Organisation de la périnatalité dans les territoires : affirmer une logique de santé publique

Remerciements
Synthèse
Recommandations de la mission
Introduction

1. La dégradation récente de la santé périnatale : un problème de santé publique grave, renvoyant principalement au poids des facteurs populationnels, les restructurations de l'offre ne semblant pas avoir eu d'impact décisif

1.1 Une dégradation sanitaire préoccupante, remontant à quinze ans et qui place désormais la France dans une position internationale défavorable
1.1.1 Un système d'information statistique dans le champ de la périnatalité à conforter de façon durable et des indicateurs de santé périnatale à employer avec discernement
1.1.2 Une dégradation du taux de mortalité infantile remontant à quinze ans
1.1.3 La France connaît désormais une forme de déclassement sur le plan international

1.2 Cette évolution inquiétante renvoie pour l'essentiel à des facteurs d'ordre populationnel
1.2.1 Le rôle central de la prématurité dans la mortalité néonatale
1.2.2 Le poids déterminant des facteurs populationnels

1.3 Les restructurations de l'offre de soins ne semblent pas avoir eu d'effet décisif sur la reprise récente de la mortalité infantile
1.3.1 Une diminution massive du nombre de maternités ayant affecté principalement le secteur privé et les maternités de niveau 1, en particulier celles pratiquant moins de 300 accouchements par an
1.3.2 Des positions tranchées et opposées face à cette question des restructurations de l'offre de maternités
1.3.3 Excessive, cette polarisation ne permet pas de rendre compte de la réalité des résultats périnatals enregistrés
1.3.4 Les travaux conduits par la mission avec le pôle data confortent ces résultats empiriques

2. L'offre de soins périnatale doit par conséquent être renforcée et recentrée sur la prévention et la prise en charge des situations a risque

2.1 Un préalable pour comprendre les enjeux et les difficultés d'organisation de l'offre : la question des ressources humaines et le "tournant sociétal"
2.1.1 Entre augmentation globale des effectifs médicaux en périnatalité et baisse importante de la natalité, le besoin en professionnels devrait logiquement baisser lui aussi
2.1.2 Un changement de paradigme sociétal qui soulève de nombreuses questions
2.1.3 Des professions, des établissements de santé et des territoires aux intérêts et aux cultures encore trop divergents

2.2 Une indéniable nécessité d'améliorer le suivi des femmes pendant leur grossesse
2.2.1 Divers dispositifs ont été proposés pour permettre le suivi anténatal et anticiper l'accouchement dans des conditions sécurisées et sereines
2.2.2 Un bilan en demi-teinte appelle un nécessaire recentrage sur les situations à risque et les publics les plus vulnérables

2.3 Pour une véritable "politique de l'accouchement" rénovée et partagée
2.3.1 La cartographie de l'offre et l'organisation des maternités sur le territoire résulte désormais principalement des difficultés locales
2.3.2 Les futures évolutions de l'offre relatives aux lieux de naissance et aux modalités d'accouchement doivent être organisées selon des principes renouvelés

2.4 La nécessité de renforcer la prise en charge néonatalogique des enfants prématurés et les plus vulnérables

2.5 un dispositif de suivi de la mère et du jeune enfant bien conçu, mais devant être renforcé pour parvenir à prendre en charge les publics les plus fragiles et les plus éloignés
2.5.1 Un dispositif de suivi progressivement renforcé et constituant désormais un ensemble pertinent et relativement complet
2.5.2 Une part encore trop importante de femmes ne bénéficiant pas, ou pas assez convenablement, de ce dispositif
2.5.3 Un effort doit être consenti pour garantir le suivi néonatal en général et, en particulier, mieux accompagner les publics les plus en difficulté, les plus éloignés ou les plus à risque

2.6 La PMI doit être repositionnée partout comme l'acteur central de la périnatalité qu'elle est censée être

2.7 Une information de la femme tout au long du parcours périnatal devant être mieux organisée et devant davantage aborder certains enjeux de prévention

3. Une mobilisation stratégique nationale est désormais indispensable, au niveau du pilotage central comme de la coordination territoriale des acteurs

3.1 La santé périnatale doit à nouveau faire l'objet d'un plan stratégique ambitieux et être réellement pilotée, nationalement et localement
3.1.1 Une indispensable remobilisation nationale, qui passe par l'adoption d'un nouveau plan stratégique
3.1.2 Les instances locales de gouvernance des politiques de santé doivent impérativement se saisir de la question de la périnatalité et organiser en conséquence leur pilotage stratégique

3.2 Les intervenants de la périnatalité doivent davantage se coordonner sur le terrain et les filières davantage se structurer
3.2.1 Des filières doivent désormais davantage se structurer au niveau local
3.2.2 Les acteurs et dispositifs sont insuffisamment coordonnés dans le suivi opérationnel des patientes et de leurs enfants

3.3 Les acteurs locaux doivent être davantage préparés, accompagnés et outillés pour conduire les transformations de l'offre périnatale lorsque celles-ci sont nécessaires
3.3.1 Des expériences de transformation de l'offre trop souvent vécues de façon subie, dans un climat de tensions et avec des acteurs locaux insuffisamment préparés
3.3.2 Mieux préparer les transformations, mieux accompagner et mieux outiller les acteurs chargés de les piloter

Liste des annexes
Annexe 1 : exploitation de l'enquête réalisée auprès des ARS
Annexe 2 : l'offre de soins périnatale – évolution depuis les années 2000 et analyse territoriale en 2023
Annexe 3 : comparaisons internationales et européennes
Annexe 4 : les indicateurs sanitaires en matière de périnatalité : définitions, diversité, intérêts et portées
Annexe 5 : l'enjeu de la périnatalité dans les outre-mers

Sigles utilisés
Lettre de mission