend au contraire ses responsabilités dans un domaine essentiel pour la santé de nos concitoyens, qu'il convient d'apprécier l'effort entrepris.
Cet effort sera prolongé et amplifié en 1995 :
Ainsi, le dispositif de lutte contre le cancer sera profondément réorganisé et amplifié : création d'un conseil d'orientation stratégique de lutte contre le cancer pour coordonner l'action des différentes structures de lutte contre le cancer ; mise en œuvre du programme dépistage du cancer du sein.
Un effort de même ampleur sera engagé pour la prévention et la prise en charge des maladies cardio-vasculaires avec la création de plusieurs centres de prévention de l'athérosclérose.
Enfin, un programme ambitieux de prise en charge de la douleur sera engagée, avec la création de centres pilotes de lutte contre la douleur.
4) La lutte contre l'exclusion se joue aussi sur le terrain sanitaire
J'entends donc continuer à renforcer de manière significative l'accès des plus démunis au système de soins.
Beaucoup a déjà été fait dans ce domaine : le Parlement a adopté des textes permettant de mieux lutter contre la recrudescence de l'épidémie de tuberculose, qui frappe avant tout les plus défavorisés, ou d'améliorer la prise en charge sanitaire des détenus.
Il faut aller plus loin : il n'est pas admissible que, dans un pays développé – où, chacun le répète à l'envi, les dépenses de santé sont si importantes – l'accès aux soins ne soit pas une réalité pour tous.
Pour les personnes en situation difficile, un outil efficace existe : je veux parler de l'aide médicale. Les Conseils Généraux jouent un rôle essentiel dans la gestion et le financement de ce dispositif. Mais tous ne savent pas, ou n'osent pas, faire valoir leurs droits.
Il faut donc être volontaristes, c'est-à-dire aller à la remontre de ces personnes – mais en prenant bien garde de ne pas créer des filières discriminatoires dont l'effet ne pourrait être qu'une marginalisation accrue des populations les plus défavorisées : il faut tout au contraire adapter l'ensemble de notre système de soins aux plus démunis. Madame le Ministre d'État et moi-même avons d'ores et déjà rappelé par circulaire aux directeurs d'hôpitaux les obligations d'accueil qui leur incombent.
Cet effort sera amplifié en 1995, notamment par la création d'accès aux soins et par une plus grande ouverture des consultations des médecins généralistes à l'hôpital pour les plus démunis et le développement des réseaux ville-hôpital.
Mais cette bataille ne sera gagnée que grâce à la mobilisation des personnels hospitaliers, des associations et des élus.
5) Enfin, j'ai eu l'occasion, devant votre Assemblée, de rappeler il y a quelques jours, l'action menée par le Gouvernement pour conforter le rôle pivot de l'hôpital dans notre système de santé et renforcer la sécurité à l'hôpital.
Je n'y reviendrai donc pas en détail. Je souhaite seulement rappeler que cette action ne peut se comprendre que si elle est menée dans la durée, avec la préoccupation constante de rechercher la complémentarité des structures de soins – tel est l'objectif des schémas régionaux d'orientation sanitaire – et d'accroître la sécurité et la qualité de l'offre de soins – 550 MF sont prévus dans le cadre du taux directeur hospitalier pour le renforcement de la sécurité des malades.
Les investissements hospitaliers qui s'élèvent à plus de 15 milliards de francs chaque année y contribuent également largement. Le Ministère de la Santé y apportera son concours par des subventions d'investissement (400 MF sont prévus à cet effet sur le budget) et par la prise en charge de surcoûts d'emprunt pour lesquels une enveloppe spécifique est prévue dans le cadre du taux directeur hospitalier pour 1995.
Mesdames et Messieurs les Députés,
Telles sont les quelques brèves remarques dont je souhaitais vous faire part à l'occasion de l'examen des crédits du Ministre de la Santé pour 1995 ; le débat qui va suivre permettra d'examiner plus en détail les actions qui seront ainsi financée.
J'espère simplement avoir pu vous montrer que l'exigence de volontarisme et de lisibilité qui avaient marqué l'élaboration du budget l'an dernier n'a pas été démentie cette année : ce n'est en effet qu'à cette condition que nous parviendrons à bâtir une véritable politique de santé publique dans notre pays.
Allocution de monsieur Philippe Douste-Blazy, ministre délégué à la Santé, au Sénat, le mercredi 16 novembre 1994 - Commission des finances
Monsieur le Président,
Mesdames et Messieurs les Rapporteurs,
Mesdames et Messieurs les Sénateurs,
Les crédits du ministère de la Santé sont, comme l'année dernière, en augmentation, malgré un contexte budgétaire qui demeure très tendu.
Le budget du ministère de la Santé pour 1995 continuera d'augmenter pour atteindre 2 milliards 863 millions de francs.
Cet effort soutenu est la traduction concrète de la priorité que le Gouvernement accorde, depuis plus d'un an et demi maintenant, à la santé publique – dans toutes ses dimensions.
Pour qu'une politique de santé publique réussisse, il faut, me semble-t-il que trois conditions au moins soient réunies : une véritable volonté politique, des moyens, des priorités claires.
La volonté politique, ce Gouvernement l'a, je crois, depuis le premier jour : j'en veux pour preuve la mise en œuvre, dès le printemps 1993, du plan d'urgence consacré au SIDA, le programme triennal de lutte contre la toxicomanie – mais aussi l'élaboration, avec les SROSS, d'instruments de planification de l'offre de soins, le renforcement des réseaux ville/hôpital, les actions menées pour améliorer l'accès aux soins des plus démuni, la mise en place, enfin, d'outils permettant de conduire une politique de maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
Dans tous les domaines, nous avons eu pour principe directeur et souci constant la restauration du rôle de la puissance publique.
En matière de santé publique, l'État a une responsabilité éminente, et cette responsabilité ne peut pas être abdiquée sans graves périls – c'est l'un des enseignements, je crois, du drame du sang contaminé.
Des moyens, ensuite : nous vous les avons demandés, vous nous les avez donnés, dès les collectifs budgétaires de 1993 et la loi de Finances pour 1994. Cet effort ne se démentira pas l'an prochain. Je vais en reparler dans un instant plus en détail.
Des priorités, enfin : je le disais il y a un instant, la volonté politique et les moyens ne peuvent suffire, en l'absence de priorités clairement affichées, et soutenues dans la durée.
Il n'y a là nul immobilisme ; il faut y voir, tout au contraire, la volonté de mener une action réformatrice en profondeur, au plus près du terrain, afin de permettre à notre système de soins de faire face aux défis de cette fin de siècle.
Quelles sont donc ces priorités ?
1) La lutte contre le SIDA restera en 1995 une priorité absolue
L'an dernier, j'avais parlé, ici même, d'une véritable situation d'urgence sanitaire.
Face à cette situation, des moyens exceptionnels ont été dégagés : les crédits ouverts en loi de Finances pour 1994 atteignaient 267 millions de francs, soit une augmentation de 26 %.
À ces crédits, il faut ajouter les moyens supplémentaires dégagés en cours d'année : 60 millions de francs par décret d'avance, à la suite des recommandations du professeur MONTAGNIER, 100 millions de francs annoncés par le Premier Ministre à la suite de l'opération SIDACTION.
En 1995, cet effort sera poursuivi : 23 millions de francs de mesures nouvelles permettront de renforcer les programmes existants – qu'il s'agisse de prévention ou de prise en charge des malades – je pense en particulier à l'aménagement des appartements thérapeutiques ou des dispositifs d'aide à la vie quotidienne pour les malades.
D'importantes réformes ont été conduites au cours de l'année écoulée. Toutes vont dans le sens d'une meilleure coordination interministérielle et d'une rationalisation des moyens de lutte contre l'épidémie.
En 1995, il conviendra, par priorité, de continuer à mieux articuler les actions de prévention et les actions de prise en charge :
La réorganisation, au sein de la Direction Générale de la Santé, de la Division Sida, permettra de mieux satisfaire à cet impératif.
Il conviendra, ensuite, de développer la déconcentration des actions de prévention et de prise en charge extra-hospitalière des malades : les Préfets ont, à cet égard, un rôle important à jouer dans chaque département. Nous v veillerons.
Enfin, les actions de prévention – et en particulier tout ce qui touche à l'information du public – seront renforcées : aux campagnes de prévention grand public s'ajouteront les actions de proximité, notamment en direction des jeunes, en étroite coordination avec le Ministère de l'Éducation nationale, mais aussi en direction des populations particulièrement exposées et qui sont aussi les plus difficiles à atteindre : je pense en particulier aux toxicomanes, et à l'ensemble des populations défavorisées ou marginalisées.
Ainsi, 1995 sera l'année de la continuité – mais de la continuité de l'effort et de la mobilisation.
2) La deuxième priorité est la lutte contre la toxicomanie
Notre pays compte en effet près de 150 000 héroïnomanes – qui constituent aussi, nous le savons, l'une des populations les plus exposées aux risques de contamination par le virus du SIDA.
Le Gouvernement s'est fixé un programme ambitieux sur 3 ans : doublement des places de post-cure sur trois ans, (développement des programmes d'échange de seringues), ouverture de plusieurs centaines de places de méthadone en 1995.
En 1995, les crédits affectés à la lutte contre la toxicomanie connaîtront, comme Madame le Ministre d'État l'a indiqué tout à l'heure, une croissance exceptionnelle : ± 27,5 % pour les crédits gérés par mon ministère, à 678 millions de francs.
Ces moyens importants nous permettront de mieux satisfaire à trois séries de priorités :
Il s'agit, tout d'abord, de développer simultanément et, pour ainsi dire, dans un même mouvement, les capacités de prise en charge et les structures d'hébergement des toxicomanes.
À mon arrivée au ministère de la Santé, il avait 650 places d'hébergement ; elles sont aujourd'hui près de 1 100 – sans compter les capacités d'accueil en familles thérapeutiques. C'est dire l'ampleur de l'effort consenti par les Pouvoirs Publics dans ce domaine crucial et trop longtemps négligé.
Il faut, ensuite, diversifier les modes de prise en charge des toxicomanes, notamment grâce aux possibilités offertes par prescription de méthadone.
Je crois qu'il est important, au-delà des controverses inévitables que suscite, ici où là, cette évolution, de ne jamais perdre de vue que la méthadone favorise dans des proportions importantes la stabilisation affective et sociale des personnes ainsi traitées, et que cela constitue une étape essentielle à la réinsertion de cette population. Mieux articuler le sanitaire et le social, c'est aussi cela.
Il faut, enfin, tout mettre en œuvre pour que l'accès aux soins des toxicomanes soit chaque jour plus facile – ou, en tous cas, moins difficile, ce qui n'est jamais acquis s'agissant d'une population le plus souvent très marginalisée et, de ce fait, à l'écart des circuits de soins traditionnels.
Le projet de budget pour 1995 marque la poursuite d'un effort exceptionnel engagé il y a près d'un an et demi maintenant, et par lequel le Gouvernement a entendu se donner les moyens de faire face à une situation dramatique.
3) Le renforcement de notre dispositif de veille et de sécurité sanitaire constitue la troisième priorité de mon ministère
L'attention portée aux exigences de veille et de sécurité sanitaire constitue l'un des changements les plus marquants des dix dernières années — et un changement de grande portée pour l'avenir. Il s'agit sans doute de l'un des défis majeurs que la puissance publique aura à relever au cours des années qui viennent.
Ici encore, le drame du sang contaminé a été le révélateur des carences de notre système de santé.
Surveiller l'apparition des nouvelles maladies, c'est-à-dire développer nos capacités d'épidémiologie analytique, organiser le plus tôt possible les dispositifs de prévention et de prise en charge et, d'une manière générale, veiller à ce que nos dispositifs sanitaires, notre système de soins, garantissent à tous la sécurité la plus grande possible : voilà les missions prioritaires que l'État doit se fixer aujourd'hui.
Un effort important a été accompli l'an dernier. Il a permis de renforcer considérablement le Réseau National de Santé Publique, et d'améliorer la coordination entre les différentes structures chargées de la veille sanitaire et de l'épidémiologie : le RNSP lui-même, d'abord, pour lequel des antennes régionales seront créées, mais aussi les Observatoires Régionaux de Santé et les Médecins Inspecteurs des DRASS et des DDASS.
Beaucoup a été fait pour renforcer nos capacités en matière de veille et de sécurité sanitaire : la création de l'Établissement Français des Greffes ; la transformation du service de protection contre les radiations ionisantes en établissement public ; amélioration de la sécurité périnatale et du réseau des urgences, tout cela – et bien d'autres mesures encore.
Cet effort sera prolongé et amplifié en 1995 :
Ainsi, le dispositif de lutte contre le cancer sera profondément réorganisé et amplifié : création d'un conseil d'orientation stratégique de lutte contre le cancer pour coordonner l'action des différentes structures de lutte contre le cancer ; mise en œuvre du programme dépistage du cancer du sein.
Un effort de même ampleur sera engagé pour la prévention et la prise en charge des maladies cardio-vasculaires avec la création de plusieurs centres de prévention de l'athérosclérose.
Enfin, un programme ambitieux de prise en charge de la douleur sera engagée, avec la création de centres pilotes de lutte contre la douleur.
4) La lutte contre l'exclusion se joue aussi sur le terrain sanitaire
J'entends donc continuer à renforcer de manière significative l'accès des plus démunis au système de soins :
Beaucoup a déjà été fait dans ce domaine : le Parlement a adopté des textes permettant de mieux lutter contre la recrudescence de l'épidémie de tuberculose, qui frappe avant tout les plus défavorisés, ou d'améliorer la prise en charge sanitaire des détenus.
Il faut aller plus loin : il n'est pas admissible que, dans un pays développé – où, chacun le répète à l'envi, les dépenses de santé sont si importantes – l'accès aux soins ne soit pas une réalité pour tous.
Il faut donc être volontaristes, c'est-à-dire aller à la rencontre de ces personnes – mais en prenant bien garde de ne pas créer des filières discriminatoires dont l'effet ne pourrait être qu'une marginalisation accrue des populations les plus défavorisées : il faut tout au contraire adapter l'ensemble de notre système de soins aux plus démunis. Madame le Ministre d'État et moi-même avons d'ores et déjà rappelé par circulaire aux directeurs d'hôpitaux les obligations d'accueil qui leur incombent.
Cet effort sera amplifié en 1995, notamment par la création de réseaux d'accès aux soins et par une plus grande ouverture des consultations des médecins généralistes à l'hôpital pour les plus démunis et le développement des réseaux ville-hôpital.
Mais cette bataille ne sera gagnée que grâce à la mobilisation des personnels hospitaliers, des associations et des élus.
5) Je souhaite évoquer, pour finir, les problèmes hospitaliers
L'hôpital doit voir conforter son rôle pivot dans le système de soins. Tel est l'objectif des schémas régionaux d'orientation sanitaire. Il doit tout autant garantir la sécurité et la qualité de l'offre de soins. 550 MF sont prévus dans le cadre du taux directeur hospitalier pour le renforcement de la sécurité des malades.
Les investissements hospitaliers qui s'élèvent à plus de 20 milliards de francs chaque année y contribuent également largement. Le Ministère de la Santé y apportera son concours par des subventions d'investissement (400 MF sont prévus à cet effet sur le budget) et par la prise en charge de surcoûts d'emprunt pour lesquels une enveloppe spécifique est prévue dans le cadre du taux directeur hospitalier pour 1995.
Mesdames et Messieurs les Sénateurs,
Telles sont les quelques brèves remarques dont je souhaitais vous faire part à l'occasion de l'examen des crédits du Ministère de la Santé pour 1995 le débat qui va suivre permettra d'examiner plus en détail les actions qui seront ainsi financées.
J'espère simplement avoir pu vous montrer que l'exigence de volontarisme et de lisibilité qui avait marqué l'élaboration du budget l'an dernier n'a pas été démentie cette année : ce n'est en effet qu'à cette condition que nous parviendrons à bâtir une véritable politique de santé publique dans notre pays.
Allocution de monsieur Philippe Douste-Blazy, ministre délégué à la santé, au Sénat, le vendredi 9 décembre 1994
Monsieur le Président,
Mesdames et Messieurs les Rapporteurs,
Mesdames et Messieurs les Sénateurs,
L'examen en séance publique du budget constitue un moment privilégié de la vie démocratique : c'est en effet l'occasion pour la représentation nationale d'analyser et de discuter en profondeur les orientations et les modalités des politiques publiques conduites par le Gouvernement, et donc, d'exercer pleinement son contrôle, d'influer sur les choix publics, l'allocation des moyens et le choix des priorités.
Cet examen est rendu possible par le travail très approfondi réalisé en Commission ; et je tiens à remercier d'emblée le président Fourcade, ainsi que Monsieur Louis Boyer pour la Commission des Affaires Culturelles, Familiales et Sociales.
Mesdames et Messieurs les Sénateurs,
Les crédits du Ministère de la Santé sont, comme l'année dernière, en augmentation, malgré un contexte budgétaire qui demeure très tendu.
Comme Madame le ministre d'État vient de le rappeler, alors que la croissance moyenne des dépenses de l'État n'excède pas, en termes réels, 1,9 %, budget du ministère de la Santé pour 1995 continuera d'augmenter pour atteindre 2 milliards 863 millions de francs.
Cet effort soutenu est la traduction concrète de la priorité que le Gouvernement accorde, depuis plus d'un an et demi maintenant, à la santé publique – dans toutes ses dimensions.
Bien sûr, les chiffres ne peuvent pas tout dire.
Permettez-moi simplement de souligner, d'emblée, avant de rentrer dans l'analyse des actions financées, l'effort particulièrement important accompli dans certains domaines.
C'est ainsi que les moyens de la seule Direction Générale de la Santé s'élèveront en 1995 à 2,1 milliards de francs : ce qui représente un montant de mesures nouvelles de près de 210 millions de francs – soit une augmentation de 10,8 % par rapport aux crédits ouverts en loi de Finances pour 1994.
Même dans un budget en hausse, il faut savoir être sélectif, il faut savoir choisir : tant il est vrai que la dispersion des crédits nuit, presque aussi sûrement que l'insuffisance des moyens, à la cohérence d'une politique.
Ce constat, qui est vrai partout, l'est particulièrement en matière de politique sanitaire – domaine dans lequel le choix de véritables priorités et leur continuité conditionnent l'efficacité des actions entreprises.
Pour qu'une politique de santé publique réussisse, il faut, me semble-t-il que trois conditions au moins soient réunies : une véritable volonté politique, des moyens, des priorités claires.
La volonté politique, ce Gouvernement l'a, je crois, depuis le premier jour : j'en veux pour preuve la mise en œuvre, dès le printemps 1993, du plan d'urgence consacré au SIDA, le programme triennal de lutte contre la toxicomanie – mais aussi l'élaboration, avec les SROSS, d'instruments de planification de l'offre de soins, le renforcement des réseaux ville/hôpital, les actions menées pour améliorer l'accès aux soins des plus démunis, la mise en place, enfin, d'outils permettant de conduire une politique de maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
Dans tous les domaines, nous avons eu pour principe directeur et souci constant la restauration du rôle de la puissance publique.
En matière de santé publique, l'État a une responsabilité éminente, et cette responsabilité ne peut pas être abdiquée sans graves périls – c'est l'un des enseignements, je crois, du drame du sang contaminé.
Des moyens, ensuite : vous nous les avez donnés, dès les collectifs budgétaires de 1993 et la loi de Finances pour 1994. Cet effort ne se démentira pas l'an prochain. Je vais en reparler dans un instant plus en détail.
Des priorités, enfin : je le disais il y a un instant, la volonté politique et les moyens ne peuvent suffire, en l'absence de priorités clairement affichées, et soutenues dans la durée.
Il n'y a là nul immobilisme ; il faut y voir, tout au contraire, la volonté de mener une action réformatrice en profondeur, au plus près du terrain, afin de permettre à notre système de soins de faire face aux défis de cette fin de siècle.
Quelles sont donc ces priorités ?
1) La lutte contre le SIDA restera en 1995 une priorité absolue :
L'an dernier, j'avais parlé, ici même, d'une véritable situation d'urgence sanitaire.
Face à cette situation, des moyens exceptionnels ont été dégagés les crédits ouverts en loi de Finances pour 1994 atteignaient 267 millions de francs, soit une augmentation de 26 %.
À ces crédits, il faut ajouter les moyens supplémentaires dégagés en cours d'année : 60 millions de francs par décret d'avance, à la suite des recommandations du professeur Montagnier, 100 millions de francs annoncés par le Premier ministre à la suite de l'opération SIDACTION.
En 1995, cet effort sera poursuivi : 23 millions de francs de mesures nouvelles permettront de renforcer les programmes existants – qu'il s'agisse de prévention ou de prise en charge des malades – je pense en particulier à l'aménagement des appartements thérapeutiques ou des dispositifs d'aide à la vie quotidienne pour les malades.
D'importantes réformes ont été conduites au cours de l'année écoulée. Toutes vont dans le sens d'une meilleure coordination interministérielle et d'une rationalisation des moyens de lutte contre l'épidémie.
En 1995, il conviendra, par priorité, de continuer à mieux articuler les actions de prévention et les actions de prise en charge : il ne s'agit pas, en effet, de deux massifs de l'action publique qui s'ignorent, mais bel et bien des deux piliers d'une même politique.
La réorganisation, au sein de la Direction Générale de la Santé, de la Division Sida, permettra de mieux satisfaire à cet impératif.
Il conviendra, ensuite, de développer la déconcentration des actions de prévention et de prise en charge extra-hospitalière des malades : les Préfets ont, à cet égard, un rôle important à jouer dans chaque département. Nous y veillerons.
Enfin, les actions de prévention – et en particulier tout ce qui touche à l'information du public – seront renforcées : aux campagnes de prévention grand public s'ajouteront les actions de proximité, notamment en direction des jeunes, en étroite coordination avec le Ministère de l'Éducation nationale, mais aussi en direction des populations particulièrement exposées et qui sont aussi les plus difficiles à atteindre : je pense en particulier aux toxicomanes, et à l'ensemble des populations défavorisées ou marginalisées.
Ainsi, 1995 sera l'année de la continuité – mais de la continuité de l'effort et de la mobilisation.
2) La deuxième priorité de mon Ministère, c'est la lutte contre la toxicomanie.
Notre pays compte en effet près de 150 000 héroïnomanes – qui constituent aussi, nous le savons, l'une des populations les plus exposées aux risques de contamination par le virus du SIDA.
Le Premier ministre a fait la lutte contre la toxicomanie une priorité gouvernementale ; un plan triennal a été mis en place, permettant d'engager des actions en profondeur. Ici aussi, un tournant a été pris.
Le Gouvernement s'est fixé un programme ambitieux : doublement des places de post-cure sur trois ans, (développement des programmes d'échange de seringues), ouverture de plusieurs centaines de places de méthadone en 1995.
En 1995, les crédits affectés à la lutte contre la toxicomanie connaîtront, comme Madame le Ministre d'État l'a indiqué tout à l'heure, une croissance exceptionnelle : + 27,5 % pour les crédits gérés par mon Ministère, à 678 millions de francs. Sur ce total, 111 millions de francs correspondent aux moyens nécessités par la poursuite du plan triennal en particulier l'ouverture de place de post-cure ; et 10 millions de francs environ sont consacrés à la poursuite de la diversification du dispositif de soins, en particulier la méthadone.
Ces moyens importants nous permettront de mieux satisfaire à trois séries de priorités :
Il s'agit, tout d'abord, de développer simultanément et, pour ainsi dire, dans un même mouvement, les capacités de prise en charge et les structures d'hébergement des toxicomanes.
En matière de toxicomanie, l'approche sanitaire, si essentielle soit-elle, n'est pas suffisante. Il ne suffit pas de soigner, il faut aussi savoir accueillir. Il faut qu'un toxicomane, après avoir bénéficié des soins appropriés à son état, puisse être accueilli – et accueilli dans un délai raisonnable – dans un lieu adapté, chaleureux, convivial, où sa décision, sa volonté d'être soigné, pourront mûrir et se consolider.
À mon arrivée au ministère de la Santé, il y avait 650 places d'hébergement ; elles sont aujourd'hui près de 1 100 – sans compter les capacités d'accueil en familles thérapeutiques. C'est dire l'ampleur de l'effort consenti par les Pouvoirs Publics dans ce domaine crucial et trop longtemps négligé.
Il faut, ensuite, diversifier les modes de prise en charge des toxicomanes, notamment grâce aux possibilités offertes par la prescription de méthadone.
J'ai rappelé, il y a un instant, la montée en puissance des moyens dégagés matière : il s'agit d'un véritable saut qualitatif, qui nous fait passer, s'agissant des possibilités effectives de prescription de méthadone, d'une situation de quasi exception, à un niveau plus conforme aux besoins réels – même s'il est vrai que cette montée en puissance doit rester encadrée et contrôlée, notamment du point de vue médical.
Je crois qu'il est important, au-delà des controverses inévitables que suscite, ici où là, cette évolution, de ne jamais perdre de vue que la méthadone favorise dans des proportions importantes la stabilisation affective et sociale des personnes ainsi traitées, et que cela constitue une étape essentielle à la réinsertion de cette population. Mieux articuler le sanitaire et le social, c'est aussi cela.
Il faut, enfin, tout mettre en œuvre pour que l'accès aux soins des toxicomanes soit chaque jour plus facile – ou, en tous cas, moins difficile, ce qui n'est jamais acquis s'agissant d'une population le plus souvent très marginalisée et, de ce fait, à l'écart des circuits de soins traditionnels.
Le projet de budget pour 1995 marque la poursuite d'un effort exceptionnel engagé il y a près d'un an et demi maintenant, et par lequel le Gouvernement a entendu se donner les moyens de faire face à une situation dramatique.
3) Le renforcement de notre dispositif de veille et de sécurité sanitaire constitue la troisième priorité de mon ministère
L'attention portée aux exigences de veille et de sécurité sanitaire constitue l'un des changements les plus marquants des dix dernières années – et un changement de grande portée pour l'avenir. Il s'agit sans doute de l'un des défis majeurs auxquels la puissance publique aura à relever au cours des années qui viennent.
Ici encore, le drame du sang contaminé a été le révélateur des carences de notre système de santé.
Surveiller l'apparition des nouvelles maladies, c'est-à-dire développer nos capacités d'épidémiologie analytique, organiser le plus tôt possible les dispositifs de prévention et de prise en charge et, d'une manière générale, veiller à ce que nos dispositifs sanitaires, notre système de soins, garantissent à tous la sécurité la plus grande possible : voilà les missions prioritaires que l'État doit se fixer aujourd'hui.
Un effort important a été accompli l'an dernier. Il a permis de renforcer considérablement le Réseau National de Santé Publique, et d'améliorer la coordination entre les différentes structures chargées de la veille sanitaire et de l'épidémiologie : le RNSP lui-même, d'abord, pour lequel des antennes régionales seront créées, mais aussi les Observatoires Régionaux de Santé et les Médecins Inspecteurs des DRASS et des DDASS.
Cet effort sera poursuivi en 1995.
Beaucoup a été fait pour renforcer nos capacités en matière de veille et de sécurité sanitaire : la création de l'Établissement Français des Greffes ; la transformation du service de protection contre les radiations ionisantes en établissement public ; amélioration de la sécurité périnatale et du réseau des urgences, tout cela – et bien d'autres mesures encore.
C'est à l'aune de ces réformes de fond, par lesquelles l'État, loin de se désengager, reprend au contraire ses responsabilités dans un domaine essentiel pour la santé de nos concitoyens, qu'il convient d'apprécier l'effort entrepris.
Cet effort sera prolongé et amplifié en 1995 :
Ainsi, le dispositif de lutte contre le cancer sera profondément réorganisé et amplifié : création d'un conseil d'orientation stratégique de lutte contre le cancer pour coordonner l'action des différentes structures de lutte contre le cancer ; mise en œuvre du programme dépistage du cancer du sein.
Un effort de même ampleur sera engagé pour la prévention et la prise en charge des maladies cardio-vasculaires avec la création de plusieurs centres de prévention de l'athérosclérose.
Enfin, un programme ambitieux de prise en charge de la douleur sera engagée, avec la création de centres pilotes de lutte contre la douleur.
4) La lutte contre l'exclusion se joue aussi sur le terrain sanitaire
J'entends donc continuer à renforcer de manière significative l'accès des plus démunis au système de soins.
Beaucoup a déjà été fait dans ce domaine : le Parlement a adopté des textes permettant de mieux lutter contre la recrudescence de l'épidémie de tuberculose, qui frappe avant tout les plus défavorisés, ou d'améliorer la prise en charge sanitaire des détenus.
Il faut aller plus loin : il n'est pas admissible que, dans un pays développé – où, chacun le répète à l'envi, les dépenses de santé sont si importantes – l'accès aux soins ne soit pas une réalité pour tous.
Pour les personnes en situation difficile, un outil efficace existe : je veux parler de l'aide médicale. Les Conseils Généraux jouent un rôle essentiel dans la gestion et le financement de ce dispositif. Mais tous ne savent pas, ou n'osent pas, faire valoir leurs droits.
Il faut donc être volontaristes, c'est-à-dire aller à la rencontre de ces personnes – mais en prenant bien garde de ne pas créer des filières discriminatoires dont l'effet ne pourrait être qu'une marginalisation accrue des populations les plus défavorisées : il faut tout au contraire adapter l'ensemble de notre système de soins aux plus démunis. Madame le Ministre d'État et moi-même avons d'ores et déjà rappelé par circulaire aux directeurs d'hôpitaux les obligations d'accueil qui leur incombent.
Cet effort sera amplifié en 1995, notamment par la création de réseaux d'accès aux soins et par une plus grande ouverture des consultations des médecins généralistes à l'hôpital pour les plus démunis et le développement des réseaux ville-hôpital.
Mais cette bataille ne sera gagnée que grâce à la mobilisation des personnels hospitaliers, des associations et des élus.
5) Enfin, j'ai eu l'occasion, devant votre Assemblée, de rappeler il y a quelques jours, l'action menée par le Gouvernement pour conforter le rôle pivot de l'hôpital dans notre système de santé et renforcer la sécurité à l'hôpital.
Je n'y reviendrai donc pas en détail. Je souhaite seulement rappeler que cette action ne peut se comprendre que si elle est menée dans la durée, avec la préoccupation constante de rechercher la complémentarité des structures de soins – tel est l'objectif des schémas régionaux d'orientation sanitaire – et d'accroître la sécurité et la qualité de l'offre de soins – 550 MF sont prévus dans le cadre du taux directeur hospitalier pour le renforcement de la sécurité des malades.
Les investissements hospitaliers qui s'élèvent à plus de 15 milliards de francs chaque année y contribuent également largement. Le ministère de la Santé y apportera son concours par des subventions d'investissement (400 MF sont prévus à cet effet sur le budget) et par la prise en charge de surcoûts d'emprunt pour lesquels une enveloppe spécifique est prévue dans le cadre du taux directeur hospitalier pour 1995.
Mesdames et Messieurs les Sénateurs,
Telles sont les quelques brèves remarques dont je souhaitais vous faire part à l'occasion de l'examen des crédits du Ministère de la Santé pour 1995 ; le débat qui va suivre permettra d'examiner plus en détail les actions qui seront ainsi financées.
J'espère simplement avoir pu vous montrer que l'exigence de volontarisme et de lisibilité qui avaient marqué l'élaboration du budget l'an dernier n'a pas été démentie cette année : ce n'est en effet qu'à cette condition que nous parviendrons à bâtir une véritable politique de santé publique dans notre pays.