Texte intégral
Mesdames et
Messieurs les Députés,
Le Grand chirurgien Tenon, affirmait il y a deux siècles, en 1788 : "Les hôpitaux sont la mesure de la civilisation d'un peuple". A considérer aujourd'hui notre système hospitalier, nous pouvons exprimer un sentiment de fierté !
Nos débats seront naturellement concentrés sur les faiblesses et les lacunes de nos hôpitaux, sur les conditions à remplir pour préparer leur avenir. Mais, je souhaite que nous ne perdions pas de vue pour autant tout ce qui fait du système hospitalier Français l'un des meilleurs du monde ; tout ce qui lui vaut d'être souvent visité par les étrangers et cité en exemple.
Je souhaite que nous ne négligions pas tout ce que nous devons à ceux, malgré les difficultés, qui font fonctionner nos hôpitaux - responsables médicaux, personnel soignant, personnel technique et ouvrier, responsables administratifs et qui tous, quel que soit leur rang, quel que soit leur rôle, oeuvrent pour secourir, apaiser et guérir le malade.
Nous pouvons être fiers de nos 1059 hôpitaux publics et de nos 1500 établissements privés, des 570 000 lits - en fait 710 000 si l'on compte les places d'hébergement médicalisées - qu'ils offrent aux malades. Chaque année, ils assument 210 millions de journée d'hospitalisation dont 180 millions en hospitalisation complète. Nous disposons d'équipements hospitaliers dignes d'un grand pays moderne
Digne aussi d'une société solidaire : toute personne malade, quels que soient sa catégorie sociale, ses revenus, son âge, sa pathologie, et ses origines, est accueillie dans notre service public hospitalier: celui-ci assure l'égalité de l'accès aux soins, l'égalité pour la qualité des soins.
Nous pouvons enfin être fiers des performances médicales de nos établissements hospitaliers. Les techniques diagnostiques et thérapeutiques les plus modernes y sont présentes. Certaines d'entre elles sont nées dans nos hôpitaux et se sont ensuite répandues dans le monde entier.
Pour neuf Français sur dix, l'hôpital symbolise la compétence et la sécurité. Ils sont aussi nombreux à reconnaître le dévouement, les qualités humaines, les compétences et le professionnalisme des personnels hospitaliers. Les Français sont profondément attachés à l'hôpital.
Le système hospitalier français d'aujourd'hui est pour une grande part, l'héritier de la réforme inspirée par le Professeur Robert DEBRÉ qui a transformé les hôpitaux des villes, sièges de faculté et d'école de médecine en CHR et U en leur assignant une triple mission : les soins, l'enseignement, la recherche. Il est aussi l'héritier de la loi BOULIN de 1970 qui a institué le "service public hospitalier", créé le premier outil efficace de planification hospitalière - la carte sanitaire - et qui a fixé et réglé l'organisation et le fonctionnement internes du service public hospitalier dans un très grand détail.
Depuis ces deux grands textes, l'hôpital a connu une profonde mutation, qui n'a épargné aucune des dimensions de son activité. Les progrès considérables de la médecine, ses conséquences sur les pratiques médicales et soignantes, l'évolution des comportements des malades, l'évolution des pathologies elles-mêmes sont des facteurs majeurs de transformation de l'hôpital.
Ils impliquent que le cadre législatif dans lequel évolue l'hôpital soit adapté, complété, enrichi.
On a mis parfois en doute l'intérêt, l'utilité même d'une nouvelle loi portant réforme hospitalière. Permettez moi, à ce sujet, de citer l'avis du Professeur STEG, adopté par une très large majorité du C.E.S., je cite : "malgré les nombreuses modifications qui lui ont été apportées, la loi du 31 décembre 1970 qui, en fait, sur bien des points, n'a pas été appliquée, apparaît, par ailleurs, dans certains domaines, inadaptée(...)
Une nouvelle approche législative est donc devenue nécessaire, qui prenne en compte les évolutions scientifiques, humaines et socio-économiques".
Il faut une nouvelle loi pour l'hôpital.
Cette loi est attendue par l'ensemble des professions hospitalières. Nous ne devons pas les décevoir.
Le projet qui vous est soumis, et qui a été longuement discuté, mûri, amendé au cours des multiples séances de concertation qui ont été organisées, se place dans la continuité des travaux de votre Assemblée. Si les innovations qu'il contient sont nombreuses, il conserve une partie notable des dispositions de la loi du 31-12-1970.
Ce projet découle d'une analyse objective des forces et des faiblesses de notre appareil hospitalier.
J'ai évoqué, au début de mon intervention, certains des atouts de celui-ci. Je voudrais en mettre deux autres en évidence.
Le premier réside dans le pluralisme hospitalier. Notre système hospitalier rassemble, à côté des hôpitaux publics, des établissements privés à but non lucratif, participant au service public, et des établissements privés à but lucratif.
Ce pluralisme est une force, car il introduit dans le système hospitalier complémentarités et émulations. Opposer les uns aux autres, relèverait d'une conception archaïque des systèmes de soins modernes.
La frontière qui nous intéresse n'est pas principalement celle qui sépare le public du privé. C'est aussi celle qui distingue les établissements de soins modernes, qui se battent pour la qualité des soins, qui s'efforcent de maîtriser les coûts et les dépenses, qui consacre leur énergie à l'accueil des malades et de leur familles, qui s'investissent dans leur mission sociale.
En ce sens, il est des cliniques bien gérées. D'autres qui le sont mal. Il est des hôpitaux mal gérés. D'autres qui le sont bien.
Le projet de loi qui vous est soumis affirme, confirme - explicitement, le pluralisme hospitalier et reconnaît sans ambiguïté le rôle et l'apport du secteur privé.
Je cite le rapport du Docteur PEIGNE, rédigé à la demande de Monsieur Claude EVIN, pour éclairer la préparation et les débats de la loi hospitalière : "L'Etat n'a pas pour rôle de favoriser le secteur public contre les cliniques privées. Il lui revient de défendre les mission. du service public, ce qui fait une différence". Il ajoute un peu plus loin : "différents dans leur nature, ces secteurs ne peuvent s'accommoder d'un mécanisme uniforme de financement".
Je citerais une nouvelle fois le rapport du Professeur STEG : "Le CES note, avec satisfaction, que tous les établissements de soins, quel que soit leur régime juridique, peuvent être associés ou participer aux missions du service public hospitalier selon les modalités déjà prévues par la loi du 31 décembre 1970". Dans ce même avis, le CES se félicite de l'harmonisation des conditions d'évaluation de l'activité des établissements, du souci, je cite : "d'assurer la satisfaction des besoins et la participation complémentaire des établissements publics et privés" dans la planification hospitalière. Je pourrai multiplier les références.
On a tenté d'accréditer la thèse selon laquelle le Gouvernement voulait "asphyxier", "étrangler" le secteur privé lucratif. On lui a prêté l'intention de procéder à une "nationalisation rampante" de notre système de soins. La simple lecture de la loi montre qu'il s'agit là d'arguments polémiques.
Faisait-on allusion au blocage du FSO ? Cette mesure, provisoire, dont Claude EVIN et moi-même avons mesuré les inconvénients techniques sera abrogée. Un accord de régulation contractuelle, comme je l'avais annoncé en décembre dernier, a été conclu. Il permettra de moderniser des modes de tarifications que tous les observateurs objectifs s'accordent à reconnaître comme inadaptés et inflationnistes.
Ceci conduira à des modifications des textes en vigueur. Un projet vous sera soumis par Claude EVIN au cours de cette session de printemps.
L'ensemble des acteurs du système de santé doit concourir au freinage de la progression des dépenses de santé. Les cliniques privées comme les autres et, en particulier, comme l'hôpital qui est soumis, pour ce qui le concerne, depuis 1979 au taux directeur des dépenses et depuis 1983 à la dotation globale.
Il est de l'intérêt de tous, à commencer par les cliniques privées, que de l'ordre soit mis dans les dépenses de santé et que soit assurée une juste harmonisation des conditions d'activité des différents secteurs hospitaliers.
Le projet de loi hospitalière assure donc, dans le respect du pluralisme, une meilleure harmonisation entre les deux secteurs public et privé.
Ils sont tenus d'adopter des conditions techniques de fonctionnement comparables et de concourir à l'évaluation des soins.
Ils doivent procéder à l'évaluation de leur activité. Les cliniques devront associer leurs médecins à l'élaboration des prévisions d'activité et au fonctionnement de leurs établissements par la création d'une conférence médicale. C'est le cas des hôpitaux publics depuis 1970. Ce sera, nous l'espérons, celui des cliniques privées après le vote de cette loi.
C'est une évolution profonde, justifiée par la transformation de la médecine : pour la plus petite opération, il faut au moins quatre spécialités médicales : un chirurgien, un anesthésiste mais aussi un biologiste et un radiologue. Il importe de prévoir des mécanismes formelles de coordination, car les soins modernes demandent une collaboration organisée d'équipes complémentaires.
Une clinique ne peut plus être un lieu où s'exerce l'art de travailleurs indépendants, c'est une organisation moderne au fonctionnement de laquelle les médecins doivent participer.
Tous ces principes et toutes ces dispositions figurent dans le projet du Gouvernement.
A côté du pluralisme hospitalier, l'autre atout que je veux souligner réside dans l'effort remarquable de modernisation qui a été accompli avec continuité depuis vingt ans dans les hôpitaux.
Je ne m'étends pas sur cet aspect de notre patrimoine hospitalier car chacun s'accorde à le reconnaître.
Nous pouvons être fiers de nos hôpitaux, mais nous devons être conscients de leurs insuffisances et de leurs faiblesses ainsi que de la nécessité d'agir en profondeur pour assurer leur avenir.
La première de ces faiblesses tient au coût élevé des soins hospitaliers et à la progression trop rapide des dépenses. Il faut cependant rendre justice aux efforts entrepris pas les hôpitaux publics : au cours des années 1980, une inflexion remarquable a été réalisée qui place l'hôpital public parmi les secteurs du système de santé dont l'évolution a été la moins rapide. De nouveaux efforts doivent toutefois être accomplis.
L'inadaptation de l'offre hospitalière aux besoins réels de la population constitue une seconde faiblesse. On estime à 60 000 le nombre de lits hospitaliers excédentaires. L'effort de redéploiement et de reconversion doit être poursuivi.
Parallèlement, nous devons continuer d'investir, dans les établissements dont l'activité en hospitalisation aiguë se développe. Quant aux autres, ils devront s'adapter pour répondre par exemple à la prise en charge des personnes âgées dépendantes dont le besoin ne cesse de croître.
Le projet de loi qui vous est présenté fournit l'outil de cette politique dans son volet essentiel relatif à la planification hospitalière et à ses procédures.
Troisième faiblesse : la rigidité de l'organisation interne de l'hôpital. L'hôpital apparaît trop souvent, tant pour ses personnels que pour les malades, comme un monde stratifié et cloisonné. Les rapports hiérarchiques y sont parfois pesants. Trop de cloisons séparent les services entre eux et les catégories de personnels entre elles. Il faut développer le dialogue et la participation dans l'hôpital.
L'excès d'encadrement et de contrôle de la gestion des hôpitaux constitue un autre handicap pour l'hôpital.
Le jeu des contraintes nombreuses et tatillonnes, qui s'exerce sur l'hôpital - inspiré par un souci de limitation des dépenses - tend à se retourner contre son objectif.
L'excès de réglementation, la pratique quasi systématique du contrôle a priori ont pour conséquence de décourager les initiatives, de diluer les responsabilités, de réduire la motivation au travail des personnels. Comment convaincre les personnels hospitaliers de se lancer dans l'évaluation médicale et économique de leur activité, de rechercher de nouveaux gisements de productivité dans l'hôpital, si, par ailleurs, toute initiative, toute innovation doit passer par les cascades d'autorisations et de contrôles administratifs a priori ?
Le besoin de davantage d'autonomie est, à juste titre, profondément ressenti dans l'hôpital. Le texte qui vous est soumis s'engage clairement dans cette voie.
Il ne s'agit pas, pour autant, de renoncer aux disciplines indispensables et, en particulier, d'abandonner le principe du taux directeur et de l'enveloppe globale hospitaliers.
Le développement de l'autonomie des hôpitaux passe bien entendu par la mise en place effective et généralisée du système de connaissance et d'évaluation de l'activité médicale et des coûts financiers de celle-ci. Or dans ce domaine aussi, nos hôpitaux présentent de très sérieuses insuffisances en dépit des nombreux textes et circulaires publiés dans le passé. Un effort décisif doit être engagé pour rendre plus transparente l'activité des hôpitaux et pour les doter des outils de gestion indispensables. C'est à ce prix que nous pourrons rendre plus efficace et plus équitable l'allocation des ressources entre les hôpitaux et proposer de nouveaux assouplissements des contraintes qui pèsent sur la gestion hospitalière.
Je ne peux achever l'examen des problèmes de nos hôpitaux sans évoquer les difficultés que rencontrent certains personnels hospitaliers. Je pense notamment aux infirmières et aux praticiens hospitaliers.
Certes, ces difficultés ne relèvent pas du champ de la loi. Je me bornerai à une observation de bon sens, qui a, en fait, une portée générale pour le système hospitalier.
L'insuffisance des ressources dont les hôpitaux peuvent disposer est, pour partie à l'origine de ces différents problèmes. Les ressources des hôpitaux sont limitées car celles de l'assurance maladie le sont. Il existe cependant deux voies qui permettent de desserrer cette contrainte : la voie de la reconversion et du redéploiement hospitalier pour réduire les charges inutiles et obtenir ainsi des moyens nouveaux; la voie de l'évaluation médicale et économique, condition de la mise en évidence de nouveaux gisements d'économies, sources de ressources nouvelles.
Mesdames et Messieurs les Députés, ces analyses ne nous ont pas éloigné de la loi hospitalière. Elles en constituent la justification. Comme le montrent ses dispositions que je vais maintenant exposer rapidement.
En premier lieu la planification :
La carte sanitaire qui avait été instaurée par la loi hospitalière de 1970, conserve sa fonction d'encadrement quantitatif de l'offre de soins. Elle concerne les grandes disciplines traditionnelles mais également les équipements médicaux lourds et les structures de soins alternatives à l'hospitalisation.
Pour compléter cette carte sanitaire, un schéma d'organisation sanitaire détermine les installations et les activités de soins nécessaires pour assurer une satisfaction optimale des besoins de santé de la population.
Si la carte sanitaire a une portée quantitative, le schéma d'organisation a une portée qualitative : il a pour objectif de déterminer le volume d'activité sanitaire nécessaire pour assurer la prise en charge des malades.
Le schéma permettra une organisation du parc hospitalier sur la base d'une logique médicale intégrant les filières de soins et les nouvelles modalités de prise en charge des patients, notamment les alternatives à l'hospitalisation.
Le schéma et l'annexe au schéma, qui elle n'est pas opposable, seront le fruit d'une large concertation avec les différents acteurs de la vie hospitalière que sont les professionnels, les élus et les représentants des usagers. Cette concertation s'effectuera par l'intermédiaire des Comités de l'Organisation Sanitaire et Sociale et par les Conférences interhospitalières de secteurs.
Cette organisation favorisera la conclusion de contrats d'objectifs entre l'Etat, l'Assurance Maladie, que nous souhaitons voir davantage associée à la politique hospitalière et les hôpitaux. Elle assure une cohérence entre les projets d'établissement, expression des hôpitaux, et le contenu du schéma d'organisation sanitaire qui intègrent de véritables objectifs de Santé Publique.
Le régime des autorisations est identique dans le secteur public et le secteur privé. Il concerne les créations d'établissements, les équipements matériels lourds et les structures de soins alternatives à l'hospitalisation. Il concerne aussi, c'est une innovation importante du projet de loi, la mise en oeuvre ou l'extension de certaines activités de soins.
On a dit à propos de cette conception de la planification qu'elle constituait une forme de "centralisation rampante" : qui, dans cette Assemblée, alors que chacun se préoccupe du niveau et de l'évolution des dépenses hospitalières, alors que chacun est conscient que l'hôpital ne peut être soumis purement et simplement aux lois régulatrices du marché, qui peut contester la nécessité impérieuse d'une planification hospitalière ?
Je citerais à nouveau l'avis du Professeur STEG : "Notre assemblée (il s'agit du CES) est favorable au principe de la planification sanitaire et se félicite des principaux axes directeurs du système prévus par le projet de loi". L'avis ajoute plus loin "l'Etat doit (en effet) jouer son rôle de régulateur".
Est-ce une loi centralisatrice ? Non.
Je ferais observer que le projet de loi consacre le niveau régional comme base principale de planification sanitaire. L'échelon régional est le centre de la politique hospitalière. C'est à l'échelon régional qu'elle sera élaborée ; c'est à l'échelon régional qu'elle sera exécutée.
La planification hospitalière rénovée qui vous est proposée combine un mouvement cohérent de déconcentration et de décentralisation. Elle franchit un premier pas vers la régionalisation souhaitable de la politique de santé.
Deuxième axe majeur : le dialogue et la concertation :
Le service de soins infirmiers, (très attendu par le personnel soignant) le projet de service et le Comité Technique d'Etablissement sont autant de marques de notre volonté de permettre aux personnels hospitaliers médicaux et non médicaux de faire valoir leur point de vue, tant dans les choix stratégiques que dans l'organisation et le fonctionnement quotidien de l'hôpital.
Le personnel médical hospitalier verra sa participation aux décisions accrue et sa responsabilité confirmée par une nouvelle organisation médicale autour des unités fonctionnelles, structure de base pour la dispensation des soins.
Le conseil de service ou de département sera un lieu d'information et d'échanges qui permettra à l'ensemble du personnel de s'exprimer sur l'organisation et le fonctionnement de la structure de soins, ainsi que sur les conditions de travail.
Troisième axe majeur : l'évaluation :
Le projet prévoit un développement vigoureux de l'évaluation, dans toutes ces dimensions. Il propose, en outre, d'expérimenter un mode de financement par pathologie.
La volonté d'adapter notre système hospitalier aux besoins de la population, et d'accroître la liberté et l'autonomie des hôpitaux resterait lettre morte si nous ne franchissons pas une étape décisive dans l'évaluation. Nous avons un devoir d'évaluer les équipes, les hommes, la gestion, et donc, la qualité des soins. Cette évaluation sera médicale. Elle sera aussi économique. Elle concernera les fonctions, les centres de responsabilité et les pathologies. L'évaluation est une condition fondamentale du succès de la réforme hospitalière.
Quatrième axe : l'autonomie :
La loi offre plus de liberté et plus de responsabilité aux hôpitaux :
- la tutelle a priori est supprimée dans des domaines significatifs, la gestion des emplois, des emprunts et de la passation des marchés.
Le contrôle a priori est désormais limité : il ne porte, pour l'essentiel que sur le budget, la politique d'investissement, et la conformité du projet d'établissement à la restructuration de l'offre de soins.
Les hôpitaux auront aussi la possibilité de placer leurs fonds, de passer convention avec des organismes publics ou privés, de créer des groupements d'intérêt public et d'exploiter des brevets.
Enfin, la responsabilité des établissements sera renforcée par la mise en oeuvre d'une véritable démarche stratégique grâce au projet d'établissement, véritable plan d'entreprise définissant les objectifs poursuivis par l'hôpital dans le domaine médical et des soins infirmiers, de la politique sociale et de la formation, et du système d'information médico-économique.
Mesdames et Messieurs les Députés, ce projet de loi n'a pas la prétention d'épuiser le sujet de l'hôpital, sujet, ô combien complexe. Il ne prétend pas régler une fois pour toutes, tous ses problèmes.
II ne prétend pas non plus couler dans un moule unique et préconçu l'hôpital du XXIème siècle. Celui-ci sera ce que les hommes et les femmes qui y consacrent leur vie et leur conscience professionnelle, en feront. Je suis confiant dans leur désir de servir avant tout le malade.
Loi de bon sens, loi d'équilibre, loi d'étape, elle donne à l'hôpital public et à l'ensemble du système hospitalier les moyens de faire face aux défis de demain, ceux de la modernisation des structures, des procédures, des comportements. Les moyens qui assurent l'avenir de cette grande institution qui, malgré tout, demeure unique au monde. Les moyens qui feront du malade, l'objet, le centre de toute notre attention.
J'achèverai mon intervention en exprimant des remerciements et en formulant un voeu.
Des remerciements pour tous ceux qui, parlementaires de la majorité comme de l'opposition, non parlementaires, membres du corps médical, personnels hospitaliers, experts des questions hospitalières, ont consacré de leur temps pour examiner ce texte et donner des conseils utiles. Je tiens à saluer tout particulièrement le travail accompli par la Commission des Affaires Culturelles et Sociales de l'Assemblée, son Président, le Rapporteur du projet et les membres de la commission.
Quant au voeu que je formule, il est, Mesdames et Messieurs les Députés, que nos débats dépassent les slogans, les positions partisanes ou les simplifications outrancières.
Je souhaite que l'objectivité, l'esprit constructif, et, mieux encore, l'attachement que nous avons tous pour l'hôpital, sortent gagnants de nos échanges.
Le Gouvernement pour sa part, est ouvert à toutes les propositions d'amélioration de son projet. Il ne recherche pas, à livrer une bataille politique sur ce texte.
Tel n'est pas l'enjeu de nos débats.
Le seul succès qui l'intéresse est celui de l'hôpital, expression éminente de la solidarité de notre société à l'égard des malades et de tous ceux qui souffrent.
Messieurs les Députés,
Le Grand chirurgien Tenon, affirmait il y a deux siècles, en 1788 : "Les hôpitaux sont la mesure de la civilisation d'un peuple". A considérer aujourd'hui notre système hospitalier, nous pouvons exprimer un sentiment de fierté !
Nos débats seront naturellement concentrés sur les faiblesses et les lacunes de nos hôpitaux, sur les conditions à remplir pour préparer leur avenir. Mais, je souhaite que nous ne perdions pas de vue pour autant tout ce qui fait du système hospitalier Français l'un des meilleurs du monde ; tout ce qui lui vaut d'être souvent visité par les étrangers et cité en exemple.
Je souhaite que nous ne négligions pas tout ce que nous devons à ceux, malgré les difficultés, qui font fonctionner nos hôpitaux - responsables médicaux, personnel soignant, personnel technique et ouvrier, responsables administratifs et qui tous, quel que soit leur rang, quel que soit leur rôle, oeuvrent pour secourir, apaiser et guérir le malade.
Nous pouvons être fiers de nos 1059 hôpitaux publics et de nos 1500 établissements privés, des 570 000 lits - en fait 710 000 si l'on compte les places d'hébergement médicalisées - qu'ils offrent aux malades. Chaque année, ils assument 210 millions de journée d'hospitalisation dont 180 millions en hospitalisation complète. Nous disposons d'équipements hospitaliers dignes d'un grand pays moderne
Digne aussi d'une société solidaire : toute personne malade, quels que soient sa catégorie sociale, ses revenus, son âge, sa pathologie, et ses origines, est accueillie dans notre service public hospitalier: celui-ci assure l'égalité de l'accès aux soins, l'égalité pour la qualité des soins.
Nous pouvons enfin être fiers des performances médicales de nos établissements hospitaliers. Les techniques diagnostiques et thérapeutiques les plus modernes y sont présentes. Certaines d'entre elles sont nées dans nos hôpitaux et se sont ensuite répandues dans le monde entier.
Pour neuf Français sur dix, l'hôpital symbolise la compétence et la sécurité. Ils sont aussi nombreux à reconnaître le dévouement, les qualités humaines, les compétences et le professionnalisme des personnels hospitaliers. Les Français sont profondément attachés à l'hôpital.
Le système hospitalier français d'aujourd'hui est pour une grande part, l'héritier de la réforme inspirée par le Professeur Robert DEBRÉ qui a transformé les hôpitaux des villes, sièges de faculté et d'école de médecine en CHR et U en leur assignant une triple mission : les soins, l'enseignement, la recherche. Il est aussi l'héritier de la loi BOULIN de 1970 qui a institué le "service public hospitalier", créé le premier outil efficace de planification hospitalière - la carte sanitaire - et qui a fixé et réglé l'organisation et le fonctionnement internes du service public hospitalier dans un très grand détail.
Depuis ces deux grands textes, l'hôpital a connu une profonde mutation, qui n'a épargné aucune des dimensions de son activité. Les progrès considérables de la médecine, ses conséquences sur les pratiques médicales et soignantes, l'évolution des comportements des malades, l'évolution des pathologies elles-mêmes sont des facteurs majeurs de transformation de l'hôpital.
Ils impliquent que le cadre législatif dans lequel évolue l'hôpital soit adapté, complété, enrichi.
On a mis parfois en doute l'intérêt, l'utilité même d'une nouvelle loi portant réforme hospitalière. Permettez moi, à ce sujet, de citer l'avis du Professeur STEG, adopté par une très large majorité du C.E.S., je cite : "malgré les nombreuses modifications qui lui ont été apportées, la loi du 31 décembre 1970 qui, en fait, sur bien des points, n'a pas été appliquée, apparaît, par ailleurs, dans certains domaines, inadaptée(...)
Une nouvelle approche législative est donc devenue nécessaire, qui prenne en compte les évolutions scientifiques, humaines et socio-économiques".
Il faut une nouvelle loi pour l'hôpital.
Cette loi est attendue par l'ensemble des professions hospitalières. Nous ne devons pas les décevoir.
Le projet qui vous est soumis, et qui a été longuement discuté, mûri, amendé au cours des multiples séances de concertation qui ont été organisées, se place dans la continuité des travaux de votre Assemblée. Si les innovations qu'il contient sont nombreuses, il conserve une partie notable des dispositions de la loi du 31-12-1970.
Ce projet découle d'une analyse objective des forces et des faiblesses de notre appareil hospitalier.
J'ai évoqué, au début de mon intervention, certains des atouts de celui-ci. Je voudrais en mettre deux autres en évidence.
Le premier réside dans le pluralisme hospitalier. Notre système hospitalier rassemble, à côté des hôpitaux publics, des établissements privés à but non lucratif, participant au service public, et des établissements privés à but lucratif.
Ce pluralisme est une force, car il introduit dans le système hospitalier complémentarités et émulations. Opposer les uns aux autres, relèverait d'une conception archaïque des systèmes de soins modernes.
La frontière qui nous intéresse n'est pas principalement celle qui sépare le public du privé. C'est aussi celle qui distingue les établissements de soins modernes, qui se battent pour la qualité des soins, qui s'efforcent de maîtriser les coûts et les dépenses, qui consacre leur énergie à l'accueil des malades et de leur familles, qui s'investissent dans leur mission sociale.
En ce sens, il est des cliniques bien gérées. D'autres qui le sont mal. Il est des hôpitaux mal gérés. D'autres qui le sont bien.
Le projet de loi qui vous est soumis affirme, confirme - explicitement, le pluralisme hospitalier et reconnaît sans ambiguïté le rôle et l'apport du secteur privé.
Je cite le rapport du Docteur PEIGNE, rédigé à la demande de Monsieur Claude EVIN, pour éclairer la préparation et les débats de la loi hospitalière : "L'Etat n'a pas pour rôle de favoriser le secteur public contre les cliniques privées. Il lui revient de défendre les mission. du service public, ce qui fait une différence". Il ajoute un peu plus loin : "différents dans leur nature, ces secteurs ne peuvent s'accommoder d'un mécanisme uniforme de financement".
Je citerais une nouvelle fois le rapport du Professeur STEG : "Le CES note, avec satisfaction, que tous les établissements de soins, quel que soit leur régime juridique, peuvent être associés ou participer aux missions du service public hospitalier selon les modalités déjà prévues par la loi du 31 décembre 1970". Dans ce même avis, le CES se félicite de l'harmonisation des conditions d'évaluation de l'activité des établissements, du souci, je cite : "d'assurer la satisfaction des besoins et la participation complémentaire des établissements publics et privés" dans la planification hospitalière. Je pourrai multiplier les références.
On a tenté d'accréditer la thèse selon laquelle le Gouvernement voulait "asphyxier", "étrangler" le secteur privé lucratif. On lui a prêté l'intention de procéder à une "nationalisation rampante" de notre système de soins. La simple lecture de la loi montre qu'il s'agit là d'arguments polémiques.
Faisait-on allusion au blocage du FSO ? Cette mesure, provisoire, dont Claude EVIN et moi-même avons mesuré les inconvénients techniques sera abrogée. Un accord de régulation contractuelle, comme je l'avais annoncé en décembre dernier, a été conclu. Il permettra de moderniser des modes de tarifications que tous les observateurs objectifs s'accordent à reconnaître comme inadaptés et inflationnistes.
Ceci conduira à des modifications des textes en vigueur. Un projet vous sera soumis par Claude EVIN au cours de cette session de printemps.
L'ensemble des acteurs du système de santé doit concourir au freinage de la progression des dépenses de santé. Les cliniques privées comme les autres et, en particulier, comme l'hôpital qui est soumis, pour ce qui le concerne, depuis 1979 au taux directeur des dépenses et depuis 1983 à la dotation globale.
Il est de l'intérêt de tous, à commencer par les cliniques privées, que de l'ordre soit mis dans les dépenses de santé et que soit assurée une juste harmonisation des conditions d'activité des différents secteurs hospitaliers.
Le projet de loi hospitalière assure donc, dans le respect du pluralisme, une meilleure harmonisation entre les deux secteurs public et privé.
Ils sont tenus d'adopter des conditions techniques de fonctionnement comparables et de concourir à l'évaluation des soins.
Ils doivent procéder à l'évaluation de leur activité. Les cliniques devront associer leurs médecins à l'élaboration des prévisions d'activité et au fonctionnement de leurs établissements par la création d'une conférence médicale. C'est le cas des hôpitaux publics depuis 1970. Ce sera, nous l'espérons, celui des cliniques privées après le vote de cette loi.
C'est une évolution profonde, justifiée par la transformation de la médecine : pour la plus petite opération, il faut au moins quatre spécialités médicales : un chirurgien, un anesthésiste mais aussi un biologiste et un radiologue. Il importe de prévoir des mécanismes formelles de coordination, car les soins modernes demandent une collaboration organisée d'équipes complémentaires.
Une clinique ne peut plus être un lieu où s'exerce l'art de travailleurs indépendants, c'est une organisation moderne au fonctionnement de laquelle les médecins doivent participer.
Tous ces principes et toutes ces dispositions figurent dans le projet du Gouvernement.
A côté du pluralisme hospitalier, l'autre atout que je veux souligner réside dans l'effort remarquable de modernisation qui a été accompli avec continuité depuis vingt ans dans les hôpitaux.
Je ne m'étends pas sur cet aspect de notre patrimoine hospitalier car chacun s'accorde à le reconnaître.
Nous pouvons être fiers de nos hôpitaux, mais nous devons être conscients de leurs insuffisances et de leurs faiblesses ainsi que de la nécessité d'agir en profondeur pour assurer leur avenir.
La première de ces faiblesses tient au coût élevé des soins hospitaliers et à la progression trop rapide des dépenses. Il faut cependant rendre justice aux efforts entrepris pas les hôpitaux publics : au cours des années 1980, une inflexion remarquable a été réalisée qui place l'hôpital public parmi les secteurs du système de santé dont l'évolution a été la moins rapide. De nouveaux efforts doivent toutefois être accomplis.
L'inadaptation de l'offre hospitalière aux besoins réels de la population constitue une seconde faiblesse. On estime à 60 000 le nombre de lits hospitaliers excédentaires. L'effort de redéploiement et de reconversion doit être poursuivi.
Parallèlement, nous devons continuer d'investir, dans les établissements dont l'activité en hospitalisation aiguë se développe. Quant aux autres, ils devront s'adapter pour répondre par exemple à la prise en charge des personnes âgées dépendantes dont le besoin ne cesse de croître.
Le projet de loi qui vous est présenté fournit l'outil de cette politique dans son volet essentiel relatif à la planification hospitalière et à ses procédures.
Troisième faiblesse : la rigidité de l'organisation interne de l'hôpital. L'hôpital apparaît trop souvent, tant pour ses personnels que pour les malades, comme un monde stratifié et cloisonné. Les rapports hiérarchiques y sont parfois pesants. Trop de cloisons séparent les services entre eux et les catégories de personnels entre elles. Il faut développer le dialogue et la participation dans l'hôpital.
L'excès d'encadrement et de contrôle de la gestion des hôpitaux constitue un autre handicap pour l'hôpital.
Le jeu des contraintes nombreuses et tatillonnes, qui s'exerce sur l'hôpital - inspiré par un souci de limitation des dépenses - tend à se retourner contre son objectif.
L'excès de réglementation, la pratique quasi systématique du contrôle a priori ont pour conséquence de décourager les initiatives, de diluer les responsabilités, de réduire la motivation au travail des personnels. Comment convaincre les personnels hospitaliers de se lancer dans l'évaluation médicale et économique de leur activité, de rechercher de nouveaux gisements de productivité dans l'hôpital, si, par ailleurs, toute initiative, toute innovation doit passer par les cascades d'autorisations et de contrôles administratifs a priori ?
Le besoin de davantage d'autonomie est, à juste titre, profondément ressenti dans l'hôpital. Le texte qui vous est soumis s'engage clairement dans cette voie.
Il ne s'agit pas, pour autant, de renoncer aux disciplines indispensables et, en particulier, d'abandonner le principe du taux directeur et de l'enveloppe globale hospitaliers.
Le développement de l'autonomie des hôpitaux passe bien entendu par la mise en place effective et généralisée du système de connaissance et d'évaluation de l'activité médicale et des coûts financiers de celle-ci. Or dans ce domaine aussi, nos hôpitaux présentent de très sérieuses insuffisances en dépit des nombreux textes et circulaires publiés dans le passé. Un effort décisif doit être engagé pour rendre plus transparente l'activité des hôpitaux et pour les doter des outils de gestion indispensables. C'est à ce prix que nous pourrons rendre plus efficace et plus équitable l'allocation des ressources entre les hôpitaux et proposer de nouveaux assouplissements des contraintes qui pèsent sur la gestion hospitalière.
Je ne peux achever l'examen des problèmes de nos hôpitaux sans évoquer les difficultés que rencontrent certains personnels hospitaliers. Je pense notamment aux infirmières et aux praticiens hospitaliers.
Certes, ces difficultés ne relèvent pas du champ de la loi. Je me bornerai à une observation de bon sens, qui a, en fait, une portée générale pour le système hospitalier.
L'insuffisance des ressources dont les hôpitaux peuvent disposer est, pour partie à l'origine de ces différents problèmes. Les ressources des hôpitaux sont limitées car celles de l'assurance maladie le sont. Il existe cependant deux voies qui permettent de desserrer cette contrainte : la voie de la reconversion et du redéploiement hospitalier pour réduire les charges inutiles et obtenir ainsi des moyens nouveaux; la voie de l'évaluation médicale et économique, condition de la mise en évidence de nouveaux gisements d'économies, sources de ressources nouvelles.
Mesdames et Messieurs les Députés, ces analyses ne nous ont pas éloigné de la loi hospitalière. Elles en constituent la justification. Comme le montrent ses dispositions que je vais maintenant exposer rapidement.
En premier lieu la planification :
La carte sanitaire qui avait été instaurée par la loi hospitalière de 1970, conserve sa fonction d'encadrement quantitatif de l'offre de soins. Elle concerne les grandes disciplines traditionnelles mais également les équipements médicaux lourds et les structures de soins alternatives à l'hospitalisation.
Pour compléter cette carte sanitaire, un schéma d'organisation sanitaire détermine les installations et les activités de soins nécessaires pour assurer une satisfaction optimale des besoins de santé de la population.
Si la carte sanitaire a une portée quantitative, le schéma d'organisation a une portée qualitative : il a pour objectif de déterminer le volume d'activité sanitaire nécessaire pour assurer la prise en charge des malades.
Le schéma permettra une organisation du parc hospitalier sur la base d'une logique médicale intégrant les filières de soins et les nouvelles modalités de prise en charge des patients, notamment les alternatives à l'hospitalisation.
Le schéma et l'annexe au schéma, qui elle n'est pas opposable, seront le fruit d'une large concertation avec les différents acteurs de la vie hospitalière que sont les professionnels, les élus et les représentants des usagers. Cette concertation s'effectuera par l'intermédiaire des Comités de l'Organisation Sanitaire et Sociale et par les Conférences interhospitalières de secteurs.
Cette organisation favorisera la conclusion de contrats d'objectifs entre l'Etat, l'Assurance Maladie, que nous souhaitons voir davantage associée à la politique hospitalière et les hôpitaux. Elle assure une cohérence entre les projets d'établissement, expression des hôpitaux, et le contenu du schéma d'organisation sanitaire qui intègrent de véritables objectifs de Santé Publique.
Le régime des autorisations est identique dans le secteur public et le secteur privé. Il concerne les créations d'établissements, les équipements matériels lourds et les structures de soins alternatives à l'hospitalisation. Il concerne aussi, c'est une innovation importante du projet de loi, la mise en oeuvre ou l'extension de certaines activités de soins.
On a dit à propos de cette conception de la planification qu'elle constituait une forme de "centralisation rampante" : qui, dans cette Assemblée, alors que chacun se préoccupe du niveau et de l'évolution des dépenses hospitalières, alors que chacun est conscient que l'hôpital ne peut être soumis purement et simplement aux lois régulatrices du marché, qui peut contester la nécessité impérieuse d'une planification hospitalière ?
Je citerais à nouveau l'avis du Professeur STEG : "Notre assemblée (il s'agit du CES) est favorable au principe de la planification sanitaire et se félicite des principaux axes directeurs du système prévus par le projet de loi". L'avis ajoute plus loin "l'Etat doit (en effet) jouer son rôle de régulateur".
Est-ce une loi centralisatrice ? Non.
Je ferais observer que le projet de loi consacre le niveau régional comme base principale de planification sanitaire. L'échelon régional est le centre de la politique hospitalière. C'est à l'échelon régional qu'elle sera élaborée ; c'est à l'échelon régional qu'elle sera exécutée.
La planification hospitalière rénovée qui vous est proposée combine un mouvement cohérent de déconcentration et de décentralisation. Elle franchit un premier pas vers la régionalisation souhaitable de la politique de santé.
Deuxième axe majeur : le dialogue et la concertation :
Le service de soins infirmiers, (très attendu par le personnel soignant) le projet de service et le Comité Technique d'Etablissement sont autant de marques de notre volonté de permettre aux personnels hospitaliers médicaux et non médicaux de faire valoir leur point de vue, tant dans les choix stratégiques que dans l'organisation et le fonctionnement quotidien de l'hôpital.
Le personnel médical hospitalier verra sa participation aux décisions accrue et sa responsabilité confirmée par une nouvelle organisation médicale autour des unités fonctionnelles, structure de base pour la dispensation des soins.
Le conseil de service ou de département sera un lieu d'information et d'échanges qui permettra à l'ensemble du personnel de s'exprimer sur l'organisation et le fonctionnement de la structure de soins, ainsi que sur les conditions de travail.
Troisième axe majeur : l'évaluation :
Le projet prévoit un développement vigoureux de l'évaluation, dans toutes ces dimensions. Il propose, en outre, d'expérimenter un mode de financement par pathologie.
La volonté d'adapter notre système hospitalier aux besoins de la population, et d'accroître la liberté et l'autonomie des hôpitaux resterait lettre morte si nous ne franchissons pas une étape décisive dans l'évaluation. Nous avons un devoir d'évaluer les équipes, les hommes, la gestion, et donc, la qualité des soins. Cette évaluation sera médicale. Elle sera aussi économique. Elle concernera les fonctions, les centres de responsabilité et les pathologies. L'évaluation est une condition fondamentale du succès de la réforme hospitalière.
Quatrième axe : l'autonomie :
La loi offre plus de liberté et plus de responsabilité aux hôpitaux :
- la tutelle a priori est supprimée dans des domaines significatifs, la gestion des emplois, des emprunts et de la passation des marchés.
Le contrôle a priori est désormais limité : il ne porte, pour l'essentiel que sur le budget, la politique d'investissement, et la conformité du projet d'établissement à la restructuration de l'offre de soins.
Les hôpitaux auront aussi la possibilité de placer leurs fonds, de passer convention avec des organismes publics ou privés, de créer des groupements d'intérêt public et d'exploiter des brevets.
Enfin, la responsabilité des établissements sera renforcée par la mise en oeuvre d'une véritable démarche stratégique grâce au projet d'établissement, véritable plan d'entreprise définissant les objectifs poursuivis par l'hôpital dans le domaine médical et des soins infirmiers, de la politique sociale et de la formation, et du système d'information médico-économique.
Mesdames et Messieurs les Députés, ce projet de loi n'a pas la prétention d'épuiser le sujet de l'hôpital, sujet, ô combien complexe. Il ne prétend pas régler une fois pour toutes, tous ses problèmes.
II ne prétend pas non plus couler dans un moule unique et préconçu l'hôpital du XXIème siècle. Celui-ci sera ce que les hommes et les femmes qui y consacrent leur vie et leur conscience professionnelle, en feront. Je suis confiant dans leur désir de servir avant tout le malade.
Loi de bon sens, loi d'équilibre, loi d'étape, elle donne à l'hôpital public et à l'ensemble du système hospitalier les moyens de faire face aux défis de demain, ceux de la modernisation des structures, des procédures, des comportements. Les moyens qui assurent l'avenir de cette grande institution qui, malgré tout, demeure unique au monde. Les moyens qui feront du malade, l'objet, le centre de toute notre attention.
J'achèverai mon intervention en exprimant des remerciements et en formulant un voeu.
Des remerciements pour tous ceux qui, parlementaires de la majorité comme de l'opposition, non parlementaires, membres du corps médical, personnels hospitaliers, experts des questions hospitalières, ont consacré de leur temps pour examiner ce texte et donner des conseils utiles. Je tiens à saluer tout particulièrement le travail accompli par la Commission des Affaires Culturelles et Sociales de l'Assemblée, son Président, le Rapporteur du projet et les membres de la commission.
Quant au voeu que je formule, il est, Mesdames et Messieurs les Députés, que nos débats dépassent les slogans, les positions partisanes ou les simplifications outrancières.
Je souhaite que l'objectivité, l'esprit constructif, et, mieux encore, l'attachement que nous avons tous pour l'hôpital, sortent gagnants de nos échanges.
Le Gouvernement pour sa part, est ouvert à toutes les propositions d'amélioration de son projet. Il ne recherche pas, à livrer une bataille politique sur ce texte.
Tel n'est pas l'enjeu de nos débats.
Le seul succès qui l'intéresse est celui de l'hôpital, expression éminente de la solidarité de notre société à l'égard des malades et de tous ceux qui souffrent.