Texte intégral
Comme vous le savez, je suis un habitué de vos réunions de Ramatuelle et ma présence, ici, aujourd'hui, s'inscrit dans la continuité et pourtant... pourtant aussi dans le changement.
C'est dire que je suis heureux de vous retrouver après quelques mois d'exercice ministériel. Ces quelques mois, encore insuffisants pour changer le cours des choses et donc pour se prêter à un bilan, ont été cependant fort utiles. Les bases d'un vrai dialogue ont été jetées. Une certaine confiance est rétablie. Mais elle est fragile. Elle doit se renforcer au cours du chemin que nous avons à parcourir ensemble. Cette rencontre de Ramatuelle vient à point nommé pour analyser le tournant opéré et tracer les perspectives, ce qu'un climat nouveau permet de faire avec une détermination sereine.
Je voudrais pour cela évoquer devant vous le changement de contexte politique qui caractérise aujourd'hui la situation. Mais si l'évolution des idées est importante, elle ne nous dispense pas d'affronter les réalités qu'elles soient politiques, sociales ou économiques. Ce sera le deuxième point de mon intervention. Je pourrais enfin dégager les lignes-force de la politique que j'entends mettre en oeuvre sous l'autorité du Premier ministre.
I Un nouveau contexte politique
Une page, trop longue, est tournée, sombre pour les professionnels de santé et les médecins au premier chef, une page " pleine de fureur et de bruit " si j'emprunte à Shakespeare.
Cette page a été écrite dans la confusion des idées. Une confusion qui a fait porter aux soignants la responsabilité principale pour ne pas dire unique des déficits de la sécurité sociale. Il est vrai que la persistance et l'importance des de ces déficits ont mis à rude épreuve les pouvoirs publics. Les réponses ont été multiples. Mais au début des années 80 un tournant est pris. Ce n'est plus la demande - celle des patients - qui apparaît le levier principal de l'action. Cette option avait donné lieu à une pratique continue de baisses de remboursement qui a fini par montrer ses limietes. Agir sur l'offre c'est-à-dire sur les professionnels ou sur les structures dans lesquelles ils exercent, est la voie nouvelle. On ne veut plus se contenter de maîtriser quantitativement l'offre comme le permet depuis plusieurs années la planification des équipements ou le numerus clausus à l'entrée des facultés ou instituts. On veut peser sur les méthodes dans le but louable d'améliorer la qualité : références médicales opposables, codage des actes, dossier médical sont des initiatives intéressantes, toujours originales, parfois mal appliquées. Le caractère aléatoire des résultats de cette politique va ouvrir l'ère des enveloppes et des " sanctions collectives " selon une expression qui méconnaît les intentions initiales mais s'impose dans l'esprit des professionnels. Reversement d'honoraires, pénalités financières des comités médicaux régionaux, lettres-clé flottantes sont les formules qui vont tout gâcher. Ce qui n'est qu'un objectif indicatif de dépenses - dont le vote restaure la primauté du Parlement - devient alors une enveloppe arbitraire à l'origine d'une maîtrise comptable injuste pour les professionnels et dangereuse pour les patients.
Ajoutée aux nombreux défis que connaissant les médecins, cette politique constante, au-delà du balancement électoral à laquelle elle concourt, contribue au mal-être de la profession. Les médecins sont désenchantés et en proie à une crise matérielle et morale. Cet état de fait est désormais reconnu. Cette crise, par sa gravité et son authenticité, a au moins permis de voir, d'entendre, de comprendre l'impasse et l'erreur. C'est aujourd'hui une autre vision de la santé qui prédomine.
La santé n'est pas une charge nuisible pour notre société. C'est bien au contraire un bien supérieur, l'une des plus fortes expressions du progrès de civilisation. Guérir, prolonger la vie, à tout le moins soulager la douleur, c'est répondre à une des aspirations les plus fondamentales de l'homme. Il y aurait contradiction - que dis-je ?, imposture - à nier que ce qui concourt à cette aspiration est à mettre dans la colonne débit de nos comptes sociaux.
Alors oui, notre système de santé coûte chaque année plus cher et c'est signe de succès. Signe de succès technique car une meilleure formation des personnels, la mise au point d'appareils toujours plus perfectionnés, l'apparition de nouvelles molécules montrent notre capacité à innover et à nous hisser à un niveau de performance recherchant l'excellence. C'est aussi un succès de l'économie car notre pays produit assez de richesses pour que nous acquerrions ces biens médicaux chers et bien mal répartis dans le monde. C'est aussi et plus encore un succès social car, pour réelles qu'elles soient, les inégalités sociales, n'interdisent pas l'accès des plus démunis aux meilleurs soins. C'est enfin un succès sanitaire comme l'attestent les données sur l'allongement de l'espérance de vie dans notre pays.
Reconnaissons franchement que la place de la santé dans un pays est un indicateur de civilisation. Grâce à des efforts entrepris depuis longtemps par les générations précédentes cette place est importante en France, une des plus importantes au monde puisque, vous le savez, avec 10 % de notre produit intérieur brut consacré aux dépenses de santé, nous nous situons au quatrième rang mondial. Ce chiffre est un marqueur de notre dynamisme économique et de notre générosité sociale. Vous aurez certainement relevé l'article d'un journaliste connu, notamment pour ses opinions libérales et ses critiques envers notre système de santé, qui reconnaît la valeur de ce système après en avoir lui même bénéficié.
Il résulte de tout cela une plus exacte appréciation du coût de la santé que celle qui a été jusqu'ici prédominante. Et c'est heureux. Le temps est venu d'une véritable maturité économique qui démontre ce que les dépenses de santé apportent à notre société.
Vous devez trouver dans ce changement de contexte le signe - que vous étiez en droit d'attendre - que vos préoccupations sont enfin reconnues. Oui, vous avez été entendus dans l'expression de votre malaise. Et à partir de là il est possible d'emprunter un nouveau chemin. Une première borne sur ce chemin est l'accord du 5 juin, accord véritablement historique par les perspectives qu'il ouvre. La prise d'engagements réciproques n'est pas assortie de mécanismes de sanctions et les médecins exercent en contreparties d'avantages financiers des responsabilités économiques : développement des génériques, justification médicale des visites.
Ce changement de contexte ne dispense pas de prendre en compte les réalités économiques et sociales du monde présent. Ce serait d'ailleurs un curieux paradoxe que le monde de la santé néglige les messages de la société à un moment où il est demandé à cette dernière d'enrichir son regard sur les réalités sanitaires. Or les professionnels de santé ont à affronter trois types de réalités. C'est le deuxième temps de mon intervention.
II Les réalités politiques, économiques et sociales
Notre système d'assurance maladie souffre de graves défauts de pilotage. La remise en question du paritarisme par suite du départ du Medef des conseils d'administration des caisses en est l'un des signes les plus visibles. De fait il n'y a plus de paritarisme : il n'y a plus de co-pilote dans l'avion. La source en est dans l'imbrication des responsabilités entre l'Etat et les partenaires sociaux et dans l'enchevêtrement des circuits financiers. Dans le même temps il faut faire droit à la volonté d'autres acteurs de participer à la gestion : associations de malades et professionnels de santé désirent être davantage associés. Plus d'acteurs et plus de clarté : le défi ne sera pas facile à relever. Pourtant le changement s'impose.
Et cela d'autant plus que se fait jour l'aspiration à plus d'autonomie. C'est pourquoi le thème de la décentralisation revient en force dans le débat public. Mais le souci compréhensible d'égalité de traitement vient contrarier toute évolution vers la délégation totale de pouvoirs. Là non plus la contradiction ne sera pas facile à résoudre.
Une autre tension se fait jour entre un besoin de responsabilisation et une exigence de solidarité. La prise en charge par la collectivité des dépenses de santé ne peut avoir pour effet de se désintéresser de la portée financière de ses actes, qu'il s'agisse du médecin qui prescrit parfois à l'excès ou du patient qui consulte abusivement. Le gaspillage est d'autant plus inadmissible s'il ressort d'un système financé par tous et donc les revenus modestes. Il faut restaurer des mécanismes de responsabilité. Mais attention aux illusions : la solidarité est un autre progrès de nos sociétés et il n'y a pas de solution à attendre d'un retour en arrière où les contraintes d'argent pourraient dissuader de se soigner.
Les modalités de gestion, le niveau d'organisation, le point d'équilibre entre responsabilité et solidarité, voilà trois enjeux politiques.
Sur le plan économique les réalités auxquelles on se heurte sont bien connues. La croissance économique est aléatoire et semble à nouveau se ralentir à court terme. Les dépenses de retraite vont croître dans des proportions importantes dans les prochaines années et font peser une forte pression sur les autres postes de dépenses sociales. On ne pourra à la fois financer la santé et la retraite aux taux de croissance actuels de la santé et future de la retraite. La contrainte financière est inhérente à toute activité sociale ou privée. Aussi légitime que soit la dépense de santé, elle ne peut échapper à cette contrainte collective. La croissance d'un pays comme le nôtre est de 4 % en valeur sur une longue période et la santé ne peut diverger trop longtemps par rapport à une telle tendance, sauf à susciter des choix cruciaux. D'autres besoins collectifs, comme la sécurité aujourd'hui mais aussi la dépendance demain, montrent bien la persistance des tensions financières et donc la nécessité de faire des choix.
Le Gouvernement prépare ces choix et l'élaboration de la loi de financement pour 2003 est l'occasion de préciser par des mesures concrètes les premières orientations. C'est ce que je voudrais vous exposer maintenant.
III Les orientations gouvernementales
Mon action repose sur six principes : le dialogue et la confiance, la clarification des rôles, la rigueur dans l'emploi des fonds publics, la transparence, la qualité et la responsabilité.
Je voudrais plus particulièrement insister ce matin sur ce dernier principe cité : la responsabilité. Cette responsabilité est partagée parce que dans un système aussi complexe qu'un système de santé et d'assurance maladie chacun a un rôle à assumer. Personne ne peut croire, sauf à se rassurer dans un poujadisme aussi frileux que trompeur, qu'il peut s'en sortir seul si on le débarrasse de toute responsabilité collective. Les partenaires déterminants sont au nombre de quatre : l'Etat, les gestionnaires, les professionnels de santé et les patients.
L'Etat prendra sa responsabilité. Au nom du Gouvernement, j'exercerai mes responsabilités. C'est ainsi que je conçois mon action. Les mesures contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale montrent assez la volonté de sortir de l'hypocrisie du tout budgétaire, de porter les financements à la hauteur nécessaire - c'est le cas avec la hausse des taxes sur la tabac - mais aussi de limiter les dépenses inutiles - c'est le sens du déremboursement de certains médicaments.
Les gestionnaires de l'assurance maladie sont invités à modifier leur management : ainsi les missions du service médical des caisses doivent-elles évoluer afin que soit marquée la priorité du dialogue entre les professionnels et les organismes de sécurité sociale. Un avenant à la convention d'objectifs et de gestion qui lie l'Etat et la Caisse nationale d'assurance maladie du régime général est en cours de négociation dans le but de réorienter l'action de l'assurance maladie.
Les patients sont sollicités à leur tour avec l'instauration d'un forfait de remboursement des médicaments appartenant à des groupes génériques. Ils l'ont été avec l'accord sur les visites non justifiées. Demain d'autres mesures de responsabilisation devront être instaurées telles que le dossier médical partagé. A force d'en parler, il faudra bien, ensemble, décider de le faire !
Les établissements hospitaliers rentreront dans une démarche plus incitative de tarification à l'activité. L'examen de leur gestion sera renforcé grâce à l'appui d'une mission permanente d'audit et d'expertise qui sera placée auprès de moi. Il faut améliorer la qualité de gestion de l'hôpital. Il y a manifestement dérives et excès, des gaspillages à n'en pas douter, auxquels il convient de remédier.
Vous aurez compris que cet appel à la responsabilité s'adresse aussi à vous. Tout d'abord à travers le projet de loi puisque les missions du Fonds d'amélioration à la qualité des soins de ville seront élargies pour inclure le financement des actions d'évaluation élaborées par les unions régionales de médecins libéraux. J'attends de vous un engagement résolu dans la voie de l'excellence qui confronte la pratique quotidienne aux acquis les plus récents de l'art médical. Mais j'ai voulu respecter le champ conventionnel et votre liberté d'organisation. Ce qui explique les limites de l'intervention gouvernementale. Vous êtes libres. Je vous tends la main pour marcher ensemble. Je débloque les moyens et j'attends vos décisions. Nous ne réussirons pas si nous ne nous engageons pas avec la même volonté.
Vous connaissez les avancées nécessaires. La formation médicale continue, qui est une analyse critique des pratiques autant qu' une actualisation des connaissances, la définition de recommandations de bonne pratique, l'engagement dans des accords de bon usage des soins sont autant de chantiers qui doivent être réouverts rapidement maintenant que le climat de dialogue le permet.
Cette responsabilité partagée doit aboutir à restaurer l'esprit du contrat. A cet égard la convention que vous aurez à conclure avant la fin de l'année avec les caisses nationales d'assurance maladie constitue un rendez-vous important et bienvenu. Un contrat, permettez-moi ce rappel en forme de définition, c'est un ensemble d'engagements équilibrés et qui obligent.
La sécurité sociale, en solvabilisant les patients, permet aux médecins de soigner sans se préoccuper de la situation financière du malade. La sécurité sociale est ainsi au service de la vocation du médecin. Celui-ci est en droit en retour d'obtenir des honoraires représentatifs de sa responsabilité et de sa compétence et dont l'évolution se fasse sans à coups excessifs. Le passé récent montre les dégâts qu'engendre l'absence de contrat. Les spécialistes n'ont pas connu de revalorisation de leurs honoraires depuis 1995 et cette situation ne peut que provoquer d'abord amertume puis colère. Mais les caisses sont en droit de faire remarquer que les revenus ont augmenté de 2 % par an (à comparer à la progression de 0,8 % des généralistes). L'accroissement d'activité semble alors pallier l'absence de revalorisation. Mais ni la qualité de la médecine pratiquée, ni la qualité de vie de ceux qui la dispensent n'en sortent améliorées, ce qui renforce le mécontentement. Si vraiment comme je l'ai compris, c'est moins l'augmentation des revenus qu'une meilleure reconnaissance de l'acte, moins l'argent que le temps à consacrer à chacun, et ainsi pouvoir profiter d'une meilleure qualité de vie, alors je pense qu'une solution sera trouvée. Travailler mieux qui pourrait s'y opposer ?
Peut-être faudra-t-il mettre un peu de souplesse dans les règles actuelles de rémunération : vous appelez cela " espaces de liberté ". Il ne peut y avoir à ce stade d'interdit alors que nous avons tant de difficultés à résoudre. Alors pourquoi pas ? si cette liberté ne s'oppose pas à celle de recevoir des soins de qualité, d'un égal accès, qui refuse sélection et discrimination, et si cette liberté a pour le patient comme contrepartie des garanties nouvelles d'expérience, de formation ou d'évaluation. Ce sont les conditions d'un tel accord que je souhaite de tout coeur pouvoir approuver au nom du Gouvernement. Je vous demande simplement de réaliser que cela nécessite un changement d'habitude, une éducation de vos patients, une volonté continue de votre part pour imposer peu à peu la qualité plutôt que la quantité.
On peut espérer de cette convention qu'elle concourre à une médecine attentive aux malades, justement rémunératrice et respectant aussi bien l'équilibre de vie des praticiens que celui des finances de la sécurité sociale. N'ayons surtout pas peur à l'occasion de cette négociation d'apporter des réponses diversifiées à des situations différentes. Plus que d'autres je sais l'unité de valeurs et de compétence du corps médical mais comment nier les différences de charge de travail de responsabilité morale et technique selon les spécialités les modes d'exercice ou les populations soignées, ? Certains exercices dans les zones rurales à faible densité dans des quartiers de grande misère ont légitimement besoin de mesures d'accompagnement, qu'il s'agisse d'incitations fiscales efficaces, de services supplémentaires, d'aides à l'assurance.
Je respecterai au long de cette négociation l'autonomie des parties. Je continuerai à oeuvrer simplement pour que chacun se retrouve autour de la table avec le souci de conclure et de s'engager durablement car l'instabilité des accords est pire parfois que l'absence d'accord.
Ce contrat, les médecins doivent le passer avec tout le pays. Ce contrat des médecins avec la nation qui les a formés implique des rapports équilibrés entre patients et praticiens. Si l'élévation du niveau d'éducation des patients les pousse légitimement à vouloir comprendre ce qui les atteint dans leur corps et à demander des explications, le consumérisme médical n'est pas acceptable qui transforme le médecin en prestataire de service ou ravale la sécurité sociale en payeur aveugle. Pas plus qu'on ne peut accepter, dans l'intérêt même des patients, que le soupçon sur la compétence et la mise en cause judiciaire soit le mode dominant d'un singulier colloque. En revanche les médecins ont aussi des obligations de service public à assumer. La permanence des soins en est une. J'en connais les contraintes : fatigue physique, inutilité de certains appels, risque pour la sécurité. Ces contraintes doivent être prises en compte. La permanence des soins est une exigence à plusieurs faces et les modalités de la réponse sont aussi multiples que les besoins de permanence : centres d'appel complémentaires, maisons médicales... C'est l'imagination qui doit primer et non pas les zones d'ombre sur notre territoire. Je place beaucoup d'espoir dans les travaux du groupe de travail opérationnel dont j'ai confié l'animation à l'un d'entre vous, Charles Descours, chirurgien de l'Isère mais aussi ancien sénateur.
De ma part vous savez que vous recevrez toujours écoute attentive et compréhension. Je suis des vôtres. Je ressens les choses comme vous. Des réformes venues d'en haut n'ont aucune chance de réussir. C'est pourquoi j'ai voulu vous associer à tous les groupes de travail qui préparent le changement : FMC, permanence des soins, champs respectifs de l'assurance de base et de l'assurance complémentaire, médicalisation de l'Ondam et gouvernance de l'assurance maladie. Je n'oublie pas bien sûr deux dossiers qui vont être traités très rapidement : le dossier social et fiscal, et l'assurance civile en responsabilité médicale. Ma porte est ouverte comme celle de mes collaborateurs pour un dialogue permanent. Et confiant. Car rien ne se construit entre les hommes sans la confiance. Il n'y aura pas de politique de santé sans les professionnels parce que rien ne réussira qui ne recueille leur assentiment. Vous l'aurez compris en retour je compte sur vous car je sais ce à quoi prépare la formation que vous avez reçu : compétence, esprit de service et de responsabilité. Un des plus beaux services publics requiert de nous un engagement lucide et généreux.
(Source http://www.sante.gouv.fr, le 2 octobre 2002)
C'est dire que je suis heureux de vous retrouver après quelques mois d'exercice ministériel. Ces quelques mois, encore insuffisants pour changer le cours des choses et donc pour se prêter à un bilan, ont été cependant fort utiles. Les bases d'un vrai dialogue ont été jetées. Une certaine confiance est rétablie. Mais elle est fragile. Elle doit se renforcer au cours du chemin que nous avons à parcourir ensemble. Cette rencontre de Ramatuelle vient à point nommé pour analyser le tournant opéré et tracer les perspectives, ce qu'un climat nouveau permet de faire avec une détermination sereine.
Je voudrais pour cela évoquer devant vous le changement de contexte politique qui caractérise aujourd'hui la situation. Mais si l'évolution des idées est importante, elle ne nous dispense pas d'affronter les réalités qu'elles soient politiques, sociales ou économiques. Ce sera le deuxième point de mon intervention. Je pourrais enfin dégager les lignes-force de la politique que j'entends mettre en oeuvre sous l'autorité du Premier ministre.
I Un nouveau contexte politique
Une page, trop longue, est tournée, sombre pour les professionnels de santé et les médecins au premier chef, une page " pleine de fureur et de bruit " si j'emprunte à Shakespeare.
Cette page a été écrite dans la confusion des idées. Une confusion qui a fait porter aux soignants la responsabilité principale pour ne pas dire unique des déficits de la sécurité sociale. Il est vrai que la persistance et l'importance des de ces déficits ont mis à rude épreuve les pouvoirs publics. Les réponses ont été multiples. Mais au début des années 80 un tournant est pris. Ce n'est plus la demande - celle des patients - qui apparaît le levier principal de l'action. Cette option avait donné lieu à une pratique continue de baisses de remboursement qui a fini par montrer ses limietes. Agir sur l'offre c'est-à-dire sur les professionnels ou sur les structures dans lesquelles ils exercent, est la voie nouvelle. On ne veut plus se contenter de maîtriser quantitativement l'offre comme le permet depuis plusieurs années la planification des équipements ou le numerus clausus à l'entrée des facultés ou instituts. On veut peser sur les méthodes dans le but louable d'améliorer la qualité : références médicales opposables, codage des actes, dossier médical sont des initiatives intéressantes, toujours originales, parfois mal appliquées. Le caractère aléatoire des résultats de cette politique va ouvrir l'ère des enveloppes et des " sanctions collectives " selon une expression qui méconnaît les intentions initiales mais s'impose dans l'esprit des professionnels. Reversement d'honoraires, pénalités financières des comités médicaux régionaux, lettres-clé flottantes sont les formules qui vont tout gâcher. Ce qui n'est qu'un objectif indicatif de dépenses - dont le vote restaure la primauté du Parlement - devient alors une enveloppe arbitraire à l'origine d'une maîtrise comptable injuste pour les professionnels et dangereuse pour les patients.
Ajoutée aux nombreux défis que connaissant les médecins, cette politique constante, au-delà du balancement électoral à laquelle elle concourt, contribue au mal-être de la profession. Les médecins sont désenchantés et en proie à une crise matérielle et morale. Cet état de fait est désormais reconnu. Cette crise, par sa gravité et son authenticité, a au moins permis de voir, d'entendre, de comprendre l'impasse et l'erreur. C'est aujourd'hui une autre vision de la santé qui prédomine.
La santé n'est pas une charge nuisible pour notre société. C'est bien au contraire un bien supérieur, l'une des plus fortes expressions du progrès de civilisation. Guérir, prolonger la vie, à tout le moins soulager la douleur, c'est répondre à une des aspirations les plus fondamentales de l'homme. Il y aurait contradiction - que dis-je ?, imposture - à nier que ce qui concourt à cette aspiration est à mettre dans la colonne débit de nos comptes sociaux.
Alors oui, notre système de santé coûte chaque année plus cher et c'est signe de succès. Signe de succès technique car une meilleure formation des personnels, la mise au point d'appareils toujours plus perfectionnés, l'apparition de nouvelles molécules montrent notre capacité à innover et à nous hisser à un niveau de performance recherchant l'excellence. C'est aussi un succès de l'économie car notre pays produit assez de richesses pour que nous acquerrions ces biens médicaux chers et bien mal répartis dans le monde. C'est aussi et plus encore un succès social car, pour réelles qu'elles soient, les inégalités sociales, n'interdisent pas l'accès des plus démunis aux meilleurs soins. C'est enfin un succès sanitaire comme l'attestent les données sur l'allongement de l'espérance de vie dans notre pays.
Reconnaissons franchement que la place de la santé dans un pays est un indicateur de civilisation. Grâce à des efforts entrepris depuis longtemps par les générations précédentes cette place est importante en France, une des plus importantes au monde puisque, vous le savez, avec 10 % de notre produit intérieur brut consacré aux dépenses de santé, nous nous situons au quatrième rang mondial. Ce chiffre est un marqueur de notre dynamisme économique et de notre générosité sociale. Vous aurez certainement relevé l'article d'un journaliste connu, notamment pour ses opinions libérales et ses critiques envers notre système de santé, qui reconnaît la valeur de ce système après en avoir lui même bénéficié.
Il résulte de tout cela une plus exacte appréciation du coût de la santé que celle qui a été jusqu'ici prédominante. Et c'est heureux. Le temps est venu d'une véritable maturité économique qui démontre ce que les dépenses de santé apportent à notre société.
Vous devez trouver dans ce changement de contexte le signe - que vous étiez en droit d'attendre - que vos préoccupations sont enfin reconnues. Oui, vous avez été entendus dans l'expression de votre malaise. Et à partir de là il est possible d'emprunter un nouveau chemin. Une première borne sur ce chemin est l'accord du 5 juin, accord véritablement historique par les perspectives qu'il ouvre. La prise d'engagements réciproques n'est pas assortie de mécanismes de sanctions et les médecins exercent en contreparties d'avantages financiers des responsabilités économiques : développement des génériques, justification médicale des visites.
Ce changement de contexte ne dispense pas de prendre en compte les réalités économiques et sociales du monde présent. Ce serait d'ailleurs un curieux paradoxe que le monde de la santé néglige les messages de la société à un moment où il est demandé à cette dernière d'enrichir son regard sur les réalités sanitaires. Or les professionnels de santé ont à affronter trois types de réalités. C'est le deuxième temps de mon intervention.
II Les réalités politiques, économiques et sociales
Notre système d'assurance maladie souffre de graves défauts de pilotage. La remise en question du paritarisme par suite du départ du Medef des conseils d'administration des caisses en est l'un des signes les plus visibles. De fait il n'y a plus de paritarisme : il n'y a plus de co-pilote dans l'avion. La source en est dans l'imbrication des responsabilités entre l'Etat et les partenaires sociaux et dans l'enchevêtrement des circuits financiers. Dans le même temps il faut faire droit à la volonté d'autres acteurs de participer à la gestion : associations de malades et professionnels de santé désirent être davantage associés. Plus d'acteurs et plus de clarté : le défi ne sera pas facile à relever. Pourtant le changement s'impose.
Et cela d'autant plus que se fait jour l'aspiration à plus d'autonomie. C'est pourquoi le thème de la décentralisation revient en force dans le débat public. Mais le souci compréhensible d'égalité de traitement vient contrarier toute évolution vers la délégation totale de pouvoirs. Là non plus la contradiction ne sera pas facile à résoudre.
Une autre tension se fait jour entre un besoin de responsabilisation et une exigence de solidarité. La prise en charge par la collectivité des dépenses de santé ne peut avoir pour effet de se désintéresser de la portée financière de ses actes, qu'il s'agisse du médecin qui prescrit parfois à l'excès ou du patient qui consulte abusivement. Le gaspillage est d'autant plus inadmissible s'il ressort d'un système financé par tous et donc les revenus modestes. Il faut restaurer des mécanismes de responsabilité. Mais attention aux illusions : la solidarité est un autre progrès de nos sociétés et il n'y a pas de solution à attendre d'un retour en arrière où les contraintes d'argent pourraient dissuader de se soigner.
Les modalités de gestion, le niveau d'organisation, le point d'équilibre entre responsabilité et solidarité, voilà trois enjeux politiques.
Sur le plan économique les réalités auxquelles on se heurte sont bien connues. La croissance économique est aléatoire et semble à nouveau se ralentir à court terme. Les dépenses de retraite vont croître dans des proportions importantes dans les prochaines années et font peser une forte pression sur les autres postes de dépenses sociales. On ne pourra à la fois financer la santé et la retraite aux taux de croissance actuels de la santé et future de la retraite. La contrainte financière est inhérente à toute activité sociale ou privée. Aussi légitime que soit la dépense de santé, elle ne peut échapper à cette contrainte collective. La croissance d'un pays comme le nôtre est de 4 % en valeur sur une longue période et la santé ne peut diverger trop longtemps par rapport à une telle tendance, sauf à susciter des choix cruciaux. D'autres besoins collectifs, comme la sécurité aujourd'hui mais aussi la dépendance demain, montrent bien la persistance des tensions financières et donc la nécessité de faire des choix.
Le Gouvernement prépare ces choix et l'élaboration de la loi de financement pour 2003 est l'occasion de préciser par des mesures concrètes les premières orientations. C'est ce que je voudrais vous exposer maintenant.
III Les orientations gouvernementales
Mon action repose sur six principes : le dialogue et la confiance, la clarification des rôles, la rigueur dans l'emploi des fonds publics, la transparence, la qualité et la responsabilité.
Je voudrais plus particulièrement insister ce matin sur ce dernier principe cité : la responsabilité. Cette responsabilité est partagée parce que dans un système aussi complexe qu'un système de santé et d'assurance maladie chacun a un rôle à assumer. Personne ne peut croire, sauf à se rassurer dans un poujadisme aussi frileux que trompeur, qu'il peut s'en sortir seul si on le débarrasse de toute responsabilité collective. Les partenaires déterminants sont au nombre de quatre : l'Etat, les gestionnaires, les professionnels de santé et les patients.
L'Etat prendra sa responsabilité. Au nom du Gouvernement, j'exercerai mes responsabilités. C'est ainsi que je conçois mon action. Les mesures contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale montrent assez la volonté de sortir de l'hypocrisie du tout budgétaire, de porter les financements à la hauteur nécessaire - c'est le cas avec la hausse des taxes sur la tabac - mais aussi de limiter les dépenses inutiles - c'est le sens du déremboursement de certains médicaments.
Les gestionnaires de l'assurance maladie sont invités à modifier leur management : ainsi les missions du service médical des caisses doivent-elles évoluer afin que soit marquée la priorité du dialogue entre les professionnels et les organismes de sécurité sociale. Un avenant à la convention d'objectifs et de gestion qui lie l'Etat et la Caisse nationale d'assurance maladie du régime général est en cours de négociation dans le but de réorienter l'action de l'assurance maladie.
Les patients sont sollicités à leur tour avec l'instauration d'un forfait de remboursement des médicaments appartenant à des groupes génériques. Ils l'ont été avec l'accord sur les visites non justifiées. Demain d'autres mesures de responsabilisation devront être instaurées telles que le dossier médical partagé. A force d'en parler, il faudra bien, ensemble, décider de le faire !
Les établissements hospitaliers rentreront dans une démarche plus incitative de tarification à l'activité. L'examen de leur gestion sera renforcé grâce à l'appui d'une mission permanente d'audit et d'expertise qui sera placée auprès de moi. Il faut améliorer la qualité de gestion de l'hôpital. Il y a manifestement dérives et excès, des gaspillages à n'en pas douter, auxquels il convient de remédier.
Vous aurez compris que cet appel à la responsabilité s'adresse aussi à vous. Tout d'abord à travers le projet de loi puisque les missions du Fonds d'amélioration à la qualité des soins de ville seront élargies pour inclure le financement des actions d'évaluation élaborées par les unions régionales de médecins libéraux. J'attends de vous un engagement résolu dans la voie de l'excellence qui confronte la pratique quotidienne aux acquis les plus récents de l'art médical. Mais j'ai voulu respecter le champ conventionnel et votre liberté d'organisation. Ce qui explique les limites de l'intervention gouvernementale. Vous êtes libres. Je vous tends la main pour marcher ensemble. Je débloque les moyens et j'attends vos décisions. Nous ne réussirons pas si nous ne nous engageons pas avec la même volonté.
Vous connaissez les avancées nécessaires. La formation médicale continue, qui est une analyse critique des pratiques autant qu' une actualisation des connaissances, la définition de recommandations de bonne pratique, l'engagement dans des accords de bon usage des soins sont autant de chantiers qui doivent être réouverts rapidement maintenant que le climat de dialogue le permet.
Cette responsabilité partagée doit aboutir à restaurer l'esprit du contrat. A cet égard la convention que vous aurez à conclure avant la fin de l'année avec les caisses nationales d'assurance maladie constitue un rendez-vous important et bienvenu. Un contrat, permettez-moi ce rappel en forme de définition, c'est un ensemble d'engagements équilibrés et qui obligent.
La sécurité sociale, en solvabilisant les patients, permet aux médecins de soigner sans se préoccuper de la situation financière du malade. La sécurité sociale est ainsi au service de la vocation du médecin. Celui-ci est en droit en retour d'obtenir des honoraires représentatifs de sa responsabilité et de sa compétence et dont l'évolution se fasse sans à coups excessifs. Le passé récent montre les dégâts qu'engendre l'absence de contrat. Les spécialistes n'ont pas connu de revalorisation de leurs honoraires depuis 1995 et cette situation ne peut que provoquer d'abord amertume puis colère. Mais les caisses sont en droit de faire remarquer que les revenus ont augmenté de 2 % par an (à comparer à la progression de 0,8 % des généralistes). L'accroissement d'activité semble alors pallier l'absence de revalorisation. Mais ni la qualité de la médecine pratiquée, ni la qualité de vie de ceux qui la dispensent n'en sortent améliorées, ce qui renforce le mécontentement. Si vraiment comme je l'ai compris, c'est moins l'augmentation des revenus qu'une meilleure reconnaissance de l'acte, moins l'argent que le temps à consacrer à chacun, et ainsi pouvoir profiter d'une meilleure qualité de vie, alors je pense qu'une solution sera trouvée. Travailler mieux qui pourrait s'y opposer ?
Peut-être faudra-t-il mettre un peu de souplesse dans les règles actuelles de rémunération : vous appelez cela " espaces de liberté ". Il ne peut y avoir à ce stade d'interdit alors que nous avons tant de difficultés à résoudre. Alors pourquoi pas ? si cette liberté ne s'oppose pas à celle de recevoir des soins de qualité, d'un égal accès, qui refuse sélection et discrimination, et si cette liberté a pour le patient comme contrepartie des garanties nouvelles d'expérience, de formation ou d'évaluation. Ce sont les conditions d'un tel accord que je souhaite de tout coeur pouvoir approuver au nom du Gouvernement. Je vous demande simplement de réaliser que cela nécessite un changement d'habitude, une éducation de vos patients, une volonté continue de votre part pour imposer peu à peu la qualité plutôt que la quantité.
On peut espérer de cette convention qu'elle concourre à une médecine attentive aux malades, justement rémunératrice et respectant aussi bien l'équilibre de vie des praticiens que celui des finances de la sécurité sociale. N'ayons surtout pas peur à l'occasion de cette négociation d'apporter des réponses diversifiées à des situations différentes. Plus que d'autres je sais l'unité de valeurs et de compétence du corps médical mais comment nier les différences de charge de travail de responsabilité morale et technique selon les spécialités les modes d'exercice ou les populations soignées, ? Certains exercices dans les zones rurales à faible densité dans des quartiers de grande misère ont légitimement besoin de mesures d'accompagnement, qu'il s'agisse d'incitations fiscales efficaces, de services supplémentaires, d'aides à l'assurance.
Je respecterai au long de cette négociation l'autonomie des parties. Je continuerai à oeuvrer simplement pour que chacun se retrouve autour de la table avec le souci de conclure et de s'engager durablement car l'instabilité des accords est pire parfois que l'absence d'accord.
Ce contrat, les médecins doivent le passer avec tout le pays. Ce contrat des médecins avec la nation qui les a formés implique des rapports équilibrés entre patients et praticiens. Si l'élévation du niveau d'éducation des patients les pousse légitimement à vouloir comprendre ce qui les atteint dans leur corps et à demander des explications, le consumérisme médical n'est pas acceptable qui transforme le médecin en prestataire de service ou ravale la sécurité sociale en payeur aveugle. Pas plus qu'on ne peut accepter, dans l'intérêt même des patients, que le soupçon sur la compétence et la mise en cause judiciaire soit le mode dominant d'un singulier colloque. En revanche les médecins ont aussi des obligations de service public à assumer. La permanence des soins en est une. J'en connais les contraintes : fatigue physique, inutilité de certains appels, risque pour la sécurité. Ces contraintes doivent être prises en compte. La permanence des soins est une exigence à plusieurs faces et les modalités de la réponse sont aussi multiples que les besoins de permanence : centres d'appel complémentaires, maisons médicales... C'est l'imagination qui doit primer et non pas les zones d'ombre sur notre territoire. Je place beaucoup d'espoir dans les travaux du groupe de travail opérationnel dont j'ai confié l'animation à l'un d'entre vous, Charles Descours, chirurgien de l'Isère mais aussi ancien sénateur.
De ma part vous savez que vous recevrez toujours écoute attentive et compréhension. Je suis des vôtres. Je ressens les choses comme vous. Des réformes venues d'en haut n'ont aucune chance de réussir. C'est pourquoi j'ai voulu vous associer à tous les groupes de travail qui préparent le changement : FMC, permanence des soins, champs respectifs de l'assurance de base et de l'assurance complémentaire, médicalisation de l'Ondam et gouvernance de l'assurance maladie. Je n'oublie pas bien sûr deux dossiers qui vont être traités très rapidement : le dossier social et fiscal, et l'assurance civile en responsabilité médicale. Ma porte est ouverte comme celle de mes collaborateurs pour un dialogue permanent. Et confiant. Car rien ne se construit entre les hommes sans la confiance. Il n'y aura pas de politique de santé sans les professionnels parce que rien ne réussira qui ne recueille leur assentiment. Vous l'aurez compris en retour je compte sur vous car je sais ce à quoi prépare la formation que vous avez reçu : compétence, esprit de service et de responsabilité. Un des plus beaux services publics requiert de nous un engagement lucide et généreux.
(Source http://www.sante.gouv.fr, le 2 octobre 2002)