Texte intégral
1. Remerciements
1. Pour votre invitation. Je suis particulièrement heureux de participer pour la première fois à votre congrès. La FIEHP est la plus ancienne des fédérations d'établissements privés à but lucratif et il est très important pour les pouvoirs publics de disposer d'interlocuteurs stables, représentatifs et responsables comme l'est votre fédération.
2. Pour les appréciations positives que vous avez formulées sur l'ampleur et l'ambition de la réforme de la protection sociale et de l'hospitalisation engagée par le Gouvernement. Je crois effectivement qu'il s'agit d'une entreprise très importante pour notre pays dont la mise en oeuvre nécessite la mobilisation et la participation de tous.
3. Pour le dialogue constructif dans lequel la FIEHP s'est engagée au moment de la préparation de l'ordonnance sur l'hospitalisation publique et privée. Par vos contributions écrites, par nos rencontres, au début de la réflexion le 24 janvier puis le 13 février avec Jacques BARROT, puis sur la base d'un document d'orientation le 7 mars lors d'une table ronde avec les fédérations d'établissements, vous nous avez fait part de vos préoccupations et nous en avons tenu le plus grand compte.
Nous souhaitons vivement que ce travail commun et fructueux puisse continuer pour la préparation des décrets d'application de l'ordonnance et pour sa mise en oeuvre.
II - L'esprit de l'ordonnance est bien de reconnaître pleinement le rôle des établissements de santé privés dans notre système hospitalier
1. Le titre de l'ordonnance l'indique très clairement (ordonnance portant réforme de l'hospitalisation publique et privée). Nous n'avons pas voulu d'une réforme de l'hôpital public qui ignore le secteur privé. Nous avons voulu améliorer la qualité des soins et le pilotage d'un très vaste secteur hospitalier, dont la diversité est un facteur de richesse. Près de 2.000 cliniques concourent en France à la couverture des besoins de santé de la population et elles réalisent dans tous les secteurs une activité très importante, tout particulièrement dans les soins de courte durée. Nous avons besoin de vos établissements ; notre système hospitalier doit évoluer avec eux.
2. Les exigences de la santé publique et la nécessaire cohérence de notre outil hospitalier nous ont donc conduit à retenir de nouvelles règles qui s'appliquent à tous les établissements de santé, quel que soit leur statut (public, privé à but lucratif ou participant au service public hospitalier).
J'en prendrai trois exemples importants :
a) Les droits des malades
L'ordonnance prévoit de généraliser des pratiques très positives qui existent déjà dans certains établissements : évaluations régulières auprès des patients sur la qualité de leur accueil, de leur séjour et de leur prise en charge, remise à chaque patient d'un livret d'accueil et de la charte du patient hospitalisé, création d'une commission de conciliation afin d'assister et d'orienter les patients qui s'estiment victimes d'un préjudice du fait de l'activité d'un établissement.
b) La planification et les normes sanitaires
Comme aujourd'hui, tous les établissements sont bien sûr concernés par la planification. Il en va notamment ainsi de l'opposabilité des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS). Je souligne toutefois que les annexes des SROS ne deviendront opposables qu'à l'occasion des SROS de deuxième génération. Nous n'avons pas voulu en effet que le travail important de préparation des SROS auquel vous avez participé soit utilisé selon des règles du jeu non prévues au départ.
c) Troisième exemple : l'accréditation
Là encore, des règles identiques pour le secteur public et le secteur privé. C'est l'évidence : l'exigence de qualité et de sécurité des soins vaut partout.
L'introduction en France de l'accréditation est une innovation majeure. Sans lien avec la planification, les autorisations ou le financement, ainsi que vous le souhaitiez, elle a pour objectif d'engager tous les établissements dans une démarche mobilisatrice d'amélioration de la qualité. Vous ne vous êtes pas trompé sur l'importance de cette politique puisque vous nous avez adressé un document complet sur ce sujet.
Je voudrais répondre aux interrogations que vous avez soulevées aujourd'hui sur l'accréditation :
- oui, l'accréditation sera obligatoire, car personne ne peut prétendre s'exonérer d'une obligation de qualité. Toutefois, cette obligation est souple et permet à tous les établissements de s'y préparer sereinement, puisqu'ils ont cinq ans, jusqu'en 2001, pour s'engager dans cette démarche.
- oui, l'accréditation est confiée aux professionnels à qui nous faisons une totale confiance pour s'approprier ces nouveaux outils. C'est ainsi que l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé sera gérée par un conseil d'administration où les professionnels auront plus des trois-quart des voix et par un conseil scientifique indépendant.
J'espère bien d'ailleurs que la FIEHP souhaitera tenir la place qui est la sienne au sein du conseil d'administration, afin de déterminer les méthodes et les référentiels d'une accréditation qui s'appliquera à la fois au public et au privé et qui s'appuiera sur des experts incontestables qui ne seront ni ceux du Gouvernement, ni ceux de l'hospitalisation privée, ni ceux de l'hôpital public.
3. C'est également dans les structures que s'exprime la volonté du Gouvernement d'organiser un pilotage conjoint de l'hospitalisation publique et de l'hospitalisation privée.
a) les agences régionales de l'hospitalisation qui seront créées dans chaque région en témoignent. Rassemblant en leur sein les services de l'Etat et ceux de l'assurance-maladie, notamment les CRAM et le service médical, elles auront à la fois compétence pour les hôpitaux et pour les cliniques privées. C'est un gros progrès.
Cette unicité de structure favorisera en effet des politiques cohérentes. Ces politiques s'exprimant à travers les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens qui seront passés par l'agence régionale et sa commission exécutive avec tous les établissements.
Ces contrats remplaceront pour les cliniques les conventions qui les lient aujourd'hui aux CRAM. Ils préciseront donc les tarifs applicables sur la base d'un contrat type national. Mais leur contenu sera enrichi par des dispositions concernant l'amélioration de la qualité des soins ou les coopérations inter-établissements, exactement comme pour les hôpitaux publics.
b) les agences seront des structures exécutives fortes, mais elles s'appuieront sur des orientations définies en concertation avec tous les acteurs du système de santé.
Les CROSS (comités régionaux d'organisation sanitaire et sociale) ont vu leurs compétences élargies par l'ordonnance et donneront un avis non seulement sur la planification mais aussi sur les orientations financières de l'agence. Par ailleurs, les conférences régionales de santé établiront des orientations sanitaires qui encadreront la politique de l'agence.
Nous souhaitons que l'hospitalisation privée soit pleinement représentée au sein de ses instances. Des décrets sont en préparation, tant sur la conférence nationale de santé que sur les conférences régionales de santé et sur les CROSS. Une concertation aura lieu sur ces textes mais je veux vous dire d'ores et déjà que la FIEHP et l'hospitalisation privée dans son ensemble auront leur place dans ces enceintes.
c) Au niveau des établissements aussi la réforme vise à développer les coopérations entre le secteur public et le secteur privé.
Chaque situation est évidemment particulière, mais les établissements publics comme privés seront incités à travers les contrats à développer une bonne complémentarité.
Qui ne connaît de nombreuses villes moyennes où un hôpital et une clinique se font face, entretenant des moyens redondants eu égard au niveau de leur activité ? Il faut développer de nouveaux outils pour permettre dans l'intérêt de chacun d'améliorer ces situations. Les groupements de coopération sanitaire ouvrent de nouvelles possibilités pour que les soins soient dispensés par des équipes publiques et privées dans les mêmes locaux. Cette innovation a largement été discutée avec les différentes fédérations d'établissement.
Nous comptons maintenant sur l'engagement des cliniques et des hôpitaux pour que des groupements de coopération sanitaire voient le jour ; aucun texte d'application n'étant nécessaire, cet outil est inutilisable dès maintenant.
III - La réforme permet de progresser vers l'harmonisation des modes de financement.
1 - Les systèmes de financement des hôpitaux et des cliniques sont différents.
Tarification à l'acte d'un côté, dotation budgétaire de l'autre.
2 - Il n'était pas question pour nous de modifier le système de l'objectif quantifié national, que vous avez fait fonctionner avec succès depuis plusieurs années.
De même, nous ne voulons pas de remise en cause de la politique d'harmonisation progressive des tarifs au plan national à laquelle vous êtes légitiment attachés.
3 - En revanche, dans un souci d'équité et afin d'appliquer la contrainte budgétaire de la même manière à tous les établissements, l'ordonnance a rendu la dotation globale hospitalière limitative. Cette dotation et l'OQN découleront tous deux du vote du Parlement et ne pourront être dépassés, ni l'une, ni l'autre.
4 - La régionalisation est un autre axe de cette réforme et rapprochera là encore les modes de financement.
Les dotations régionales pour les hôpitaux publics et PSPH seront limitatives et l'OQN sera dès 1998 décliné en objectifs quantifiés régionaux opposables.
De surcroît, la régionalisation permet de progresser vers la fongibilité des enveloppes que vous souhaitez. Les agences régionales auront en effet la possibilité d'adapter le montant de la dotation et de l'OQR en fonction de l'évolution du statut sous lequel se déroulent les activités de soins.
5 - Plus fondamentalement encore, nous progressons vers la comparabilité du coût et des financements entre structures publiques et privées.
D'abord, l'unification des compétences au sein des agences régionales de l'hospitalisation. C'est un pas essentiel vers une meilleure harmonisation des modes de financement, car il n'est pas aisé d'harmoniser ce qui est géré par deux systèmes différents.
Les agences régionales devront s'appuyer sur des évaluations financières précises pour la préparation des contrats d'objectifs et de moyens. Deux innovations les y aideront :
- la transmission à l'agence par les établissements privés et les organismes d'assurance-maladie des montants des honoraires versés aux praticiens exerçant à titre libéral dans les cliniques. Je crois que vous avez intérêt à ce que les agences connaissent les coûts complets de vos établissements.
- la généralisation du PMSI dans le secteur privé. Je sais que vous vous y êtes préparés, notamment dans le cadre de l'expérience Languedoc-Roussillon et de l'opération dite des 84 cliniques. La sortie de l'arrêté a malheureusement pris du retard, dernièrement encore du fait de la CNIL. Mais cet arrêté sortira très prochainement et il ne faudrait pas que vous retardiez dans vos établissements la montée en charge de ce dispositif qui doit fonctionner en "routine" à partir du 1er janvier 1997.
L'évaluation des établissements devra bien sûr aller au-delà, en prenant en compte, en accord avec les établissements, des données plus qualitatives et plus sanitaires.
Mais je crois que nous nous dotons des moyens qui permettent de progresser, dans le public comme dans le privé, vers des financements plus étroitement liés à l'activité réelle, aux besoins et, également, vous y tenez à juste titre, aux coûts par pathologie.
Conclusion
Concertation avec la direction des hôpitaux pour tous les textes.
Collaboration avec les agences et implication souhaitées dans l'esprit de la réforme, qui rejoint souvent celui de la FIEHP.
Voeux pour que se renforce un système hospitalier privé efficace et de qualité, au service des malades.
1. Pour votre invitation. Je suis particulièrement heureux de participer pour la première fois à votre congrès. La FIEHP est la plus ancienne des fédérations d'établissements privés à but lucratif et il est très important pour les pouvoirs publics de disposer d'interlocuteurs stables, représentatifs et responsables comme l'est votre fédération.
2. Pour les appréciations positives que vous avez formulées sur l'ampleur et l'ambition de la réforme de la protection sociale et de l'hospitalisation engagée par le Gouvernement. Je crois effectivement qu'il s'agit d'une entreprise très importante pour notre pays dont la mise en oeuvre nécessite la mobilisation et la participation de tous.
3. Pour le dialogue constructif dans lequel la FIEHP s'est engagée au moment de la préparation de l'ordonnance sur l'hospitalisation publique et privée. Par vos contributions écrites, par nos rencontres, au début de la réflexion le 24 janvier puis le 13 février avec Jacques BARROT, puis sur la base d'un document d'orientation le 7 mars lors d'une table ronde avec les fédérations d'établissements, vous nous avez fait part de vos préoccupations et nous en avons tenu le plus grand compte.
Nous souhaitons vivement que ce travail commun et fructueux puisse continuer pour la préparation des décrets d'application de l'ordonnance et pour sa mise en oeuvre.
II - L'esprit de l'ordonnance est bien de reconnaître pleinement le rôle des établissements de santé privés dans notre système hospitalier
1. Le titre de l'ordonnance l'indique très clairement (ordonnance portant réforme de l'hospitalisation publique et privée). Nous n'avons pas voulu d'une réforme de l'hôpital public qui ignore le secteur privé. Nous avons voulu améliorer la qualité des soins et le pilotage d'un très vaste secteur hospitalier, dont la diversité est un facteur de richesse. Près de 2.000 cliniques concourent en France à la couverture des besoins de santé de la population et elles réalisent dans tous les secteurs une activité très importante, tout particulièrement dans les soins de courte durée. Nous avons besoin de vos établissements ; notre système hospitalier doit évoluer avec eux.
2. Les exigences de la santé publique et la nécessaire cohérence de notre outil hospitalier nous ont donc conduit à retenir de nouvelles règles qui s'appliquent à tous les établissements de santé, quel que soit leur statut (public, privé à but lucratif ou participant au service public hospitalier).
J'en prendrai trois exemples importants :
a) Les droits des malades
L'ordonnance prévoit de généraliser des pratiques très positives qui existent déjà dans certains établissements : évaluations régulières auprès des patients sur la qualité de leur accueil, de leur séjour et de leur prise en charge, remise à chaque patient d'un livret d'accueil et de la charte du patient hospitalisé, création d'une commission de conciliation afin d'assister et d'orienter les patients qui s'estiment victimes d'un préjudice du fait de l'activité d'un établissement.
b) La planification et les normes sanitaires
Comme aujourd'hui, tous les établissements sont bien sûr concernés par la planification. Il en va notamment ainsi de l'opposabilité des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS). Je souligne toutefois que les annexes des SROS ne deviendront opposables qu'à l'occasion des SROS de deuxième génération. Nous n'avons pas voulu en effet que le travail important de préparation des SROS auquel vous avez participé soit utilisé selon des règles du jeu non prévues au départ.
c) Troisième exemple : l'accréditation
Là encore, des règles identiques pour le secteur public et le secteur privé. C'est l'évidence : l'exigence de qualité et de sécurité des soins vaut partout.
L'introduction en France de l'accréditation est une innovation majeure. Sans lien avec la planification, les autorisations ou le financement, ainsi que vous le souhaitiez, elle a pour objectif d'engager tous les établissements dans une démarche mobilisatrice d'amélioration de la qualité. Vous ne vous êtes pas trompé sur l'importance de cette politique puisque vous nous avez adressé un document complet sur ce sujet.
Je voudrais répondre aux interrogations que vous avez soulevées aujourd'hui sur l'accréditation :
- oui, l'accréditation sera obligatoire, car personne ne peut prétendre s'exonérer d'une obligation de qualité. Toutefois, cette obligation est souple et permet à tous les établissements de s'y préparer sereinement, puisqu'ils ont cinq ans, jusqu'en 2001, pour s'engager dans cette démarche.
- oui, l'accréditation est confiée aux professionnels à qui nous faisons une totale confiance pour s'approprier ces nouveaux outils. C'est ainsi que l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé sera gérée par un conseil d'administration où les professionnels auront plus des trois-quart des voix et par un conseil scientifique indépendant.
J'espère bien d'ailleurs que la FIEHP souhaitera tenir la place qui est la sienne au sein du conseil d'administration, afin de déterminer les méthodes et les référentiels d'une accréditation qui s'appliquera à la fois au public et au privé et qui s'appuiera sur des experts incontestables qui ne seront ni ceux du Gouvernement, ni ceux de l'hospitalisation privée, ni ceux de l'hôpital public.
3. C'est également dans les structures que s'exprime la volonté du Gouvernement d'organiser un pilotage conjoint de l'hospitalisation publique et de l'hospitalisation privée.
a) les agences régionales de l'hospitalisation qui seront créées dans chaque région en témoignent. Rassemblant en leur sein les services de l'Etat et ceux de l'assurance-maladie, notamment les CRAM et le service médical, elles auront à la fois compétence pour les hôpitaux et pour les cliniques privées. C'est un gros progrès.
Cette unicité de structure favorisera en effet des politiques cohérentes. Ces politiques s'exprimant à travers les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens qui seront passés par l'agence régionale et sa commission exécutive avec tous les établissements.
Ces contrats remplaceront pour les cliniques les conventions qui les lient aujourd'hui aux CRAM. Ils préciseront donc les tarifs applicables sur la base d'un contrat type national. Mais leur contenu sera enrichi par des dispositions concernant l'amélioration de la qualité des soins ou les coopérations inter-établissements, exactement comme pour les hôpitaux publics.
b) les agences seront des structures exécutives fortes, mais elles s'appuieront sur des orientations définies en concertation avec tous les acteurs du système de santé.
Les CROSS (comités régionaux d'organisation sanitaire et sociale) ont vu leurs compétences élargies par l'ordonnance et donneront un avis non seulement sur la planification mais aussi sur les orientations financières de l'agence. Par ailleurs, les conférences régionales de santé établiront des orientations sanitaires qui encadreront la politique de l'agence.
Nous souhaitons que l'hospitalisation privée soit pleinement représentée au sein de ses instances. Des décrets sont en préparation, tant sur la conférence nationale de santé que sur les conférences régionales de santé et sur les CROSS. Une concertation aura lieu sur ces textes mais je veux vous dire d'ores et déjà que la FIEHP et l'hospitalisation privée dans son ensemble auront leur place dans ces enceintes.
c) Au niveau des établissements aussi la réforme vise à développer les coopérations entre le secteur public et le secteur privé.
Chaque situation est évidemment particulière, mais les établissements publics comme privés seront incités à travers les contrats à développer une bonne complémentarité.
Qui ne connaît de nombreuses villes moyennes où un hôpital et une clinique se font face, entretenant des moyens redondants eu égard au niveau de leur activité ? Il faut développer de nouveaux outils pour permettre dans l'intérêt de chacun d'améliorer ces situations. Les groupements de coopération sanitaire ouvrent de nouvelles possibilités pour que les soins soient dispensés par des équipes publiques et privées dans les mêmes locaux. Cette innovation a largement été discutée avec les différentes fédérations d'établissement.
Nous comptons maintenant sur l'engagement des cliniques et des hôpitaux pour que des groupements de coopération sanitaire voient le jour ; aucun texte d'application n'étant nécessaire, cet outil est inutilisable dès maintenant.
III - La réforme permet de progresser vers l'harmonisation des modes de financement.
1 - Les systèmes de financement des hôpitaux et des cliniques sont différents.
Tarification à l'acte d'un côté, dotation budgétaire de l'autre.
2 - Il n'était pas question pour nous de modifier le système de l'objectif quantifié national, que vous avez fait fonctionner avec succès depuis plusieurs années.
De même, nous ne voulons pas de remise en cause de la politique d'harmonisation progressive des tarifs au plan national à laquelle vous êtes légitiment attachés.
3 - En revanche, dans un souci d'équité et afin d'appliquer la contrainte budgétaire de la même manière à tous les établissements, l'ordonnance a rendu la dotation globale hospitalière limitative. Cette dotation et l'OQN découleront tous deux du vote du Parlement et ne pourront être dépassés, ni l'une, ni l'autre.
4 - La régionalisation est un autre axe de cette réforme et rapprochera là encore les modes de financement.
Les dotations régionales pour les hôpitaux publics et PSPH seront limitatives et l'OQN sera dès 1998 décliné en objectifs quantifiés régionaux opposables.
De surcroît, la régionalisation permet de progresser vers la fongibilité des enveloppes que vous souhaitez. Les agences régionales auront en effet la possibilité d'adapter le montant de la dotation et de l'OQR en fonction de l'évolution du statut sous lequel se déroulent les activités de soins.
5 - Plus fondamentalement encore, nous progressons vers la comparabilité du coût et des financements entre structures publiques et privées.
D'abord, l'unification des compétences au sein des agences régionales de l'hospitalisation. C'est un pas essentiel vers une meilleure harmonisation des modes de financement, car il n'est pas aisé d'harmoniser ce qui est géré par deux systèmes différents.
Les agences régionales devront s'appuyer sur des évaluations financières précises pour la préparation des contrats d'objectifs et de moyens. Deux innovations les y aideront :
- la transmission à l'agence par les établissements privés et les organismes d'assurance-maladie des montants des honoraires versés aux praticiens exerçant à titre libéral dans les cliniques. Je crois que vous avez intérêt à ce que les agences connaissent les coûts complets de vos établissements.
- la généralisation du PMSI dans le secteur privé. Je sais que vous vous y êtes préparés, notamment dans le cadre de l'expérience Languedoc-Roussillon et de l'opération dite des 84 cliniques. La sortie de l'arrêté a malheureusement pris du retard, dernièrement encore du fait de la CNIL. Mais cet arrêté sortira très prochainement et il ne faudrait pas que vous retardiez dans vos établissements la montée en charge de ce dispositif qui doit fonctionner en "routine" à partir du 1er janvier 1997.
L'évaluation des établissements devra bien sûr aller au-delà, en prenant en compte, en accord avec les établissements, des données plus qualitatives et plus sanitaires.
Mais je crois que nous nous dotons des moyens qui permettent de progresser, dans le public comme dans le privé, vers des financements plus étroitement liés à l'activité réelle, aux besoins et, également, vous y tenez à juste titre, aux coûts par pathologie.
Conclusion
Concertation avec la direction des hôpitaux pour tous les textes.
Collaboration avec les agences et implication souhaitées dans l'esprit de la réforme, qui rejoint souvent celui de la FIEHP.
Voeux pour que se renforce un système hospitalier privé efficace et de qualité, au service des malades.