Texte intégral
Je commencerai par une remarque très générale l'évaluation est un devoir national qui déborde largement le domaine de la santé. Nous avons là un important retard à combler.
Je souhaite que l'évaluation dans le domaine de la santé devienne un exemple. Dans ce domaine, l'évaluation est une exigence absolue, à mon avis pour au moins deux raisons. L'une est économique pour soigner tous les français aussi bien que possible il faut éviter les gâchis qu'ils aient pour origine des comportements insuffisamment réfléchis ou de mauvaises adaptations des structures. La deuxième exigence est intellectuelle : les médecins suivent des études longues et difficiles pour apprendre un métier complexe où la prise de décisions délicates est le pain quotidien.
La médecine est un des domaines où les connaissances évoluent le plus rapidement actuellement. Les stratégies de comportement doivent donc y être régulièrement révisées et par conséquent réévaluées.
De plus en plus de professions ont pris conscience de la nécessité d'évaluer. Dans le domaine de la santé, l'INSERM a montré que l'évaluation des structures et des hommes était faisable. Son Directeur général le décrit excellemment dans un livre qui vient d'être édité. Lorsque Edmond Hervé était en charge à la santé de ce pays, il avait demandé au Professeur Émile Papiernik un rapport sur l'évaluation médicale. Ce rapport avait débouché sur l'ébauche d'une fondation que les élections de mai 1986 avaient fait avorter. Je tiens ici à rendre un très vif hommage au Professeur Papiernik grâce à qui le concept d'évaluation s'est vulgarisé, même si à l'époque il a été souvent mal compris ou déformé.
Lorsque je suis arrivé dans ce ministère, j'ai trouvé le Comité national d'évaluation médicale mis en place par le précédent Gouvernement. J'ai dû constater que ce Comité n'avait guère fait parler de lui. Il m'est apparu rapidement qu'il avait certaines excuses ne disposant d'aucun moyen ni d'une structure opérationnelle. Son président le Docteur Louis René l'a souligné lui-même lors des différentes rencontres que j'ai pu avoir avec lui.
Il m'est apparu également que la notion d'évaluation, mal perçue, mal connue, était source de malentendus aussi. bien techniques que politiques. J'ai décidé d'aborder ce problème avec humilité, mais aussi avec pragmatisme et détermination.
Il m'a donc semblé d'abord nécessaire de bien préciser ce qu'était l'évaluation, de faire en sorte que le débat perde ses aspects passionnels. J'ai confié au Docteur Jean François Armogathe, lui-même membre du Comité national d'évaluation et président de l'UNAFORMEC, la présidence d'un groupe de travail sur l'évaluation.
Ce groupe de travail associait des médecins libéraux et hospitaliers, des spécialistes de la méthodologie de l'évaluation, des directeurs d'hôpitaux, des représentants de la CNAM et de la Mutualité. Le Docteur Armogathe m'a remis son rapport le 10 Mai 1989. J'ai tenu à ce que ce rapport soit immédiatement diffusé. Il vient d'être édité par la Documentation Française et des exemplaires sont disponibles ici.
Je voudrais ici remercier très vivement le Docteur Armogathe du travail qu'il a réalisé avec l'aide de Madame le Docteur Françoise Degos, de Madame Caroline Weil et du Docteur Alain Metrop. Grâce à eux, grâce à l'ensemble du groupe de travail, j'ai l'impression que le débat a pu être rationalisé. C'est heureux et logique puisqu'après tout l'évaluation n'est qu'une démarche scientifique adaptée à des situations particulièrement complexes.
Trois points essentiels me semblent se dégager de ce rapport :
Le premier est que dans le domaine de la Santé qu'il n'y a pas une mais des évaluations. On peut ainsi distinguer :
- l'évaluation des techniques nouvelles ;
- l'évaluation des médicaments nouveaux et je ne peux m'empêcher de rappeler l'exemple de l'Actilyse par rapport à la Streptokinase ;
- l'évaluation de la qualité des soins ;
- l'évaluation des structures de soins ;
- l'évaluation des hommes.
Le deuxième point à retenir est que pour qu'une évaluation soit acceptée, il faut qu'elle soit positive. Il faut qu'évaluer aboutisse à faire progresser la pratique à optimiser les structures, les activités et que les protocoles d'évaluation soient une valeur ajoutée à l'activité de chacun.
Le troisième point est qu'une structure technique et scientifique manquait. Les rôles d'une telle structure sont bien définis dans le rapport Armogathe.
- rassembler la documentation sur l'évaluation ;
- inciter à la formation de spécialistes qui manquent encore cruellement dans notre pays ;
- inciter et participer à la mise en place d'évaluations que ce soit sous forme d'études ou de vraies conférences de consensus ;
- enfin participer à la diffusion effective et efficace de l'évaluation. J'y reviendrai.
J'ai bien pensé que certains diraient "encore une nouvelle structure !!". Il fallait que cette "Agence", puisque c'est le mot à la mode, soit autant que faire se peut indépendante. En fait, il faut qu'elle appartienne à tous et que les pouvoirs publics, les Caisses d'assurance maladie, les représentants de la profession se retrouvent dans son Conseil d'administration. Le financement sera assuré à la fois par le budget de l'État et la CNAM.
Le Conseil scientifique sera un élément essentiel de cette agence. De sa qualité dépendra la crédibilité des évaluations. Les membres de ce Conseil scientifique seront pour moitié désignés par des instances représentatives, pour moitié désignés parmi des personnalités qualifiées. Le président du Conseil scientifique sera élu par ses pairs.
Cette Agence aura un directeur. Je suis heureux de vous le présenter dès aujourd'hui. Il s'agit du Professeur Yves Matillon, Professeur de Santé publique à la Faculté de médecine de Lyon. J'ai tenu en effet à ce que le directeur de l'Agence ne soit pas le représentant d'une organisation professionnelle particulière et que sa désignation ne repose que sur des critères de compétence. Vous trouverez son éloquent curriculum vitae dans le dossier de presse.
Je le remercie très vivement d'avoir accepté cette tâche qui sera lourde et qui l'obligera à de fréquents déplacements entre Lyon et Paris.
À ce stade vous vous posez certainement la question du devenir du Comité national d'évaluation médicale. Le rapport du Docteur Armogathe me proposait différentes possibilités. Un élément nouveau est survenu entre temps : la multiplication, qui vous a tous frappé, des initiatives d'évaluation. Certes, je ne pouvais que me féliciter de voir exaucé le souhait que j'avais exprimé à plusieurs reprises : "que l'évaluation on cesse d'en parler et qu'on en fasse". Toutefois il m'est aussi apparu qu'un certain contrôle sur la qualité méthodologique allait s'avérer nécessaire, si on ne voulait pas que l'évaluation perde toute crédibilité. Le Comité national d'évaluation médicale sera donc maintenu avec dans ses fonctions le contrôle d'une déontologie de l'évolution et l'autorité de faire examiner par des instances indiscutables, comme le Conseil scientifique de l'Agence, la méthodologie des évaluations mises en place ici ou là.
Le Comité national d'évaluation médicale dont le décret constitutif est en cours de réécriture sera élargi, avec la participation du Syndicat MG France et l'adjonction du Directeur général de l'INSERM et le directeur de la pharmacie et du médicament.
En mettant en place, à côté du Comité national d'évaluation, cette Agence pour le développement de l'évaluation médicale, je pense donner aux médecins de ce pays les moyens de faire progresser l'évaluation et par là la qualité des soins donnés à la population.
Reste le problème de la diffusion. Les expériences étrangères nous ont montré que là résidaient les plus grandes difficultés. Les résultats des évaluations doivent donc absolument être diffusés dans le milieu professionnel aussi bien au niveau de la formation initiale que de la formation médicale continue. En ce qui concerne la formation initiale, tout en respectant l'autonomie des universités, je demanderai à ce que les résultats des évaluations soient immédiatement intégrés dans les enseignements de 2e et de 3e cycle. J'insiste d'ailleurs pour que l'enseignement des stratégies diagnostiques et thérapeutiques soient l'objet d'une attention toute particulière. Dans cette ligne, je tiens à souligner ma satisfaction de voir que ces stratégies ont été mises en exergue dans la nouvelle version du programme du concours de l'Internat de spécialité qui vient d'être diffusée.
En ce qui concerne la formation médicale continue, il est certain que la presse spécialisée a un rôle important à jouer. Je sais qu'elle en est consciente et prête à participer. La formation médicale continue qui va se développer à partir des accords conclus dans le cadre de la convention devra également intégrer les résultats des évaluations. Mais, dans ce domaine, il faut certainement innover. Il s'agit en effet de faire évoluer des comportements. Ce n'est pas seulement en écrivant "il est conseillé de…" que l'on infléchit l'attitude raisonnée d'un médecin ayant plusieurs années d'exercice.
Je prendrai pour exemple de ces méthodologies nouvelles la simulation de cas de malades. Nos universités, en collaboration avec l'UNAFORMEC, ont les moyens techniques et intellectuels de donner ainsi une nouvelle dimension à la FMC. C'est une piste que m'a suggérée le Docteur Armogathe et qui me paraît extrêmement intéressante. Il y en a certainement d'autres. Ainsi les laboratoires pharmaceutiques nous ont montré que sans aucun document écrit, l'on pouvait faire évoluer spectaculairement les habitudes des prescripteurs. Je ne m'en félicite pas toujours, loin de là. La diffusion des résultats des évaluations médicales devra certainement se faire aussi en direction des profanes, Sur l'éducation du public dans ce domaine nous avons encore tout à apprendre.
Il ne faut pas oublier enfin que l'évaluation est une discipline jeune. Il importe donc de développer la recherche. J'ai donc demandé au Directeur général de l'INSERM de bien vouloir étudier les mesures qui pouvaient être prises en ce sens. Il m'a proposé de créer une intercommission sur la recherche en évaluation. Cette proposition a reçu l'agrément de ses deux ministres de tutelle, Hubert Curien et moi-même et l'INSERM va donc pouvoir se mettre au travail.
J'ajouterai pour terminer que les réflexions de la mission sur la réforme de l'hôpital me conduisent à la certitude que les évaluations des filières de soins, des structures, des hommes devront être les pivots de l'évolution de l'hôpital dans le sens qui me paraît souhaitable.
Donc de l'évaluation, on n'a pas fini d'en parler, et j'en suis sûr maintenant, d'en faire.