Déclarations de de M. Gabriel Attal, ministre délégué chargé des comptes publics, et de Mmes Agnès Firmin Le Bodo, ministre chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé et Geneviève Darrieussecq, ministre chargée des personnes handicapées, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, à l'Assemblée nationale le 30 novembre 2022.

Intervenant(s) :

Circonstance : Lecture définitive à l'Assemblée natiponale

Prononcé le

Texte intégral

Mme la présidente.
L’ordre du jour appelle la discussion, en lecture définitive, du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 (no 587).
La parole est à M. le ministre délégué chargé des comptes publics.

M. Gabriel Attal, ministre délégué chargé des comptes publics.
Après plusieurs semaines denses de débat budgétaire,…

M. Pierre Dharréville.
D’une densité exceptionnelle !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
…nous débutons cet après-midi la lecture définitive du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023. Permettez-moi, à cette occasion, de vous dire pourquoi je suis fier,…

M. Sébastien Jumel.
Ah bon ?

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
…en tant que ministre délégué chargé des comptes publics, du texte qui vous est soumis. Je le suis d’abord parce qu’il s’agit d’un texte qui finance nos services publics. En 2023, pour la première fois de son histoire, le budget de l’hôpital public dépassera 100 milliards d’euros. Mesurons l’effort que, ce faisant, la nation consent pour son hôpital : 100 milliards, c’est plus que l’ensemble des recettes que perçoit l’État au titre de l’impôt sur le revenu.
C’est un effort historique, que les débats parlementaires ont permis d’enrichir en majorant l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2022 de 1 milliard d’euros par rapport au texte initial. À tous ceux qui disent que cela ne suffit pas,…

M. Louis Boyard.
Cela ne suffit pas !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
…je réponds : oui, on ne pourra pas tout résoudre par l’argent public, tant s’en faut. Mais jamais aucun gouvernement n’avait autant investi à l’hôpital.

M. Damien Maudet.
Cela ne suffit pas !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Alors, lorsque des avancées ont lieu, sachons aussi les reconnaître.
Ensuite, je suis fier parce que ce PLFSS permet une avancée décisive pour nos politiques de prévention et de santé publique. Pour la première fois, un gouvernement et un parlement fixeront dans la loi l’objectif de faire converger – d’ici 2026 – la fiscalité sur les produits du tabac. Cela signifie que notre fiscalité n’incitera plus les fumeurs à se tourner vers des produits moins taxés, comme le tabac à rouler ou le tabac à chauffer, lorsque le prix des cigarettes manufacturées augmente. L’objectif est bien sûr d’inciter le maximum de fumeurs à sortir du tabagisme.

Mme Sophia Chikirou.
Vous taxez les pauvres !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Depuis 2017, 2 millions de nos concitoyens ont ainsi arrêté de fumer quotidiennement. Le PLFSS prolonge et amplifie cette ambition, dont l’objectif est de parvenir à une première génération sans tabac. Soyons fiers de cette ambition et sachons la réaliser ensemble, au service de la santé des Français.
Le texte, par ailleurs, reste fidèle aux ambitions d’une politique économique qui a permis de créer depuis 2017 près de 1,5 million d’emplois, malgré les crises traversées par notre pays. Alors que des dizaines d’amendements proposaient d’introduire des taxes et des impôts divers et variés, nous avons choisi de garantir la stabilité fiscale et de poursuivre nos efforts pour rémunérer le travail. C’est ce choix qui a permis à la France de devenir le premier pays d’accueil des investissements étrangers en Europe, devant l’Allemagne et le Royaume-Uni. Oui, soyons fiers d’un tel résultat : l’an passé, ces investissements ont créé 45 000 emplois dans notre pays.
Sur le seul troisième trimestre 2022, c’est-à-dire de juillet à septembre dernier, notre économie a encore créé 89 000 emplois supplémentaires. C’est l’équivalent de 1 milliard d’euros de cotisations supplémentaires dans les caisses de la sécurité sociale. Alors cessons d’opposer l’économie et le social. C’est parce que nous avons une économie forte et attractive que nous pouvons continuer à financer notre modèle social ; de cela aussi, je suis fier !
Je rappelle que parallèlement, le Smic a augmenté de 8% depuis un an, soit plus que l’inflation. Grâce à votre vote cet été du paquet « pouvoir d’achat », nous avons augmenté les prestations sociales et le point d’indice. Depuis la fin de 2021, nous avons engagé plus de 110 milliards d’euros pour protéger les Français face à la crise de l’inflation, dont plus de 70 milliards destinés au bouclier tarifaire sur l’énergie, qui a été jugé comme l’outil le plus efficace contre l’inflation. Sans ces mesures, la facture d’énergie des Français aurait augmenté de 150 à 200 euros par mois. Là encore, je le dis très clairement : c’est la politique sociale la plus protectrice d’Europe.

Mme Sophia Chikirou.
C’est faux !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Aucun autre État n’a fait davantage pour sa population !

Mme Sophia Chikirou.
C’est faux !

M. Hadrien Ghomi.
Il a raison !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
De la crise sanitaire à la crise de l’inflation, oui, les pouvoirs publics – État, sécurité sociale, collectivités locales – n’ont cessé de répondre présents pour protéger nos concitoyens. Soyons-en fiers !

Mme Sophia Chikirou.
C’est faux !

M. Damien Maudet.
Attention aux chevilles !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Enfin, je suis fier de ce texte parce qu’il amorce un changement d’époque en matière de fraude. Plus un jour ne passe sans que des Français ne me disent combien la fraude – toutes les fraudes, fiscales et sociales – leur est devenue insupportable.

Un député du groupe RE.
C’est vrai !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Nous détectons 1,5 milliard d’euros de fraude sociale chaque année, pour moitié des cotisations, pour moitié des prestations. Ne serait-ce que sur le travail informel, on estime pourtant que la réalité de la fraude aux cotisations se situe entre 5 et 6 milliards d’euros par an. Nous pouvons et nous devons faire mieux.

M. Bastien Lachaud.
Et la fraude fiscale ?

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
C’est pourquoi j’ai voulu que ce PLFSS sonne comme un rappel aux fondamentaux de notre République. Les sanctions contre les fraudeurs – j’insiste sur ce point, tous les fraudeurs, de l’employeur qui ne déclare pas ses salariés au professionnel de santé qui pratique la surfacturation dans son cabinet ou dans un centre de santé, en passant par les réseaux organisés qui viennent capter les aides sociales françaises, versées sur des comptes bancaires à l’étranger sous une fausse identité –, les sanctions contre toutes ces fraudes seront durcies et les moyens pour les détecter, renforcés, et ce de manière inédite.

Mme Sophia Chikirou.
Et la fraude fiscale ?

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Il y va de l’équité et même de l’acceptabilité de notre modèle social. Grâce à ce texte, je veux que nos classes moyennes puissent se dire que le fruit de leur travail ne s’évapore pas au profit des fraudeurs, mais sert bien à financer les services publics dont nous avons tant besoin.
Mesdames et messieurs les députés, alors que s’ouvre la lecture définitive du PLFSS, j’ai voulu vous dire pourquoi j’étais fier, en tant que ministre du budget, de défendre ce texte avec mes collègues du Gouvernement.

Mme Sophia Chikirou.
Grâce au 49.3 !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Nos concitoyens attendent beaucoup de leurs élus ; ils ont raison. Soyons une nouvelle fois à la hauteur de leurs attentes. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)

M. Sylvain Maillard.
Très bien !

Mme la présidente.
La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé.
Je me trouve devant vous pour la lecture définitive du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Au terme de son examen, nous avons réussi, je crois, à donner à nos concitoyens un budget de la sécurité sociale satisfaisant. Je souhaite aussi marquer la solennité de ce moment. Aujourd’hui, le budget de la sécurité sociale est le premier budget français, devant celui de l’État. Il répond à des préoccupations concrètes de nos concitoyens : trouver un médecin traitant près de chez soi, attendre moins longtemps aux urgences, trouver une aide à domicile pour son parent âgé ou en situation de handicap. Au-delà des clivages politiques, nous avons tous en commun de vouloir assurer aux Françaises et aux Français cette " sécurité ", qui est au cœur de notre pacte républicain depuis 1945. Je tiens à ce titre à saluer le travail très constructif réalisé par la commission des affaires sociales, notamment concernant l’accès à la santé, et ce dans un cadre transpartisan. Merci pour tout ce travail.
Ce PLFSS, d’abord, investit résolument dans notre système de santé et prépare l’avenir. Investir durablement dans la santé de nos concitoyens implique en premier lieu de passer un cap en matière de prévention, et le texte permet d’organiser des parcours de prévention autour de rendez-vous fixés aux âges clés de la vie, notamment pour lutter contre toutes les inégalités de santé. Je veux ici saluer le travail transpartisan mené sur l’article 17, qui vient enrichir et préciser le contenu de ces rendez-vous de prévention. Il s’agit aussi d’améliorer la santé sexuelle, en élargissant le dépistage sans ordonnance et la gratuité de la contraception d’urgence, qui constitue bien sûr un enjeu essentiel pour la santé des femmes.
Investir durablement dans la santé de tous suppose ensuite que chacun, partout sur le territoire, puisse y avoir accès. Comme le Président de la République s’y était engagé, le PLFSS pose les premières avancées pour s’attaquer aux déserts médicaux, en simplifiant les aides à l’installation (M. Damien Maudet proteste) , en rendant plus attractif le travail de régulation médicale ou encore en encadrant plus strictement l’intérim, qui fragile les collectifs de travail.
Sur ce sujet, les apports parlementaires transpartisans sont nombreux, et je tiens à les saluer. Sans prétendre à l’exhaustivité, nous pouvons citer ceux qui concernent la permanence des soins ou encore les diverses expérimentations permettant l’établissement par les infirmiers des certificats de décès, l’accès direct aux infirmières en pratique avancée (IPA) et l’accès à des consultations médicales en zones sous-denses.
Grâce au report de la date limite de régularisation au 30 avril prochain, le texte contient aussi un engagement fort en direction des personnels de santé étrangers, ces femmes et ces hommes que l’on appelle les Padhue – praticiens à diplôme hors Union européenne. Le respect de cet engagement est une volonté forte du Gouvernement et une priorité de mon ministère. Comme j’ai déjà pu le dire, notre objectif n’est pas de pénaliser les hôpitaux et les patients au sein desquels ces praticiens jouent souvent un rôle essentiel dans la continuité des soins : nous voulons aussi et surtout sécuriser rapidement les situations individuelles de ces femmes et ces hommes.
Enfin, et cela a été trop souvent laissé de côté ces dernières décennies, investir dans la santé implique nécessairement de prendre soin de notre hôpital et de ses soignants.
C’est ainsi que ce PLFSS prévoit de continuer à mieux former nos professionnels de santé, notamment en créant une quatrième année d’internat de médecine générale afin, notamment, de mieux accompagner l’exercice des jeunes docteurs en ambulatoire.
Pour faire face au choc de l’inflation, permettre des revalorisations salariales dans le public et le privé, ou encore soutenir l’hôpital face aux épisodes hivernaux,…

M. Pierre Cordier.
S’il n’y a pas de chauffage dans les maisons de retraite, ça va poser un problème !

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.
…ce PLFSS prévoit, dès 2022, une augmentation de plus de 1 milliard d’euros du budget de l’hôpital, dont 543 millions supplémentaires pour faire face aux surcoûts liés au covid-19, adoptés lors de l’examen dans cet hémicycle. C’est un engagement fort du Gouvernement, que nous assumons pour renforcer nos établissements de santé.
Ce texte, soumis à votre approbation définitive, est aussi un texte de responsabilité financière. Le vent a soufflé fort au cours de ces deux dernières années, en raison de la crise du covid-19, et nous avons déployé les moyens nécessaires pour y faire face. À présent, il nous faut tenir le cap du redressement des comptes sociaux, pour contribuer au retour sous les 3% de déficit public d’ici à 2027.

M. Pierre Cordier.
Ça va être dur !

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.
Ce redressement sera le fruit d’un effort de prévention, d’organisation, de pertinence et de solidarité de l’ensemble de notre système social. Cela doit nous permettre de réduire le déficit, et de le faire passer de 17,8 milliards d’euros cette année à 6,8 milliards dès l’année prochaine.
Les mesures que nous proposons en la matière, vous les connaissez : mettre en place une transparence de l’information sur les charges associées à la radiologie ; engager une réforme de la biologie médicale ; rénover la régulation des produits de santé. Ce sont des mesures que nous jugeons justes et proportionnées.
Toutefois, si l’avenir de notre système de santé passe par le retour à l’équilibre, cela ne doit pas obérer nos efforts d’investissement pour soutenir nos priorités de long terme. C’est le pari que nous avons fait au cours des deux dernières années, notamment dans le cadre du Ségur de la santé. Avec ce PLFSS, nous continuons dans cette voie exigeante mais nécessaire.
Dans le prolongement de cette logique de responsabilité, nous voulons lutter contre les abus et la fraude sociale – enjeu majeur d’équité sociale. Cette volonté se traduit dans le PLFSS par des mesures fortes : l’octroi de pouvoirs de cyberenquête aux contrôleurs des caisses de sécurité sociale, afin qu’ils puissent mieux repérer et réprimer les fraudes à enjeu ; l’extension des facultés de déconventionnement à tous les professionnels de santé, en cas de fraude majeure ; la limitation des potentielles dérives en matière d’arrêts maladie prescrits par le biais de la téléconsultation.
S’il est important, le texte soumis à votre vote n’est qu’une première étape : nous devrons le compléter et le prolonger dans les mois à venir. C’est pourquoi je voudrais prendre un instant pour faire le point sur les perspectives qui nous attendent. Je pense bien sûr à la négociation conventionnelle entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, qui s’est ouverte récemment et doit s’achever avant la fin du premier trimestre 2023.
Dans la perspective de cette négociation, avec François Braun, nous avons fixé quatre axes structurants et cohérents avec les priorités de ce PLFSS : agir contre toutes les inégalités d’accès à la santé, qu’elles soient territoriales, sociales ou financières ; intégrer plus largement la prévention dans l’activité médicale et poursuivre l’amélioration des pratiques et de la qualité des soins ; libérer du temps médical afin de permettre aux médecins d’augmenter leur patientèle et de se concentrer sur les prises en charge qui requièrent un diagnostic médical ; s’accorder sur le déploiement de la feuille de route du numérique en santé, afin de faciliter l’accès à la santé de nos concitoyens et le travail des professionnels.
Tout l’enjeu sera de confirmer, avec les partenaires conventionnels, les avancées que comporte ce PLFSS. Ce sera essentiel pour convertir l’essai en ce qui concerne notamment les rendez-vous de prévention aux âges clefs de la vie, afin que les acteurs s’en saisissent pleinement.
Enfin, le Conseil national de la refondation (CNR) en santé sera aussi l’occasion de prolonger le travail engagé avec ce PLFSS. Vous connaissez notre position : cette concertation ne se substitue aucunement au travail parlementaire. Elle permet simplement de faire émerger des idées du terrain, au plus près des réalités de notre système de santé et de ses acteurs.
Les travaux du CNR en santé ont été lancés en octobre dernier, selon la méthode impulsée par le Président de la République. Nous devrons avancer dans ce cadre en fonction d’objectifs prioritaires qui, eux aussi, viennent prolonger et compléter les mesures de ce PLFSS : l’objectif d’avoir 10 000 assistants médicaux d’ici à 2025 ; l’accès à un médecin généraliste traitant pour tous, en particulier les personnes fragiles et en affection longue durée (ALD) ; le développement de l’exercice coordonné et de la coopération interprofessionnelle, avec notamment la généralisation des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ; une responsabilité collective pour garantir la continuité des soins en tout point du territoire ; l’accompagnement des médecins proches de la retraite pour favoriser leur maintien en activité.
Dans le domaine de la santé comme dans d’autres, l’État peut beaucoup mais ne peut pas tout. C’est la raison pour laquelle les collectivités locales joueront un rôle très précieux à nos côtés, pour avancer sur tous ces sujets.
En un mot, le PLFSS qui vous est présenté en lecture définitive aujourd’hui est une page importante de l’histoire de notre système de santé.

M. Pierre Cordier.
Historique ! (Sourires.)

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.
D’autres viendront. Là encore, nous aurons à les écrire ensemble. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)

Mme la présidente.
La parole est à Mme la ministre déléguée chargée des personnes handicapées.

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre déléguée chargée des personnes handicapées.
Nous arrivons au terme de l’examen de ce PLFSS. En dépit de certaines affirmations, je considère que le Gouvernement a su, au cours de l’examen parlementaire, écouter et intégrer à ce texte des propositions constructives ayant permis de l’enrichir et de l’améliorer.

M. Bastien Lachaud.
Avec le 49.3 ! Vous vous moquez de nous !

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre déléguée.
Je tiens ainsi à vous remercier pour l’important travail effectué. Laissez-moi un instant revenir sur les chiffres.

Plusieurs députés du groupe LFI-NUPES.
49.3 !

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre déléguée.
L’objectif global de dépenses pour le secteur médico-social va augmenter de 5,2% en 2023, une hausse inédite qui le portera à 30 milliards d’euros – cela représente près de 1,5 milliard de financements supplémentaires.
Cette hausse des moyens bénéficie en particulier aux personnels du secteur médico-social, auxquels je tiens à rendre hommage et que je remercie pour leur engagement auprès des personnes vulnérables. Prise en compte de l’inflation, revalorisations salariales, soutien de l’accueil à domicile, recrutement de soignants, voilà ce que PLFSS finance.
De plus, l’État a su écouter les besoins des territoires puisque 229 millions d’euros supplémentaires ont été alloués à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) pour compenser une partie des coûts des revalorisations salariales des aides à domicile assumés par les départements.
Je parlais d’enrichissement du texte lors de la navette parlementaire, en voici quelques exemples : report des heures non consommées de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ; indexation sur l’inflation du tarif plancher national par heure d’intervention des services prestataires d’aide à domicile ; suppression de la condition d’un recours minimal à seize heures par mois de garde d’enfant pour bénéficier du complément de libre choix du mode de garde (CMG).
Je profite de ce moment pour parler un peu plus longuement des mesures en faveur du handicap. Là aussi, ce PLFSS se caractérise par une augmentation inédite des crédits.

M. Pierre Cordier.
Historique ! (Sourires.)

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre déléguée.
Quelque 730 millions d’euros supplémentaires y seront consacrés, conformément aux engagements pris lors de la dernière Conférence nationale du handicap de 2020. Nous allons ainsi amplifier la mise en œuvre de grands objectifs et de politiques prioritaires.
Nous croyons en l’école pour tous, et ce budget contribue à l’amélioration de la scolarisation des enfants et adolescents en situation de handicap, grâce notamment au déploiement des unités d’enseignement autisme à l’école maternelle et élémentaire et à l’approfondissement des coopérations opérationnelles entre l’école et les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS).
Ce budget finance également des mesures ciblées en direction de publics prioritaires : personnes polyhandicapées, personnes handicapées vieillissantes, politique du handicap en outre-mer, prévention des départs en Belgique – autant de domaines où nous avons un retard à rattraper.
Dernier grand bloc des actions financées par ce PLFSS : la poursuite des mesures concernant l’autisme et les troubles du neurodéveloppement. Nous étendons aux 7-12 ans la politique de détection précoce qui a permis, depuis trois ans, à près de 30 000 enfants d’être détectés à temps, et donc correctement accompagnés.
Voici donc un PLFSS résolument ambitieux pour le secteur du handicap, qui entend appuyer la dynamique des progrès accomplis depuis la dernière Conférence nationale du handicap, grâce à une hausse des moyens d’une ampleur inédite. Ce PLFSS prépare aussi le terrain afin que la prochaine Conférence nationale du handicap soit un vrai tremplin pour la suite de notre action.
Nous sommes en effet à quelques mois de la prochaine Conférence nationale du handicap, que nous préparons activement. Elle sera l’occasion de proposer un changement de paradigme à la hauteur des attentes des personnes en situation de handicap. Sous l’égide de la Première ministre, quatre grands axes ont été fixés : l’acte II de l’école et de l’université inclusives ; la mobilisation pour le plein emploi des personnes en situation de handicap ; la simplification des parcours des personnes et de l’offre médico-sociale ; l’accessibilité universelle.
Ces politiques, nous continuerons à les construire en concertation étroite avec l’ensemble des acteurs concernés. Je pense bien évidemment au Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH), mais également aux élus locaux, en particulier les départements.

M. Pierre Cordier.
Eh oui !

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre déléguée.
Bien entendu, nous y associons la représentation nationale, car je sais que vous êtes nombreux à vous investir sur le sujet.
Ces perspectives d’avenir, que nous traçons ensemble, se matérialisent également dans la politique du grand âge, avec le CNR " Bien vieillir " sur tous les territoires, ou dans la branche famille, à travers les concertations en cours autour du service public de la petite enfance.
Ainsi, ce PLFSS est un premier jalon de la politique ambitieuse de solidarité que le Gouvernement entend mener, et pave le chemin pour répondre aux attentes légitimes de nos concitoyens. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)


source https://www.assemblee-nationale.fr, le 2 décembre 2022