Texte intégral
M. le président. L'ordre du jour appelle la discussion en nouvelle lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, considéré comme adopté par l'Assemblée nationale en application de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution (projet n° 341, rapport n° 344).
Dans la discussion générale, la parole est à Mme la ministre.
Mme Catherine Vautrin, ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens avant tout à saluer les membres de la commission des affaires sociales du Sénat, au premier rang desquels son président, Philippe Mouiller, sa rapporteure générale, Élisabeth Doineau, ainsi que les différents rapporteurs, pour la qualité du travail que nous avons pu conduire.
Chacun de vous le sait dans cet hémicycle : le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 a suivi un parcours pour le moins inédit. Pour autant, cette situation a finalement contribué à développer une nouvelle capacité à échanger et à construire.
Il vous appartient désormais de vous prononcer sur le texte adopté la semaine dernière par l'Assemblée nationale, dans les conditions que nous connaissons.
Après la censure du précédent gouvernement, au mois de décembre dernier, l'Assemblée nationale a repris ses travaux à partir du texte que vous aviez initialement voté et qui – ce cas est suffisamment rare pour être souligné – avait fait l'objet d'une commission mixte paritaire conclusive.
Vous aviez considérablement amélioré le texte initial. À cet égard, je tiens d'ailleurs à saluer celui qui était à l'époque rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale. Devenu depuis ministre chargé de la santé et de l'accès aux soins, il a su travailler de concert avec vous, madame la rapporteure générale ; nous avons eu à cœur de conserver une part très substantielle des changements apportés par le Sénat.
Mesdames, messieurs les sénateurs, la majorité des nouvelles dispositions que vous avez adoptées en première lecture figurent toujours, sinon dans la lettre, du moins dans l'esprit du présent texte.
Ainsi, pour protéger la santé des Français, vous avez renforcé les taxes sur les sodas et les édulcorants.
Pour améliorer la prise en charge des patients, vous avez souhaité que les professionnels et les établissements de santé soient fortement incités à utiliser le dossier médical partagé (DMP). À cet égard, nous conservons en particulier les dispositions que vous avez introduites par voie d'amendement sur l'initiative de Corinne Imbert, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l'assurance maladie.
Pour assurer la bonne organisation du système de santé, vous avez inscrit le principe de la responsabilisation des patients en cas de rendez-vous médical non honoré. Je souhaite que nous aboutissions rapidement sur ce dossier.
Pour accompagner la perte d'autonomie, vous avez défendu un certain nombre de réformes clés. Je pense au maintien du taux de compensation de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et la prestation de compensation du handicap (PCH). Je pense aussi à l'expérimentation de la fusion des sections soins et dépendance en Ehpad, mesure essentielle pour l'adaptation de notre offre au virage démographique.
Pour lutter contre la fraude, vous voulez renforcer la sécurisation de la carte Vitale en accélérant le déploiement de l'application électronique carte Vitale sécurisée. Je fais mienne cette volonté et je veillerai à sa mise en œuvre.
Vous avez renforcé le contrôle du versement des pensions de retraite à l'étranger. Vous avez également interdit la délivrance d'arrêts de maladie par des plateformes numériques afin de limiter les arrêts de complaisance : en la matière, nous serons également vigilants.
Pour accompagner les hôpitaux, Ehpad et collectivités territoriales, vous avez souhaité rendre plus progressive l'augmentation des cotisations employeur à la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL). (Mme Cathy Apourceau-Poly s'exclame.) C'est désormais acté.
Pour protéger notre agriculture, vous avez renforcé et pérennisé le dispositif d'exonération de cotisations patronales lié à l'emploi des travailleurs occasionnels-demandeurs d'emploi (TO-DE), tout en l'étendant aux coopératives agricoles de fruits et légumes.
Au titre des allégements généraux, vous avez proposé une réforme d'un rendement de 3 milliards d'euros. La commission mixte paritaire a quant à elle abouti à un compromis assurant un rendement de 1,6 milliard d'euros. Dans la situation économique actuelle, je suis évidemment, comme beaucoup d'entre vous, vigilante quant à l'évolution du coût du travail pour les entreprises. Dans cet esprit, nous proposons de conserver ce compromis.
Pour financer la branche autonomie, vous vouliez instaurer sept heures de travail supplémentaires par an. Je comprends l'esprit de cette mesure : je l'ai d'ailleurs dit publiquement. Néanmoins, nous savons que le débat n'est pas encore mûr.
À ce stade, nous ne reprendrons donc pas cette disposition, mais le financement pérenne de notre politique de l'autonomie reste un sujet majeur. Dans les meilleurs délais, et quoi qu'il en soit dès 2025, nous aurons incontestablement à travailler pour faire face aux conséquences du virage démographique.
À l'issue des travaux de la commission mixte paritaire, le déficit des comptes sociaux pouvait être estimé à 18,3 milliards d'euros. C'était déjà trop.
La censure a rendu matériellement impossible l'application de certaines mesures d'économie que vous aviez votées.
Mme Cathy Apourceau-Poly. Dites plutôt le 49.3 !
Mme Catherine Vautrin, ministre. Les retraites ont ainsi été revalorisées au 1er janvier dernier à hauteur de 2,2 %. En résulte un coût supplémentaire de 2,5 milliards d'euros.
En outre, à la veille de la censure, l'abandon du ticket modérateur sur les médicaments a été acté, pour un coût de 500 millions d'euros.
De même, d'autres mesures d'économie ou de freinage de la dépense, qui devaient entrer en vigueur au 1er janvier 2025, ont été décalées.
Cette série d'impossibilités et de décalages a fatalement contribué à la dégradation du déficit des comptes sociaux. J'en prends à témoin Mme la ministre chargée des comptes publics.
Depuis la formation du gouvernement de François Bayrou, dans un contexte politique particulier marqué par des divergences profondes, nous avons pourtant pu acter plusieurs "bougés".
Je remercie sincèrement les dix groupes politiques, Assemblée nationale et Sénat confondus, qui ont accepté de nous rencontrer pour bâtir ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Mme Cathy Apourceau-Poly. Ah !
Mme Catherine Vautrin, ministre. Nous avons pris en compte les priorités exprimées pour proposer un texte probablement imparfait – j'en ai conscience –, mais qui n'en a pas moins pour but de nous rassembler.
Nous avons décidé d'augmenter l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) pour donner davantage de moyens aux hôpitaux et aux Ehpad.
L'Ondam pour 2025 sera en hausse de 3,4 %, soit 9 milliards d'euros supplémentaires par rapport à 2024.
L'Ondam hospitalier augmentera plus précisément de 3,8 %. Ainsi, 1 milliard d'euros seront mobilisés pour améliorer la situation financière des hôpitaux et, surtout, leur capacité à offrir les soins de qualité que nos concitoyens attendent.
Cette hausse de l'Ondam permettra également de soutenir les Ehpad. Au total, 66 % de ces établissements étaient en déficit en 2023, contre 27 % en 2020. C'est un véritable signal d'alarme. La situation nous impose des réponses structurelles fortes, que nous devons chercher ensemble, dans une démarche transpartisane.
À court terme, le fonds d'urgence voté par le Sénat sur l'initiative de Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales, a été multiplié par trois, pour atteindre 300 millions d'euros. (M. le président de la commission le confirme.)
Le déficit de la sécurité sociale s'est élevé à 18 milliards d'euros en 2024. Avec le présent texte, compte tenu des effets de la censure, des choix et des compromis que nous avons collectivement faits, il sera, cette année, de 22,1 milliards d'euros.
En 2025, nous engagerons une marge supplémentaire de recrutement de 6 500 professionnels pour renforcer la prise en charge des personnes âgées.
Nous devons mettre en œuvre une véritable mobilisation, tant avec France Travail qu'avec les régions, acteurs incontournables de la formation.
C'est aussi un enjeu d'attractivité de ces métiers, attractivité que nous devons renforcer. Cette année, les dépenses de la branche autonomie atteindront 43 milliards d'euros, en hausse de plus de 2 milliards d'euros. Elles permettront d'accélérer le déploiement de 50 000 nouvelles solutions d'accompagnement pour la transformation des parcours de vie des personnes en situation de handicap.
Le Président de la République l'a confirmé il y a maintenant deux semaines : l'année 2025 sera également celle du remboursement intégral des fauteuils roulants. Cette réforme était attendue par nos concitoyens. Nous sommes enfin en mesure de la concrétiser, au terme de concertations de qualité réunissant l'ensemble des partenaires. Je tiens à les en remercier.
Enfin, rien ne serait possible sans l'engagement des aidants. Ces derniers bénéficieront de nouvelles places de répit : ils pourront ainsi accompagner leurs proches dans de meilleures conditions.
De plus en plus de personnes âgées souhaitent rester à leur domicile ou vivre dans des résidences adaptées : nous devons répondre à ce souhait.
En application de la loi portant mesures pour bâtir la société du bien-vieillir et de l'autonomie, dite loi Bien Vieillir, le présent texte réserve une enveloppe financière de 100 millions d'euros au soutien à la mobilité de nos aides à domicile, qui consacrent une trop grande part de leurs revenus à leurs déplacements professionnels.
Lors du Sommet pour l'action sur l'intelligence artificielle, nous avons pu mesurer le potentiel immense des nouvelles technologies pour transformer la santé. C'est incontestablement un atout majeur.
Grâce aux données collectées et utilisées, nous pouvons désormais mieux anticiper les besoins, adapter l'offre de soins et fluidifier les parcours. Toutefois, il faut être clair : l'intelligence artificielle ne remplacera jamais l'engagement et le dévouement des soignants comme des proches. C'est un outil formidable, mais l'accompagnement humain, l'écoute et l'empathie, qui font la richesse des métiers du soin, restent bien sûr absolument prépondérants.
À la veille des quatre-vingts ans de la sécurité sociale, nous devons plus que jamais adapter notre système pour qu'il reste un pilier de la justice et de la solidarité.
Ses fondateurs, issus du Conseil national de la Résistance (CNR), avaient pris pour base le magnifique principe de la solidarité intergénérationnelle, financée par le travail.
Ce trésor national, qui incarne l'ambition d'un modèle fondé sur la solidarité, fait face aujourd'hui à un défi inédit.
Le virage démographique actuel met à l'épreuve la soutenabilité de notre système, alors même que nous devons le préserver et l'adapter aux enjeux de notre temps.
Jacques Chirac disait : "Une société qui n'assure pas l'avenir de sa protection sociale en faisant à temps les réformes nécessaires se condamne à accepter l'injustice."
Mesdames, messieurs les sénateurs, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est un texte de protection et de responsabilité. Il engage l'avenir de notre système de santé et de solidarité. Il traduit une ambition forte pour notre pays : assurer à chaque Français, du premier cri de la naissance aux derniers instants de la vie, l'accès à des soins de qualité, à des conditions de vie décentes, à une existence dans la dignité et le respect, tout en garantissant la soutenabilité de notre modèle social.
Nous avons le devoir de relever ensemble ce défi, avec sérieux et engagement, pour les générations futures. Nous avons, en ce sens, une obligation morale : nous retrouver au plus vite dans une approche transpartisane. Nous le devons à ces visionnaires que furent les membres du CNR, dans leur combat pour la libération de la France. Soyons fidèles à leur souvenir.
Notre responsabilité est de définir les conditions de la pérennité de notre modèle social. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC. – M. Daniel Chasseing applaudit également.)
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Amélie de Montchalin, ministre auprès du ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique, chargée des comptes publics. Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, madame la rapporteure générale, mesdames, messieurs les sénateurs, nous sommes le 17 février et nous n'avons toujours pas de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.
Chaque jour qui passe renforce l'incertitude pour les différents acteurs de notre système de santé et, plus largement, pour nos concitoyens. Tous cherchent, avec nous, à sortir le plus vite possible de cette période d'attente et d'instabilité. C'est pourquoi je forme le souhait que nos débats soient efficaces – je tâcherai moi-même d'y contribuer – et que le présent texte soit adopté au Sénat dans les mêmes termes qu'à l'Assemblée nationale.
La loi de finances pour 2025 a été promulguée vendredi dernier. À présent, il nous faut disposer au plus vite d'une loi de financement de la sécurité sociale ; notre vie collective en dépend au quotidien.
Un jour sans budget pour la sécurité sociale, ce sont, concrètement, des investissements hospitaliers qui ne peuvent pas être lancés, ce sont des places en établissements qui ne peuvent pas être créées,…
Mme Cathy Apourceau-Poly. La faute à qui ?
Mme Amélie de Montchalin, ministre. … ce sont de nouvelles recettes qui n'entrent pas dans les caisses, ce sont de nouveaux droits qui ne sont pas effectifs.
Je citerai un exemple parmi beaucoup d'autres : l'ouverture d'un parcours de bilan et d'intervention précoce aux enfants dans leur septième année quand ils présentent un handicap, en particulier un trouble du neurodéveloppement – il s'agit notamment de l'autisme. Pour obtenir ce changement, nous attendons l'adoption du présent texte. Plus nous tardons, moins nous pouvons aider les enfants concernés.
Le budget de la sécurité sociale, vous le savez, ce sont 666 milliards d'euros de dépenses pour le seul champ des régimes obligatoires de base – ce montant est en hausse de 3,7 % par rapport à 2024, ce qui représente 23 milliards d'euros supplémentaires – et près de 800 milliards d'euros de dépenses pour tout le champ des administrations de sécurité sociale.
Cet effort en faveur de notre protection sociale est loin d'être anodin dans le contexte de nos finances publiques. Il l'est d'autant moins que le financement de notre sécurité sociale ne repose plus désormais sur les seules cotisations sociales, reflétant, dans notre nation, les solidarités intra et intergénérationnelles. Une part croissante du financement de la sécurité sociale vient en effet de sources fiscales telles que la contribution sociale généralisée (CSG) et de taxes affectées.
Dans un rapport qu'elle doit remettre mercredi prochain, la Cour des comptes doit revenir sur le financement de nos retraites, qui – vous le savez également – ne repose plus qu'aux deux tiers sur des cotisations. Pour la branche maladie, la part des cotisations est désormais d'à peine un tiers.
Entendons-nous bien : il était parfaitement légitime d'élargir l'assiette des ressources de notre protection sociale pour mieux répartir la charge et faire face aux nouveaux besoins.
Les conditions sur lesquelles a été bâtie la sécurité sociale de 1945, il y a tout juste quatre-vingts ans – le système était alors financé par une population nombreuse, jeune et largement salariée –, ne sont plus celles dans lesquelles la protection sociale doit se déployer aujourd'hui et demain.
Beaucoup de choses ont changé, que ce soit la structure démographique de notre société, le dynamisme de notre économie – la croissance est désormais moins forte – ou la structure du marché du travail, devenu plus fragmenté. C'est tout le sens des observations que Catherine Vautrin vient de formuler quant au virage démographique.
Face à ce défi, vous pouvez compter sur notre plein engagement.
Mesdames, messieurs les sénateurs, si je dresse ces constats, que certains pourront considérer comme des évidences, c'est parce que je souhaite vous faire part de ma préoccupation face à l'accroissement du déficit de la sécurité sociale. Celui-ci atteint des niveaux inédits depuis des décennies, exception faite des périodes de crise, sans qu'une trajectoire claire de retour à l'équilibre fasse pour le moment consensus.
En outre, je tiens à souligner devant vous que le débat sur le financement de notre modèle social n'a rien de honteux.
Je souhaite que nous nous posions collectivement quatre questions dans les prochains mois, pour dessiner ensemble une trajectoire de redressement crédible pour nos finances sociales.
Premièrement, nos dépenses sont-elles suffisamment efficientes ? Nous avons le devoir d'examiner chaque euro déboursé, que ce soit pour les médicaments, les transports sanitaires ou encore la prise en charge des arrêts de travail. Des mesures en ce sens figurent déjà dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2025.
Deuxièmement, sommes-nous toujours collectivement d'accord pour consentir un tel niveau de dépenses de protection sociale ? N'y a-t-il pas des choix à opérer…
Mme Cathy Apourceau-Poly. En effet !
Mme Amélie de Montchalin, ministre. … parmi l'ensemble des prestations sociales que nous finançons ?
Troisièmement, que pouvons-nous faire au sujet des recettes ? Certains choix passés, certainement justifiés par ailleurs, ont eu pour effet de réduire nos ressources. Il faut les identifier et, le cas échéant, les corriger. En ce sens, il me paraît nécessaire de passer en revue les niches sociales. À ce titre, nous avons déjà commencé à supprimer un certain nombre de dispositions cette année – je pense par exemple aux avantages en nature relatifs aux véhicules de fonction.
Quatrièmement, devons-nous penser à de nouvelles recettes ? Devons-nous revoir la répartition entre impôts et cotisations ? Devons-nous envisager d'autres transferts, alors que ces derniers sont déjà massifs entre les différents sous-secteurs ?
Mme Cathy Apourceau-Poly. Et les exonérations de cotisations ?
Mme Amélie de Montchalin, ministre. Ce débat est légitime et il est d'ores et déjà engagé. Plusieurs parlementaires, sur toutes les travées du Sénat et tous les bancs de l'Assemblée nationale, ont appelé ces dernières semaines à en faire un grand chantier.
Nous devons en effet mettre à jour ce contrat social que la Nation conclut avec elle-même. C'est un travail que nous devons mener ensemble, avec le Gouvernement tout entier. Je le répète : pour ma part, j'y suis prête.
Nous avons un devoir de lucidité collective. D'ici à la fin de l'année, l'Acoss, l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale devenue depuis Urssaf Caisse nationale, devra gérer une dette roulante croissante de près de 65 milliards d'euros, dont 40 milliards d'euros correspondront aux déficits accumulés sur les seuls exercices 2024 et 2025. (Mme la rapporteure générale le confirme.)
Je ne veux verser ni dans la défiance ni dans le fatalisme. Nous avons déjà su rétablir l'équilibre des comptes, avec rigueur et responsabilité, à la suite de la crise financière de 2010. C'est à une nouvelle trajectoire de rétablissement qu'il nous faut réfléchir désormais.
En attendant, nous avons besoin d'une loi de financement de la sécurité sociale.
Je tiens à remercier M. le président de la commission des affaires sociales Philippe Mouiller, Mme la rapporteure générale Élisabeth Doineau, les rapporteurs de branche et le rapporteur pour avis, ainsi que vous tous, mesdames, messieurs les sénateurs, de la qualité des travaux menés au cours des derniers mois. J'espère qu'ils permettront d'aboutir aujourd'hui à un vote conforme. (Applaudissements sur les travées du groupe RDPI, ainsi qu'au banc des commissions.)
source https://www.senat.fr, le 24 février 2025