Alternatives et aval des urgences : ou comment le système de santé peut-il prendre le virage du vieillissement de la population et des polypathologies

MANDAT ET OBJECTIFS DE LA MISSION 
SYNTHÈSE DU RAPPORT

Axe 1 : Faire des parcours des personnes âgées une priorité absolue

1. Analyse des besoins 
1.1 La problématique principale des urgences est la prise en charge de personnes âgées en situation de fragilité 
1.2 Impact en cours du vieillissement de la population 
1.3 Une offre de prise en charge de la perte d’autonomie largement insuffisante 
1.4 Phénomène concomitant : l’explosion des maladies chroniques et des patients polypathologiques 
1.5 Problématiques des parcours de prise en charge des personnes âgées 
1.6 Une évolution de l’offre de médecine générale et de spécialité défavorable 
1.7 Impact sur les dépenses d’assurance maladie 
2. Propositions 
2.1 Instaurer un projet territorial pour la personne âgée 
2.2 Renforcer les EHPAD dans leur expertise gériatrique, notamment par les IPA gériatrie

Axe 2 : Pour une gouvernance territoriale et effective des parcours patients

1. État des lieux et des besoins 
1.1 Des parcours insuffisamment structurés
1.2 Des outils existent, il faut désormais les articuler et les responsabiliser 
1.3 La résultante : l’absence de responsabilité populationnelle territoriale 
2. Propositions 
2.1 Réaffirmer et soutenir la responsabilité territoriale des CPTS dans la coordination des parcours des personnes âgées en situation de fragilité 
2.2 Confier aux CPTS le fonctionnement opérationnel du projet territorial pour la personne âgée 
2.3 Déployer le projet territorial pour la personne âgée par un co-portage CPTS/DAC/établissement support de GHT 
2.4 La Responsabilité populationnelle : une méthodologie qui a fait ses preuves 
2.5 Rendre effective l’interopérabilité numérique ville-hôpital-médico-social 
2.6 Rééquilibrer la responsabilité de l’offre de soins non programmées et de la permanence des soins 
2.7 Évaluation et indicateurs : inscrire les évolutions dans la durée

Axe 3 : Déployer et généraliser les organisations ayant fait la preuve de leur efficacité pour fluidifier les parcours

1. Uniformiser le fonctionnement des Services d’Accès aux Soins (SAS) 
1.1 Développer les expertises spécialisées selon les besoins des territoires 
1.2 Développer la visio-régulation 
1.3 Renforcer l’intégration des outils numériques et l’interopérabilité des systèmes 
1.4 Difficultés identifiées
2. Faire de la réorientation depuis les urgences un outil structuré, sécurisé et valorisé de régulation des flux 
2.1 Une réponse organisationnelle à la pression croissante sur les services d’urgences 
2.2 Une réorientation fondée sur une évaluation clinique sécurisée 
2.3 L’exemple du Québec : une réorientation structurée et outillée 
2.4 Des expérimentations et initiatives en France 
2.5 Enjeux médico-légaux et sécurisation des pratiques 
2.6 Reconnaître et valoriser l’activité de réorientation 
3. Fluidifier les parcours hospitaliers par une gestion active des capacités en lits 
3.1 Développer les unités d’évaluation médicale rapide 
3.2 Faire des lignes d’avis dédiées ville-hôpital et des admissions directes un levier de réduction des passages aux urgences 
3.3 Imposer les cellules d’ordonnancement hospitalières et territoriales
3.4 Généraliser les salons d’arrivée pour mieux organiser les entrées programmées et préserver les capacités en lits 
3.5 Optimiser les capacités d’hospitalisation par les hôtels hospitaliers 
3.6 Généraliser les salons de sortie pour libérer les lits plus tôt et fluidifier l’aval des urgences 
3.7 Créer des cellules de parcours complexes
3.8 Développer les équipes mobiles spécialisées 
3.9 Faire des transports sanitaires un levier de fluidification 
4. Renforcer la place de l’Hospitalisation à Domicile 
4.1 Quatre leviers de développement pour renforcer l’impact de l’HAD 
4.2 Une modalité encore insuffisamment mobilisée

Axe 4 : Faire évoluer l’offre hospitalière vers une plus grande capacité de prise en charge polyvalente, intégrée dans une organisation plus agile avec les spécialités d’organe et favorisée par une formation médicale et paramédicale basée sur les besoins de santé publique

1. Analyse des besoins
1.1 Conséquences des différentes réformes des études médicales 
1.2 État des lieux des prises en charge hospitalières et en ville 
1.3 La médecine polyvalente hospitalière 
2. Propositions. 
2.1 Restructurer les établissements de santé autour d’unités polyvalentes 
2.2 Organiser l’avis spécialisé et le recours aux plateaux spécialisés 
2.3 Construire une politique de formation médicale et paramédicale basée sur les besoins de santé publique et l’interprofessionnalité

Axe 5 : spécificités de la pédiatrie

1. Spécificités des urgences pédiatriques 
1.1 Volume et répartition des passages 
1.2 Problématiques majeures 
2. Solutions envisageables 
2.1 Réorientation des patients non urgents. 
2.2 Amélioration de la régulation. 
2.3 Renforcement des liens ville-hôpital.
3. Propositions complémentaires

Axe 6 : spécificités de la psychiatrie

1. Constats généraux 
1.1 Difficultés identifiées en amont des urgences 
1.2 Problématique de l’aval des urgences 
1.3 Difficultés spécifiques concernant les mineurs. 
2. Pistes de réflexion 
2.1 Continuer le développement du volet psychiatrique des SAS
2.2 Améliorer l’organisation de la présence psychiatrique dans les SU 
2.3 Organisation de parcours de soins gradués 
2.4 Bed Management Spécifique 
3. Préconisations

Axe 7 : développer un financement prenant en compte la complexité des parcours et les efforts faits pour éviter les hospitalisations

1. Développer des financements prenant en compte la complexité des parcours 
2. Inciter et financer la généralisation de l’ensemble des mesures internes nécessaires à une amélioration des parcours hospitaliers 
3. Soutenir financièrement l’organisation de la compétence gériatrique et du projet territorial pour la personne âgée 
3.1 Financer les équipes mobiles de gériatrie 
3.2 Financer la chefferie de projet pour mettre en place le projet territorial pour la personne âgée 
3.3 Inciter au développement des IPA de gériatrie

CONCLUSION 
SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS FORTES ET PROPOSITIONS 
ANNEXES