Texte intégral
J'ai déjà eu l'occasion à Caen l'an dernier, lors de votre dernière assemblée générale, de dire toute l'importance que j'attache à votre Fédération. À côté, aux côtés du secteur public, Vos établissements sanitaires participent au service public hospitalier ; De statut privé, ils remplissent la mission du service public, au service du public. Dans le secteur social et médico-social, les actions de vos établissements et services renforcent celles des pouvoirs publics.
C'est avant la lettre, puisque ceci a une origine historique profonde, la mise en œuvre de l'économie mixte. L'excellente collaboration qui caractérise nos rapports, madame la présidente, se doit d'être renforcée par la franchise de la concertation.
Je voudrais donc aborder devant vous tout d'abord les problèmes hospitaliers.
Dans le secteur hospitalier, j'ai pris connaissance des premières réactions de votre Fédération à la publication du rapport de la mission Couty.
Elles sont en grande partie positives. Vous considérez, en effet, favorablement :
- le développement de la notion de projet d'établissement ;
- la mise en place d'un contrôle a posteriori à la place de la tutelle a priori ;
- la prise en compte de l'évolution de l'activité dans le calcul de la dotation globale ;
- la possibilité pour les établissements de passer des contrats pluriannuels avec les représentants de l'État.
J'ai noté une réserve au sujet des médecins assistants ; je tiens à réaffirmer devant vous l'engagement que j'avais pris devant votre congrès de Caen, l'an passé.
Cette mesure n'a pu être intégrée dans une loi-portant diverses mesures d'ordre social. Néanmoins, cette mesure sera intégrée dès que possible, soit dans un prochain DMOS, soit dans le cadre de la réforme hospitalière.
Votre Fédération est, par contre, opposée à ce que l'admission des établissements privés sans but lucratif soit conditionnée par l'élaboration d'un projet d'établissement soumis à l'approbation du représentant de l'État.
J'ai noté une réserve au sujet des médecins assistants ; je tiens à réaffirmer devant vous l'engagement que j'avais pris devant votre congrès de Caen, l'an passé.
Cette mesure n'a pu être intégrée dans une loi-portant diverses mesures d'ordre social. Néanmoins, cette mesure sera intégrée dès que possible, soit dans un prochain DMOS, soit dans le cadre de la réforme hospitalière.
Votre Fédération est, par contre, opposée à ce que l'admission des établissements privés sans but lucratif soit conditionnée par l'élaboration d'un projet d'établissement soumis à l'approbation du représentant de l'État.
Je tiens aujourd'hui à lever quelques malentendus et à vous montrer l'intérêt de cette proposition.
Le malentendu d'abord :
Cette mesure ne s'appliquerait qu'aux nouvelles demandes présentées par des établissements qui souhaiteraient participer dorénavant au service public hospitalier.
Les établissements qui participent déjà au service public hospitalier n'auraient pas à se soumettre à cette nouvelle disposition.
L'intérêt ensuite :
Le projet d'établissement est nécessaire car il est l'occasion de la mise en place d'un dialogue interne à l'établissement. Il permet aussi qu'il y ait à l'intérieur des établissements un choix de priorités, des orientations.
Ceci doit permettre la définition d'une politique de l'établissement sous la responsabilité des instances dirigeantes.
Ceci est indispensable ensuite comme base de la politique contractuelle avec les représentants de l'État et permet d'élaborer ainsi des contrats pluriannuels qui mettent en valeur les droits et les obligations de chacune des parties. Ceci enfin permettra la compatibilité du projet de chacun avec le schéma régional d'organisation sanitaire et social qui sera la base d'une planification rénovée.
Vos remarques et vos critiques seront prises en compte dans le cadre de la mission que j'ai confiée à Édouard Couty. Je tiens devant vous à préciser le devenir de ce projet.
La mission annoncée le 15 septembre 1989 à Strasbourg, mise en place par arrêté du 9 octobre 1989 m'a rendu un rapport contenant des propositions pour une réforme hospitalière.
Dans le droit fil des orientations définies par le Gouvernement le 12 avril 1989, ces propositions concrètes permettent d'apporter des réponses aux problèmes de notre système hospitalier :
- améliorer l'organisation sanitaire pour une meilleure réponse à l'évolution des besoins de nos concitoyens ;
- dynamiser l'hôpital en redonnant plus d'autonomie et plus de responsabilité à tous les acteurs ;
- améliorer l'expression des personnels ;
- assurer une approche plus équitable des deux secteurs, public et privé à but lucratif.
C'est l'objectif d'une réforme que je souhaite faire avec les hospitaliers.
C'est pourquoi, j'ai demandé à la mission :
1° de poursuivre la concertation sur les propositions et les mesures contenues dans le rapport qui m'a été remis et qui a été rendu public. Cette concertation se déroulera, d'une part, avec les partenaires institutionnels, organisations syndicales, fédérations, associations… et, d'autre part, sous forme de forums régionaux décentralisés auxquels seront conviés les acteurs du monde hospitalier, élus, médecins, administrations, personnels hospitaliers…
2° parallèlement à cette concertation, je demande à la mission d'entreprendre, en liaison étroite avec mes services, la rédaction d'un avant-projet. Ce travail devrait être constamment enrichi par le fruit des concertations et des rencontres régionales.
Enfin, cette concertation qui doit être la plus large possible sur un tel projet se poursuivra avec la consultation du Conseil économique et social, des institutions compétentes (Conseil Supérieur des Hôpitaux, de la fonction publique hospitalière) et du Conseil d'État.
Le projet sera arrêté par le Gouvernement à l'issue de toutes ces consultations.
La réforme est nécessaire, elle a été demandée, elle est attendue par tous les hospitaliers publiés et privés, elle ne se fera qu'avec eux ou elle ne se fera pas.
Je vous invite à dialoguer avec la mission que je mandate à cet effet. Je suis convaincu que vous saurez promouvoir ce renouveau de l'hôpital.
Personnes âgées
Dans le secteur des personnes âgées, la FEHAP occupe également une place très importante.
Une commission de votre Fédération a consacré à ce secteur une réflexion fournie concernant notamment les réformes statutaires et tarifaires qui sont actuellement, vous le savez, à l'étude dans mon ministère.
Je suis ces études avec beaucoup d'attention, avec le ministre des personnes âgées, monsieur Théo Braun. Nous devons aujourd'hui nous donner des moyens plus cohérents et plus complets pour faire face à l'augmentation très rapide et très sensible des besoins dans ce domaine.
Je voudrais vous faire part de l'état de notre réflexion à ce stade et des principales orientations sur lesquelles elle s'est engagée.
La double origine des institutions qui accueillent les personnes âgées, hospitalières d'un côté, sociale de l'autre, est un fait historique dont notre législation porte les traces.
Mais au fil des ans, dans les deux dernières décennies, le maintien d'un partage fonctionnel et le maintien de traitements statutaires et tarifaires distincts : "unités d'hospitalisation de long séjour" d'un côté, "établissements sociaux médicalisés" de l'autre, sont apparus de plus en plus artificiels. Comme vous le savez, de nombreux rapports demandés par les gouvernements successifs, à commencer par celui du sénateur Arreck en 1978 et jusqu'à celui-de Théo Braun en 1987 ont conclu au manque de cohérence du système.
Je suis particulièrement préoccupé par les difficultés auxquelles se heurtent les personnes âgées et leurs familles, contraintes de recourir à des placements inadaptés où à des placements successifs alors que la continuité des prises en charge serait nécessaire.
Je n'ignore pas non plus les difficultés de fonctionnement que cette situation cause à de nombreux établissements : beaucoup de maisons de retraite font l'effort de garder leurs résidents aussi longtemps que possible, mais n'en reçoivent pas les moyens matériels, des tarifs de forfaits soins plus élevés étant réservés au long séjour. Conformément à leurs besoins, de nombreux établissements hospitaliers pourraient transformer en lits de maisons de retraite une partie de leurs lits d'hospitalisation mais n'y sont autorisés que si cet ensemble de lits est érigé en établissement autonome.
Faute de pouvoir établir un carte sanitaire spécifique du long séjour, indissociable par nature du secteur médico-social, n'ont jamais pu être prises pour autoriser les créations de long séjour privé et cela vous a longtemps préoccupés. Je le dis clairement ! Cette situation incohérente n'est plus tenable dans une fin de XXe siècle qui voit se produire une montée rapide du nombre de personnes âgées dépendantes. Nous avons besoin de bases: solides, de bases nouvelles.
C'est pourquoi, j'ai demandé dès 1988 des propositions pour des réformes d'ensemble sur ce secteur.
M'inspirant du rapport que ma remis madame Laroque, j'oriente actuellement ma réflexion dans quatre directions :
1. Les établissements médico-sociaux doivent recevoir des moyens adaptés pour prendre en charge les résidents qui deviennent lourdement dépendants. Ces moyens doivent être accordés en fonction de l'état des résidents. Cela nécessitera une réflexion sur les forfaits soins, au sujet desquels des études précises sont en cours ;
2. Les personnes âgées qui ont besoin d'un plateau technique et d'une présence médicale permanente doivent être reçues en milieu hospitalier.
Les personnes dont la dépendance nécessite, non des soins techniques, mais des soins paramédicaux "maternage" lourd, doivent être accueillies dans des unités de vie véritablement reconnues comme des substituts de domicile. Je vous rappelle qu'elles y assument d'ailleurs leurs frais d'hébergement. Elles doivent notamment y recevoir toutes les prestations auxquelles elles auraient droit à domicile : allocation compensatrice, allocation logement.
J'ai ainsi proposé au Parlement en décembre dernier d'accorder aux résidents de long séjour l'allocation logement. La loi est votée et le décret d'application devrait être publié dans les prochaines semaines, ce qui soulagera nombre de familles. Quant à l'allocation compensatrice, certains départements semblent la supprimer sans aucune base légale aux résidents "payants" de long séjour, parce qu'il s'agit de services hospitaliers. La dualité de statuts entraîne de nombreux inconvénients et il est nécessaire d'avancer vers une unification du statut des unités d'accueil pour personnes âgées afin de mieux répondre à l'évolution des besoins.
Je sais que vous avez exprimé quelque inquiétude dans l'hypothèse où l'unification du statut des établissements pour personnes âgées conduirait à mettre le long séjour "sous la loi de 1975". Ce n'est pas l'objectif, c'est pourquoi j'ai retenu du rapport de madame Laroque deux autres conclusions qui sont de nature à répondre à cette inquiétude ;
3. Les établissements hospitaliers doivent poursuivre l'effort qu'ils-ont déjà réalisé en faveur des personnes âgées. Il faut donc qu'ils puissent continuer à gérer des unités de long séjour et inclure sans obstacle des unités médico-sociales pour personnes âgées. Les liens déjà tissés ne doivent pas être rompus ; d'autres évolutions, transformations, créations, doivent être possibles. Les conditions techniques en sont également à l'étude ;
4. La pratique qui est née dans les murs de l'hôpital doit faire un pas vers sa maturité. Les médecins et le personnel paramédical qui se sont consacrés à ce secteur souvent ingrat et qui y ont acquis des compétences reconnues, peuvent épauler plus-régulièrement les personnels médicaux des autres services lorsqu'ils soignent des personnes très âgées, je pense notamment aux services d'urgence et de porte. Ils peuvent également venir en appui des établissements sociaux pour personnes âgées, médicalement moins bien équipés. D'une façon générale, des formes de collaboration plus fréquentes et plus systématiques sont à développer entre le secteur hospitalier et le secteur social, c'est le complément indispensable des réformes de tarif et de statut. De nombreux établissements, dont ceux du secteur privé à but non lucratif, se sont déjà engagés dans cette direction et j'entends les y encourager.
Au-delà de ces réformes d'organisation, je n'oublie pas que nous avons à faire des efforts quantitatifs considérables dans ce domaine... Dès l'année 1990, vous savez que 350 millions de francs de l'assurance maladie hors redéploiement ont été accordés pour la médicalisation des établissements. En même temps une augmentation des forfaits soins de 6,6 % du taux directeur a permis d'amorcer un rattrapage.
Les besoins sont encore importants ; j'y suis attentif pour l'année 1991 et les années suivantes. Il va de soi que l'amélioration des moyens devrait, à mes yeux, accompagner la mise en place des réformes d'organisation du secteur que je viens d'évoquer. Il est légitime que le Gouvernement se prononce à la fois sur les réformes nécessaires et sur les moyens. Tout ceci a un coût que nous ne pourrons négliger. C'est dans ce cadre également que nous pourrons examiner les autres préoccupations dont vous m'avez fait part, concernant notamment les disparités de traitement des personnels exerçant dans les divers services que vous gérez.
Les personnes handicapées
Des personnes handicapées, en particulier des adultes, sont accueillies dans un grand nombre d'établissements privés associatifs. La FEHAP, comme de nombreux (organismes et associations de ce secteur, exprime de longue date le vœu que le nombre de places disponibles dans l'ensemble des établissements de soins, d'hébergement et de travail protégé corresponde enfin aux besoins des personnes handicapées, en particulier des adultes.
Le rattrapage d'un retard, depuis longtemps accumulé, constitue une préoccupation très importante pour le Gouvernement.
Dans le domaine du travail protégé qui relève de la compétence directe de l'État et d'un financement sur son budget, vous savez que j'ai tenu dès mon arrivée à la tête du ministère de la Solidarité à augmenter de façon très significative le nombre de places qui ont été créées : plus de 1 800 places nouvelles ont ainsi été ouvertes dès 1989 : 900 places supplémentaires "hors redéploiement" ont été créées pour adultes et enfants gravement handicapés. Mais à des besoins de l'ampleur de ceux que nous constatons, il fallait répondre par un engagement de plus long terme.
Le programme qui a été adopté en novembre dernier par le Gouvernement, en étroite concertation avec les organismes du secteur, débute cette année avec 2 800 places de CAT dont l'affectation vient d'être notifiée aux préfets et qui pourront être ouvertes à partir de juin prochain. Ce programme comprendra au total 10 800 places de CAT et 3 600 places en ateliers protégés qui seront créées en quatre ans.
Les protocoles signés avec les principales associations du secteur comprennent également un dispositif nouveau concernant la réforme du régime des ressources. Ce dispositif a parfois été moins bien compris. Je tiens à réaffirmer ici que les termes de ce protocole ont été pesés de façon à ne pas léser les personnes concernées et à conserver un caractère incitatif à la rémunération.
À mes yeux, cette action de long terme pour augmenter nos capacités de prise en charge des adultes handicapés est la principale et la meilleure des réponses apportées par l'État aux handicapés et à leurs familles. C'est la seule réponse de fond solide.
Maintenir de jeunes adultes en établissements d'éducation spéciale comme le prévoit la loi de janvier 1989 ne peut, en effet, être qu'un pis-aller d'urgence, en l'absence de places disponibles dans les établissements pour adultes adaptés, pris en charge par l'État, l'assurance maladie ou les départements. Ce ne peut être une solution durable.
Le Président de la République a exprimé personnellement son souhait de voir le programme CAT complété, pour les handicapés les plus lourds, par un programme de création de places en maisons d'accueil spécialisées ou en foyers à double tarification. Un tel programme est en cours de mise au point et sera-présenté prochainement en Conseil des ministres. J'estime qu'il devrait comprendre un engagement pluriannuel, permettant d'atteindre 13 000 places au total (contre 8 000 aujourd'hui environ).
Le Gouvernement s'engage donc dans un effort sans précédent, qui nous permettra en quelques années de surmonter les graves lacunes auxquelles se heurtent les jeunes handicapés nécessitant des soins ou un milieu de travail protégé.
Je souhaite que les départements entreprennent un effort similaire pour la part qui leur revient. Les lois de décentralisation leur ont confié le soin de veiller aux besoins d'hébergement des personnes handicapées. La capacité d'accueil en hébergement doit augmenter parallèlement à la capacité d'accueil en travail protégé et en MAS. Dans ce domaine de compétences partagées, une politique harmonieuse ne peut se développer qu'avec la collaboration de tous les partenaires.
Aussi, je suis très attentif aux difficultés d'application de "l'amendement Creton" soulevées par plusieurs départements : je sais quelle inquiétude elles suscitent en cette période chez les directeurs d'établissements. C'est pourquoi, il est indispensable que des solutions soient trouvées très rapidement, en accord avec l'ensemble des partenaires concernés. Elles seront également présentées dans une prochaine communication en Conseil des ministres. D'autres dossiers ont attiré l'attention de la FEHAP dans ce domaine du handicap, qu'il s'agisse de la vie intérieure des établissements, de l'accueil familial, de la rééducation professionnelle ou d'autres que je ne peux tous les évoquer ici.
Vous savez que mon ministère est prêt à recevoir vos observations sur ces dossiers. Je vous sais vigilants et attentifs à la qualité des prestations que vous offrez, tout autant dans les secteurs hospitaliers de prestige que dans les secteurs plus discrets du handicap ou des personnes âgées. Je compte donc sur la poursuite du dialogue constructif que nous avons amorcé sur ces derniers secteurs comme sur les autres.
Comme nombre d'associations de votre Fédération qui se consacrent à la vie et aux soins permanents des plus dépendants et des plus handicapés, j'attache le plus grand prix à l'attention que notre société doit offrir à ses membres les plus déshérités.