Texte intégral
Professeur d'économie à l'université Parle XII-Créteil, consultant de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), Béatrice Majnoni d'Intignano vient de publier La protection sociale (Livre de poche). Ouvrage essentiel pour comprendre les questions que pose le devenir de l'État-providence.
Le Figaro : Pour quelles raisons pensez-vous que le livre de Béatrice Majnoni d'Intignano donne la vraie dimension du débat sur la protection sociale ?
Raymond Barre : Ce livre a un double intérêt : il présente le problème de la protection sociale, qui se pose avec acuité dans tous les pays industrialisés, dans une perspective à la fois historique, l'évolution de l'État-providence, et comparative, la situation du système de protection sociale en France, en Grande-Bretagne, en Allemagne et aux États-Unis. Il le fait avec rigueur et sans aucune complaisance. Béatrice Majnoni d'Intignano fait ainsi apparaître que notre système de sécurité sociale, souvent décrit comme plus performant et plus généreux que celui de nos voisins, est en réalité moins efficace et moins protecteur. Il n'a pas su choisir entre les deux grands modes d'organisation dominants : le modèle de Beveridge sous le contrôle des élus de la nation et le modèle de Bismarck sous celui des partenaires sociaux. II adapte avec retard ses techniques de protection aux besoins nouveaux ; il manque de transparence; il colmate ses brèches au lieu de se réformer en profondeur. Il entraîne surtout des situations injustes dont les Français ne se rendent pas compte. De ce livre émerge un ensemble en cause les droits sociaux, éviteraient une évolution catastrophique.
Le Figaro : L'ouvrage compare les situations de la France, de l'Allemagne, de l'Angleterre et des États-Unis. Quel enseignement tirez-vous de cette perspective historique et comparative pour qui veut comprendre le problème de la protection sociale ?
Raymond Barre : À partir des exemples anglais et allemand, vous montrez que les réformes ne peuvent intervenir que si elles sont imposées de l'extérieur au système social. Vous écrivez : "L'histoire laisse penser qu'une grave crise se produira avant que le coin social ne prenne conscience de la révision, déchirante mais nécessaire, des fausses certitudes sur lesquelles se fonda sa confiance." Je partage cet avis, même s'il paraît pessimiste quant aux capacités du corps politique français. Le Parlement, quelle que soit la qualité de ses membres, le gouvernement, quelle que soient ses intentions, doivent tenir compte de l'opinion, particulièrement sensible à ce sujet, et des forces électorales. J'ai le souvenir de coalitions d'intérêt qui dépassaient les lignes de démarcation entre l'opposition et la majorité. Chacun peut observer l'influence sur le monde politique et médiatique. On a pu notamment lors du débat sur le tabagisme ou à l'occasion des négociations sur les conventions médicales. Il faudra sans doute attendre une crise profonde et utiliser à nouveau la procédure des ordonnances pour engager de vraies réformes. Celles-ci devront se fonder sur la responsabilité de tous les acteurs du système et créer des institutions mettant en œuvre des mécanismes et de sanctions efficaces.
Béatrice Majnoni d'Intignano : L'État-providence français souffre d'une double forme d'illégitimité. D'abord, les dirigeants des caisses d'assurances maladie ne sont plus élus depuis 1938. Seuls les syndicats dits représentatifs peuvent diriger ces caisses, mais ils ne prennent pas leurs responsabilités en accomplissant d'eux-mêmes les réformes nécessaires. Ensuite, le gouvernement n'est pas contrôlé par le Parlement lorsqu'il prend des décisions nécessaires au redressement financier des caisses de maladie, à la diminution du remboursement et aux gaspillages des soins.
Le Figaro : D'où vient cette vision fausse d'un état de choses finalement très concret et qui concerne chaque Français ?
Raymond Barre : Je crois que les conditions de financement du système français de protection sociale n'ont pas permis aux Français de prendre conscience de l'ampleur du problème. Les entreprises ont longtemps supporté des cotisations de plus en plus élevées. En matière de retraites, le système de répartition a fonctionné de façon aisée tant que le nombre des actifs s'accroissait et que l'activité économique était en expansion. Aujourd'hui – et plus encore demain –, les entreprises et l'État ne peuvent plus faire face à une progression constante. Il faut à la fois maîtriser l'évolution de ces dépenses et réviser profondément leur mode de financement. L'idée tend aujourd'hui à se répandre que le niveau de la protection sociale en France comme en Europe – pourra être sauvegardé si une protection douanière est établie à l'encontre de pays qui pratiquent un "dumping social". Qu'il y ait, dans certains cas, nécessité de recourir à des droits de douane compensateurs, cela n'est pas contestable, mais il ne peut s'agir là que de mesures limitées et non d'une protection durable dans le temps. L'économie française, comme d'autres économies européennes (l'Allemagne), devra s'adapter à la compétition internationale du XXIe siècle, modérer les charges qui pèsent sur les entreprises, réduire les coûts globaux de la nation. En France, le financement de la protection sociale doit se déplacer des entreprises sur les ménages, ce qui imposera une révision de la fiscalité, instrument par excellence de la solidarité nationale. Vous le dites sans ambages : "L'Europe semble ne pas pouvoir échapper au choix cruel entre devenir une forteresse égoïste et vieillissante, dénuée de marché intérieur porteur, ou repenser les mécanismes de sa protection et de ses régulations sociales.
Le Figaro : Avec la crise qui s'aggrave, le moment n'est-il pas propice à des réformes profondes ?
Béatrice Majnoni d'Intignano : Nous sortons d'un long débat idéologique sur le libéralisme et sur l'entreprise et nous entrons dans celui de la protection sociale. L'Europe, la France, pourront-elles préserver les acquis sociaux ? Pour cela, je suggère, par exemple, une "solidarité temps" qui utiliserait une ressource gratuite, le temps libre, pour répondre aux besoins nouveaux de la protection sociale : parrainer les jeunes en difficulté, aider les familles nombreuses et s'occuper des vieillards isolés.
Raymond Barre : Elle s'établira inéluctablement. En Europe, la croissance économise l'emploi. Le progrès technique réduit la peine des hommes. Du temps devient libre. C'est une bonne chose et il faut en tirer les conséquences. Il le faut d'autant plus que vous mettez en relief avec beaucoup de force le conflit du siècle prochain: celui qui opposera les actifs aux inactifs. Vous indiquez très justement que les retraités récents accumulent les avantages matériels (revenu souvent supérieur à celui des actifs, logements, actifs financiers). En revanche, le pire des tourments leur échoit : la solitude et l'exclusion de la vie sociale. De leur côté, les jeunes couples, contraints tous deux de travailler, subissent le chômage, ne peuvent se loger et le temps libre leur fait défaut. Ainsi, la situation des jeunes ne cesse-t-elle de se dégrader par rapport à celle de leurs parents. Les générations âgées s'approprient sous forme de retraites, de soins et d'intérêts une part croissante de la production nationale. Les actifs, au contraire, doivent travailler dans des conditions de plus en plus incertaines, élever les enfants, entretenir les adolescents, les chômeurs et les vieillards. Ce constat est fondamental et il ne saurait susciter une indifférence et une inaction dont les conséquences sociales seraient d'une extrême gravité.
Béatrice Majnoni d'Intignano : Jusqu'aux années 1930 la solidarité familiale, qui était très forte, utilisait le temps gratuit des épouses qui ne travaillaient pas et des parents qui avaient leurs enfants. Entre 1945 et 1975, la croissance a permis de rémunérer le temps requis par les tâches sociales, surtout celui des femmes. La crise nous obligera à mobiliser à nouveau du temps gratuit, dont l'Europe regorge, mais cette fois de manière collective.
Raymond Barre : Il faut laisser une large part à la vie associative et au bénévolat qui méritent d'être encouragés. Mais demander aux hommes et aux femmes d'accomplir un service civique me paraît réaliste. L'idée de lier l'augmentation des retraites à celles des salaires nets de cotisations, celle de préférer une durés de retraite égale à un âge légal de départ à la retraite ce qui reviendrait à reculer l'âge de la retraite des travailleurs intellectuels, des enseignants, des femmes me paraissent dignes d'attention parce qu'elles conduisent à créer une véritable solidarité entre les générations.
Le Figaro : Quel type de réforme préconisez-vous pour la santé ?
Béatrice Majnoni d'Intignano : Offrir aux Français de choix de leur caisse. Ils pourraient par exemple choisir entre la caisse des salariés et celle des agriculteurs, selon la qualité de la gestion des cotisations et des soins pratique par chacune.
On permettrait à des organismes privés de gérer la sécurité sociale par délégation, comme cela se fait déjà pour les fonctionnaires. On de plus en plus incertaines, laisserait les français libres de choisir entre un système d'accès aux soins après un recours obligatoire à un généraliste gratuit pour le malade, et entre le système actuel, qui offre plus de liberté mais qui est plus coûteux.
On pourrait aussi rémunérer certains médecins (les généralistes) à la capitation (versement annuel par patient sous contrat), ou par des forfaits (pour les grossesses par exemples) ou encore selon leurs performances effectives (pour la prévention dentaire des enfants par exemple).
Raymond Barre : Les expériences étrangères montrent d'ailleurs qu'on préserve mieux le taux de remboursement en responsabilisant les médecins plutôt que les malades. Le monde médical uni dans la revendication, divisé dans la gestion du système de santé, ne pourra continuer à vouloir bénéficier la fois des avantages de la profession libérale et de ceux du salariat, tout en refusant de rendre ces comptes et d'assumer le risque économique,
Des trois scénarios de réforme que vous présentez, le premier, le maintien du statu quo, mène à des conséquences douloureuses en ce qui concerne le taux de couverture des soins par l'assurance maladie. J'adhère au scénario libéral, fondé sur l'information, sur une procédure contractuelle proposée à la fois aux assurés et aux médecins, et sur la libre choix et la volonté des assurés. Il permet d'offrir aux assurés et aux médecins des formules souples, par exemple des contrats de santé, sens remettre en cause leur exquis sociaux. Je suis attiré également par le troisième scénario, dit "régional" : chaque région recevrait une enveloppe financière correspondant au remboursement des dépenses hospitalières et de ville, qu'elle devrait répartir entre les caisses locales ; un organisme de financement unique assurerait la péréquation des ressources.
Cette voie suppose une profonde transformation des structures administratives régionales. Je trouve aussi intéressants les mécanismes de marché introduits récemment en Angleterre : les relations hiérarchiques font place à des relations contractuelles entre "acheteurs" et "fournisseurs de soins". De nets progrès ont été enregistrés dans ce pays.
Le Figaro : Vous faites la preuve de la force exécrable de l'inertie politico-intellectuelle ?
Béatrice Majnoni d'Intignano : La France a manqué d'un Beveridge, le grand réformateur anglais, pour concevoir un système de sécurité sociale (comme celui du Royaume-Uni et de l'Europe du Nord), ou d'un Bismarck pour imposer, comme en Europe centrale, un système d'assurance maladie géré effectivement par les professionnels. Les écoles de santé publique ou des sciences politiques ont joué un rôle déterminant pour éclairer l'opinion dans ces pays, telle la London School & Economics, en Grande-Bretagne. Notons que la France ne possède, aujourd'hui encore, aucune école [mot illisible] publique, alors qu'il on existe onze en Allemagne.
Raymond Barre : Il est temps de renoncer aux clichés et de s'arrêter d'effroi devant des tabous, celui par exemple selon lequel le tiers payant serait toujours Inflationniste, alors que le parlement à l'acte, assorti de ticket modérateurs, freine la dépense tout en sauvegardant la liberté de l'assuré et du médecin. On ne pourra préserver la protection sociale européenne et son caractère généraux qu'on adoptant des solutions originales. Votre livre apporte à cet égard de nombreuses suggestions, oui ne peuvent être tenues pour inapplicables puisqu'elles ont été expérimentées avec succès à l'étranger.
Ainsi pourrait-on tenter de remédier à une situation qui pour résultat que, troisième des pays de l'OCDE pour la dépense en pourcentage du PNB et premier de la CEE, la France impose aux assurés les plus lourds prélèvements obligatoires alors que le taux de remboursement diminue et figure parmi les plus bas après les États-Unis. Peut-on continuer ensuite à proclamer : "Touche pas à ma Sécu !" ?