Texte intégral
Monsieur le maire,
Monsieur le Président,
Mesdames, Messieurs,
J'ai tenu à être aujourd'hui au Congrès de l'Union hospitalière du Nord-Ouest dont je suis membre. C'est une grande joie pour moi d'être aujourd'hui avec vous :
C'est en effet au sein de notre Union hospitalière, au contact avec les hospitaliers que vous êtes que s'est renforcée ma conviction de défenseur de l'hôpital public.
Je voudrais dire ici combien le travail dans les instances de l'Union hospitalière du Nord-Ouest et de la Fédération hospitalière de France a été pour moi enrichissante.
Le thème de votre Congrès : "culture et histoire de l'hôpital public" doit nous rappeler que l'hôpital d'aujourd'hui est le fruit d'un long murissement, et qu'il poursuit en l'accélérant sans cesse son évolution vers plus de modernité, et dans le souci d'une amélioration constante du service au malade.
Mais l'hôpital public aujourd'hui s'interroge. Les mutations médicales et technologiques, la diversification des stratégies thérapeutiques, le développement des alternatives sont autant d'interrogations et de doutes sur son avenir. S'ajoute à cela le développement de l'hospitalisation privée, qui donne parfois le sentiment aux hospitaliers d'une part d'assumer les missions les plus lourdes et d'autre part d'être défavorisés en raison notamment des modalités de financements respectifs des deux secteurs.
Ce sentiment ne date pas d'hier, il est certainement le fruit d'une évolution intervenue au cours des quinze dernières années, il s'est exprimé à l'automne dernier. Ce problème était, en effet, à mon sens au cœur des grèves et des conflits sociaux qu'ont connus les hôpitaux à l'automne 1988.
Il s'agissait pour les personnels, bien-sûr, d'exprimer des revendications salariales, de demander des effectifs supplémentaires, d'exprimer le malaise d'équipes qui sont confrontées à des soins de plus en plus lourds.
Mais il s'agissait surtout d'exprimer les interrogations que ressentent les personnels hospitaliers quant à leurs missions et leur avenir dans le système hospitalier. La politique que j'ai engagée depuis un an s'est donnée pour objectif de répondre tant aux attentes immédiates des personnels qu'aux problèmes structurels de l'hôpital public.
Il convenait tout d'abord d'élaborer pour chaque catégorie d'agents hospitaliers un statut pris en application du titre IV de la fonction publique voté à la fin de l'année 1985. C'est dans ce cadre que le protocole d'accord signé avec les organisations syndicales en octobre dernier a déterminé un calendrier d'élaboration de ces statuts. Les premiers textes ont été publiés, il s'agissait du statut des infirmiers et des aides-soignantes, dès la fin du mois de novembre 1988 et mis en application au 1er décembre.
Les autres textes ont été progressivement élaborés en concertation avec les organisations syndicales et avec l'ensemble des associations professionnelles.
C'est ainsi que j'ai pu dresser hier même, avec les organisations syndicales, signataires du protocole du 21 octobre 1988, le bilan de l'élaboration de l'ensemble de ces textes.
Ces discussions ont montré qu'il était nécessaire de prendre des mesures complémentaires et de procéder à certains ajustements.
Pour ce qui concerne le corps des infirmières et des cadres infirmiers, il a été convenu la création d'un corps unique comportant 4 grades, 2 grades pour les infirmières, 1 grade pour les surveillantes et 1 grade pour les surveillantes-chefs avec intégration dans la grille indiciaire de ces dernières des 30 points d'indice qui leur ont été attribués lors des négociations du mois d'octobre. Ainsi les ambiguïtés qui avaient pu se faire jour sur ce point seront pleinement et définitivement dissipées.
Pour ce qui concerne les infirmières et leurs conditions d'accès au 2e grade, j'ai signé hier une circulaire modifiant les instructions de février 1988 et permettant la promotion d'un nombre plus important d'infirmières.
C'est ainsi qu'au titre de l'exercice 189, les possibilités de transformations d'emplois d'infirmiers de classe normale en emplois d'infirmiers de classe supérieure sont portées, pour chaque corps à 50 % du nombre des agents promouvables dans la limite du plafond statutaire de 30 % de l'effectif des fonctionnaires du 1er et du 2e grade.
Pour 1990, il sera procédé à des transformations d'emplois de façon à permettre l'accès à la classe supérieure aux agents promouvables dans la limite du plafond statutaire. L'ensemble de ces mesures s'applique rétroactivement au 1er janvier 1989. Les agents promus bénéficieront donc d'un rappel de traitement. Ces mesures étant liées à l'application du protocole, elles sont financées pour l'exercice 1989 hors taux directeur.
Je viens par ailleurs d'inviter les chefs d'établissements à rémunérer les infirmiers non titulaires diplômés ou spécialisés à l'indice correspondant au 2e échelon de la classe normale des corps d'infirmiers titulaires.
L'ensemble des nouveaux statuts des personnels paramédicaux a maintenant fait l'objet d'un examen devant le Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière, les derniers textes ont été transmis au Conseil d'État ; ils seront publiés avant la fin de la première quinzaine de juillet.
Je tiens à souligner ici la qualité du travail réalisé par les services, et leur rapidité dans la réalisation et la publication de ces statuts, puisque tous les personnels paramédicaux ont vu leurs statuts mis à jour dans les 10 derniers mois.
Le fonctionnement quotidien des établissements est également, vous le savez, une de mes préoccupations principales.
Aucune solution pleinement satisfaisante ne pourra, je tiens à le rappeler, y être apportée tant que les réformes de fond dont je vais vous présenter les grandes lignes n'auront pas été menées à bien.
Elles seules permettront de rendre aux responsables locaux des marges de manœuvre en assouplissant la gestion des établissements et en adaptant les structures hospitalières.
J'ai cependant bien conscience que certaines difficultés ne peuvent attendre en particulier celles provoquées par les faibles possibilités de remplacement pendant les congés et les congés maternité notamment. Ceci est apparu très clairement au travers des concertations organisées, à ma demande, dans les établissements, cela apparaît également dans le rapport réalisé par Madame ANDRÉ, secrétaire d'État aux Droits de la femme, cela apparaît enfin très clairement dans les résultats du travail de la Commission nationale des infirmières.
À la suite des travaux prévus par le protocole d'accord d'octobre dernier, le Gouvernement, sur ma proposition, et en concertation avec les organisations syndicales, a décidé de faire un effort exceptionnel afin de réaliser concrètement une avancée significative dans l'amélioration des conditions de travail, et plus particulièrement afin d'assurer une plus grande couverture des remplacements des congés de maternité.
Ont ainsi été dégagées 25 000 mensualités de remplacement ce qui représente, chacun le mesurera, une avancée importante pour permettre dès avant l'été d'améliorer le fonctionnement des établissements en assurant de façon plus souple les remplacements des agents hospitaliers.
Ces moyens supplémentaires ne sont pas je répète une solution définitive au problème d'organisation et de fonctionnement de nos établissements, mais ils doivent permettre à l'hôpital public et à ses personnels de toujours mieux faire face à leurs missions.
Je voudrais maintenant en venir aux réformes de fond qu'il nous faudra réaliser ensemble.
Si l'on analyse ce qui s'est exprimé depuis l'automne dernier et au cours des concertations qui ont eu lieu dans chaque établissement ou au niveau national, deux thèmes sont au centre des débats :
- la place et le rôle de chacune des catégories de personnels hospitaliers ;
- les règles d'organisation et de fonctionnement de l'hôpital.
En ce qui concerne la place et le rôle des différentes catégories de personnels, il est apparu très clairement que la question des pouvoirs au sein de l'hôpital était posée.
L'organisation hospitalière résulte tant de l'histoire et des traditions que de l'adaptation aux nécessités et la place respective de chacun des personnels parait parfois inadaptée.
Le rapport de la Commission nationale des infirmières a ainsi analysé les causes des difficultés qui peuvent exister ça et là entre les médecins, l'administration et le personnel infirmier.
Je compte d'ailleurs prochainement rappeler dans une circulaire, les dispositions règlementaires relatives au rôle propre et au rôle délégué des infirmières.
Mais ces questions ne peuvent trouver de solutions par les seuls textes.
C'est surtout au prix d'une évolution des habitudes et des comportements que les responsabilités de chacun pourront être mieux définies.
Se pose à mon avis, dans ce cadre, d'une manière particulière la question de la place et du rôle de l'encadrement. C'est pourquoi j'ai décidé d'engager une vaste concertation sur ce thème avec les organisations syndicales. Je souhaite que ces discussions puissent déboucher dans les meilleurs délais.
Je souhaite enfin aborder devant vous la question qui vous préoccupe plus particulièrement et qui concerne l'évolution de l'hôpital public.
Chacun constate aujourd'hui, et les différents mouvements sociaux l'ont bien révélé, que l'hôpital public doit s'apprêter aujourd'hui à accélérer son évolution, sa modernisation.
Cette évolution se heurte à des rigidités, à des cloisonnements qu'il faut lever.
Le 12 avril dernier, sur ma proposition, le Gouvernement a décidé d'entreprendre, près de 20 ans après la loi hospitalière, la préparation d'une nouvelle avancée législative.
Le projet sera présenté au Parlement pour être discuté à la session de printemps 1990, après une large concertation.
À cet effet, j'ai rencontré les différentes conférences de directeurs généraux de CHR, les directeurs de centres hospitaliers généraux, les présidents de commissions médicales d'établissement du CHU, d'hôpitaux généraux, de CHS. Je me rendrais également à la fin du mois de juin au conseil d'administration de la fédération hospitalière de France afin d'exposer des orientations définies par le Gouvernement, et d'en discuter avec les représentants des hospitaliers publics. Ces concertations se poursuivront pendant tout l'été et l'automne avec l'ensemble des partenaires représentant notamment l'hospitalisation publique et l'hospitalisation privée.
Ces concertations se poursuivront pendant tout l'été et l'automne avec l'ensemble des partenaires représentant notamment l'hospitalisation publique et l'hospitalisation privée.
Pour conduire l'ensemble du projet j'ai décidé de mettre en place une mission de pilotage et d'animation. Elle aura pour objectif d'une part de coordonner les travaux techniques et d'autre part de procéder sur le terrain à une large concertation avec les professionnels.
Sans examiner aujourd'hui l'ensemble des volets de cette réforme, qui donnera lieu à bien d'autres rencontres je voudrais insister sur deux points qui me semblent essentiels : la réforme de la planification et celle de la tutelle.
Le point central de cette nouvelle politique hospitalière est bien la réforme de la planification sanitaire. La carte sanitaire issue de la loi hospitalière de 1970 n'est plus adaptée :
- le secteur sanitaire est une aire géographique d'une dimension insuffisante ;
- le nombre de lits rapportés à la population pour chaque grande discipline ne correspond plus aux évolutions des thérapeutiques et des techniques de diagnostics.
La planification sanitaire doit intégrer les nouvelles techniques telles que la chirurgie de jour par exemple, elle doit également acquérir une dimension qualitative et ne plus se cantonner dans une réponse en termes exclusivement physique, le nombre de lits par habitant.
Cette nouvelle planification sanitaire doit retrouver sa place centrale afin de guider les choix budgétaires en fonction d'objectifs de santé définis au niveau régional.
Un nouveau mode de planification concertée pourra être fondé sur les principes suivants :
- prise en compte d'un effort prospectif à moyen terme portant sur l'ensemble des activités de santé, et intégrant avec les capacités d'hospitalisation l'ensemble des alternatives à cette hospitalisation ;
- fixer pour chaque région un schéma directeur à moyen terme des activités, en fonction de l'évolution de la demande et des possibilités d'évolution des ressources ;
- déterminer à partir de ce schéma directeur la place, le rôle et les missions des établissements d'hospitalisation.
Des solutions nouvelles sont à rechercher pour l'équilibre entre le secteur public et le secteur privé, développant par exemple des possibilités de coopération dans l'utilisation de plateau technique. Il n'est en effet plus possible d'autoriser le doublement systématique des équipements le plus coûteux tant en moyen qu'en hommes dans les villes moyennes.
Nous attendons que cette planification plus globale, plus concertée, et plus contractuelle, permette un décloisonnement progressif entre la ville et son hôpital, favorise le développement d'alternatives à l'hospitalisation et une meilleure satisfaction des besoins de la population.
Une telle réforme, ambitieuse, ne se fera pas en un jour, une période de transition de 3 à 5 ans entre l'ancien et le nouveau système est à prévoir. Durant cette période, je souhaite que soient renforcés le travail prospectif et l'élaboration de la première génération de schémas régionaux.
Parallèlement, les outils de planification, les instruments de mesure nécessaires au suivi et à l'évaluation seront mis au point. Cela suppose un développement considérable de nos systèmes d'information, tant à l'intérieur des établissements que au plan régional et national.
Cette réforme de la planification conditionne à mon sens la réussite de la modernisation de nos établissements.
Mais cette modernisation passe également par une réforme dans le fonctionnement des établissements, et en particulier une réforme de la tutelle.
Chacun le sait, je l'ai dit à plusieurs reprises, la tutelle telle qu'elle est aujourd'hui exercée ne correspond plus aux exigences de gestion des établissements. Les services extérieurs du ministère, qui participent activement à un projet de modernisation de notre administration, en ont bien conscience.
Dans ce domaine, comme d'ailleurs dans beaucoup d'autres, l'intérêt est commun.
Les nouveaux textes en préparation tiendront donc compte de cette évolution. Il s'agit d'aller vers une tutelle plus orientée sur le contrôle a posteriori des résultats, que sur une approbation a priori. Les établissements, dans le cadre de la planification régionale seront donc amenés à élaborer des projets, des programmes. Ces derniers feront l'objet d'une étude et d'une approbation par les services de la tutelle chargés de s'assurer de leur cohérence avec le schéma régional. A partir de là, des contrats d'objectifs pourront être négociés, la tutelle s'exerçant sur le contrôle des résultats par rapport aux objectifs préalablement définis.
Cette réforme de la tutelle doit s'accompagner d'une approche équitable du financement des secteurs publics et privés d'hospitalisation.
Cela passe par l'harmonisation de leurs modes de financement.
Ces mesures permettront une évolution significative de nos institutions hospitalières, elles autoriseront la création d'espaces de liberté dans la gestion des établissements, et donneront aux responsables la possibilité de promouvoir et de renforcer le dialogue social si nécessaire à l'intérieur de nos établissements.
La rénovation de l'hôpital passe d'abord j'en suis persuadé par l'adhésion des personnels au mouvement de réforme engagé. Ce sont les personnels du service public et bien sur l'instance représentative des établissements qu'est la Fédération hospitalière de France, qui seront les acteurs principaux de cette réforme.
Il nous appartient, chacun dans le cadre de ses responsabilités et ses compétences, de construire l'hôpital de demain.
Je sais pouvoir compter sur vous, je tenais à venir vous assurer que vous pouvez compter sur moi.