Texte intégral
Madame la présidente,
Mesdames, Messieurs,
En venant saluer aujourd'hui l'union nationale des associations d'aide à domicile en milieu rural, j'ai le sentiment de rencontrer à Paris la France tranquille et, pourquoi ne pas le dire, la France au quotidien.
Car, Madame la présidente, je sais que vous irriguez, dans nos départements, quelques 18 000 communes à travers vos 2200 associations locales, fortes de 26 000 salariés et c'est plus d'une centaine de milliers de foyers en difficulté que vos travailleuses familiales, vos aides ménagères, vos auxiliaires de vie ou vos infirmières aident chaque année à vivre mieux.
C'est à ces hommes et à ces femmes de terrain, c'est à leur travail de tous les jours, c'est à leur dévouement, que je tenais d'abord à rendre hommage.
À mes yeux, l'UNAADMR présente 3 caractéristiques essentielles qui sont aussi 3 qualités :
- la première c'est d'être un instrument de la liberté des personnes dépendantes, en leur offrant jusqu'à leur dernier jour la possibilité de rester à leur domicile. L'exercice concret du droit des personnes à demeurer chez elles est une des priorités de la politique que nous souhaitons développer à l'égard des personnes âgées. Vous savez la mettre en œuvre à travers un réseau extrêmement dense de solidarité quotidienne.
Et c'est grâce à vous, sans aucun doute, que l'on a vu reculer progressivement l'âge d'entrée en établissement des personnes âgées qui se situe aujourd'hui au-delà de 80 ans.
Votre deuxième caractéristique, c'est d'offrir des réponses diversifiées et adaptées aux besoins de chacun.
Vous avez développé une palette de services variés, qui, à côté des moyens traditionnels du maintien à domicile, peuvent aller de la télé-alarme à la garde à domicile. À la demande des usagers, vous jouez admirablement de cette gamme d'interventions modulées grâce à la polyvalence de professionnels que vous avez formés.
Cette polyvalence me tient particulièrement à cœur, vous ne l'ignorez pas. Au-delà de l'arrêté instituant le CAFAD que j'ai signé avec Monsieur Théo Braun, ministre délégué chargé des personnes âgées et Monsieur Michel Gillibert, secrétaire d'État chargé des handicapés et des accidentés de la vie. Je souhaite personnellement que la politique d'unification des professions intervenant à domicile se poursuive. Tout le monde y gagnera : et les usagers qui souffrent actuellement de la multiplicité des intervenants à domicile ; et les personnels qui se heurtent au cloisonnement excessif des professions d'aide à domicile.
La troisième de vos caractéristiques, c'est la qualité du service rendu. Je l'ai déjà dit ailleurs et je le redis ici, on aurait tort de croire que de simples relations employeurs-employés puissent se substituer, partout et en toutes situations, à l'intervention coordonnée soutenue et permanente d'un service. En clair, l'exonération des charges sociales au profit des personnes âgées, employant du personnel à domicile, utile, bénéfique même, ne peut remplacer la sécurité et la confiance que procure un service d'aide à domicile à une personne âgée dépendante.
Car notre premier souci est d'assurer le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes qui le souhaitent. D'importants efforts y ont contribué depuis 1981. Ils ont d'abord tendu à développer les services d'aide-ménagère. En 1981, 381 000 personnes en bénéficiaient. Elles sont plus de 500 000 aujourd'hui. Ceci s'est traduit par une croissance importante de l'aide publique qui dépasse aujourd'hui, tous financeurs confondus, 4 milliards de francs
On me dit, de toute part, cependant, que des restrictions toucheraient durement les services d'aides ménagères. En ce qui concerne l'aide-ménagère de la caisse nationale vieillesse, je constate que, de 1983 à 1987, le nombre d'heures accordées a augmenté de plus d'un million et que les dépenses -se sont accrues de plus de 200 millions de francs. Il est vrai, cette aide a dû être redéployée pour accorder une priorité à l'accompagnement des personnes âgées de plus de 75 ans sont donc intervenus des rééquilibrages entre les régions dont certaines ont pu se croire lésées.
J'affirme clairement que cette priorité aux personnes les plus dépendantes doit être maintenue afin d'assurer un meilleur emploi de la prestation et d'éviter qu'un saupoudrage excessif ne conduise à une totale inefficacité de notre politique.
C'est, pourquoi en 1989, la Caisse nationale d'assurance vieillesse a augmenté le volume d'aide-ménagère, pris en charge, très légèrement plus que la croissance du nombre de ses ressortissants âgés de plus de 75 ans.
C'est pourquoi aussi Monsieur Théo Braun et moi-même avons demandé à la Caisse nationale vieillesse d'étudier la possibilité de mettre en œuvre des contrats pluriannuels : ceux-ci, passés entre les services et les caisses régionales, permettraient de définir des progressions en volume, appuyées sur des critères tels que l'espérance de vie sans incapacité, les équipements régionaux, l'évolution de la population âgée de plus de 75 ans et les possibilités financières.
C'est pourquoi enfin je vous demande, à vous qui êtes les gestionnaires responsables de plus de 60 % des services et de 30 % des effectifs d'aide-ménagère, d'étudier conjointement avec les caisses de sécurité sociale les moyens de mieux répartir la prestation en concentrant les attributions d'heures sur les cas de dépendances accentuées.
Les efforts des départements se sont-ils accrus parallèlement à ceux de la Caisse nationale vieillesse ?
Force est de constater depuis 1983 un tassement important du nombre d'heures financées par les collectivités territoriales. Elles prenaient en charge, à l'époque, 25,3 millions d'heures contre 21,1 millions en 1986, dernière année statistiquement connue. Parallèlement leurs dépenses diminuaient de 1,8 milliards de francs à 1,6 milliards.
Cette décroissance résulte des effets cumulés de deux phénomènes au moins :
- d'une part, de l'augmentation des ressources des bénéficiaires qui sortent du plafond de l'aide sociale ;
- d'autre part, de certaines rationalisations opérées par les départements.
Rationalisations.
Je souhaite que les conseils généraux puissent, après les redressements jugés nécessaires, inscrire à nouveau sur une perte ascendante leur effort en faveur de l'aide-ménagère et qu'avec l'État, ils effectuent aujourd'hui le choix clair d'une véritable politique de maintien à domicile.
En complémentarité des services d'aide-ménagère, les services de soins infirmiers constituent l'autre clef de voute du maintien à domicile, organisés de façon à dispenser des soins lents et coordonnés, ils permettent d'assurer le nursing qui n'existait jadis que dans les murs de nos institutions. Grâce à une politique volontariste, appuyée sur le redéploiement, le nombre de places de services de soins est passé de 3 000 en 1981 à plus de 34 000 aujourd'hui.
Nous avons presque atteint le ratio de places pour 4 000 habitants de plus de 75 ans et plus que nous nous étions fixés à l'origine. Je prête cependant une attention particulière aux disparités régionales que nous constatons encore, et notamment aux insuffisances enregistrées dans certaines régions où la priorité a été donnée à la médicalisation des institutions. Je m'interroge également sur un recadrage des objectifs initiaux qu'il serait utile peut-être de réexaminer à la hausse.
Outre le développement des instruments classiques du maintien à domicile, nous devons par ailleurs, diversifier la palette des services offerts aux personnes âgées.
Je suis, pour part, très attaché au développement des tentatives innovantes visant à assurer au domicile des personnes âgées une présence responsable, mais non soignante, la nuit et le week-end. Ces tentatives dans lesquelles se sont investis les services de maintien à domicile appellent encore un certain nombre de clarifications au regard du droit conventionnel du travail et de la coordination des différents intervenants administratifs et sociaux. Elles doivent pourtant être encouragées. Monsieur Théo Braun et moi-même mettrons à la disposition des préfets, des crédits permettant de subventionner à leur naissance, les services de garde qui viendront à se créer.
Sur un versant plus médical, il m'apparaît indispensable d'encourager les alternatives à l'hospitalisation que je souhaite, dans un proche avenir, voir inscrites dans la carte sanitaire.
Le maintien à domicile repose, on le voit, sur une multitude de facteurs : l'intensité des aides et des soins, l'adaptation du logement ou la possibilité d'une surveillance constante.
Ces éléments sont entre les mains de multiples financeurs. On l'a souligné avec pertinence, les partenaires concernés sont tellement nombreux que l'on peut parler d'une balkanisation de l'aide à domicile. C'est ainsi que l'allocation compensatrice est du ressort des départements ; de même qu'une partie de l'aide-ménagère pour les bénéficiaires de l'aide sociale. Cette dernière prestation peut-être, en outre, attribuée aux ressortissants des régimes de vieillesse par leurs caisses de retraite.
Les dépenses des services d'auxiliaires de vie sont prises en charge forfaitairement par l'État, qui s'est depuis 4 ans arrêté à la création de 1 864 emplois, en raison des contraintes budgétaires successives. L'adaptation des logements peut résulter d'aides spécifiques du ministère du logement ou encore de subventions des caisses vieillesse. Les services de soins infirmiers dépendent quant à eux de l'assurance-maladie.
Facteur d'inégalités entre les usagers, victimes des aléas des politiques locales ou catégorielles, cet éclatement des aides serait à l'origine de difficultés de gestion pour les associations d'aide à domicile, soumises à autant de procédures que de financeurs.
Afin de remédier à ces difficultés, on évoque, depuis le temps, la création d'un fonds spécifique d'aide à domicile ou de la dépendance. Je crois que cette proposition est révélatrice des problèmes que pose le morcellement des aides aux personnes âgées et mon collègue Monsieur Théo Braun mène une réflexion approfondie sur ce thème.
Il ne faut pas se dissimuler les difficultés d'une telle entreprise. Car nous devons éviter de créer ce qui apparaîtrait comme une branche supplémentaire de la sécurité sociale, s'intercalant entre l'assurance maladie, la vieillesse, les allocations familiales et enrobant une bonne partie de l'aide sociale.
Il convient en effet de ne pas introduire une complexité supplémentaire dans le système de protection sociale par l'institution d'un nouveau "risque" qui devra définir ses propres frontières avec les autres régimes.
Il faut, enfin et surtout, éviter de déresponsabiliser les financeurs actuels.
Dans l'immédiat, nous devons avancer concrètement et je pense que nous pouvons le faire de façon pragmatique dans 3 directions.
1. Il me semble d'abord nécessaire d'effectuer quelques recentrages.
L'allocation compensatrice financée par les départements, l'exonération de cotisations sociales au bénéfice des personnes handicapées (dont beaucoup sont des personnes âgées) jouent un rôle fondamental dans le maintien à domicile. Il convient d'examiner les conditions dans lesquelles les services d'auxiliaires de vie s'inscrivent dans ce schéma. Pour peu que le vœu en soit formulé. Je suis prêt à établir les conditions dans lesquelles la responsabilité de l'autorisation et du suivi des services de tierce personne pourrait être réunifiée, dans des conditions équitables pour chaque collectivité.
L'État ne peut, en effet, augmenter son intervention dans un domaine qui relève par nature de l'action des collectivités locales. Néanmoins, en signe de bonne foi et de bonne volonté, j'ai décidé de revaloriser en 1989, le montant de la subvention aux services d'auxiliaires de vie.
Mais il n'est pas possible de s'arrêter à cela et un remodelage du secteur s'imposera probablement à nous.
2. Il me semble ensuite indispensable de simplifier les procédures.
L'harmonisation des procédures entre les financeurs de l'aide-ménagère, fait actuellement l'objet d'un groupe de travail ministériel qui bénéficie de la participation active de l'INAADMR. Je souhaite que l'on avance dans la voie d'une simplification tant en ce qui concerne la prise en charge des bénéficiaires de l'aide-ménagère que la facturation des prestations.
3. Enfin, la coordination des différents financeurs d'aide à domicile me semble réalisable dans le respect des compétences de chacun et pour autant que chacun y mette une ferme volonté.
Il nous faut d'abord disposer d'outils fiables pour analyser les besoins. C'est pourquoi un groupe de travail auquel est étroitement l'INSERM est chargé de définir une ou deux méthodes de planification des structures et des services pour personnes âgées dépendantes, telles qu'elles puissent être utilisées par ceux qui le souhaitent.
Il nous faut aussi tenter de rapprocher les partenaires sur le terrain, et je suis prêt sur quelques sites expérimentaux à étudier les conditions concrètes d'une meilleure coordination de l'ensemble des aides et des financements.
La dépendance est un problème qui concerne chacun nous et qui innerve l'ensemble du corps social. Aucun d'entre nous, aucun citoyen, aucun élu ne peut se tenir à l'écart de ce sujet. Prenons-le en charge, ensemble, en oubliant les querelles de territoires et de chapelles. C'est à cette condition que nous pourrons apporter des vraies réponses au véritable défi que constitue la prise en charge des personnes âgées, dans le respect des compétences de chacun et avec l'objectif d'une plus grande solidarité.