Texte intégral
Mme la présidente
L'ordre du jour appelle la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024
La parole est à M. le ministre de la santé et de la prévention.
M. Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention
Il y a quelques jours, nous avons fêté les 78 ans d'un acte fondateur de notre pacte social moderne : les ordonnances de 1945, qui ont créé la sécurité sociale. Nous sommes encore réunis de nos jours autour de l'héritage issu de l'alliance, d'apparence improbable mais c'est peut-être ce qui fit sa force, entre un syndicaliste communiste devenu député, puis ministre, Ambroise Croizat, et un haut fonctionnaire spécialiste des assurances sociales, Pierre Laroque, dont les parcours n'auraient sans doute jamais dû se croiser !
Nous sommes en effet les bénéficiaires de ce système unique de protection sociale, qui a traversé les décennies et les gouvernements, et qui a permis à notre nation, peut-être plus que toute autre politique publique, de socialiser les risques et ainsi de franchir solidairement les crises. Car derrière ce budget, qui mobilise chaque année des sommes supérieures à celles du budget de l'État, il y a évidemment des prestations assurées, des prises en charge, des malades soignés, des médecins rémunérés et des hôpitaux rénovés.
Nous examinons aujourd'hui le budget d'un système d'assurance sociale très performant – disons-le –, symbole des efforts solidairement consentis en faveur de notre santé, de nos familles et de nos aînés, de nos retraites. Ce régime de protection sociale est l'une de nos plus grandes fiertés. Il appartient à chaque citoyen et aux partenaires sociaux, qui en sont les garants.
Nous l'avons souvent entendu et répété, mais ce n'est pas en vain, car cette histoire et cette fierté nous obligent. Elles nous obligent notamment, en cette séquence annuelle d'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), à poser les éléments sans détour et à nous inscrire dans une double approche : celle de l'action globale, car toute notre politique sociale ne réside pas uniquement dans le PLFSS – ainsi, à quelques centaines de mètres d'ici, vos collègues sénateurs entament l'examen de la proposition de loi de votre collègue Frédéric Valletoux visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels et, dans quelques jours, les négociations conventionnelles entre les médecins libéraux et l'assurance maladie reprendront ; celle, également, du temps long, de la pérennité et de la programmation, à laquelle vous êtes nombreux à être attachés sur tous les bancs de cette assemblée.
Cette réflexion, j'y suis particulièrement sensible en matière de santé et de prévention. Le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale ne s'inscrit pas dans une période normale : s'il n'est certes plus sous-tendu par le covid-19 et si les perspectives d'inflation s'annoncent meilleures pour l'an prochain, il doit néanmoins répondre aux besoins d'un système de santé à la fois formidable et fragile. Surtout, il doit contribuer à donner et à redonner confiance. Confiance dans un système qui existait avant nous et qui continuera de nous protéger, comme de protéger les générations suivantes. Confiance dans notre capacité collective à nous engager et à prendre nos responsabilités face à ses fragilités. Confiance, enfin, les uns envers les autres : pouvoirs publics, acteurs de santé, villes, hôpitaux, élus et citoyens.
Nous gagnerons cette confiance en étant lucides et transparents, d'abord, sur l'état de notre système de santé ; nous la gagnerons également en tenant les engagements pris. Il faut rester modeste, mais relevons que les moyens déployés n'ont jamais été aussi importants et commencent à porter leurs fruits.
Les 19 milliards d'euros d'investissement prévus dans le cadre du Ségur de la santé, et qui étaient au coeur de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, continuent de se déployer : ce sont des murs, des toits, des équipements, des établissements qui seront reconstruits ou rénovés afin de garantir de meilleures conditions d'exercice aux soignants et une meilleure prise en charge aux patients. Le texte qui vous est soumis aujourd'hui complète de près de 1,5 milliard les revalorisations engagées par le Ségur, afin d'accompagner les professionnels des établissements de santé et médico-sociaux et de garantir notamment à celles et ceux qui nous soignent la nuit, le week-end ou les jours fériés un socle de rémunération rehaussé.
Ces moyens accompagneront également la reprise de l'activité, notamment hospitalière, facilitée par des campagnes de recrutement parmi les plus satisfaisantes depuis dix ans, qui permettront enfin de rouvrir des lits : cela devrait être le cas de 1 000 à 1 500 lits d'hospitalisation d'ici à la fin de l'année.
Mme Caroline Fiat
Nous voilà sauvés !
M. Aurélien Rousseau, ministre
Tout cela vient appuyer une action qui se déploie non seulement à travers ce PLFSS, mais aussi à travers d'autres vecteurs : je pense en particulier à la reprise des négociations conventionnelles avec les médecins libéraux et à la poursuite de l'examen de la proposition de loi du député Frédéric Valletoux, que j'ai évoquées tout à l'heure.
Dans chacune de ces démarches, nous sommes guidés par l'idée de renforcer ce système, afin qu'il protège toujours mieux les Français et réponde aux difficultés auxquelles il est confronté. Car, oui, les difficultés existent et je ne céderai jamais à la tentation de jeter dessus un voile pudique ou de repeindre la façade du haut de cette tribune. La transparence, c'est aussi la marque de cette confiance que je martèle.
Nos débats se dérouleront dans un contexte que chacun connaît et que le Gouvernement a tenu à partager le plus tôt possible avec les représentants des groupes de cette assemblée. C'est à cette fin que nous avons organisé les comptes de Ségur, exercice sans doute encore perfectible, mais qui aura eu un double mérite. D'abord, celui d'identifier les sujets sur lesquels nous devrons encore travailler. Tous ne se retrouvent pas dans ce texte et tous ne relèvent pas forcément de la loi. Permettez-moi néanmoins de les citer rapidement, car ils constituent autant de pistes à creuser : je pense à la transparence des prix des médicaments, en particulier ceux à faible intérêt médical, sujet évoqué par les députés Maud Petit et Hadrien Clouet qui, pourtant, ne siègent pas sur les mêmes bancs ; je pense à la fameuse question du coefficient géographique, chère aux députés Elie Califer et Paul-André Colombani – je reste à leur disposition pour en parler ; je pense aussi aux travaux de Jean-François Rousset et Yannick Neuder, spécialistes d'un sujet qui peut paraître secondaire mais qui est central pour notre système de santé et mérite un travail de longue haleine : celui des dispositifs médicaux.
Les comptes de Ségur ont eu pour deuxième mérite de faire oeuvre de transparence sur plusieurs défis. Je souhaite donc à nouveau insister sur l'équilibre recherché par le PLFSS pour 2024, qui doit permettre à la fois de poursuivre l'investissement dans la transformation du système de santé, en donnant la priorité à l'accès aux soins, à la valorisation de l'engagement des soignants et au virage de la prévention et de renforcer la pertinence de la dépense et la responsabilité de tous les acteurs face à la croissance des dépenses de santé, grâce à des mesures de maîtrise de cette dépense et à des recettes permettant d'améliorer l'efficience du système.
Permettez-moi de dire un mot également sur le cadrage budgétaire de ce texte – même si Thomas Cazenave y reviendra évidemment. Il s'inscrit dans un contexte d'ensemble qui, déjà contraint par construction, sera marqué cette année par une inflation forte – et qui perdurera l'an prochain, même si elle sera plus faible –, par une dégradation des comptes de la sécurité sociale, notamment ceux de la branche maladie – le déficit s'établissait à 21 milliards d'euros en 2022 et devrait se situer, certes, en dessous de 10 milliards en 2023,…
M. Thibault Bazin
C'est dû à la diminution des dépenses liées au covid ! 10 milliards de dépenses covid !
Mme Caroline Fiat
Ce n'est pas assez !
M. Aurélien Rousseau, ministre
…mais ces chiffres restent importants – et par un fort dynamisme des dépenses de santé, notamment en matière de médicaments.
Il vous est proposé, en premier lieu, de rectifier l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour 2023, à hauteur de 2,8 milliards d'euros, pour intégrer les revalorisations salariales acquises dans la fonction publique notamment et la dynamique des soins de ville. Je souhaite refaire progressivement de l'Ondam un outil de pilotage et non un outil de validation de la dépense de santé : lorsque nous sommes contraints de soumettre au Parlement une rectification de 2,8 milliards d'euros, nous sommes davantage dans le constat que dans la maîtrise. Nous devons mieux suivre, mieux piloter, mieux maîtriser et mieux vous en rendre compte. C'est un enjeu de transparence, de confiance et de responsabilité non seulement vis-à-vis du Parlement, mais également vis-à-vis des assurés sociaux qui cotisent à ces systèmes.
Mais il est vrai que nous sommes toujours dans une situation instable. Ainsi, le Gouvernement continuera de se mobiliser jusqu'à la fin de l'exercice budgétaire et, dès lors qu'il disposera de tous les chiffres sur l'activité hospitalière, pour prendre en compte les effets de l'inflation sur les établissements de santé en 2023. Avec une évolution prévue à + 3,2 %, hors dépenses liées à la crise sanitaire, l'Ondam 2024 sera supérieur à l'inflation prévisionnelle. Au total, c'est donc une progression des moyens de 8 milliards qui vous est présentée dans ce PLFSS, soit plus que le budget global du ministère de la justice il y a encore deux ans.
Nous sommes donc bien loin de la cure d'austérité. Cette augmentation des moyens pour 2024 traduit de nouvelles mesures de maîtrise – ou, plus exactement, de ralentissement – de la dépense et d'efficience, rendues indispensables par le dynamisme tendanciel des dépenses, qui permettront d'économiser 3,5 milliards d'euros. De nature diverse, celles-ci visent à responsabiliser chacun sans stigmatiser personne. Tant les professionnels de santé que les assurés bénéficiaires ou encore les employeurs sont concernés.
Premièrement, des efforts de modération des volumes et de baisse des prix doivent permettre de freiner la hausse des dépenses liées aux produits de santé.
Deuxièmement, des efforts d'efficience et de pertinence sont prévus tant pour les soins de ville que pour l'hôpital. Ils seront ainsi au coeur de la négociation conventionnelle que l'ensemble des syndicats de médecins ont accepté de reprendre ; la lettre de cadrage que j'ai adressée au directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) les mentionnait d'ailleurs en ces termes précis. À l'hôpital, ils se traduiront par une efficience accrue des achats, associée aux importants efforts financiers consentis en matière d'attractivité – je pense notamment à la revalorisation des rémunérations.
Enfin, des efforts de responsabilisation des assurés sont envisagés. Vous avez connaissance de plusieurs réflexions ouvertes à ce sujet, dont nous aurons l'occasion de débattre.
Mesdames et messieurs les députés, je vois un enjeu démocratique dans le fait de présenter au Parlement un texte permettant d'assurer la pérennité de notre modèle social.
Mme Caroline Fiat
C'est démocratique, le 49.3 ?
M. Aurélien Rousseau, ministre
Je sais que tous les groupes sont attachés à cette préoccupation. Je vous sais également attachés à la lutte contre les fraudes, qui contribue tout à la fois à la soutenabilité du système et à notre quête collective de justice sociale. En la matière, tout ne se résume pas au PLFSS ; néanmoins, il est indispensable d'insister aujourd'hui sur ce point, car frauder, c'est miner la confiance dans le système de protection sociale, qui ne peut perdurer que si chacun prend sa juste part.
Ce cadrage étant posé, il m'importe aussi de revenir sur deux des grandes priorités en matière de politique de santé publique promues dans le PLFSS.
La première consiste à accélérer et à rendre irréversible le virage de la prévention. Notre pays a besoin d'une véritable politique de prévention, rompant avec un système historiquement tourné vers le « tout curatif ». Telle sera notre grande ambition pour les prochaines années, qui prend déjà corps grâce aux grandes opérations de dépistage et de santé publique en cours. Je pense notamment à la campagne de vaccination contre les infections liées au papillomavirus, prise en charge à 100 % dans tous les collèges pour les élèves de cinquième, à la gratuité des préservatifs masculins et féminins pour les moins de 26 ans ou encore à la prise en charge des protections menstruelles réutilisables pour les moins de 26 ans et les plus précaires.
Le texte pose des jalons en matière de prévention ; nombre d'entre vous ont d'ailleurs proposé des enrichissements, que je salue. Sans être exhaustif, j'en citerai quelques-uns, comme le dépistage précoce des situations de handicap pouvant être induites par des infections à cytomégalovirus pendant le premier trimestre de grossesse – je remercie Mme la rapporteure générale Stéphanie Rist d'avoir proposé cette avancée –, ou encore la volonté, pleinement soutenue par le Gouvernement, de créer des filières psychiatriques dans les services d'accès aux soins. Par ailleurs, en matière d'activité physique adaptée, la généralisation d'expérimentations dans le cadre du dispositif dit de l'article 51, créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, permettra des avancées ; nous poursuivrons nos débats à ce sujet.
Enfin, dans l'attente de l'issue des travaux européens le concernant, le cannabis thérapeutique fera l'objet d'un nouveau cadre visant à préserver l'accès des patients dans les cinq indications thérapeutiques de l'expérimentation. Je remercie notamment les députés Caroline Janvier et Ludovic Mendes pour leur investissement de longue date dans cette question.
Le deuxième grand objectif du texte consiste à moderniser le fonctionnement du système de santé pour améliorer l'accès aux soins et pour répondre toujours mieux aux besoins de santé de nos concitoyens.
M. Pierre Dharréville
Ah bon ?
M. Aurélien Rousseau, ministre
Dans la lignée des avancées en faveur d'un meilleur partage des compétences et d'un accès plus direct aux professionnels de santé, le PLFSS permet d'étendre les compétences des pharmaciens en matière de prescription d'antibiotiques, par exemple après la réalisation d'un test rapide d'orientation diagnostique (Trod) pour les angines et les cystites simples. Cette mesure s'ajoute au travail déjà effectué pour partager les tâches médicales et pour élargir les compétences vaccinales des professionnels de proximité.
Moderniser notre système de santé pour améliorer l'accès aux soins, c'est aussi s'appuyer sur les expérimentations et initiatives locales. Ainsi, le PLFSS prévoit de généraliser certaines expérimentations en créant un forfait qui permettra de financer des équipes de soins sans être tenu à la rémunération à l'activité. Grâce à cette mesure entreront dans le droit commun des dispositifs qui ont fait leurs preuves, qui s'inscrivent dans une logique de parcours de coopération et qui reposent sur un financement innovant et solidaire adaptable aux besoins des patients, permettant notamment la prise en charge de nouvelles prestations dans le cadre de forfaits.
Moderniser et transformer suppose aussi de faire évoluer le financement des établissements de santé. Presque vingt ans après la réforme ayant instauré la tarification à l'activité (T2A), ses effets positifs comme ses limites sont largement documentés.
M. Pierre Dharréville
Elle n'a pas beaucoup d'effets positifs…
M. Aurélien Rousseau, ministre
Le PLFSS répond à l'ambition fixée par le Président de la République de mettre fin au caractère central de la T2A, faisant place à une rémunération partiellement structurée selon des objectifs de santé publique négociés à l'échelle des territoires, qui permettra de rétribuer de manière effective les missions réalisées par chacun.
Toutes ces mesures visent à améliorer l'accès de nos concitoyens, y compris les plus précaires, à des soins de qualité. Le texte prévoit ainsi une meilleure articulation de la complémentaire santé solidaire (C2S) avec certains minima sociaux – parmi lesquels l'allocation aux adultes handicapés (AAH) –, ce qui permettra aux assurés les plus fragiles d'accéder plus facilement à une complémentaire. Il s'agit d'une mesure concrète de progrès social.
Transformer et protéger le système de santé nécessite, enfin, de lutter toujours mieux contre certains excès. Je sais que Mme la rapporteure générale est particulièrement attentive à cette question. Par exemple, je suis convaincu que nous devrons, dans les mois qui viennent, évoquer la question de la financiarisation qui modifie profondément certains secteurs de la santé tels que la biologie médicale ou la radiologie. Si nous souhaitons continuer à piloter les politiques de santé publique, nous devons nous pencher sur ce phénomène, comme je l'ai rappelé à la commission des affaires sociales. Dès à présent, je salue les propositions de plusieurs d'entre vous, au premier rang desquels Stéphanie Rist, visant à clarifier, au bénéfice des patients et de la qualité des parcours de soins, les modalités de financement de certains secteurs, dont la radiothérapie et la dialyse.
Enfin, le texte contient plusieurs mesures importantes relatives à l'accès aux médicaments, qui constitue, à l'approche de l'hiver, un sujet de préoccupation pour nos concitoyens. Ainsi, nous sommes mobilisés au quotidien pour assurer le suivi des stocks des médicaments les plus cruciaux. Le PLFSS complète les outils de gestion des tensions d'approvisionnement comme des situations de pénurie que nous connaissons périodiquement, mais qui furent particulièrement graves l'an passé. Il instaure par exemple la dispensation à l'unité ou encore la limitation des prescriptions par téléconsultation lors de tensions ou de pénuries.
Au-delà de la gestion de ces situations, nous prévoyons des mesures d'amélioration de l'accès aux médicaments et actes de diagnostic innovants, sans que cela nuise à l'accès aux produits plus matures et qui, essentiels pour soigner les Français au quotidien, méritent à ce titre d'être protégés.
Vous le voyez, nous nous efforçons de répondre par ce texte à des besoins urgents, grâce à des mesures d'application directe – je pense notamment à la valorisation du travail de nuit –, tout en préparant et en consolidant l'avenir du système de santé. Le cadrage général du PLFSS répond à la double exigence d'ambition et de soutenabilité qui doit irriguer l'ensemble de l'action publique. Je crois profondément qu'il constituera un socle solide sur lequel nous pourrons continuer de construire, avec réalisme et détermination.
Bien sûr, il est loin de constituer un solde de tout compte. Au contraire, je le considère comme l'ouverture de nos travaux des mois à venir. Je pense par exemple au défi que représente la financiarisation d'une partie de notre système de santé, ou encore à la prévention. Nous devons également continuer à progresser en matière de santé des femmes, comme je l'ai réaffirmé la semaine dernière à la délégation de l'Assemblée nationale aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes. Il nous faut encore réaliser des avancées en faveur de la santé mentale, enjeu majeur au sujet duquel j'accueille avec intérêt les propositions des différents groupes de votre assemblée. Je pense enfin à la lutte contre les addictions et contre le tabac, dont je sais qu'elle tient à coeur à nombre d'entre vous, à qui je présenterai dans quelques semaines le prochain plan national de lutte contre le tabac.
Je m'attacherai évidemment à aborder tout au long de l'année ces sujets – et bien d'autres – avec l'ensemble des commissions concernées et des parlementaires engagés sur tous les bancs. En effet, comme Pierre Laroque et Ambroise Croizat nous l'ont montré à leur époque, il n'est pas nécessaire d'être parfaitement d'accord sur tout pour faire confiance, pour débattre, pour construire, pour avancer et ainsi faire oeuvre utile au service des Français et de l'intérêt général, le seul qui compte. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR. – M. Sébastien Peytavie applaudit également.)
(…)
Mme la présidente
La parole est à Mme la ministre des solidarités et des familles.
Mme Aurore Bergé, ministre des solidarités et des familles
Je suis heureuse de présenter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 avec Aurélien Rousseau et Thomas Cazenave, car les sujets défendus par le ministère des solidarités et des familles sont au coeur des besoins essentiels de nos concitoyens, et donc du nécessaire renforcement de nos services publics.
Il s'agit tout d'abord de répondre aux besoins de nos familles et de nos enfants, et d'assurer leur épanouissement et leur développement. Il y va de notre responsabilité absolue de lutter contre la baisse structurelle de la natalité, en renforçant l'accompagnement de toutes les familles. La politique familiale telle que je la conçois doit être universelle : c'est avant tout une politique qui soutient toutes les familles en respectant leurs choix, qui ne saurait devenir une politique de redistribution ou de correction des inégalités.
Il s'agit également de soutenir l'autonomie de nos aînés et de nos parents. Pour relever le défi démographique qui s'annonce, nous faisons ainsi grandir la branche autonomie : soutenir toutes les familles, c'est évidemment soutenir tous les âges de la vie.
Il s'agit, enfin, d'assurer aux personnes en situation de handicap une vie comme les autres, parmi les autres. Pour que le droit commun s'applique à tous, nous créerons d'ici à 2030 pas moins de 50 000 solutions pour garantir l'inclusion et la participation des personnes en situation de handicap à toutes les étapes de leur vie.
Commençons par les familles qui, dans toute leur diversité, sont le premier maillon de notre société, le creuset des apprentissages fondamentaux, de la vie collective et de l'expression des solidarités. Le retour du terme « familles » dans la dénomination de mon ministère n'est d'ailleurs pas un hasard, mais bien la réaffirmation d'une priorité de nos politiques publiques.
Je souhaite m'inscrire dans la lignée du choix fort fait par notre pays après la guerre : aider toutes les familles et s'en donner les moyens.
Comme vous le savez, cher Paul Christophe, la branche famille, dont le budget sera augmenté de 2 milliards d'euros en 2024, consacre chaque année plus de 50 milliards d'euros à cet objectif. Suivant cette trajectoire, les dépenses atteindront 63 milliards d'euros en 2027, notamment suite à l'extension du complément de mode de garde (CMG) pour toutes les familles monoparentales. Pour appliquer concrètement cette politique familiale, le PLFSS prévoit à la fois des aides monétaires, comme l'allocation de soutien familial (ASF), c'est-à-dire une pension alimentaire minimale – que nous avons revalorisée de 50 % l'année dernière –, mais aussi de nouveaux moyens pour renforcer les services aux familles, simplifier leur vie et mieux répondre à leurs besoins en respectant leurs choix.
Ainsi, les moyens consacrés à la politique familiale augmenteront en 2024, notamment pour lancer le chantier du service public de la petite enfance, qui vise à garantir à tout parent l'accès à une solution d'accueil sûre, de qualité, géographiquement proche et financièrement accessible pour son enfant, que ce soit en crèche ou chez une assistante maternelle. Je salue le compromis trouvé sur ce sujet lors de la commission mixte paritaire (CMP) sur le projet de loi pour le plein emploi, notamment grâce à la rapporteure Christine Le Nabour. Pas moins de 6 milliards d'euros seront consacrés à ce service public jusqu'en 2027. Ils permettront de revaloriser les professionnels de la petite enfance, mais aussi de soutenir l'investissement dans les crèches, d'assurer leur fonctionnement, et d'engager la dynamique d'ouverture des 200 000 solutions d'accueil manquantes, tant en accueil collectif qu'individuel.
Suivant cette trajectoire, les dépenses en faveur de la branche famille prévues par ce texte atteindront 63 milliards d'euros en 2027, notamment en raison du financement de l'extension, pour toutes les familles monoparentales, du complément de mode de garde jusqu'aux 11 ans révolus de l'enfant, qui sera appliquée dès l'année prochaine. Je m'assurerai que ces moyens sont dépensés efficacement, c'est-à-dire au service de la qualité de la prise en charge de nos enfants et de leur sécurité. Pas un seul des 200 millions d'euros qui, à partir du 1er janvier 2024, seront dédiés chaque année à la revalorisation des professionnels de la petite enfance, n'ira aux structures qui ne tiendraient pas leurs engagements d'améliorer réellement les conditions de travail en revalorisant les grilles des bas salaires, en assurant la formation et la reprise de l'ancienneté. Il faut enfin reconnaître que les métiers de la petite enfance sont essentiels.
M. Pierre Cazeneuve
Très bien !
Mme Aurore Bergé, ministre
Enfin, je n'ignore pas l'écart grandissant entre le désir d'enfants et le nombre d'enfants mis au monde dans chaque famille, avec une natalité en baisse tendancielle depuis dix ans. Si le service public de la petite enfance est un premier élément de réponse, nous devons aller bien au-delà, en levant les tabous liés à l'infertilité – j'ai lancé des travaux à ce sujet avec le ministre de la santé et de la prévention –, mais aussi en laissant plus de liberté et de choix aux familles. Conformément à ce qu'a annoncé la Première ministre la semaine dernière, je lancerai dès demain une concertation avec l'ensemble des organisations syndicales et patronales sur la réforme du congé parental que je me suis engagée à conduire. Nous voulons faire du congé parental une période d'interruption choisie, mieux rémunérée et partagée entre les parents. Devenir parent ne doit jamais être un frein, ni à la vie professionnelle, ni à la vie sociale : c'est à cela que nous devons travailler. Nous avons la responsabilité collective de permettre à toutes les familles de choisir librement et réellement leur organisation familiale et la manière dont elles concilient vie professionnelle et vie personnelle, quelle que soit leur configuration.
L'autonomie est également au coeur de l'action de mon ministère : au coeur des solidarités, d'une part, puisqu'il s'agit de prendre en compte toutes les fragilités sans céder à l'exigence de garantir effectivement les droits et d'assurer la pleine participation de chacun à la vie collective ; au coeur des familles, d'autre part, puisque toutes sont concernées par la perte d'autonomie, que celle-ci touche un enfant, un conjoint, une mère ou un grand-père. Il y va de notre devoir d'accompagner les familles, en particulier de prendre soin de ceux qui prennent soin des autres. Je suis convaincue que ce n'est que collectivement que nous pourrons faire face au défi démographique, en adaptant dès maintenant notre société au vieillissement. En effet, en 2030, un Français sur trois aura plus de 60 ans et, pour la première fois dans notre histoire, les plus de 65 ans seront alors plus nombreux que les moins de 15 ans.
Pour assurer la nécessaire adaptation au vieillissement, l'objectif global de dépenses qui finance nos établissements pour personnes âgées et en situation de handicap augmentera de 4 % en 2024, soit bien plus que les 2,6 % d'inflation anticipés. Cette importante hausse des moyens traduit le respect de nos engagements – vous les connaissez – envers les familles et les professionnels du secteur. Je l'ai dit, je crois profondément au libre choix des individus : c'est pour répondre à la volonté des Français, qui souhaitent très majoritairement vieillir chez eux, que nous avons entrepris le virage domiciliaire. Dès le début de l'année 2024, une nouvelle aide financière baptisée Ma Prime Adapt' permettra de financer les adaptations du logement et de prévenir la perte d'autonomie.
Les moyens prévus par le PLFSS pour 2024 nous permettront également de poursuivre le développement des centres de ressources territoriaux (CRT), pour enfin décloisonner les interventions auprès des personnes âgées à domicile et simplifier leurs démarches. Ce déploiement s'inscrit dans la dynamique du service public départemental de l'autonomie, qui vise à créer un guichet unique physique, avec un accueil humain, pour mettre fin au parcours du combattant – voire l'errance – de nos aînés et de leurs familles. Ce projet d'humanisation et de simplification de nos services publics, très ancré dans les territoires, a déjà commencé à se concrétiser : dès la rentrée, j'ai adressé aux conseils départementaux un appel à manifestation d'intérêt pour sélectionner les premiers départements pilotes.
Dans le prolongement des réformes structurelles que nous menons pour développer et accompagner les services à domicile, des moyens supplémentaires sont dédiés à leur montée en charge et au soutien des aides à domicile. Le tarif plancher national, fixé à 22 euros en 2022 avant d'être augmenté à 23 euros en 2023, sera indirectement indexé sur l'inflation à compter de 2024, et la dotation complémentaire de 3 euros par heure, dite « bonus qualité », qui vise à garantir l'amélioration de la qualité du service rendu à l'usager, est désormais en vigueur. En outre, 25 000 nouvelles places en services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) seront créées d'ici à 2030, afin d'offrir un accompagnement adapté à toutes les personnes en perte d'autonomie – surtout les plus vulnérables –, et dès le 1er janvier 2024, les bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) bénéficieront de deux heures supplémentaires par semaine dédiées à l'accompagnement et à la lutte contre l'isolement social. Le financement de cette mesure destinée à rompre l'isolement de nos aînés, mais aussi à aider les aides à domicile à travailler à temps plein, montera en charge jusqu'en 2027.
Dès le 20 novembre, nous irons plus loin dans le cadre de la suite de l'examen de la proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir en France. Je tiens à saluer l'engagement d'Annie Vidal et Laurence Cristol, rapporteures de ce texte qui offrira des avancées très concrètes aux aides à domicile, comme la création d'une carte professionnelle et d'un fonds de soutien à la mobilité, pour qu'enfin elles n'aient plus à payer pour avoir le droit de travailler. Si l'apport déterminant de ces femmes à notre société – car avec 99 % de femmes, c'est le métier le plus féminisé de notre pays – n'est évidemment plus à prouver, ces travailleuses de première ligne sont pourtant parmi les plus mésestimées du secteur médico-social. Nous devons continuer à mieux reconnaître et mieux valoriser ces métiers : c'est une question de dignité et de justice. Je veux également remercier Dafna Mouchenik et Myriam El Khomri pour leur mobilisation de longue date sur ce sujet et le remarquable travail qu'elles ont mené dans le cadre du Conseil national de la refondation consacré au bien vieillir, ainsi qu'Astrid Panosyan-Bouvet et Caroline Janvier, que je sais très mobilisées sur ces enjeux, pour la grande qualité de leurs travaux.
Pour proposer un véritable parcours résidentiel adapté aux besoins et aux envies de nos concitoyens, nous devons continuer à développer, dans tout le territoire, des structures d'habitat intermédiaire entre le domicile et l'Ehpad – un sujet sur lequel Mickaël Cosson est très impliqué. Dès 2024, plusieurs millions d'euros seront ainsi alloués aux conseils départementaux pour soutenir le développement de cet habitat inclusif.
Pour garantir ces logiques de parcours résidentiel, nous devrons aller bien au-delà. Pour consolider et assurer la qualité de l'offre d'accompagnement des personnes âgées en établissement, le PLFSS pour 2024 concrétise une nouvelle étape de notre engagement de créer 50 000 postes supplémentaires dans les Ehpad. Environ 6 000 postes supplémentaires de soignants seront ainsi créés l'année prochaine, contre 3 000 cette année.
M. Jérôme Guedj
On est toujours loin du compte !
Mme Aurore Bergé, ministre
Même s'il est important de les garantir, les moyens ne sont pas nécessaires uniquement pour recruter : c'est aussi une question d'attractivité des établissements – c'est bien pour cela que tout ne se fait pas en un jour. J'ai ainsi obtenu que les infirmiers et aides-soignants des Ehpad publics et, je l'ai annoncé aujourd'hui, des établissements privés à but non lucratif, bénéficient de la même mesure de revalorisation pour le travail de nuit et les jours fériés que leurs collègues dans les établissements publics sanitaires. Les secteurs sanitaire et médico-social doivent avancer de pair.
Enfin, je n'ignore pas les difficultés financières d'un grand nombre d'Ehpad partout dans le territoire. En plus des mesures de compensation de l'inflation déjà prévues pour 2023 et 2024, nous avons créé cet été un fonds d'urgence exceptionnel de 100 millions d'euros, suite très concrète donnée au rapport remis au Gouvernement par Christine Pires Beaune. Ces moyens pourront être utilisés dans le cadre de commissions départementales dédiées au suivi, qui ont toutes été installées fin septembre par les Agences régionales de santé (ARS) et les directions départementales des finances publiques (DDFIP), en étroite collaboration et coordination avec les conseils départementaux et les acteurs locaux de chaque secteur. Au-delà du déblocage du fonds d'urgence, ces commissions départementales ont vocation à être pérennes, car nous avons besoin d'une cartographie des établissements et services d'aide à domicile par département et type d'établissement et de services.
À plus long terme, le PLFSS prévoit une réforme structurante : à partir de 2025, dans une logique de simplification et de soutenabilité financière, les sections « soin » et « dépendance » des Ehpad pourront fusionner. Nous concrétisons ainsi dès maintenant une demande défendue par la quasi-totalité des groupes dans le cadre de la proposition de loi dite bien vieillir. Pour les départements qui le souhaitent, et en lien avec les besoins de soins croissants des résidents, la sécurité sociale financera ainsi la section dépendance des Ehpad. Eu égard à la situation de nos établissements, la simplification du financement et l'assurance de son équité et de sa soutenabilité sont primordiales.
Enfin, je souhaite améliorer la lisibilité des fonds concours aux départements, dont l'empilement est source d'inefficacité – un sujet de forte préoccupation pour les conseils départementaux. Dès jeudi, je réunirai la conférence des financeurs, composée des départements et de la CNSA, pour engager sans tabou ce chantier qui devra aboutir dans le PLFSS pour 2025 – un horizon qui me semble réaliste. Mais l'adaptation de notre société au vieillissement ne concerne pas uniquement les secteurs médico-social et sanitaire : toute la société doit sortir du déni. C'est pourquoi je présenterai le 17 novembre une feuille de route interministérielle à ce sujet.
Ce PLFSS est également un texte concrétisant nos engagements en matière de handicap, en particulier ceux annoncés par le Président de la République lors de la dernière Conférence nationale du handicap (CNH). C'est la première année du déploiement des 50 000 solutions pour les personnes en situation de handicap et leurs proches – je parle de solutions au pluriel, car nous devons veiller toujours à répondre à la diversité des besoins des familles, et notamment des enfants. L'inclusion et le respect du droit à une scolarité – y compris en institut médico-éducatif (IME) – nécessite le développement de multiples solutions : il n'est plus acceptable que certains enfants ne puissent bénéficier que d'une demi-matinée de cours par semaine. Garantir une prise en charge adaptée aux enfants en situation de handicap placés à l'Aide sociale à l'enfance (ASE) doit devenir notre priorité collective. Les 10 000 adultes aujourd'hui maintenus dans des établissements pour enfants en vertu de l'amendement dit Creton doivent pouvoir en sortir : il y va de leur dignité. À cette fin, nous créerons avec les départements des solutions qui respectent la volonté des adultes en situation de handicap et de leur famille, et permettront de libérer près de 15 % des places existantes dans les IME.
Toujours au sujet du handicap, nous engageons pour 2025 une mesure clé : la création d'un véritable service public de repérage, d'orientation et de prise en charge unifiée de toutes les situations de handicap pour les enfants de 0 à 6 ans. Depuis les services de néo natalité jusqu'à l'école, en passant par les pédiatres ou par la protection maternelle et infantile (PMI), il s'agira d'orienter le plus tôt possible ces enfants et leurs parents vers ce service, afin de leur éviter toute perte de chance.
Enfin, nous facilitons la vie des personnes handicapées en améliorant leur pouvoir d'achat : nous supprimons le reste à charge lors de l'achat d'un fauteuil roulant, c'est-à-dire que cet achat sera intégralement pris en charge par la sécurité sociale. Actuellement, c'est déjà le cas pour 90 % des acquéreurs d'un fauteuil manuel, mais ceux qui ont besoin d'un fauteuil électrique sont beaucoup moins favorisés. Près de 60 000 Français doivent ainsi débourser plus de 5 000 euros, et ce reste à charge peut atteindre des dizaines de milliers d'euros pour certains modèles spécifiques. Alertés à ce sujet par le député Sébastien Peytavie, nous avons entamé des discussions avec tous les constructeurs afin que, je le répète, tous les fauteuils soient remboursés à 100 % ; Fadila Khattabi et moi-même veillerons de très près à ce que cet engagement du Président de la République soit tenu.
Soit dit en passant, les progrès que j'ai évoqués en matière d'accompagnement des personnes âgées ou en situation de handicap ne seront possibles que parce qu'à partir du 1er janvier 2024, 0,15 point de la contribution sociale généralisée (CSG), soit 2,6 milliards d'euros, alimentera cette cinquième branche dont nous avons voté la création. J'en veux pour preuve le fait que, suivant la trajectoire des dépenses, ce surplus sera à moitié consommé dès 2024, et quasi intégralement d'ici à 2027. Très concrètement, ces ressources supplémentaires permettront alors de financer la totalité des réformes du tarif plancher, de la dotation qualité, des renforts de personnels dans les Ehpad et de la première moitié des 50 000 solutions issues de la Conférence nationale du handicap (CNH).
J'ai pris connaissance avec attention de vos amendements, qu'ils émanent des oppositions ou de la majorité, et je souhaite en voir adopter plusieurs, dont ceux qui visent à compléter utilement la nouvelle stratégie nationale de mobilisation et de soutien 2023-2027 pour les aidants, que Fadila Khattabi et moi avons présentée le 6 octobre. Nous devons mieux prendre soin de ceux qui prennent soin des autres : être aidant, c'est une responsabilité envers ceux que l'on aime, mais aussi une charge très lourde, à la fois physiquement et mentalement, pour les familles. Nous pourrons ainsi, si vous votez en ce sens, prolonger en 2024 l'expérimentation du dispositif de relayage, en faveur duquel des parlementaires comme Paul Christophe et Thibault Bazin sont très engagés,…
M. Thibault Bazin
Y aura-t-il un vote sur ce point, avec le 49.3 ?
Mme Aurore Bergé, ministre
…en attendant sa généralisation – que je souhaite, étant donné l'utilité de ce dispositif pour offrir un répit aux aidants. Je reprends également à mon compte la proposition de Servane Hugues et Paul Christophe que l'allocation journalière du proche aidant (Ajpa) puisse être cumulée pour chaque personne aidée. Toujours au sujet de l'autonomie, et même si de nombreuses dispositions seront adaptées dans le cadre de la proposition de loi consacrée au bien vieillir, je salue la proposition de Benoît Mournet de développer l'accueil familial : cette solution encore trop peu connue permet un accompagnement très proche du domicile et constitue un choix supplémentaire pour les personnes âgées ou handicapées.
Enfin, dans la droite ligne de la politique des 1 000 premiers jours et de mon souhait d'une politique familiale aussi universelle que possible, le Gouvernement sera favorable à l'amendement de Nicolas Turquois visant à faciliter le congé paternité des agriculteurs, aujourd'hui trop peu nombreux à pouvoir l'utiliser.
Vous le voyez, ce texte prévoit des moyens en hausse, à la hauteur de ce que la société doit à toutes les familles, qui demeurent plus que jamais, comme le disait Simone Veil, le 1er juin 1994, à cette même tribune, « le symbole du bonheur quotidien », « le ciment de notre cohésion nationale et le garant de la société de demain ». (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE, LR, Dem et HOR, ainsi que sur les bancs des commissions.)
source https://www.assemblee-nationale.fr, le 26 octobre 2023