Texte intégral
Constatant le déséquilibre, dans certaines spécialités et dans certaines régions, en faveur du secteur II, le ministre de la santé déclare, dans un entretien avec "Le Quotidien" : "Je suis déterminé à intervenir, dans le cadre de mes responsabilités, pour assurer un équilibre satisfaisant entre les deux secteurs."
Claude Évin annonce, par ailleurs, le déblocage de trois dossiers qui lui ont été soumis par la Commission de la nomenclature
M. Claude Évin, ministre de la santé et de la protection sociale, dans un entretien accordé au "Quotidien du Médecin", "observe avec inquiétude l'apparition de déséquilibre entre secteur I et secteur II". Sans formuler de menaces explicites, il se déclare cependant prêt à prendre ses "responsabilités" pour éviter que de tels "déséquilibres" ne s'accentuent.
Soulignant par ailleurs qu'aucune revalorisation tarifaire ne lui a été proposée par les partenaires conventionnels et que des propositions lui seront faites au cours du premier semestre de 1989, il précise que "le gouvernement se prononcera le moment venu sur ces propositions".
Enfin M. Évin se déclare favorable à certains rééquilibrages entre la médecine générale et la médecine de spécialité" et annonce le déblocage de trois dossiers présentés par la commission permanente de la nomenclature (dépistage et suive des infections par le virus du Sida, actes de traitement des lésions traumatiques, actes d'ophtalmologie).
Le Quotidien du Médecin : Les syndicats médicaux et les caisses d'assurance-maladie attendent que vous vous prononciez sur la convention. Pourquoi êtes-vous resté silencieux jusqu'à maintenant ?
Claude Évin : L'échéance conventionnelle est encore lointaine puisqu'elle est fixée au 6 juillet 1989, le bilan de la convention de vient à peine d'être achevé. De surcroit, il appartient aux partenaires conventionnels de mener les discussions et d'avancer des propositions. Il m'apparaît cependant utile, au milieu de la fenêtre conventionnelle de décembre, de faire part aux médecins des principes auxquels je suis attaché. Ils sont ambitieux puisqu'il s'agit d'assurer un libre et égal accès de toute la population à des soins de qualité. Cela passe bien sûr par le maintien de notre système de protection sociale et j'ai déjà eu l'occasion de m'exprimer sur ce point. Mais cela suppose également que notre système de soins ne soit pas source d'inégalités. Or j'observe avec inquiétude l'apparition de certains déséquilibres entre secteur I et secteur II qui paraissent de nature à compromettre à terme cet objectif. De 1980 à 1987, 21 % des médecins ont opté pour le deuxième secteur. Cette proportion peut paraître raisonnables, mais elle recouvre d'importantes disparités géographiques, les écarts pouvant aller de 1 à 20 selon les départements. Ainsi, dans certains départements, la proportion des médecins exerçant dans le second secteur est supérieure à 40 %. Plus grave, dans certaines spécialités, plus de 80 % des praticiens de certaines régions exercent en secteur II ou bénéficient d'un droit à dépassement permanent. Je veux aujourd'hui redire une fois encore mon attachement au secteur I, qui doit demeurer le mode normal d'exercice de la médecine ambulatoire. Je souhaite que les discussions conventionnelles permettent d'y parvenir. Je suis pour ma part déterminé à intervenir dans le cadre de mes responsabilités si cela était nécessaire pour assurer un équilibre satisfaisant entre le secteur II et un secteur I rénové et modernisé.
L'occasion d'innover
Le Quotidien du Médecin : Les caisses d'assurance-maladie ne sont pas hostiles à une revalorisation de certains actes médicaux, notamment ceux de consultations. Pourquoi le gouvernement s'est-il opposé à une telle revalorisation ?
Claude Évin : Le gouvernement ne s'est pas opposé à une revalorisation qui ne lui a pas été proposée. Les partenaires conventionnels, à ma connaissance, s'orientent vers l'idée d'une discussion tarifaire au cours du 1er semestre 1989 prenant effet au cours du second semestre. Le gouvernement se prononcera le moment venu sur ces propositions. Les discussions conventionnelles vont avoir lieu, elles porteront sur des thèmes variés et je souhaite que l'on fasse masse de l'ensemble des problèmes financiers qu'elles posent, car c'est bien cette charge globale que la collectivité, principalement par biais de la sécurité sociale, est appelée à supporter. En effet, l'échéance conventionnelle doit être l'occasion d'innover et d'ouvrir de nouveaux chantiers qui, bien souvent, ont des incidences financières.
Le Quotidien du Médecin : Doit-on privilégier plutôt les actes de généralistes ou ceux des spécialistes ?
Claude Évin : Là aussi, il est trop tôt pour en parler vraiment. Je me bornerai à rappeler que je suis attentif à certains rééquilibrages entre la médecine générale et la médecine de spécialité, comme entre l'acte intellectuel et l'acte technique, ou entre spécialités différentes.
Le Quotidien du Médecin : Vous vous inquiétez d'une augmentation possible du nombre de médecins exerçant dans le secteur à "honoraires libres". Mais comment maintenir les médecins dans le secteur I ?
Claude Évin : Je ne reviens pas sur le constat que j'ai dressé initialement quant eux déséquilibres géographiques qui commencent à apparaître entre le secteur I et le secteur II. J'ajoute toutefois que nous assistons de surcroît à un phénomène nouveau puisque le secteur II se développe maintenant au détriment du premier secteur, ce qui n'était pas le cas auparavant. Le maintien des médecins dans le secteur I passe par une profonde rénovation de ce dernier : je pense notamment à l'amélioration des conditions d'exercice de l'ensemble des médecins avec une attention prioritaire en faveur des omnipraticiens, au développement de la formation médicale continue, à la mise en place d'actions de prévention ainsi qu'à la participation des praticiens libéraux, à l'aide médicale urgente et aux alternatives à l'hospitalisation. Autant de sujets qui seront, je n'en doute pas, au cœur des prochaines discussions conventionnelles.
La candidature de MG-France
Le Quotidien du Médecin : MG-France a déposé une demande de représentativité. Si ce syndicat a au moins 5 000 adhérents, comme il l'affirme, jugez-vous normal qu'il puisse négocier la convention médicale ?
Claude Évin : Je rappelle que les dossiers de candidature ont été déposés fin novembre et que leur étude par l'enquêteur vient de débuter. II n'est donc pas possible de préjuger des résultats de l'enquête. Les décisions qui seront prises au vu de ces résultats seront fondées sur des critères objectifs, conformément au droit en vigueur et aux pratiques jurisprudentielles qui prévalent en la matière. La candidature de MG-France sera donc examinée à l'aune de ces critères.
Le Quotidien du Médecin : Les syndicats médicaux et les caisses d'assurance-maladie envisagent d'apporter quelques aménagements à la convention et de signer quelques protocoles d'accord spécifiques. Dans le passé, ces protocoles – notamment sur les urgences – se sont heurtés aux réticences des pouvoirs publics. Comptez-vous laisser davantage de liberté aux partenaires sociaux ?
Claude Évin : Il est vrai que le processus de mise en place de certaines innovations prévues par la convention de 1985 a été particulièrement timoré. Je pense bien sûr aux urgences, mais également aux alternatives à l'hospitalisation. Je souhaite que le prochain texte conventionnel permette d'aller plus loin dans ces domaines, mais il faut en contrepartie que les engagements des uns et des autres soient clairement définis et que les principes d'évaluation de ces expériences soient déterminés avec précision. La liberté suppose la responsabilité et la responsabilité passe par l'évaluation.
Le Quotidien du Médecin : Les partenaires conventionnels sont tombés d'accord sur le principe d'une formation médicale continue accréditée et indemnisée par l'assurance-maladie. Que pensez-vous de ce projet ?
Claude Évin : La formation médicale continue me paraît en effet l'un des thèmes importants de la prochaine discussion conventionnelle car elle constitue l'un des moyens privilégiés pour promouvoir un meilleur usage des soins. Diverses options sont actuellement étudiées par les syndicats médicaux et les caisses d'assurance-maladie. Je suis pour ma part favorable à la mise en œuvre de mesures incitatives, y compris financières, favorisant l'accès du plus grand nombre de médecins et notamment les omnipraticiens à une formation continue de qualité. Je suis d'ailleurs convaincu que, à terme, la formation médicale continue deviendra une obligation, comme c'est le cas chez certains de nos partenaires européens.
La clé de la rénovation
Le Quotidien du Médecin : Pourquoi le gouvernement bloque-t-il toute réforme de la nomenclature ? Les dossiers de la commission de la nomenclature ne vous semblent-ils pas suffisamment solides ?
Claude Évin : J'ai dit, lorsque j'ai pris mes fonctions, que je souhaitais avancer sur le sujet, et que je prendrais en considération toutes les propositions de la commission qui apportent un progrès au service du malade et qui soient financièrement équilibrées. Je puis vous annoncer aujourd'hui trois avancées importantes. J'ai approuvé les dossiers concernant :
- le dépistage et le suivi des infections par le virus du SIDA et les diagnostics des infections à chlamydiae ou à mycoplasmes ;
- les actes de traitement des lésions traumatiques ;
- l'ensemble des actes d'ophtalmologie, qui ont fait l'objet dans leur ensemble d'une profonde actualisation.
Les trois arrêtés ministériels correspondants seront très prochainement publiés au "Journal officiel", et je tiens à cette occasion, contrairement à ce que vous dites à saluer la qualité des travaux effectués par la commission de la nomenclature.
Plus généralement, la révision de la nomenclature me paraît être l'une des clefs de la rénovation de notre système de santé.
Le Quotidien du Médecin : Estimez-vous nécessaire de renforcer la politique de maîtrise des dépenses de santé, notamment celles de médecine de ville ? Et comment ?
Claude Évin : La maîtrise des dépenses est la condition de la pérennité de notre système de protection sociale. Or je suis convaincu, et la plupart de mes interlocuteurs en conviennent, que tout recul de notre système de protection sociale pèserait, certes, d'abord sur les plus démunis, mais que les praticiens eux-mêmes ne tarderaient pas à en pâtir. La mise en place du budget global dans les hôpitaux a permis d'enrayer la progression très rapide des dépenses hospitalières. En ce qui concerne la médecine de ville, il est incontestable que des progrès ont été accomplis, mais le rythme de progression des dépenses demeure élevé. Il est donc nécessaire de poursuivre l'effort entrepris. Je souhaite que la prochaine échéance conventionnelle soit mise à profit par les organismes d'assurance-maladie et les médecins pour définir des règles contractuelles de fonctionnement du système conventionnel lui permettant d'endiguer cette évolution qui le condamne à terme. L'objectif d'autorégulation du système me parait donc pouvoir être partagé par tous.
Susciter des évaluations
Le Quotidien du Médecin : Vous venez de confier au Dr Armogathe une mission sur l'évaluation médicale. Le comité créé par Mme Barzach n'était-il pas suffisant ?
Claude Évin : L'évaluation des techniques médicales et de la qualité des soins doit devenir l'une des préoccupations majeures des professionnels de la santé. La pratique à tous les niveaux de l'évaluation constitue le moyen privilégie de garantir aux Français une médecine de grande qualité, tout en préservant le niveau de notre protection sociale devant la maladie. La mise en place par mon prédécesseur du Conseil national d'évaluation médicale a constitué une étape dans cette direction. Force est cependant de constater que ce conseil ne dispose pratiquement d'aucun moyen technique ou financier. C'est pourquoi, en plein accord avec le Dr Louis René, président de ce conseil, j'ai jugé opportun de mettre en place un groupe de travail dirigé par le Dr Armogathe, afin de réfléchir à la manière de compléter le dispositif et d'accroître sensiblement son efficacité. Mon objectif est de favoriser par cette mission la mise en place de réels moyens d'intervention pour susciter des évaluations, faire connaître leurs résultats, diffuser les méthodologies et cela en liaison non seulement avec l'INSERM et la CNAMTS, mais aussi avec l'ensemble des professionnels de santé.