Texte intégral
Messieurs les présidents, Madame, Messieurs les directeurs,
Vous avez choisi comme thème de débat "l'hospitalisation" pour vos journées des Caisses régionales d'assurance maladie, et je ne peux que m'en réjouir.
Pourquoi ?
Tout d'abord parce que l'hôpital occupe une place essentielle dans notre système de santé.
Ensuite parce que j'ai mis en chantier un vaste projet de réforme hospitalière sur lequel je reviendrai.
Enfin parce qu'il est nécessaire dans ce domaine aussi que l'État et les caisses de sécurité sociale coordonnent leurs interventions, examinent ensemble les problèmes qui peuvent se poser et inscrivent leur action dans le même élan.
Le rôle de l'assurance maladie peut et doit évoluer, les acteurs du système de santé et de protection sociale doivent se rapprocher pour faire face aux défis de l'avenir. C'est l'enjeu de la nouvelle convention médicale, c'est l'enjeu d'une nouvelle gestion du risque, c'est également l'un des enjeux de la réforme hospitalière.
Je sais combien ces sujets sont au cœur de vos préoccupations et je crois utile que le ministre responsable de la Santé et de la Protection Sociale vous expose son point de vue.
1. – Comme dans les années 70, l'hôpital doit à court terme opérer une mutation.
L'hôpital est en effet aujourd'hui à la croisée des chemins. D'une part, il doit assumer les évolutions techniques et scientifiques des années 80 et les conséquences thérapeutiques qui les accompagnent. D'autre part, il est au centre des politiques de régulation des dépenses de santé.
C'est en effet sur l'hôpital, et plus particulièrement sur l'hôpital public, que pèse depuis une dizaine d'années l'essentiel de l'effort financier nécessaire au maintien de notre système de protection sociale.
Les établissements hospitaliers sont parvenus à assurer ce qui peut apparaître comme une contradiction pour certains concilier le progrès des techniques et des thérapeutiques, le progrès de la qualité des soins, et une maîtrise efficace de l'évolution des dépenses.
Il nous faut bien reconnaître en revanche que ces établissements n'ont que très inégalement été capables de développer en parallèle le dialogue social et la participation dans la gestion ou l'organisation des établissements.
Ces inadaptations, ces malaises, ces blocages sont apparus, et apparaissent encore au travers des revendications exprimées par les personnels hospitaliers. Les réponses que le Gouvernement apporte à ces questions, ne doivent donc pas s'arrêter exclusivement aux aspects salariaux ou statutaires.
Bien entendu ces problèmes ont été, et sont encore aujourd'hui traités prioritairement.
C'est ainsi qu'à la fin de l'année 1989 soit 18 mois après ma prise de fonction, l'ensemble des statuts de la fonction publique hospitalière auront été élaborés. Il s'agit d'un chantier statutaire sans précédent car près de 600 000 personnels hospitaliers répartis en 80 professions auront connu une amélioration concrète de leur situation et de leur carrière.
Au-delà donc de ces aspects salariaux et statutaires, je me suis engagé dans une entreprise de rénovation de l'hôpital pour lui donner un élan nouveau.
Je ne vais pas détailler aujourd'hui devant vous les mesures présentées au conseil des ministres le 12 avril dernier et qui définissent les grandes orientations de la politique de santé pour les trois années à venir.
Je vous rappelle simplement les quatre axes principaux que j'ai retenus pour la préparation de cette réforme hospitalière :
- décloisonner l'hôpital, et développer le dialogue social en favorisant l'évolution de ces structures internes. Il s'agit concrètement d'organiser une participation plus active des personnels au fonctionnement des services des unités et des départements. Je considère en effet que le développement de l'expression des personnels, la participation de ces personnels au fonctionnement de leur établissement, sont des conditions essentielles pour réussir les changements nécessaires dans l'hôpital ;
- ouvrir l'hôpital sur son environnement afin d'adapter ses structures aux évolutions thérapeutiques et démographiques. Il s'agit notamment de développer les alternatives à l'hospitalisation mais aussi d'améliorer la prise en charge des personnes âgées dépendantes ;
- en troisième lieu, il nous faut rénover la planification sanitaire et modifier les modalités d'exercice de la tutelle hospitalière, afin de mieux affirmer les missions de l'hôpital et d'améliorer l'implantation territoriale de notre réseau de soins ;
- enfin, je considère qu'il est désormais nécessaire que toute l'hospitalisation qu'elle soit publique ou privée, soit traitée selon des principes équitables. L'harmonisation du financement du secteur public et des établissements privés à but lucratif doit nous permettre de parvenir à cette plus grande équité.
Il nous faut, pour cela, parvenir à une tarification plus transparente et mieux équilibrée entre le public et le privé.
2. – Dans cette entreprise de rénovation du système de santé, l'assurance-maladie a un rôle irremplaçable à tenir.
C'est pourquoi, je vous propose aujourd'hui que cette entreprise de rénovation soit placée sous le signe du partenariat. Il nous faut mobiliser les intelligences et les énergies pour mettre notre système de santé comme notre système de protection sociale, et les deux sont dans mon esprit inséparables, en mesure de toujours mieux servir nos concitoyens.
L'échéance conventionnelle aura à cet égard pour la médecine ambulatoire, valeur d'exemple : médecins et caisses de sécurité sociale ont à relever le défi de l'égal accès aux soins et de la maîtrise concertée des dépenses. Les discussions peuvent être difficiles, je n'imagine pas, à ce jour, qu'elles puissent ne pas aboutir tant l'enjeu est important pour nos concitoyens.
Je fais confiance à la responsabilité des partenaires conventionnels. Je sais aussi quelles sont les responsabilités de l'État. Il est de notre responsabilité collective de réussir.
La réforme hospitalière nous lance également le défi du partenariat et de la gestion concertée, du système hospitalier. Les Organismes d'assurance-maladie seront naturellement étroitement associés à sa préparation.
La mission de concertation que j'ai lancée et qui est notamment animée par Édouard Couty, rencontrera aussi souvent que cela sera nécessaire, la Caisse nationale et sur le terrain, des Caisses régionales ou locales.
Je souhaite que ce dialogue soit riche et permette à chacun et au premier chef aux Caisses de Sécurité sociale de faire valoir leur point de vue.
La place des Organismes d'assurance-maladie dans le système hospitalier est multiple. Comme organismes financeurs d'abord, les caisses contribuent largement à l'adaptation de l'hôpital, aux évolutions techniques et démographiques. Elles se sont déjà engagées sur la voie des alternatives à l'hospitalisation que j'entends promouvoir et elles développent une action sociale importante en faveur des personnes âgées dépendantes.
Par ailleurs, la rénovation de la planification et de la tutelle sur les établissements repose sur le développement de l'information sanitaire et sociale. Or, les caisses disposent d'une information exhaustive et bénéficient de la vision la plus ample et la plus complète du système de soins dans sa globalité.
Dans une planification rénovée prenant en compte de manière évolutive et dynamique les besoins de santé de la population, les caisses ont un rôle décisif à jouer. Par l'information partagée, par leur connaissance intime de l'activité hospitalière mais aussi du secteur de soins libéral, elles sont un partenaire indispensable.
Enfin il va sans dire que pour l'harmonisation des financements, dossier sur lequel nous sommes en pleine réflexion et à laquelle la Caisse nationale d'assurance maladie est désormais associée, la place des Caisses d'assurance maladie, qui sont déjà le partenaire conventionnel des établissements privés, est primordiale.
Le support privilégié du nouveau partenariat dont j'ai parlé devrait être la politique contractuelle.
Je voudrais aborder ces questions avec franchise parce que c'est mon habitude mais aussi parce que la franchise est la première condition du partenariat.
Vous savez que je souhaite que s'instaurent des relations contractuelles entre les établissements hospitaliers et l'État. Vous savez aussi que j'estime nécessaire et souhaitable que les Caisses d'assurance-maladie puissent être partie à ces contrats. La politique définie le 12 avril en Conseil des ministres le prévoit expressément.
Je sais, quant à moi, que plusieurs initiatives ont été lancées dans certaines régions par les Caisses régionales d'assurance-maladie.
Il est bien naturel que pendant la période charnière que nous vivons, des projets s'échaffaudent.
Ils augurent, je l'espère, du dynamisme du nouveau partenariat que j'appelle de mes vœux.
Mais ce partenariat suppose que la place de chaque acteur soit clairement définie.
L'État, nul ne le conteste, a la responsabilité de définir les orientations de la politique de santé, le cadre dans lequel les projets, les expériences doivent s'inscrire.
Cela s'exprime tout d'abord par la planification sanitaire et sociale qui doit en dernier ressort relever de l'État. Ce qui ne signifie pas, bien entendu, que son élaboration ne se fasse pas en concertation. J'y ai fait allusion, l'information doit être partagée et échangée, les points de vue doivent s'exprimer. Et l'échelon régional sera au centre du dispositif avec la définition des schémas régionaux. Une concertation institutionnalisée devra être organisée à ce niveau.
Cela passe aussi par la conclusion de contrats qui dans le cadre des schémas régionaux détermineront pour les établissements les conditions de mise en œuvre de la politique de santé.
La finalité de ces contrats, État-Hôpitaux auxquels pourront être partie lorsqu'elles le souhaiteront, les Caisses d'assurance-maladie, doit être bien précisée pour être réellement innovante.
Ces contrats de développement, sur des projets concrets élaborés par les établissements hospitaliers, ne doivent pas être un moyen de contourner les procédures.
Ils ne doivent pas être non plus pour les intervenants un moyen d'interférer dans la gestion des établissements dont l'autonomie doit être réaffirmée et accrue.
Ils ne doivent pas être, enfin, l'occasion d'une dérive inflationniste où des établissements courtisés pourraient mettre en concurrence les financeurs et tirer parti d'éventuelles divergences d'appréciation.
Je suis persuadé que ces risques potentiels peuvent être facilement évités, à trois conditions toutefois.
1. – À la condition d'abord de faire du contrat le moyen de formuler un projet d'établissement, en remplaçant une approche parfois trop normative et bureaucratique, par une approche fondée sur la concertation et la participation des personnels ;
2. – À la condition ensuite, d'en faire aussi un instrument de mise en oeuvre de la planification sanitaire ;
3. – À la condition enfin d'éviter toute divergence d'appréciation entre l'État et l'assurance-maladie. Et c'est une raison de plus pour souhaiter que les Caisses régionales s'associent le plus souvent et le plus possible à l'élaboration de ces contrats.
L'État doit être le pivot de ces relations contractuelles car il est investi en dernier ressort de l'intérêt général. Il exerce pour ce faire, seul, la compétence de tutelle sur les établissements hospitaliers.
Il lui revient d'assurer la cohérence des projets particuliers des établissements avec l'ensemble de la politique sanitaire nationale et régionale. Dans une transformation progressive de la tutelle a priori en contrôle a posteriori, il sera chargé de contrôler et de sanctionner la bonne exécution des orientations préalablement négociées et contractualisées.
Mais la place est grande pour d'autres partenaires et en premier lieu pour les caisses qui ont un rôle propre à jouer tant en raison de leur fonction de financeurs que par les moyens d'expertise, notamment médicale, dont elles disposent.
Il me paraît donc désormais indispensable d'associer les Caisses régionales d'assurance-maladie de manière plus concrète à la réalisation des projets d'établissement. Par le biais de cette nouvelle politique contractuelle les organismes payeurs, que vous représentez, doivent être étroitement associés aux choix de développement, à l'élaboration des priorités dans le plan directeur et au financement des programmes qui en résultent.
Je suis certain que nous pourrons très rapidement mettre en place des procédures expérimentales soigneusement ciblées sur des objectifs géographiques et sectoriels.
Au total, je suis convaincu que cette mutation nécessaire de nos structures hospitalières se fera par la dynamique interne. Elle naîtra d'une réflexion commune des acteurs du système hospitalier sur le développement et les projets de chaque établissement.
La réforme hospitalière, comme sa mise en œuvre, ne se fera pas à Paris dans le secret des bureaux ou même des commissions. Elle se fera en concertation avec tous ceux qui y sont intéressés, en collaboration avec les partenaires institutionnels et avec l'ensemble du personnel.
Je vous appelle aujourd'hui personnellement à participer activement, dans le cadre de vos missions dont je tiens une nouvelle fois à souligner l'importance, à participer, dans un partenariat franc et actif, à l'élaboration et à l'application de ce grand projet.