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A la demande du Sénat, la Cour a analysé le rôle des centres hospitaliers universitaires (CHU) de 2011 à 2017 en matière d’offre de soins, du point de vue de la satisfaction des besoins de santé comme de la bonne utilisation de leurs moyens. Les 30 CHU représentent près de 38 % des séjours de l’hospitalisation publique. Leur mission de soins est exercée de manière hétérogène, en termes de volume, d’activité ou de types d’actes, et ne distingue pas toujours les CHU des autres établissements. Fragile et déséquilibrée depuis plusieurs années, leur situation financière se caractérise par une régulation insuffisante de leurs charges et des dépenses externes en augmentation. Des marges de progrès existent en matière de qualité des actes. Une structuration des CHU en une dizaine de réseaux sur tout le territoire apparaît nécessaire pour améliorer la recherche, l’offre de soins, et approfondir les relations avec les autres établissements de soins de leur ressort. La Cour formule au total huit recommandations.
AVERTISSEMENT
SYNTHÈSE
RECOMMANDATIONS
INTRODUCTION
CHAPITRE I UNE ACTIVITÉ D’OFFRE DE SOINS QUI NE PERMET PAS DE CARACTÉRISER LES CHU
I - LA DIFFICILE DÉFINITION DES DIFFÉRENTES ACTIVITÉS DE SOINS DES CHU
A - Des définitions nombreuses qui ne se recouvrent pas totalement
B - Une analyse de l’activité des CHU fondée sur plusieurs méthodes
II - UNE ACTIVITÉ DE SOINS QUI SE STRUCTURE DE MANIÈRE TRÈS DIFFÉRENTE SELON LES CHU
A - Une activité très concentrée sur quelques grands CHU
B - Des évolutions de l’activité au cours de la période sous revue qui résultent en partie de variations de périmètre
C - Des parts de marché plus fortes pour les CHU situés dans les chefs-lieux de région
III - UNE ACTIVITÉ DE PROXIMITÉ DES CHU PEU SPÉCIFIQUE ET SOUMISE À LA CONCURRENCE DES CLINIQUES PRIVÉES
A - Une activité de proximité des CHU qui ne se distingue généralement pas de celle des centres hospitaliers non universitaires de grande taille
B - Un virage ambulatoire pris avec retard par les CHU
C - Le secteur privé lucratif, principal concurrent des CHU en matière de soins de proximité
IV - DES ACTIVITÉS DE RECOURS TRÈS LARGEMENT EXERCÉES EN CHU, À LA DIFFÉRENCE DES ACTIVITÉS D’EXPERTISE
A - L’activité de recours : une caractéristique distinctive de l’offre de soins des CHU
B - Les limites à la spécificité de l’activité des CHU
C - Des transferts entre CHU qui restent marginaux
CHAPITRE II LA SITUATION BUDGÉTAIRE ET FINANCIÈRE DES CHU : UN DÉSÉQUILIBRE INSTALLÉ, UNE FRAGILITÉ CROISSANTE
I - UN DÉSÉQUILIBRE FINANCIER INSTALLÉ
A - Un déficit récurrent d’ampleur variable selon les années
B - Des ressources financières en partie inadaptées aux missions des CHU
C - La régulation insuffisante des charges des CHU
II - DES MARGES DE MANOEUVRE FINANCIÈRES DE PLUS EN PLUS LIMITÉES
A - Une capacité d’autofinancement en voie d’érosion
B - Un taux de marge brute en voie d’érosion
C - Des volumes d’investissement en diminution
D - La vétusté croissante des immobilisations
E - La maîtrise tardive de l’endettement
III - LES INSUFFISANCES DU PILOTAGE FINANCIER DES CHU PAR LES NIVEAUX NATIONAL ET RÉGIONAL
A - Le rôle des COPERMO
B - Les adaptations nécessaires au suivi des situations dégradées des CHU
IV - UNE AMÉLIORATION GLOBALE DE L’EFFICIENCE MALGRÉ DES ÉCARTS CONSIDÉRABLES ENTRE CHU
A - Une amélioration de l’utilisation des capacités d’hospitalisation dans les CHU
B - Une grande hétérogénéité dans l’emploi des ressources humaines, notamment médicales
CHAPITRE III DES MARGES DE PROGRÈS EN MATIÈRE DE GESTION DE LA QUALITÉ
I - DES CHU EN RETRAIT EN TERMES DE MANAGEMENT DE LA QUALITÉ DES SOINS
A - Des résultats de certification insuffisants pour certains CHU
B - Un moindre niveau d’appropriation de la démarche qualité et de gestion des risques dans les CHU
C - L’opportunité d’une démarche de certification spécifique pour les CHU
II - DES USAGERS MOINS SATISFAITS DANS LES CHU QUE DANS LES AUTRES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS
A - Des indicateurs de satisfaction plutôt défavorables aux CHU
B - Des usagers préoccupés par les enjeux d’accès aux soins
III - L’EFFET DE LEVIER ATTENDU DES GHT SUR LA QUALITÉ DES SOINS
A - Des CHU qui ne sont souvent pas les mieux placés en termes de qualité au sein des GHT
B - Le rôle actif des CHU dans la préparation de la certification conjointe
IV - DES DÉMARCHES QUALITÉ À CONFORTER
A - Une faible visibilité sur la pertinence des actes dans les CHU
B - Le cloisonnement de l’évaluation des missions hospitalo-universitaires
CHAPITRE IV DES COOPÉRATIONS TERRITORIALES INSUFFISAMMENT HOMOGÈNES ET STRUCTURÉES
I - LES CHU ET LA STRUCTURATION TERRITORIALE DE L’OFFRE DE SOINS : UNE CONTRIBUTION INÉGALE SELON LES TERRITOIRES
A - La contribution des CHU au projet régional de santé : un rôle à préciser
B - Des instruments de coopération multiples entre les CHU et les autres établissements de leur territoire
C - Le rayonnement territorial encore hétérogène des CHU
II - DES COOPÉRATIONS INTER-CHU QUI S’ÉTABLISSENT AU NIVEAU RÉGIONAL OU SUPRARÉGIONAL
A - Des structurations en groupements qui ne correspondent pas nécessairement au découpage régional
B - Le recours aux GCS pour organiser les relations inter-CHU
C - La place des huit plus importants CHU au sein de possibles regroupements
CONCLUSION GÉNÉRALE
LISTE DES ABRÉVIATIONS
ANNEXES
- Type de document : Rapport d'étude
- Pagination : 201 pages
- Édité par : Cour des comptes