Texte intégral
Monsieur le Président,
Mesdames, Messieurs,
Je suis heureux de me trouver parmi vous aujourd'hui.
Votre syndicat qui représente l'ensemble des catégories d'encadrement de l'hôpital : technique, soignant, administratif, cadres de direction, cadres des écoles s'est toujours préoccupe au-delà des revendications catégorielles, de la bonne organisation de notre système de distribution de soins.
Vous constituez à cet égard une force de proposition et de progrès.
Je souhaiterais vous parler aujourd'hui de l'hôpital, de son évolution et du rôle primordial de l'encadrement dans la mise en œuvre des changements.
Nous devons tous ensemble édifier l'hôpital de demain.
L'hôpital public s'interroge sur son avenir :
- les conflits sociaux ont exprimé au-delà des revendications catégorielles les besoins d'un dialogue accru ;
- l'évolution très rapide que connait l'hôpital se heurte à des rigidités, et a des cloisonnements qu'il faut lever ;
- l'hôpital public supporte depuis dix ans l'essentiel de la régulation des dépenses, encadre dès 1979 dans un taux directeur annuel et depuis 1983 dans un budget global, qui ne connaissent pas les cliniques privées.
Le programme de revalorisation des carrières engage par le Gouvernement répond à la première de ces préoccupations. Au-delà, pour organiser l'hôpital d'aujourd'hui et répondre à ses attentes, il faut préparer l'hôpital du futur, ses rapports avec son environnement et sa manière de fonctionner.
Chacun devra y retrouver le champ de sa responsabilité, et l'assurance d'une bonne affectation des moyens disponibles.
Une avancée législative est nécessaire près 20 ans après la loi hospitalière. Elle traitera de l'hôpital comme un élément de notre système de soins et le projet sera mis au point pour la fin de 1989, après une large concertation.
I - Il faut ouvrir l'hôpital sur son environnement.
L'histoire de l'hôpital est marquée par l'évolution culturelle, sociale, technique de la maladie.
Lieu d'accueil des plus pauvres, il est progressivement devenu un lieu d'hébergement et de soins, autour duquel s'organisait l'ensemble du système sanitaire.
Sous le coup de l'évolution scientifique et technique, la vocation de l'hôpital a changé récemment. Il importe d'accompagner cette mutation et de favoriser transformation de nos structures hospitalières. L'hôpital de demain sera organisé autour d'un pôle compétences techniques, ses personnels seront de plus en plus spécialisés et qualifiés.
Progressivement, l'hôpital devra mettre son potentiel technique au service d'un réseaux de soins (services cliniques, établissements sans plateau technique, hébergement médico-social, médecine ambulatoire).
Le rôle des pouvoirs publics est donc de favoriser cette évolution en dépassant les cloisonnements et les rigidités actuelles qui font obstacle à une réelle complémentarité des différents acteurs du système de santé et à l'intégration harmonieuse de l'hôpital dans la ville.
Cela passe par l'adaptation des structures hospitalières et ambulatoires aux nouvelles filières de soins, par l'évolution de l'organisation médicale des hôpitaux et par le développement du dialogue social.
Dans cette perspective, trois orientations sont à privilégier :
1. – Il convient tout d'abord de poursuivre la transformation et l'adaptation des structures hospitalières.
Il s'agira notamment :
- De promouvoir l'hôpital local, de le faire évoluer vers une médecine de proximité et un accueil médicalisé notamment pour les personnes âgées dépendantes ;
- De réduire les capacités excédentaires et de transformer des lits de court et moyen séjour en services de soins diversifies alternatifs ;
- De poursuivre la fermeture des nombreux lits de psychiatrie excédentaires en les reconvertissant en structures et prestations alternatives à l'hospitalisation comportant ou non hébergement.
2. – Il est également nécessaire d'instaurer une articulation entre le domaine sanitaire et le domaine social et le médico-social, afin notamment de mieux adapter les prestations de soins nécessaires aux personnes âgées.
3. – Il est enfin opportun de rapprocher l'hôpital et la médecine ambulatoire par le développement de formules participatives et contractuelles des médecins de ville :
- au fonctionnement du service public hospitalier ;
- à l'organisation de l'aide médicale urgente ;
- à la mise en œuvre de services d'hospitalisation à domicile et d'alternatives à l'hospitalisation.
II. – Il est nécessaire de décloisonner l'hôpital.
Les structures internes de l'hôpital sont également appelées à évoluer dans le respect des spécificités des différentes des catégories d'établissements.
L'organisation en services et l'organisation des services, qui comportent certains avantages, ne sont pas toujours de nature à favoriser les décloisonnements nécessaires.
Or, il est essentiel d'accroitre la souplesse de l'organisation hospitalière afin de satisfaire quatre principaux objectifs :
- recentrer les prestations autour du malade afin de promouvoir une médecine mieux coordonnée et moins fragmentée ;
- promouvoir un réel dialogue entre les divers professionnels hospitaliers, autour d'objectifs médicaux et techniques définis en commun et ce :
- entre les praticiens hospitaliers en répartissant mieux les responsabilités médicales et en instaurant une plus grande collégialité dans les processus de décision.
- entre médecins et autres professionnels, soignants ou non, dans le cadre d'instances de concertation.
- mieux associer l'ensemble des personnels soignants a la gestion de l'établissement et à ses perspectives d'évolution, afin de favoriser chaque fois que cela est possible des gains de productivité et susciter le cas échéant, des réorganisations et des diversifications des activités de soins ;
- procéder à une évaluation régulière des divers modes d'organisation choisis pour permettre leur adaptation permanente.
Répondre de façon pertinente à ces quatre objectifs, implique de favoriser deux séries d'actions :
1. – Le regroupement des services ou parties de services en département, autour de grandes disciplines ou activités majeures, y compris en matière d'information médicale et de recherche.
2. – L'instauration au sein des services de pôles d'activités (ou unités fonctionnelles) constituant les modules de base de l'organisation des soins. Ils sont chargés de réaliser un ensemble d'actions médico-techniques homogènes nécessaires au malade.
Le développement du dialogue social au skin de l'hôpital est un des facteurs déterminants de la réussite du changement de l'institution hospitalière. Les récents conflits ont bien fait apparaitre la nécessite de susciter a tous niveaux des instances de rencontre, de concertation et de débats.
Les cadres hospitaliers mais aussi les personnels de direction ont un rôle éminent à jouer pour dynamiser le fonctionnement de ces instances.
Divers textes seront préparés et discutés afin d'inciter à ces nouveaux modes d'organisation de façon souple et optionnelle. Ils prendront en compte la diversité des établissements hospitaliers et les multiples situations médico-techniques rencontrées. Dans le même temps les programmes d'incitation financière seront poursuivis et intensifiés.
3. – Je souhaite améliorer l'implantation territoriale de notre réseau de soins.
L'hospitalisation a changé. La carte sanitaire issue de la loi hospitalière de 1970 n'est plus adaptée :
- le secteur sanitaire est une aire géographique d'une dimension insuffisante ;
- le nombre de lits rapporte à la population pour chaque grande discipline, ne correspond plus aux évolutions des thérapeutiques.
Les moyens thérapeutiques et diagnostiques se sont multipliés, affinés et pendant le même temps, les moyens de transport sanitaires se sont accrus.
Il faut donc optimiser la répartition de plateaux techniques couteux. La fonction hébergement s'est séparée de la fonction soins de l'hôpital. Des techniques sans hébergement (chirurgie de jour) se développent à la frontière avec la médecine de ville.
La planification sanitaire doit retrouver sa place centrale afin de guider les choix budgétaires en fonction d'objectifs de santé définis au niveau régional.
Un nouveau mode de planification concertée peut-être fondé sur les principes suivants :
- la planification doit s'appuyer sur un effort prospectif à moyen terme, portant sur l'ensemble des activités de santé ;
- elle doit fixer pour chaque région un schéma directeur à moyen terme des activités, en fonction de l'évolution de la demande et des possibilités d'évolution des ressources. Ce schéma est l'occasion d'une concertation approfondie avec les principaux acteurs de santé :
- dans ce cadre prend place le "contrat d'objectif" entre un établissement et l'État. L'assurance maladie, et les collectivités locales si elles le souhaitent, seront associées au contrat.
La région parait le lieu le plus adapté : toutes les techniques les plus sophistiquées ne pourront être pratiquées partout.
Les problèmes de santé publique (sida, procréation médicalement assistée, insuffisance rénale, …) trouveront une réponse cohérente, dans la région, par un maillage qui tiendra compte de la topographie et des moyens de transports. Ainsi, sera redéfini le rôle de chacun des établissements publics et privés.
Ces solutions impliquent un équilibre entre le public et le privé par des possibilités de coopération y compris dans l'utilisation des plateaux techniques.
Il n'est plus possible d'autoriser le doublement systématique des équipements les plus couteux tant en moyens qu'en hommes dans les villes moyennes.
La voie du contrat dans le cadre du schéma régional devra dépasser le cadre des seuls établissements : la médecine libérale pourra y être associée, d'abord pour régler son apport au service public hospitalier (activité du médecin de ville à l'hôpital, organisation des urgences, organisation de l'hospitalisation à domicile, participation à la formation…) mais également pour sa participation à la prévention, ou un fonctionnement en réseaux coordonné).
On peut espérer de cette planification plus globale, plus concertée et plus contractuelle un décloisonnement progressif entre la ville et son hôpital, par le développement d'alternatives à l'hospitalisation, un meilleur centrage sur "l'efficacité de santé", et la sortie du malthusianisme administratif qui pèse sur les investissements.
Une telle réforme de la planification ne se fera pas en un jour. On peut imaginer une transition de 3 à 5 ans entre l'ancien et le nouveau système. Durant cette période :
- le travail prospectif et l'élaboration de la première génération de schémas régionaux et de contrats d'objectifs trouvera place ;
- les instruments de mesure nécessaires à la passation et au suivi des contrats seront mis au point et mis en œuvre : on peut ainsi imaginer que les établissements entrent dans le nouveau système, au fur et à mesure que leur système d'observation fonctionne.
La gestion budgétaire annuelle devra reposer sur des objectifs pluriannuels de santé afin de mettre en œuvre le schéma régional arrêté.
Ceci permet de fixer, par établissement (public ou privé), des objectifs à remplir au bénéfice de la collectivité.
La tutelle a posteriori permet de contrôler si ces objectifs sont correctement remplis.
Mais elle doit permettre aussi un meilleur contrôle de l'exécution budgétaire réelle.
Dès lors, la tutelle sur les établissements permettra notamment de suivre l'exécution des objectifs pluriannuels et annuels et de mettre en jeu les conséquences financières prévues au contrat.
Ainsi, les établissements pourront-ils retrouver des marges de manœuvre et une gestion plus souple et plus autonome au service d'objectifs négociés.
À l'intérieure même des établissements, la forme du "contrat d'objectif" pourra servir de référence aux rapports entre les diverses unités.
Mais ce changement, cette évolution vers l'hôpital de demain, ne pourra se faire sans la participation de vous tous.
J'ai entendu les revendications présentées par Monsieur Rolland en votre nom, je les connais et j'y suis sensible.
Mes collaborateurs et moi-même avons reçu vos représentants.
Ma volonté d'obtenir une amélioration réelle de la condition de l'encadrement hospitalier est forte.
Cependant, je suis très attaché aux efforts de l'ensemble du Gouvernement, destinés à maintenir les grands équilibres économiques, seuls gages de la pérennité de notre système de protection sociale. Le système que tous les Français souhaitent maintenir constitue la garantie pour nos concitoyens de l'accès a des soins de haut niveau.
C'est donc dans ce cadre qu'il nous faut travailler.
Les cadres de direction ont vu leur statut modifié et revalorisé entre 1986 et 1988. Ce nouveau statut répond en grande partie aux revendications des directeurs et reprend l'essentiel des propositions que vous aviez à l'époque formulées.
Les nouvelles dispositions ouvrent notamment des perspectives de carrière plus intéressantes pour' les cadres de direction. Je suis prêt à étudier avec vous les adaptations qui apparaitraient nécessaires à l'évolution du corps de direction.
S'agissant des personnels administratifs (adjoint cadres, chef de bureau), il convient de développer leurs possibilités de carrière et de promotion. Je souhaite abaisser le seuil du nombre de lits permettant la création de poste de chefs de bureau (passage de 200 à 100 lits).
Ceci permettra d'accroitre les débouchés pour les adjoints des cadres.
Cette mesure s'accompagnera d'une formation d'adaptation à l'emploi de chef de bureau qui sera rendu obligatoire.
Un groupe de travail chargé d'étudier les conditions de la formation initiale des cadres administratifs sera mis en place.
Des discussions interministérielles sont en cours actuellement. Le statut du corps sera présenté au cours du second semestre 1989.
Les cadres techniques ne sont pas oubliés, nous travaillons actuellement selon les principes suivants :
- cohérence avec les autres fonctions publiques de l'État ou territoriale, en particulier pour les ingénieurs ;
- définition des seuils de création des postes d'ingénieur selon la technicité de l'établissement afin de mieux lier l'emploi et les besoins ;
- définition du rôle et des tâches des personnels techniques en particulier pour le développement de la coopération interhospitalière ;
- organisation de formation d'adaptation à l'emploi ;
- définition des et grilles indiciaires des projets de textes indemnitaires.
Ces projets à l'issue des discussions interministérielles seront soumis à la concertation au second semestre 1989.
Les cadres soignants, surveillants chefs ont vu leur problème traité prioritairement le conseil supérieur de la fonction publique hospitalière, réuni hier, s'est prononcé pour la modification du décret du 30 novembre 1988, selon la proposition faite dans le but de rétablir le grade de surveillant chef.
Le texte sera transmis sans délai au conseil d'État pour examen, la publication devant intervenir très rapidement.
Mon objectif reste cependant la création d'un corps d'encadrement comportant deux grades : surveillantes, surveillantes chefs, et assimilées.
De plus, des formations permanentes seront prochainement mises en place pour les cadres enseignants et soignants. La formation de l'encadrement aux démarches de changement fait l'objet d'une circulaire actuellement en cours de diffusion.
Pour les projets concernant les infirmiers généraux, infirmiers généraux adjoints, directeurs d'écoles, le travail interministériel s'achève. Ils seront donc très prochainement soumis à la concertation.
Vous avez souligné, Monsieur le Président, l'importance des cadres dans l'hôpital, je voudrais conclure mon propos en vous assurant de ma compréhension, de vos problèmes et des difficultés que vous rencontrez, en vous assurant de mon soutien.
Je tiens ici, devant vous, à réaffirmer ma volonté de moderniser l'hôpital public.
Cela se fera dans le cadre des orientations définies par le Gouvernement le 12 avril dernier, mais cela ne sera mis en œuvre qu'avec la participation active de tous les hospitaliers.
Le décloisonnement de l'hôpital signifie notamment que l'on parvienne à surpasser les corporatismes, que tous "métiers" qui figurent dans l'hôpital aspirent à une approche plus globale pour le bénéfice du malade qui doit rester la préoccupation première.