Déclaration de Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, en réponse à une question sur l'efficacité des mesures prises contre la désertification médicale, à Paris le 9 janvier 2020.

M. le président. L'ordre du jour appelle les questions sur l'efficacité des mesures prises pour lutter contre la désertification médicale.
Je rappelle que la conférence des présidents a fixé à deux minutes la durée maximale de chaque question et de chaque réponse, sans droit de réplique.  
La parole est à M. Philippe Vigier.
M. Philippe Vigier. Madame la ministre des solidarités et de la santé, la question de la désertification médicale nous rassemble régulièrement. Vous êtes l'héritière d'une situation impossible et vous avez pris un certain nombre de dispositions, mais, comme nous vous l'avons déjà dit plusieurs fois, il faut les amplifier car les difficultés sont encore à venir ; en effet, les mesures décidées il y a quelques mois ne produiront, hélas, leurs effets que bien plus tard.
Je vous interrogerai sur trois points précis. Tout d'abord, il faut accélérer les procédures d'autorisation d'exercice, les PAE. Dès lors que les médecins titulaires d'un diplôme extra-européen sont dûment qualifiés, rien ne justifie que l'on n'accélère pas les PAE. On évitera ainsi à ces médecins de purger trois années dans les services publics ; ils pourront enfin exercer directement dans le secteur privé. Il faut aller dans cette voie.
Ensuite, les médecins adjoints : votre prédécesseure, Marisol Touraine, avait accepté le déploiement de ces médecins non thésés dans certains départements, en soutien des médecins. Il faut généraliser cette mesure, qui porte ses fruits. En Eure-et-Loir, nous sommes parvenus à sédentariser seize médecins adjoints dans les maisons de santé, de sorte qu'ils soient accompagnés par des tuteurs et que nous puissions faire face à la pénurie actuelle de médecins – songez que, dans le seul arrondissement de Châteaudun, 7 000 patients n'ont malheureusement pas de médecin.
La télémédecine, enfin : lors d'une récente rencontre sur les problèmes liés à la désertification médicale, le directeur général de la caisse nationale de l'assurance maladie – CNAM – reconnaissait lui-même l'existence d'éléments bloquants. Vous savez bien, madame la ministre, que la télémédecine n'apporte pas une solution à tous les problèmes, mais elle est indispensable. Face aux craintes de dérives, l'assurance maladie a imposé des restrictions à l'usage de la télémédecine par les patients. Dans un territoire comme le mien, pourtant, elle constitue le seul moyen d'accéder à une source médicale, car les patients n'iront pas consulter un généraliste qui, à son tour, les renverra vers une consultation de télémédecine. Un assouplissement est nécessaire, quitte à ce qu'il soit temporaire, pour, au moins, résoudre le problème d'étiage à court terme – il ne vous est pas demandé de solutions à long terme.
Sur ces trois points, madame la ministre, je vous remercie de bien vouloir nous apporter des précisions. (Applaudissements sur les bancs du groupe LT.)
M. le président. La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. Vous le savez, monsieur Vigier, la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé a permis de renforcer considérablement notre capacité d'intégration dans le système de santé des médecins ayant obtenu leur diplôme dans un pays extérieur à l'Union européenne. Toutes les voies sont désormais ouvertes à ces fins. Pour certains d'entre eux, toutefois, nous devons nous assurer de la qualité du service rendu, car nous ne saurions prendre le moindre risque vis-à-vis des patients français. C'est pourquoi le mécanisme d'accompagnement pendant trois ans a été retenu dans la loi ; nous le devons à nos concitoyens.
Ensuite, la même loi santé prévoit la généralisation du déploiement des médecins adjoints dans toutes les zones sous-denses. Le décret d'application a été rédigé et est actuellement soumis à consultation. Je prends l'engagement devant vous de tout faire pour qu'il soit promulgué dans les meilleurs délais, car je comprends les besoins qui existent sur le territoire.
Enfin, si la télémédecine – nous aurons l'occasion d'y revenir – est un outil extraordinaire, elle présente toutefois des risques de dérives et pourrait même aggraver la désertification médicale. Il est plus simple pour un médecin de demeurer dans sa zone géographique en exerçant derrière son ordinateur plutôt que de s'installer dans un territoire sous-dense. Je souhaite la généralisation de la télémédecine mais, parce que toute généralisation expose au risque de dérives marchandes, il convient de l'organiser sur une base régionale. Ainsi, les médecins exerçant selon cette modalité connaissent le réseau de soins environnant, sont en mesure d'orienter les malades et s'inscrivent dans le cadre d'un parcours de soins que nous appelons tous de nos vœux. Encore une fois, je reviendrai sur cette question.
M. le président. La parole est à M. Paul Molac.
M. Paul Molac. La désertification médicale des milieux ruraux s'accentue et concerne l'ensemble du secteur médical : absence de médecins généralistes, fermeture de laboratoires d'analyses médicales, raréfaction des spécialistes, fermeture et perte de valeur des pharmacies… Même les kinésithérapeutes ne prennent plus de nouveaux patients ! Je ne représente pourtant pas un territoire déprimé, bien au contraire : sa population augmente et sa densité est assez forte.
L'hôpital public cristallise ces inquiétudes. Les 200 millions d'euros que vous avez accordés aux hôpitaux de proximité ne combleront même pas leur déficit annuel. Les agents de l'hôpital de Ploërmel sont venus devant ma permanence pour exprimer leur désarroi. J'aurais aimé pouvoir les rassurer mais j'en suis, hélas, bien incapable. Comment aurais-je pu le faire alors que le budget de la sécurité sociale affiche un déficit de 5,4 milliards ?
D'autre part, le regroupement de certains centres hospitaliers entraîne leur dévitalisation. Ainsi, le médecin urgentiste de Ploërmel est parti à Vannes, et c'est depuis ce centre qu'il a fallu se déplacer à cinquante kilomètres au nord pour soutenir un patient dont le pronostic vital était engagé. En clair, en fermant des services dans les petits hôpitaux, on creuse leur déficit, ce qui pose problème.
Face au manque de médecins, je ne suis pas certain que l'augmentation de 20 % du numerus clausus soit suffisante, pour une raison simple : lorsqu'un vieux médecin part, il est souvent remplacé par deux médecins et demi, qui veulent travailler comme on travaille aujourd'hui, c'est-à-dire ne plus commencer à huit heures pour finir à vingt-deux heures.
M. Yannick Favennec Becot. Eh oui !
M. Paul Molac. Et je les comprends ! Je pousse donc un cri d'alarme. Nos concitoyens estiment que les animaux sont mieux soignés que nous ! On trouve en effet des vétérinaires qui se déplacent, y compris la nuit et le week-end, alors qu'il n'y a plus de médecins !
M. Yannick Favennec Becot, M. Philippe Vigier et Mme Emmanuelle Anthoine. Oui, c'est vrai !
M. Paul Molac. Voilà ce qu'ils me disent ! Et je n'ai guère de réponses à leur apporter.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Je comprends naturellement le désarroi dont vous vous faites l'écho, monsieur Molac, tant au nom de votre territoire que des soignants eux-mêmes. La démographie médicale est telle qu'il existe des difficultés d'accès aux généralistes et aux spécialistes dans tous les territoires.
Les kinésithérapeutes, quant à eux, affichent pour le coup une démographie extrêmement dynamique : il ne devrait donc pas y avoir de difficulté d'accès aux soins dans ce domaine. Le problème tient davantage à leur répartition géographique, contrairement aux médecins.
S'agissant de ces derniers, nous avons augmenté le numerus clausus mais, même sans cette hausse, leur nombre augmentera considérablement à partir de 2027, du fait de l'augmentation décidée en 2005. D'ici là, il restera stable en raison des départs à la retraite et de la formation en cours des médecins existants. Encore une fois, même si nous n'ouvrons pas le numerus clausus, l'augmentation se produira à partir de 2027.
Dans l'intervalle, nous devons réussir à organiser le territoire. Rappelons en effet que la démographie médicale est un problème mondial, particulièrement européen. Nous n'avons donc aucune possibilité de recruter des médecins ailleurs. C'est pourquoi nous avons proposé de créer les communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS –, pour que tous les patients trouvent un médecin traitant, pour développer la télémédecine qui permet de gagner du temps, pour que les professionnels puissent conclure des protocoles de coopération – car un grand nombre de pathologies chroniques peuvent bénéficier d'un suivi assuré par d'autres professionnels de santé. Le déploiement des CPTS se fait de manière très volontariste et l'augmentation de leur nombre est dynamique : il en existe déjà 200 sur les 1 000 que nous souhaitons créer.
Quant à l'hôpital que vous évoquez, monsieur le député, 7 millions d'euros viennent d'être mobilisés dès janvier en faveur de la région Bretagne, afin d'y investir dans l'équipement du quotidien. Je reviendrai sur la situation des hôpitaux.
M. le président. La parole est à M. Yannick Favennec Becot.
M. Yannick Favennec Becot. Depuis plusieurs décennies, les majorités qui se sont succédé ont préféré, reconnaissons-le, les incitations financières à l'installation pour lutter contre la désertification médicale. Disons-le sans détour : ces mesures, qui ont mobilisé énormément d'argent public, n'ont pas produit les effets escomptés. Pire, la fracture médicale s'est aggravée. La désertification médicale, qui touchait surtout les territoires ruraux et les banlieues, gagne désormais le cœur des métropoles, qui connaissent leurs premières difficultés. Il s'agit donc d'une urgence nationale et, surtout, d'une préoccupation majeure pour nos concitoyens. En effet, la santé et, en particulier, l'accès aux soins sont l'une des causes principales de la souffrance qui existe dans les territoires, et du sentiment d'abandon qui s'y exprime. Chaque jour, les habitants nous demandent d'agir pour y faire venir des médecins.  
Les élus locaux ont joué plus que leur rôle et assumé leurs responsabilités : la création des maisons de santé a été facilitée par les communautés de communes et les régions…
Mme Emmanuelle Anthoine. Et les départements !
M. Yannick Favennec Becot. …comme je le constate chaque jour dans la région Pays de la Loire et dans mon département de la Mayenne. Je tiens également à saluer l'engagement personnel des professionnels de santé profondément attachés à leurs territoires, qui a permis de répondre ponctuellement aux difficultés d'accès aux soins.
Malgré cela, la situation continue de se dégrader sur le terrain. Il faut changer de logiciel pour répondre à l'exaspération des Français, madame la ministre. Cela passe, selon moi, par l'instauration d'un conventionnement sélectif des médecins.
M. Thierry Benoit. Excellent !
M. Yannick Favennec Becot. Cette mesure, consistant à déconventionner les médecins qui s'installent en zones sur-denses, permettrait de concilier la liberté d'installation des médecins avec le principe constitutionnel d'égal accès aux soins.
Ma question sera donc claire, madame la ministre : le Gouvernement auquel vous appartenez sera-t-il celui qui aura le courage politique d'apporter – enfin ! – une réponse à la hauteur de la fracture médicale en instaurant le conventionnement sélectif ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LT.)
M. Thierry Benoit. Bonne question !
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. De courage, monsieur le député, je ne manque pas (« C'est vrai ! » sur les bancs du groupe LT), mais je cherche des solutions qui fonctionnent.
M. Jean-Pierre Vigier. En effet.
Mme Agnès Buzyn, ministre. En toute franchise, si j'étais convaincue de l'effet bénéfique du conventionnement sélectif sur nos concitoyens, je l'instaurerais. Je crois au contraire qu'il risque d'aggraver le phénomène de la médecine à deux vitesses.
M. Joël Aviragnet. Il existe pourtant ailleurs !
Mme Agnès Buzyn, ministre. Certains médecins ne renonceront pas à une installation déconventionnée, et nos concitoyens connaissent de telles difficultés à trouver un médecin qu'ils accepteraient de payer sans remboursement. Il existe donc bien un risque d'aggravation de la fracture sociale. Tous les pays, comme l'Allemagne et le Canada, qui ont fait l'expérience de l'installation programmée, sont revenus sur cette obligation.
Il se trouve que la réunion du G7 santé que j'ai organisée en mai, à Paris, avec mes homologues, portait précisément sur l'accès aux soins primaires. Tous sont intervenus sur la liberté d'installation et ont fait part du désarroi que suscite la désertification médicale parmi leurs populations. Le problème est mondial : selon le directeur général de l'OMS – Organisation mondiale de la santé –, le manque de soignants atteindrait 12 millions dans le monde.
Tous les pays d'Europe connaissent cette difficulté. La France a la chance de disposer d'autres professions de santé que les médecins – infirmiers, pharmaciens, kinésithérapeutes –, aux effectifs nombreux, ce qui nous donne les moyens de répartir l'activité, car leurs membres, fort heureusement, peuvent assurer le suivi de certains patients.
La solution est d'opter pour l'incitation, qui ne doit pas être exclusivement financière. Les médecins cherchent avant tout une qualité de vie au travail, ce qui suppose de faciliter les installations groupées et de mettre en œuvre des protocoles de coopération – comme le souhaitent les jeunes médecins. Il ne faut surtout pas favoriser une médecine à deux vitesses. Je me méfie du conventionnement sélectif comme de la libéralisation de la téléconsultation, qui serait un drame pour notre pays.
M. le président. La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme Caroline Fiat. Madame la ministre, vous avez souvent prôné le développement de la télémédecine pour lutter contre la désertification médicale. Dès 2017, nous vous avons alertée à ce sujet sur nos bancs. Je disais alors : « Le recours à la télémédecine est un peu trop souvent décrit comme la solution miracle aux déserts médicaux ».
Je citerai également notre collègue Quattenens : « Les innovations techniques ne sont pas la solution à tous nos problèmes d'organisation. […] [La télémédecine] peut en effet permettre de diagnostiquer à l'œil certaines plaies, apporter une réponse à des situations d'urgence ou encore permettre de suivre des personnes atteintes de maladies chroniques désireuses de rester à leur domicile. En revanche, nous souhaitons que cette pratique soit strictement encadrée. Le choix de la télémédecine et de l'ambulatoire doit pouvoir se faire avec discernement, en concertation avec les patients. Il faut respecter la confidentialité des données ». Votre réponse consistait à dire qu'il faut lever les obstacles au développement de la télémédecine.
Pendant deux ans, sitôt que nous débattions de la télémédecine, on se moquait – gentiment – de moi, certains de nos collègues allant jusqu'à affirmer que j'avais peur de la nouveauté, notamment de l'informatique, et qu'il fallait vivre avec son temps. Or nous avons appris cette semaine qu'un site internet allemand propose des téléconsultations exclusivement destinées à obtenir des arrêts maladie. Rendez-vous compte, chers collègues : la prescription des arrêts de travail devient un produit d'appel commercial !
Madame la ministre, je serai beau joueur et m'abstiendrai de rappeler que je vous avais prévenue et que j'avais raison. Ma question est simple : que comptez-vous faire contre ce site internet d'appel commercial délivrant des arrêts de travail sans qu'aucun médecin ausculte les patients – comme je l'avais prédit ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Madame Fiat, je vous remercie de votre question, qui me permet de clarifier mon avis sur la télémédecine. Le site internet que vous évoquez est un dévoiement absolu non seulement de la télémédecine, mais de la médecine tout court. Les malades s'y connectent dans le seul but d'obtenir un arrêt de travail. En principe, un médecin auscultant un malade se penche sur ses symptômes et décide s'il y a lieu ou non de lui prescrire un arrêt de travail.
Sitôt informée, j'ai demandé à mes services de déposer un recours en justice contre ce site internet. La CNAM l'a fait hier, et l'ordre des médecins s'est également saisi du sujet. Nous devons déterminer les moyens juridiques de mettre un terme à cette dérive. Il s'agit d'un dévoiement de ce que doit être une consultation médicale, d'autant plus que, si le site internet est allemand, les médecins qui prescrivent des arrêts de travail en France sont français.
C'est exactement la raison pour laquelle je refuse que la CNAM rembourse les consultations de télémédecine hors d'un réseau régional agréé par l'agence régionale de santé – ARS –, qui s'inscrit pleinement dans le parcours de soins des patients. Je souhaite déployer la télémédecine et j'ai tout fait pour accélérer son développement, mais au niveau local.
Ainsi, les malades ont accès à leur médecin traitant ou au médecin d'une CPTS ou d'une maison de santé pluriprofessionnelle, dans le cadre d'un parcours de soins coordonné, au sein de leur région, de sorte que le dossier du malade est connu des médecins.
Je ne souhaite en aucun cas le développement d'une télémédecine anonyme, disponible sur des sites internet, où chacun irait chercher de la médecine comme s'il s'agissait d'un bien de consommation courante. Telle n'est pas ma vision de la médecine de qualité. C'est pourquoi j'ai repoussé de nombreux amendements au projet de loi santé visant à généraliser le remboursement de la téléconsultation, fût-elle assurée par des médecins installés dans d'autres pays européens, voire ailleurs.
Je demeure fidèle à mon engagement. Nous devons déployer la télémédecine, qui permet d'éviter de nombreux déplacements inutiles et offre des services considérables. Je suis également favorable au développement du télésoin pour les autres professions de santé. Toutefois, tout cela doit être réalisé à l'échelon local.
M. le président. La parole est à Mme Caroline Fiat, pour poser une seconde question.
Mme Caroline Fiat. Dans nos campagnes, dans nos banlieues, les délais pour être soigné sont parfois scandaleusement longs, et la situation ne fait qu'empirer. Le département de l'Orne, par exemple, pourrait perdre la moitié de ses médecins généralistes au cours des quatre prochaines années. Cette désertification médicale, qui engorge nos services d'urgences, amène en outre de nombreux Français à renoncer aux soins.
Qu'il s'agisse des médecins généralistes ou des médecins spécialistes, notamment les ophtalmologistes, les pédiatres et les gynécologues, l'accès aux soins se détériore. Dans ce contexte de crise majeure, il semble totalement aberrant d'autoriser les praticiens à pratiquer des dépassements d'honoraires. Augmenter les frais des patients, alors même qu'ils n'ont pas la possibilité de choisir entre deux médecins, est inadmissible.
Pour se soigner sans devoir régler des dépassements d'honoraires, plus de huit Français sur dix n'ont pas assez d'ophtalmologistes ou de gynécologues près de chez eux. Le phénomène s'observe même dans les centres-villes et dans les zones bien dotées en médecins, dès lors que plus d'un spécialiste sur deux pratique des dépassements d'honoraires, et que cette proportion ne cesse d'augmenter. Ainsi, seuls 2 % des gynécologues n'en pratique aucun. Laisser faire équivaut à cautionner la privatisation rampante de notre médecine de ville.
Madame la ministre, j'ai déposé une proposition de loi pour un meilleur accès aux soins visant à interdire les dépassements d'honoraires médicaux. Envisagez-vous d'en prendre connaissance, si vous ne l'avez pas déjà fait ? Pourrez-vous la reprendre à votre compte, afin qu'elle soit inscrite à notre ordre du jour ? Cela permettrait de mettre un terme aux pratiques de certains médecins, au bénéfice d'un égal accès des Français aux soins.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Vous avez raison, madame Fiat : les dépassements d'honoraires peuvent constituer un frein à l'accès aux soins. Afin de lever ce frein pour les plus fragiles, nous avons étendu la couverture offerte par la complémentaire santé solidaire, issue de la fusion de la couverture maladie universelle complémentaire – CMU-C – et de l'aide au paiement d'une complémentaire santé – ACS. Ainsi, elle bénéficiera à davantage de Français qu'auparavant.
J'estime qu'environ 10 millions de Français bénéficieront de la complémentaire santé solidaire, qui assure l'accès aux soins sans dépassement d'honoraires. Ainsi, les 10 millions de Français dont les revenus sont les plus faibles pourront accéder aux soins en secteur 1.
D'autre part, il existe des dispositifs conventionnels visant à réduire progressivement les dépassements d'honoraires et à les modérer, notamment l'option pratique tarifaire maîtrisée – OPTAM –, qui a remplacé le contrat d'accès aux soins. Elle commence à produire ses effets, qui se renforcent d'année en année.
En effet, le taux de dépassement d'honoraires diminue pour les médecins spécialistes de secteur 2, passant de 55 % en 2011 à 49 % en 2017. S'agissant des médecins dans leur ensemble, le taux de dépassement d'honoraires est passé de 54 % à 48 % sur la même période.
Mme Caroline Fiat. C'est énorme !
Mme Agnès Buzyn, ministre. Certes, mais ce taux diminue et nous continuons à le faire diminuer, tout en assurant l'accès aux soins sans dépassement d'honoraires pour 10 millions de Français. Je rappelle également que certaines mutuelles prennent en charge les dépassements d'honoraires dans le cadre de l'OPTAM. Ainsi, de nombreux Français accèdent aux médecins spécialistes sans devoir régler un reste à charge.
M. le président. La parole est à M. André Chassaigne.
M. André Chassaigne. De nombreuses mesures visant à faire reculer les déserts médicaux ont été mises en œuvre : primes ou bourses octroyées aux étudiants en médecine et aux jeunes diplômés, mise à disposition de cabinets médicaux et de logements, intégration professionnelle du conjoint. Pour l'heure, les résultats ne sont pas au rendez-vous.
Quant aux maisons de santé, on dit chez moi à leur sujet que les communes investissent pour construire des cages, mais qu'aucun zoo ne vient les peupler. Les maisons de santé présentent un problème de fonctionnement. Deux pistes me semblent devoir être explorées.
La première est celle des centres de santé. J'ai organisé dans ma circonscription un colloque à leur sujet, auquel j'ai notamment invité le président du conseil départemental de Saône-et-Loire, qui a mené à bien des réalisations très intéressantes en la matière. Il me semble nécessaire de prendre des mesures incitatives bien plus fortes que celles que nous avons prises jusqu'à présent, afin d'accompagner la dynamique en cours, notamment dans les territoires ruraux.
Les centres de santé présentent des avantages : ils respectent les tarifs conventionnés, pratiquent le tiers payant et assurent une prévention sanitaire. Ce sont des outils au service de nos concitoyens les plus modestes, des populations les plus précaires, notamment dans la ruralité.
Ils sont également reconnus pour leurs pratiques pluridisciplinaires, menées avec les centres hospitaliers, les EHPAD – établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes –, les médecins libéraux – on ne le dit pas assez – et les services sociaux, au profit d'une prise en charge globale des parcours des soins. Telle est la première piste sur laquelle je m'interroge.
S'agissant de la seconde, vous l'avez évoquée en répondant à la question de notre collègue Favennec Bécot. Je souscris à la préconisation d'un conventionnement sélectif formulée par notre collègue Philippe Vigier dans le cadre d'un rapport.
En tout état de cause, ne pensez-vous pas, madame la ministre, que nous pourrions procéder à des expérimentations, ou prévoir des modalités d'application présentant une certaine souplesse ? Qu'au moins nous tentions quelque chose ! Moi-même, j'étais opposé au conventionnement sélectif, mais, dans la mesure où nous ne trouvons aucune autre solution satisfaisante, ne faudrait-il pas être bien plus audacieux sur ce point ?
Certains pays l'ont fait, notamment l'Espagne, le Royaume-Uni et l'Allemagne, pays dans lequel vous avez indiqué tout à l'heure que les mesures prises avaient échoué. Il faut véritablement prendre le problème à bras-le-corps.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur Chassaigne, je suis totalement d'accord avec vous : les centres de santé sont une chance pour notre pays. En outre, ils répondent au désir d'exercice salarié de la médecine exprimé par les jeunes médecins. La crise de la médecine libérale se mesure au fait que seuls 5 % des jeunes médecins généralistes envisagent de la pratiquer à la sortie de l'internat. Nous devons satisfaire cette envie de médecine salariée, qui est dans l'air du temps.
Les centres de santé sont un outil plébiscité, car ils permettent l'exercice pluriprofessionnel de la médecine. Initialement ouverts dans les centres urbains, ils sont en cours de déploiement dans les zones rurales. Ils répondent à un besoin et à une demande. Nous investissons 10 millions d'euros par an pour aider à leur création, et la CNAM investit 50 millions d'euros par an, pour aider à leur fonctionnement.
Je sais que de nombreuses collectivités territoriales s'engagent à les promouvoir et y salarient elles-mêmes les médecins. Il s'agit d'une très bonne réponse, que nous avons complétée par la création de postes de médecins salariés, financés dans le cadre du plan pour l'égal accès aux soins dans les territoires.
Ainsi, nous avons créé 400 postes de médecins salariés en zone sous-dense. Nous avons d'ores et déjà effectué 110 recrutements. Si ces 400 postes de médecins salariés trouvent preneur, nous les renouvellerons.
Au cours des années à venir, nous proposerons que les établissements de santé puissent salarier un médecin travaillant – à plein temps ou à mi-temps – en zone sous-dense. La politique du Gouvernement consiste à déployer la médecine salariée, tant qu'il existe une demande en ce sens des professionnels de santé et de nos concitoyens.
M. le président. La parole est à M. Gabriel Serville.
M. Gabriel Serville. La Guyane est le plus grand désert médical de France. Elle compte près de deux fois moins de médecins généralistes et trois fois moins de médecins spécialistes par habitant que la métropole. Encore ces chiffres ne reflètent-ils pas la réalité du terrain, car l'écrasante majorité des praticiens est concentrée dans l'agglomération de Cayenne, le reste du territoire faisant figure de désert médical dans le désert médical !
Pour 300 000 habitants, nous ne disposons même pas d'un embryon de centre hospitalier universitaire. Pourtant, vous vous étiez engagée à ouvrir ce chantier au mois de juin 2017, madame la ministre. Serait-il déjà enterré ?
Pour combler cette pénurie, nous vous avons proposé de faire venir, à titre provisoire, des médecins cubains, réputés à l'échelle internationale pour la qualité de leur formation universitaire, largement validée par l'OMS. Manifestement, alors même qu'il n'existe aucun obstacle juridique, cette possibilité étant ouverte par l'ordonnance du 25 janvier 2005, le projet est bloqué.
Il ne l'est certainement pas du côté de Cuba, où les médecins seraient dans les starting-blocks, prêts à nous rejoindre, comme me l'a récemment confirmé l'ambassadeur de Cuba en France. La difficulté serait-elle à rechercher du côté de votre ministère ?
Madame la ministre, quelle réponse êtes-vous en mesure d'apporter aux patients et aux citoyens de Guyane ? Avez-vous un calendrier, une feuille de route ?
En attendant, les centres hospitaliers de Guyane tournent en surrégime et la médecine de ville ne peut pas absorber le surplus d'activité, qui est forcément préjudiciable à la qualité des soins prodigués. Je vous remercie par avance de votre réponse et vous souhaite une bonne santé ! (Sourires.)
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur Serville, je connais les difficultés de votre territoire en matière d'accès aux soins. Je m'y suis rendue pour les constater par moi-même, notamment dans les zones les plus reculées.
L'article 71 de la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé élargit les possibilités de recrutement des PADHUE – praticiens à diplôme étranger hors Union européenne – et introduit des dispositions dérogatoires pour les territoires de Guyane, de Martinique, de Guadeloupe et de Saint-Pierre-et-Miquelon permettant le recrutement de médecins étrangers – je vous réponds sur la question des médecins cubains. Ces dispositions s'appliqueront jusqu'en 2025, date approximative à partir de laquelle nous espérons assister à une hausse du nombre de médecins sur le territoire français. Elles remplaceront en les améliorant et en les élargissant les dispositions de l'ordonnance du 25 janvier 2005 valables pour la seule Guyane.
Le recrutement de médecins cubains pourra donc être proposé dans le cadre de ce nouveau dispositif. Le décret d'application de l'article 71 sera prochainement transmis au Conseil d'État et publié d'ici à la fin du premier trimestre 2020.
J'espère avoir ainsi répondu à votre question.
M. le président. La parole est à M. Thomas Mesnier.
M. Thomas Mesnier. Voilà presque six mois que la loi relative à l'organisation et la transformation du système de santé a été votée au Parlement, six mois qui ont permis l'application concrète de mesures visant à réformer les études de santé, à repenser l'offre de soins dans nos territoires ou à faire du numérique un outil supplémentaire au service des professionnels de santé.
Avec cette loi et le plan « ma santé 2022 », nous opérons un changement de philosophie. Chaque professionnel de santé doit travailler en coopération avec les acteurs de son territoire. Les outils ont été créés, en laissant les rênes aux professionnels concernés dans le choix de leur organisation. L'enthousiasme pour les communautés professionnelles territoriales de santé est le symbole d'une volonté des professionnels de faire des soins coordonnés une réussite. Je voudrais saluer ici leur engagement dans cette voie dans la situation difficile, parfois insurmontable, que connaissent certains territoires et que nous cherchons à améliorer tant en ville qu'à l'hôpital.
Ce changement de philosophie se traduit aussi dans le partage des tâches, qui offre la possibilité, dans un cadre qui a été précisé le 29 décembre dernier par arrêté, de compléter l'offre de soins dans les territoires. La possibilité pour les pharmaciens de délivrer sous protocole des médicaments pour des pathologies simples, telles que l'angine, la cystite ou la douleur dentaire, s'inscrit dans cette logique. Cette mesure forte de la loi, entrée en vigueur le 1er janvier 2020, nécessite d'être précisée par voie réglementaire, afin d'encadrer strictement la possibilité ouverte aux pharmaciens, la sécurité du patient étant la condition sine qua non pour pérenniser cette pratique.
Pouvez-vous, madame la ministre, nous apporter des précisions sur le calendrier d'application de cette mesure, sur les conditions de formation préalable des pharmaciens et sur les modalités d'information du médecin traitant nécessaires à la bonne application de cette mesure attendue pour libérer du temps médical et améliorer l'accès aux soins des Français ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur le député, vous étiez rapporteur de la loi : je vous remercie pour votre question.
En effet, les protocoles de coopération, les délégations de tâche et les autres mesures qui ont été adoptées dans la loi vont libérer du temps médical. Nous estimons, grâce aux mesures en cours d'instruction ou déjà appliquées, à environ 6 millions le nombre de consultations économisées, soit l'équivalent de 1 200 médecins généralistes supplémentaires.
Parmi ces mesures figurent la vaccination antigrippale dans les pharmacies ou la réalisation des tests rapides d'orientation diagnostique – TROD – angine en officine. Je rappelle que 90 % des Français vivent à moins de dix minutes d'une pharmacie.
Dans le cadre du dispositif du pharmacien correspondant, nous donnerons aux pharmaciens la possibilité de renouveler les ordonnances et d'adapter la posologie des traitements chroniques, en lien avec le médecin référent. Cette mesure entrera en vigueur prochainement, puisque le texte d'application fait aujourd'hui l'objet d'une concertation avec les ordres professionnels et les organisations syndicales.
Quant à la possibilité donnée aux pharmaciens de dispenser certains médicaments à prescription médicale obligatoire dans le cadre d'un exercice coordonné, les textes d'application – c'est-à-dire la liste des médicaments concernés, ainsi que les dispositions relatives aux conditions de formation des pharmaciens – seront publiés en mars 2020. Les premières pathologies concernées devraient être, sous réserve de l'avis de la Haute Autorité de santé, les cystites et les douleurs de la gorge aiguë de l'adulte.
Les protocoles de coopération sont en cours d'instruction par la HAS sur ces deux pathologies. Ils sont soumis à la discussion avec les parties prenantes. Ils portent sur les conditions de formation des professionnels ainsi que sur les modalités d'information des patients et de transmission d'information entre professionnels délégués et délégants. Ce dispositif devrait donc être pleinement opérationnel pour ces deux pathologies au début du deuxième trimestre 2020.
M. le président. La parole est à Mme Stéphanie Rist.
Mme Stéphanie Rist. Au travers du plan « ma santé 2022 », vous portez courageusement le projet d'une transformation ambitieuse de notre système de santé – tant pour la médecine de ville que pour l'hôpital –, permettant d'organiser une coordination optimale des soins pour la médecine libérale et la gradation des soins pour l'hôpital.
Est-il souhaitable de traiter des cas rares et complexes dans tous les établissements de santé, alors que des cas simples ne le seront pas en raison d'une démographie médicale trop faible ? En effet, la volonté de garantir des soins de qualité et une réponse adaptée dans chaque territoire, à chaque patient et à chaque maladie, nous impose d'être réalistes et pragmatiques, ainsi que d'accélérer la réorganisation de nos établissements de santé.
Il faut donc renforcer certaines activités médicales de proximité et en concentrer d'autres dans les établissements spécialisés, dans le cadre des groupements hospitaliers du territoire, comme l'appelait de ses vœux le Président lors de la présentation du plan « ma santé 2022 » en septembre 2018. La gradation des soins est dictée non pas par des exigences financières, comme certains voudraient le faire croire, mais par la recherche de soins de qualité, guidée par le principe du bon soin, au bon moment et au bon endroit. L'accès aux meilleurs soins en toute sécurité et à proximité de son domicile permet de replacer le patient au cœur du système de santé.
Je viens d'une région, Centre-Val de Loire, profondément touchée par la désertification médicale. La labellisation des hôpitaux de proximité permettra à des hôpitaux locaux, comme celui de Beaugency dans ma circonscription, de développer leur offre de soins et de diversifier leurs activités afin de mieux s'adapter aux besoins des patients. Ces hôpitaux de proximité seront attractifs pour des professionnels de santé, aujourd'hui plus implantés autour de gros centres hospitaliers.
Alors que nous entendons dans la rue la colère et même la détresse des professionnels des établissements de santé, cet horizon, cet objectif, cet espoir doit rapidement se concrétiser, car 2022, c'est déjà demain.
Madame la ministre, comment accélérer la réorganisation des hôpitaux selon cette gradation des soins ? Comment mobiliser des professionnels surchargés en faveur de cette réorganisation ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Je salue également votre rôle de rapporteure de la loi relative à l'organisation et la transformation du système de santé. Je sais à quel point ce sujet vous intéresse.
Nous devons, en effet, organiser la médecine hospitalière selon différents niveaux de recours, ce que l'on appelle la gradation des soins. Dans ce cadre, les hôpitaux de proximité rendront un très grand service à la population. La définition des activités de ces hôpitaux de proximité devrait rendre très attractifs les établissements qui peinent aujourd'hui à recruter des médecins spécialistes. Les hôpitaux de proximité constitueront le premier niveau de gradation de soins. Ils partageront des missions avec les professionnels de ville et répondront à des besoins d'hospitalisation, lors de l'entrée dans le parcours hospitalier, comme lors du retour vers le domicile après un acte lourd effectué dans un hôpital de recours.
Pour y parvenir, nous disposons d'outils, évidemment les CPTS, qui doivent inclure les hôpitaux de proximité dans leur organisation. Nous devons aussi travailler sur les autorisations : les autorisations d'activité chirurgicale font actuellement l'objet d'un examen par le ministère des solidarités et de la santé en collaboration avec tous les professionnels concernés. Alors que la médecine se spécialise et devient de plus en plus technique, les autorisations qui datent d'il y a plusieurs années doivent être revues à l'aune de nouvelles techniques, qui exigent des plateaux très complexes et du matériel de très grande qualité. La réforme des autorisations nous permettra de remodeler l'activité en cherchant à allier qualité et proximité. C'est tout l'objet du travail en cours avec les professionnels.
Enfin, la réforme du mode de financement nous aidera également à conforter les hôpitaux de proximité dans leur rôle au plus près des territoires.
M. le président. La parole est à M. Stéphane Travert.
M. Stéphane Travert. Notre pays se trouve confronté depuis quelques années à des phénomènes de désertification médicale qui touchent principalement les territoires ruraux, mais désormais aussi les villes. Vous affrontez cette dure réalité avec beaucoup de courage et de détermination et nous vous soutenons évidemment dans votre action.
La permanence des soins, nécessaire pour nos concitoyens, se trouve fortement fragilisée par la désertification et l'hôpital en subit également l'onde de choc, ainsi que le montrent l'engorgement des services d'urgences et, parfois, l'incapacité à maintenir ouverts des services pendant des périodes de congés. Je pense, dans mon département, au centre de soins non programmé de Valognes dans le Cotentin, où le départ en retraite de deux médecins généralistes, il y a quelques jours, rend délicate la prise en charge de nombreux patients, en attendant l'ouverture, fin 2020, d'un pôle de santé libéral et ambulatoire.
Les hôpitaux de proximité permettent, dans un territoire, d'associer groupement hospitalier territorial et médecine de ville pour une meilleure coordination des soins, notamment grâce aux dispositions prévues dans le plan « ma santé 2022 ».
La Manche connaît, elle aussi, de nombreuses difficultés. Sa géographie spécifique, notamment le caractère de presqu'île du Cotentin, impose de prendre des mesures pour assurer une telle coordination en vue d'adapter l'offre de soins à une population qui est légitimement angoissée par ces questions.
Pouvez-vous nous rappeler, madame la ministre, les conditions de labellisation des hôpitaux de proximité, afin de faire de ceux-ci des socles forts dans nos territoires ? Et, compte tenu des difficultés actuelles, comment mieux assurer la continuité des soins non programmés dans le cadre des CPTS ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. J'ai le souvenir d'avoir visité, avec vous, à Carentan, un pôle de santé libéral et ambulatoire. Il s'agit, en effet, d'un outil précieux pour renforcer l'offre de soins.
Les pôles qui existent en Normandie sont une bonne préfiguration des CPTS tels que je les conçois et de l'organisation de la médecine libérale voulue par le plan « ma santé 2022 ».
Ces structures seront déployées sur tout le territoire – c'est l'objectif des CPTS. Nous avons enregistré non pas 200, comme je l'ai dit précédemment, mais 400 projets de CPTS et 50 d'entre elles sont déjà actives sur le territoire français. De telles organisations, qui regroupent tous les acteurs du monde ambulatoire, constituent un bon levier pour décloisonner les soins. Elles permettent d'offrir au secteur hospitalier un interlocuteur unique, bien identifié, avec lequel des partenariats peuvent se nouer. Auparavant, lorsque les médecins libéraux étaient dispersés et isolés, la coopération entre médecine libérale et médecine hospitalière était bien plus compliquée.
L'organisation, le financement et la gouvernance des hôpitaux de proximité ont été pensés pour inciter au partenariat avec les acteurs du territoire. Ainsi, la médecine libérale sera-t-elle représentée au sein de la gouvernance des hôpitaux de proximité. Le développement, au sein de ces hôpitaux, d'un exercice mixte ville-hôpital de proximité des professionnels de santé permettra d'instaurer une continuité dans la pratique professionnelle, donc dans le suivi des patients.
Enfin, le modèle économique des hôpitaux de proximité, qui a été adopté dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, a vocation à être incitatif et gagnant-gagnant pour toutes les parties.    
M. le président. La parole est à Mme Delphine Bagarry.
Mme Delphine Bagarry. Vous avez partiellement répondu à ma question qui rejoignait celle de M. Chassaigne sur la médecine salariée et le déploiement des médecins à activité mixte. Où en est-on ? Vous avez cité le chiffre de 150 postes sur les 400 qui étaient prévus. Dans mon département, qui reste attractif grâce aux sites magnifiques du pays du Verdon, quatre postes ont été ouverts.
Je me pose donc la question de la publicité donnée à ces postes dans les facultés : comment s'y prend-t-on pour inciter les étudiants qui en sortent à venir dans nos territoires ? J'ai l'impression que l'information ne leur parvient pas vraiment. Les internes en formation que reçoit mon propre cabinet ne sont pas au courant de ce genre de pratiques ou de possibilités.
Ma seconde question porte sur le déploiement des centres de santé, qui sont aussi une manière de salarier des médecins. Pourquoi les collectivités n'auraient pas le droit, à condition évidemment que les médecins qui s'engagent dans leurs centres de santé, communaux ou départementaux, participent à la permanence des soins, de leur verser une aide à l'installation et au fonctionnement analogue à celle qui est accordée aux médecins libéraux qui s'installent dans les zones sous-denses. Cela pourrait être une piste d'amélioration.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Vous me donnez l'occasion, madame la députée, de compléter ma réponse au président Chassaigne. Quant aux centres de santé, il en existe aujourd'hui 425 en France : nous en avons ainsi créé près de 100 depuis deux ans. Leur déploiement est donc effectif sur le territoire.
Quant à l'initiative que nous avons prise en faveur du salariat des médecins, elle vise à répondre aux demandes de la jeune génération qui souhaite le salariat. Nous avions annoncé la création de 400 postes, dont 200 pour l'exercice mixte entre la ville et l'hôpital, et 200 de médecins généralistes salariés dans les territoires les plus difficiles. Le salariat peut être assuré non seulement par un hôpital, mais aussi par une collectivité territoriale.
Vous me demandez comment nous faisons connaître ces possibilités nouvelles. Les ARS ont conduit dans les facultés de médecine une campagne de communication très dynamique. Je vous conseille d'aller la voir sur le site du ministère, qui l'a financée. Elle renvoie notamment à une plateforme numérique dédiée qui permet aux jeunes de se renseigner sur ces postes.
Une campagne a également été conduite dans les médias, notamment dans What's up Doc, qui est un journal très lu par les jeunes générations. Je vous suggère de vous reporter à cette campagne, qui est très incitative.
Les collectivités contribuent elles aussi à la diffusion de l'information. Outre l'action des ARS, des députés et élus locaux vont dans les facultés pour proposer les postes ouverts.
À l'heure actuelle,  110 candidats ont été recrutés, en l'espace de quelques mois, pour pourvoir certains de ces 400 postes. Nous dresserons bien entendu un bilan de ce dispositif, dont je suis actuellement le déploiement.
M. le président. La parole est à Mme Ramlati Ali.
Mme Ramlati Ali. Depuis l'arrivée du Gouvernement en 2017, nous nous sommes dotés d'un arsenal législatif notable, comportant diverses mesures de lutte contre la désertification médicale. Elles ont, certes, été déployées sur tout le territoire national, mais avec certaines disparités. Je pense particulièrement aux outre-mer.
En matière de désertification médicale, on observe en outre-mer une densité très inférieure à la moyenne nationale. Deux territoires sont particulièrement affectés : la Guyane et Mayotte. En effet, alors que l'hexagone compte environ 437 médecins, généralistes ou spécialistes, pour 100 000 habitants, la Guyane n'en compte que 256 et Mayotte 78.
Les mesures proposées pour renforcer l'offre de soins de ville – telles que le doublement, d'ici à 2022, du nombre de maisons pluridisciplinaires et de centres de santé, ou la généralisation de la télémédecine – rencontrent des freins structurels en outre-mer, et singulièrement en Guyane et à Mayotte, que sont le manque de médecins généralistes et la fracture numérique.
Quant aux mesures destinées à libérer du temps médical et à favoriser la coopération entre professionnels – comme le recours aux assistants médicaux, le renforcement des délégations de tâches, les coopérations entre professionnels de santé ou l'augmentation du nombre d'hôpitaux de proximité –, elles se heurtent, elles aussi, à une faible densité médicale, notamment, en ce qui concerne La Réunion, à un manque de spécialistes.
En d'autres termes, les outre-mer nécessitent une politique d'adaptation et de différenciation qui tienne compte de leurs réalités. Comment améliorer la densité médicale dans les outre-mer et favoriser leur attractivité, en particulier celle de la Guyane et de Mayotte ? Pourquoi ne pas intégrer le secteur de la santé dans le dispositif des zones franches d'activité de nouvelle génération dans ces deux territoires sous-dotés ? Comment tiendrez-vous compte de ces besoins particuliers, et quelle évaluation comptez-vous faire des politiques publiques de santé dans les outre-mer ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Je connais les difficultés des territoires d'outre-mer. Ils ont des spécificités évidentes en matière sanitaire, qu'il s'agisse des maladies chroniques ou des maladies vectorielles. Nous avons donc besoin de politiques ciblées.
Ces territoires sont en outre des déserts médicaux. Nous le savons, et nous avons inscrit dans le plan d'accès aux soins des mesures spécifiques pour les outre-mer qui commencent à porter leurs fruits.
Certains de ces outils visent à soutenir l'installation de jeunes médecins : nous leur proposons notamment un contrat d'engagement de service public, qui est très prisé et prend de l'essor, et des contrats d'aide à l'installation, qui sont déployés de façon volontariste : onze médecins ont ainsi pu bénéficier du soutien de l'ARS en Martinique, dans des zones déficitaires. À Mayotte, l'ARS apporte aux médecins un soutien financier, pour prendre en charge les frais liés à leur premier loyer et à leur déménagement.
Par ailleurs, 100 postes de médecins en activité mixte ville-hôpital ont été financés. En Guadeloupe par exemple, sept recrutements ont eu lieu dans ce cadre, de même qu'en Martinique.
Dans les zones franches que vous évoquez, toutes les activités libérales sont aidées. Les médecins libéraux le sont donc de la même façon que les autres professionnels.
Nous avons enfin instauré le service sanitaire, que vous connaissez : il incite les étudiants en santé à se déployer dans les territoires d'outre-mer, de façon à ce que les futurs professionnels découvrent ces territoires. À titre d'exemple, quatre-vingt-dix-sept établissements scolaires à La Réunion et onze écoles élémentaires à Mayotte ont bénéficié d'interventions d'éducation à la santé pendant l'année universitaire 2018-2019. Cette éducation est, en effet, un enjeu crucial.
Nous avons enfin créé une dynamique autour des projets d'exercice coordonné. Sur l'île de La Réunion, par exemple, douze maisons de santé maillent le territoire, et trois nouvelles sont en projet. Les premières CPTS s'organisent dans tous les territoires et les dispositifs de télémédecine permettent de répondre à des problèmes liés à l'insularité. Nous soutenons en outre un grand nombre de projets dans ces territoires, pour les plaies chroniques ou les patients diabétiques, par exemple.
M. le président. La parole est à Mme Emmanuelle Anthoine.
Mme Emmanuelle Anthoine. En 2020, dans notre pays, 148 cantons se trouvent sans médecin généraliste libéral. Ce constat alarmant est le symptôme d'une désertification médicale doublée d'une métropolisation de l'offre de soins. Nous en sommes ainsi arrivés à la situation suivante : nous ne formons pas assez de médecins et ceux-ci ne s'installent pas là où nous avons besoin d'eux.
Cette réalité est encore aggravée par les fermetures de maternités, de services d'urgence et d'autres spécialités hospitalières dans les territoires ruraux. Ces disparitions de services de santé essentiels sont décidées par l'État, qui vient ainsi accroître la désertification médicale. Quant à la réforme du numerus clausus, elle n'aura, semble-t-il, aucun effet sur les déserts médicaux.
Il est donc nécessaire de proposer d'autres solutions fortes. Si la possibilité nouvelle de recourir à un médecin adjoint dans les déserts médicaux doit être saluée, le développement de la télémédecine semble freiner.
Les EHPAD doivent effectivement disposer du matériel nécessaire à la télémédecine, mais en ont-ils véritablement les moyens ? Ont-ils été suffisamment accompagnés pour répondre à cet impératif ?
Par ailleurs, la désertification médicale ne pourra être enrayée si les petites structures hospitalières restent menacées par les coupes budgétaires. Dans mon territoire, nous sommes inquiets de la fermeture des urgences de l'hôpital de Saint-Vallier.
Le mouvement de grève engagé par les personnels hospitaliers, qui voient leurs moyens et le nombre de leurs sites d'exercice constamment réduits, se fait l'écho de cette inquiétude. J'en profite pour rappeler mon soutien aux urgences de l'hôpital de Romans-sur-Isère.
Pouvez-vous nous assurer, madame la ministre, que l'État n'aggravera pas la désertification médicale en organisant le recul de l'hôpital public ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LR. – Mme Caroline Fiat applaudit également.)
M. André Chassaigne. Excellente question !
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Je peux vous assurer que l'État travaille à renforcer l'offre de soins en général et l'hôpital public en particulier.
Votre intervention comporte plusieurs erreurs, que je suis obligée de corriger. Vous avez affirmé que nous ne formons pas assez de médecins. Cela a été vrai dans les années 1990 et 2000, et nous en payons aujourd'hui le prix. Mais ce n'est plus vrai depuis 2005, où le numerus clausus a été plus que doublé : nous sommes passés de moins de 4 000 médecins formés chaque année à  plus de 9 000 aujourd'hui, et nous allons  augmenter encore le numerus clausus.
Les fruits de cette augmentation n'apparaîtront cependant que dans quelques années, et le nombre de médecins n'augmentera donc en France qu'à partir de 2027. Mais nous formons déjà plus de deux fois plus de médecins qu'il y a vingt ans.
Vous avez également souligné qu'ils ne s'installent pas là où nous le souhaitons. C'est la raison pour laquelle nous avons proposé, dans la loi d'organisation et de transformation du système de santé, un changement dans le recrutement des jeunes médecins, moyennant la modification de la première année commune aux études de santé – PACES : nous pourrons recruter des jeunes inscrits en licence dans tous les territoires, notamment dans des zones plus rurales dépourvues de faculté de médecine, mais où des jeunes peuvent s'inscrire à l'université dans d'autres filières. Cette diversification nous aidera à modifier le profil des jeunes qui s'installeront.
Vous parlez en outre de fermetures de services. Le ministère de la santé n'a décidé d'aucune fermeture de services : en revanche, des hôpitaux peinent aujourd'hui à recruter des médecins car la démographie médicale, notamment celle des urgentistes, est mauvaise. Or des internes sont en formation dans le cadre du nouveau diplôme de médecin d'urgence et 400 nouveaux médecins urgentistes seront diplômés tous les ans à partir de cette année. Ils se déploieront dans les territoires et y renforceront l'offre de médecine d'urgence, ce qui permettra fort heureusement d'éviter les fermetures de services que vous a évoquée. Quant à la pénurie actuelle, il est trop tard pour y remédier : il aurait fallu, en 1999 ou en 2000, former des médecins d'urgence. Ils ne l'ont pas été, mais d'autres sont aujourd'hui en cours de formation et s'installeront sur tout le territoire.
Vous avez enfin parlé de coupes budgétaires. Aucune n'aura lieu, puisque nous augmentons les budgets des hôpitaux publics depuis l'année dernière, et que nous continuerons de le faire pendant trois ans.
M. le président. La parole est à M. Guillaume Larrivé.
M. Guillaume Larrivé. Je souhaite vous alerter une nouvelle fois, madame la ministre, sur une question que nous avons souvent évoquée ensemble : la situation du centre hospitalier d'Auxerre, qui cumule aujourd'hui 26 millions d'euros de déficit. Conformément à la demande que j'avais formulée, avec les élus du département et de la ville, vous lui avez accordé en décembre une aide exceptionnelle de 5 millions d'euros, qui constitue – et je vous en remercie – une bouffée d'oxygène pour la trésorerie de l'hôpital.
Les défis structurels sont cependant immenses. L'Yonne se caractérise, comme d'autres départements, par une densité médicale très faible : 284 médecins pour 100 000 habitants. Au moins trente postes de médecins sont vacants à l'hôpital d'Auxerre, qui doit souvent recourir à l'intérim. Nous avons surtout des indices de morbidité très préoccupants, dont un nombre de cancers, d'AVC, de diabètes et d'infarctus particulièrement inquiétant.
Je sais bien qu'au plan administratif, sous votre autorité, l'hôpital est engagé dans un plan de restructuration, qui sera présenté en septembre 2020 devant le comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers – COPERMO. Je sais que des mesures d'économies assez strictes sont envisagées : 10 % des lits ont déjà été fermés et l'on nous dit que, au total, 112 postes en équivalent temps plein auront été supprimés entre 2017 et 2023. On constate donc bien un effort de réduction de la voilure.
Toutefois, au-delà de ces mesures de rationalisation financière, que l'on peut comprendre, quelle est au fond, madame la ministre de la santé, votre vision de l'avenir de l'hôpital d'Auxerre ? Quelle est votre vision des coopérations que le centre hospitalier doit bâtir – ou pas – avec les autres acteurs de santé du département – acteurs libéraux, médico-sociaux et cliniques –, mais aussi avec les acteurs de santé voisins ? Je pense à Troyes, à Sens, à Paris et, bien évidemment, à Dijon.
J'aimerais vraiment qu'au-delà des relations qui existent avec le directeur général de l'ARS, vous-même, madame la ministre, acceptiez de venir au printemps, de manière posée et en dehors de toutes les échéances de court terme, pour rencontrer les acteurs locaux et la communauté médicale, afin de leur exposer, de manière à la fois simple et directe, votre vision de l'avenir de l'hôpital d'Auxerre. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LR.)
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur le député, je connais bien les difficultés de l'hôpital d'Auxerre et, plus généralement, celles de votre région. Lors de mon exercice professionnel – il y a très longtemps – je recevais les malades d'Auxerre et de la région, car nous étions leur centre de référence parisien. Or nous notions déjà, dans les années 1990, un retard des diagnostics chez ces populations qui vont rarement chez le médecin, ou seulement quand elles sont déjà très malades. Il y a donc, au-delà de la désertification médicale, un enjeu d'éducation à la santé.  
Mais votre territoire, c'est vrai, est en difficulté. Le centre hospitalier d'Auxerre connaît depuis plusieurs années une dégradation de son équilibre financier, avec un important déficit de 5,5 % de son budget. Les dettes fiscales et sociales sont réglées mais cette situation ne peut pas durer. Comme d'autres établissements, il est donc engagé dans un plan de restructuration.
Malheureusement, son attractivité médicale est insuffisante ; les partenariats sont, à mon sens, une bonne façon de la renforcer, notamment grâce à des postes partagés avec des centres hospitaliers universitaires de la région, par exemple. L'intérim médical auquel l'hôpital doit recourir entraîne en effet ce déficit budgétaire important.
La reprise d'un tiers de la dette globale des hôpitaux, que nous avons annoncée, bénéficiera évidemment à l'hôpital d'Auxerre, pour lequel ce sera une bouffée d'oxygène. Nous soutenons par ailleurs sa trésorerie, par le biais de l'ARS, pour 5 millions d'euros en 2019. Nous avons enfin prévu d'aider l'établissement à retrouver son équilibre budgétaire, notamment en réinvestissant dans de nouvelles technologies.
Le centre hospitalier d'Auxerre est, en effet, un hôpital de recours dans l'Yonne : c'est une place qu'il doit conserver, afin de répondre aux besoins de la population icaunaise, d'une manière graduée avec les autres structures du département.
M. le président. La parole est à M. Maxime Minot.
M. Maxime Minot. Comme de nombreux territoires, l'Oise n'est pas épargnée par la désertification médicale.
M. Jean-Pierre Vigier. Eh oui, malheureusement !
M. Maxime Minot. Je profite d'ailleurs de cette intervention pour saluer la décision de l'ARS de revoir enfin sa cartographie médicale après une mobilisation très forte des praticiens locaux.
Face à un phénomène qui ne cesse de prendre de l'ampleur, les collectivités se mobilisent pour pallier le désengagement criant de l'État, qui se traduit notamment par un affaiblissement des hôpitaux de proximité. Je pense, par exemple, non seulement au plan Oise santé du conseil départemental de l'Oise, mais aussi et surtout à toutes les communes qui créent des pôles de santé ou qui réhabilitent des locaux, au prix d'investissements très lourds, qui pèsent parfois très fortement sur les finances communales.
Or, une fois les travaux achevés, un problème préoccupant demeure : l'absence de médecins souhaitant s'y installer. Ce problème de recrutement est récurrent dans de nombreuses communes. C'est le cas, dans ma circonscription, de Bury.
Dans ce contexte, j'avais, lors de l'examen de la dernière loi santé, déposé un amendement qui proposait d'intégrer au troisième cycle de la scolarité des étudiants en médecine un stage obligatoire dans les territoires sous-dotés. Bien qu'imparfait sans doute, ce dispositif avait suscité un intérêt certain et transpartisan. Aussi a-t-il été modifié par le Sénat et intégré à la version finale du texte, ce dont je me félicite.
En effet, sans remettre en cause la liberté d'installation à laquelle je suis attaché, car la contrainte ne peut conduire à une installation durable, il permettra de susciter des vocations tout en luttant concrètement contre la désertification médicale et en répondant à cette recherche de personnels.
M. Jean-Pierre Vigier. Il a raison !
M. Maxime Minot. Ma question est donc simple : pouvez-vous me confirmer que cette mesure sera effectivement appliquée, et de façon rapide ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Il y a, monsieur le député, non pas un affaiblissement des hôpitaux de proximité mais, au contraire, un renforcement, grâce à un budget plus global et adapté à la population. C'est l'inverse de ce qui se passait jusqu'à maintenant.
Nous avons par ailleurs pris différentes mesures. Nous souhaitons notamment libérer du temps médical pour permettre une coopération renforcée entre les professionnels. C'est pourquoi les assistants médicaux, qui représenteront une aide considérable pour ces derniers, se déploient sur le territoire. Nous encourageons également le développement du numérique. L'emploi de médecins généralistes salariés, qui partagent leur temps entre la ville et l'hôpital, constitue également une solution intéressante.
Le développement des stages et la mesure adoptée dans la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé constituent, en effet, une première réponse efficace et pragmatique à l'urgence territoriale. Nous nous heurtons toutefois à un obstacle : le trop faible nombre de médecins généralistes qui acceptent d'être maîtres de stage, ce qui prend du temps. C'est pourquoi leur rémunération a été revalorisée, et portée à 900 euros par mois. Un groupe de travail a été mis en place pour accélérer la dynamique et accroître le nombre de maîtres – qui a  augmenté de 17 % de 2018 à 2019. Nous poursuivons notre politique d'incitation.
Enfin, je rappelle que j'ai mis en place dès 2018 une aide mensuelle de 200 euros supplémentaires pour les internes qui s'engagent dans des stages en zone sous-dense. Je souhaite que cette aide soit revalorisée et ses critères d'obtention simplifiés dans les mois à venir.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Vigier.
M. Jean-Pierre Vigier. Nous le savons, la désertification médicale est un problème malheureusement bien installé dans de nombreuses communes, notamment dans les communes rurales. L'accès aux soins est rendu toujours plus difficile par la fermeture progressive de cabinets de médecins.
Lors de l'examen de la dernière loi santé, diverses solutions ont été proposées afin de lutter contre cette désertification, comme la mise en place d'un stage obligatoire de six mois en milieu rural pour les étudiants en médecine.
M. Maxime Minot. Ça, c'est moi ! (Sourires.)
M. Jean-Pierre Vigier. Or, cette obligation n'a pas enchanté les protagonistes, qui se sont fortement opposés à cette proposition.
Vous le savez, la répartition des maisons de santé sur notre territoire est inégale pour différentes raisons. Dans certaines régions attractives, ce sont les praticiens eux-mêmes – médecins, pharmaciens ou encore infirmières – qui décident de se regrouper pour créer un parcours de santé, tandis que d'autres territoires peinent à conserver les médecins et à en accueillir de nouveaux, car la région est considérée comme peu attractive. C'est dans ces derniers que le rôle des collectivités locales et des élus est très important.
En effet, grâce à une collaboration entre référents de santé, collectivités locales et élus, un véritable projet durable et concret peut voir le jour, afin d'aboutir à la création d'une maison de santé répondant aux besoins spécifiques du territoire et du bassin de vie. Ce projet aura pour principale résultante d'impulser une nouvelle dynamique et, ainsi, de rendre la région attractive en gardant les professionnels de santé déjà présents, tout en offrant la possibilité d'accueillir de nouveaux médecins, qu'ils soient titulaires ou en formation.
Madame la ministre, que proposez-vous afin de favoriser la collaboration entre collectivités locales, élus et professionnels de santé ? Comment pensez-vous aider, de manière simple, au financement  des maisons de santé, que la maîtrise d'ouvrage soit publique ou privée, et que l'ARS soit ou non à l'origine de leur création ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Merci, monsieur le député, de me donner l'occasion de souligner le rôle important des élus dans l'attractivité d'un territoire ; mais les élus ne peuvent rien seuls. Tous ces projets de maisons de santé menés uniquement par des élus, et qui ne sont que des coquilles vides, l'ont montré.
Les élus, les professionnels et les ARS doivent disposer d'un espace de discussion commun ; à mon sens, l'outil privilégié à cette fin, et conçu comme tel dans la loi, ce sont les contrats locaux de santé. Ils doivent constituer le cadre du dialogue, et je souhaite leur redonner une nouvelle force en 2020.
Nous devons soutenir la création de maisons de santé pluriprofessionnelles. Depuis deux ans, j'ai engagé un travail de simplification pour les porteurs de projets, qui seront mieux accompagnés par les ARS. Afin de lever tous les freins techniques et fiscaux, il existe ainsi un guichet unique réunissant la CPAM – caisse primaire d'assurance maladie – et l'ARS, pour faciliter l'installation d'un nouveau médecin dans un territoire. Les ARS dépensent chaque année 10 millions d'euros pour aider au démarrage de ces maisons de santé pluriprofessionnelles, notamment par des études de faisabilité des différents projets.
Lorsque les élus locaux se regroupent au lieu d'entrer en compétition avec les autres, ils sont à même de recruter des médecins. Ainsi l'Aveyron, qui était une zone où le manque de médecins était criant, a connu une dynamique tout à fait particulière qui lui a permis de sortir de la désertification médicale. Élus et collectivités doivent travailler ensemble pour attirer les médecins : nous n'avons plus les moyens de jouer les uns contre les autres ; nous avons besoin de projets coordonnés et collectifs.
M. le président. La parole est à M. Patrick Loiseau.
M. Patrick Loiseau. L'un des grands axes de la stratégie « ma santé 2022 », lancée en 2018, est la réduction des inégalités d'accès aux soins. Dans certains territoires, beaucoup de Français rencontrent des difficultés pour consulter un médecin généraliste, ce qui peut mener à un encombrement inutile des services d'urgences, qui doivent être réservés à des pathologies plus graves. Il en va de même pour les spécialistes : les délais d'attente sont très souvent de plusieurs mois.
L'une des réponses apportées par le plan « ma santé 2022 » au défi de la désertification médicale est la mutualisation des compétences et le regroupement des professionnels dans des structures de prise en charge globale, telles que les maisons ou centres de santé. L'exercice isolé de la médecine doit devenir une exception. Il s'agit aussi d'attirer davantage de jeunes médecins, notamment en zone rurale.
Ces difficultés d'accès aux soins se rencontrent particulièrement dans mon département, la Vendée, et constituent même un enjeu majeur de maillage territorial. Alors que la moyenne nationale est d'1 généraliste pour 1 200 habitants, elle s'établit à 1 pour 1 600 en Vendée. Il faut compter trois mois d'attente pour une IRM, et les radios sont traitées à distance par le CHU de Nantes à la suite du départ de plusieurs spécialistes. On m'a même précisé qu'il ne reste presque plus de dermatologues. Une telle situation n'est acceptable ni pour les patients ni pour les professionnels restants, qui se retrouvent surchargés.
C'est pourquoi le département, qui souhaite attirer de nouveaux médecins, expérimente la création d'un centre de santé innovant, en vue de soulager les médecins déjà installés. Le département, la ville de La Roche-sur-Yon et le centre hospitalier ont également pour projet de créer une maison des étudiants en médecine, afin d'attirer des internes – c'est là, à mon avis, une excellente idée.
Cependant, la marge de manœuvre des acteurs locaux est limitée, là où la responsabilité incombe en principe à l'État. Je souhaite donc savoir comment le plan « ma santé 2022 » se décline de manière opérationnelle, afin de permettre une prise en charge optimale de l'ensemble des Français, sur l'ensemble du territoire.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Vous exprimez ici l'émoi des élus locaux qui rencontrent des difficultés pour assurer l'accès aux soins de leurs concitoyens. C'est une réalité nationale à laquelle la Vendée n'échappe pas. La dernière loi santé propose un grand nombre d'outils pour lutter contre la désertification médicale, notamment tous ceux qui permettront aux jeunes médecins de se former dans les zones rurales, avec des incitations fortes et des obligations de stage en zone sous-dense. La Vendée organise, de façon très dynamique, l'émergence des CPTS : cinq projets sont aujourd'hui en cours d'élaboration, soutenus par l'ARS.
De plus, les élus locaux disposent aujourd'hui d'un guide : Accès aux soins : le guide pratique pour les élus, qui détaille tous les outils à leur disposition pour accompagner cette dynamique – même si l'État ne se défausse d'aucune responsabilité. L'idée d'une maison qui accueille des étudiants en stage est évidemment très bonne : une telle structure constituera un atout considérable pour un territoire.
Nous disposons aujourd'hui de tous les protocoles de délégation de tâches, qui permettront de faire gagner du temps médical aux médecins installés, tout comme les postes d'assistants médicaux. Un grand nombre de médecins s'approprient ces nouveaux outils, afin de recevoir davantage de patients, ou tout au moins de proposer une prise en charge de meilleure qualité.
Les contrats locaux de santé et le rôle joué par les élus dans toutes les instances décisionnelles permettront, enfin, aux élus locaux de mieux participer à l'organisation du maillage territorial et de l'offre de soins, s'agissant notamment des hôpitaux.
M. le président. La parole est à Mme Nadia Essayan.
Mme Nadia Essayan. La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé reconnaît la pratique avancée pour la profession infirmière. La France rejoint ainsi plusieurs autres pays qui ont déjà développé cette pratique. Il s'agit d'une innovation majeure pour notre système de santé et d'une réponse concrète, parmi d'autres, à la désertification médicale qui touche nombre de nos départements dont le mien, le Cher.
La pratique avancée vise à améliorer l'accès aux soins et la qualité des parcours des patients, tout en réduisant la charge de travail des médecins sur des pathologies ciblées. Elle favorise la diversification de l'exercice des professionnels paramédicaux et débouche sur le développement des compétences vers un haut niveau de maîtrise équivalent au grade universitaire de master.
Le Conseil international des infirmières indique que « l'infirmier diplômé qui exerce en pratique avancée a acquis des connaissances théoriques, le savoir-faire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de sa profession ».
Le mardi 15 octobre 2019, lors d'une séance de questions au Gouvernement, vous avez répondu à ce sujet à M. Jérôme Lambert : « les rémunérations seront […] à la hauteur de leurs attentes ».
La grille indiciaire figurant dans le premier décret prévoit, au premier échelon, une rémunération mensuelle de 1 750 euros net sans garantie de reprise de l'ancienneté. Les infirmiers concernés, dont le parcours professionnel est au minimum de huit années, ne sont pas valorisés par une telle rémunération, qui semble trop faible. Ils risquent de refuser de gagner moins que ce qu'ils gagnent en tant qu'infirmiers libéraux.
Madame la ministre, quelles mesures le Gouvernement entend-il prendre pour améliorer la reconnaissance des infirmiers diplômés qui exercent en pratique avancée ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Je vous remercie de votre question, madame Essayan. Elle me donne l'occasion de dire à quel point j'ai souhaité l'avènement et l'essor de la profession d'infirmier en pratique avancée – IPA. Le dossier était, vous le savez, encalminé au ministère depuis plus de quinze ans, avant tout parce qu'il était difficile de mettre d'accord les professionnels sur ce que pouvait recouvrir la pratique avancée.
J'ai souhaité que les mesures relatives aux IPA entrent en vigueur. Les premiers IPA achèveront leur formation en 2020. Je souhaite déployer très largement ces nouveaux métiers à l'avenir. Les IPA suivront un cursus de formation de deux ans. Les ARS pourront les accompagner financièrement pour la reprise d'études.
J'en viens à leur rémunération. J'ai souhaité une reconnaissance statutaire : un corps d'auxiliaires médicaux en pratique avancée sera créé ; il sera positionné, dans l'architecture des corps, entre celui des infirmiers spécialisés et celui des cadres de santé. Les projets de texte correspondants ont été présentés pour consultation, à l'automne, au Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière. Leur publication interviendra à la fin du premier trimestre.
S'il est exact que les IPA hospitaliers percevront en début de carrière une rémunération assez proche de celle d'un infirmier classique, les grilles de rémunération adoptées prévoient ensuite une progression de carrière significativement plus forte et plus rapide. Leur rémunération mensuelle, régime indemnitaire compris, devrait se situer autour de 3 300 euros brut en milieu de carrière et de 4 100 euros brut en fin de carrière – l'écart de rémunération entre un IPA et un infirmier classique s'établira alors à environ 600 euros brut.
Quant à la rémunération forfaitaire proposée pour les IPA exerçant en libéral, elle ne peut que difficilement être comparée avec la rémunération à l'acte des infirmiers libéraux. Si l'on considère un temps plein de 35 heures par semaine, les IPA à temps plein pourraient gagner autour de 3 200 euros net par mois – et non brut, à la différence du salaire perçu à l'hôpital public –, ce qui ne me semble pas déraisonnable.
M. le président. La parole est à Mme Marguerite Deprez-Audebert.
Mme Marguerite Deprez-Audebert. Madame la ministre, je souhaite à mon tour appeler votre attention sur la désertification médicale, problème bien connu qui entrave le bon fonctionnement des territoires et pèse sur les collectivités locales. Selon une enquête publiée en novembre dernier, près d'un médecin généraliste sur deux refuse de nouveaux patients, à l'échelle nationale. Dans ma région, les Hauts-de-France, classée dernière de notre pays dans toutes les statistiques de santé, la proportion atteint 59 %.
Si de nombreux patients ne sont déjà plus suivis par leur médecin traitant, d'autres risquent de perdre le leur. Faute de médecins, les patients vont à l'hôpital. Or il est inutile de rappeler que ces établissements sont déjà surchargés, souvent par des patients souffrant de pathologies mineures.
Les collectivités locales ont pris des mesures pour remédier au problème : agglomérations, villes et villages mettent désormais à disposition des maisons médicales et vont jusqu'à financer une partie de leur coût d'exploitation.
Je citerai deux exemples concrets dans mon territoire. Mont-Bernanchon, village de 1 360 habitants, a profité de la fermeture d'un café attenant à la mairie pour y installer une maison de santé – en réalité, on aurait besoin des deux ! Quant à la communauté de communes Flandre Lys, elle en sera bientôt à sa neuvième maison de santé pluridisciplinaire. Après avoir financé leur construction, elle participe au budget de fonctionnement de chacune d'entre elles, à hauteur de 300 000 euros. Vous aviez d'ailleurs inauguré la septième, madame la ministre.
Toutefois, appartient-il aux collectivités de puiser dans leur budget pour financer une politique de santé en principe nationale ? Par ailleurs, que vaudront les bâtiments si nous ne disposons pas des compétences humaines ?
Votée en juillet dernier, la suppression du numerus clausus est une première réponse apportée par la majorité présidentielle. Néanmoins, vous l'avez rappelé, il faudra attendre une dizaine d'années pour voir arriver ces nouveaux médecins.
Les nombreuses aides financières à l'installation des médecins généralistes constituent une autre solution. Cependant, selon Virginie Suau, présidente de NorAGJIR – Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants du Nord et du Pas-de-Calais –, les jeunes médecins ne les connaissent pas nécessairement, elles sont souvent trop disparates, et l'installation est encore trop contraignante pour les nouveaux diplômés, qui sont amenés à effectuer la plupart de leurs stages dans les hôpitaux des grandes agglomérations.
Madame la ministre, de quelle manière et dans quel délai les mesures, adoptées dans le cadre tant de la loi « ma santé 2022 », votée l'an passé, que des dernières lois de financement de la sécurité sociale, permettront-elles d'enclencher une nécessaire dynamique d'incitation et de facilitation, assurant une installation, dans les meilleures conditions, à tous les jeunes diplômés dans les territoires en proie à la désertification ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Je connais votre investissement dans ce domaine, madame Deprez-Audebert. En septembre 2018, j'avais visité la maison médicale de l'Allœu, dans votre circonscription.
Trente-quatre communautés professionnelles territoriales de santé devraient voir le jour prochainement dans les Hauts-de-France. Elles sont accompagnées par l'ARS. Dans leurs missions figure l'obligation de trouver un médecin traitant pour tous les patients du territoire, et il en est tenu compte dans leur financement par l'assurance maladie. C'est un début de réponse, et ce n'est pas la seule initiative que nous prenons pour lutter contre la désertification médicale.
L'installation en secteur libéral, nous le savons, ne suscite guère l'adhésion des jeunes médecins. C'est la raison pour laquelle nous avons développé l'exercice salarié. Nous avons créé, pour commencer, 400 postes de médecins généralistes salariés par les hôpitaux et les collectivités territoriales. Bien évidemment, si le dispositif trouve son public, si je puis dire, nous pourrons poursuivre son déploiement l'année prochaine.
Nous développons en outre les contrats d'engagement de service public – CESP –, en vertu desquels des étudiants en médecine reçoivent une bourse équivalente au SMIC et doivent ensuite s'installer dans un territoire sous-dense la même durée que celle durant laquelle ils ont perçu leur allocation. C'est un atout considérable pour ces territoires.
Depuis 2016, des médecins s'installent, dans ce cadre, dans les zones sous-denses. Depuis la création des CESP, 3 300 étudiants ont conclu un tel contrat avec l'assurance maladie. Au cours de la même période, 1 100 jeunes médecins ont signé un contrat de praticien territorial de médecine générale – PTMG.
Nous recourons aussi à de nombreux outils pour libérer du temps médical. Je pense aux assistants médicaux, aux délégations de tâches et aux nouveaux métiers, comme celui d'infirmier en pratique avancée.
Toutes ces mesures, porteuses d'espoir, ont vocation à améliorer l'accès aux soins dans les territoires sous-denses. Leurs représentants en soulignent chaque jour la nécessité.
M. le président. La parole est à Mme Sylvie Tolmont.
Mme Sylvie Tolmont. La désertification médicale et ses implications en matière d'accès aux soins désespèrent nos concitoyens.
Afin d'y apporter une réponse, le groupe Socialistes et apparentés a déposé plusieurs propositions de loi visant à créer un dispositif de régulation de l'installation des médecins au moyen d'un conventionnement sélectif. Ce dispositif permettrait d'éviter des phénomènes de concentration médicale et aurait pour vertu d'assurer une meilleure répartition territoriale de l'offre de soins. Alors que de nombreux groupes politiques et des médecins eux-mêmes conviennent de la nécessité d'introduire une telle mesure, vous vous y refusez obstinément, madame la ministre.
Il est pourtant urgent d'agir. Dans la Sarthe – bien d'autres départements connaissent une situation analogue –, le ratio est d'environ 60 médecins généralistes pour 100 000 habitants, sachant que de nombreux praticiens ont déjà l'âge de prendre leur retraite. L'offre de soins est des plus précaires dans certaines spécialités, en particulier en médecine d'urgence.
Je vous ai d'ailleurs déjà alertée, madame la ministre, au sujet du service des urgences du pôle santé Sarthe-et-Loir, situé dans ma circonscription : il a dû fermer la nuit pendant trois semaines et il n'a été possible de le rouvrir qu'au détriment du service mobile d'urgence et de réanimation – SMUR –, lequel demeure suspendu.
La Sarthe est actuellement confrontée à une situation très grave. J'appelle votre attention sur la fermeture, depuis le 1er janvier, du service de réanimation pédiatrique du centre hospitalier du Mans. Celle-ci s'explique, une fois de plus, par des difficultés de recrutement. En conséquence, les enfants âgés de trois mois à quinze ans ne peuvent plus être pris en charge dans une unité de réanimation adaptée dans la Sarthe. Ils doivent être transférés à Angers, à Nantes ou à Tours, voire à Paris.
Si elle se poursuit, faute d'un recrutement rapide, la fermeture de ce service risque de remettre en cause le statut de niveau 3 de la maternité, statut qui lui permet de prendre en charge des grossesses à très hauts risques et la naissance de très grands prématurés.
Je me permets donc de vous inciter, madame la ministre, à prendre des mesures immédiates, sans attendre d'hypothétiques changements dans plusieurs années.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Il n'y a pas de refus obstiné de ma part, madame Tolmont. Force est de constater que les oppositions prônent toujours des mesures d'installation coercitives mais ne les mettent jamais en place lorsqu'elles arrivent au pouvoir. Et ce n'est pas en raison de l'action de lobbies médicaux, comme certains le laissent entendre, mais parce que tout le monde sait qu'elles ne fonctionnent pas.
Je rappelle les arguments qui plaident en leur défaveur.
Premièrement, tous les pays qui ont mis en place de tels dispositifs de contrainte à l'installation y ont renoncé en raison d'effets d'aubaine qui nuisent considérablement à leur efficacité, notamment un déport vers des zones intermédiaires ou vers des spécialités médicales autres que la médecine générale. Cet échec a été constaté par tous mes homologues lors de la réunion du G7 que j'ai organisée à Paris, en mai dernier, sur le thème de la désertification médicale.
Deuxièmement, il est difficile de convenir qu'il existerait aujourd'hui des zones surdenses  qui n'auraient pas vocation à bénéficier de l'installation de médecins généralistes. En matière de médecine générale, toute la France est, d'une certaine manière, en zone sous-dense ; le problème affecte l'ensemble du territoire.
Troisièmement, un conventionnement sélectif entraînerait des effets de contournement, avec un regain de l'exercice hospitalier ou de l'exercice salarié, ainsi que des déconventionnements qui feraient émerger une médecine à deux vitesses. En effet, les Français ont un tel besoin d'accéder aux soins qu'ils sont prêts à payer sans être remboursés. Or c'est une médecine que nous ne souhaitons pas, et le Parti socialiste pas davantage, j'en suis persuadée.
Enfin, certains renoncent à exercer la médecine : 25 % des médecins nouvellement diplômés, toutes spécialités confondues, ne s'inscrivent pas à l'ordre des médecins et n'exercent pas dans les filières de soin.
Nous devons rendre l'exercice de la médecine attractif, par des moyens incitatifs. Le conventionnement sélectif n'est pas une bonne mesure. Je pourrais reprendre les chiffres qui le montrent.
Nous avons préconisé d'autres solutions, très incitatives, notamment de coordination. Cette réflexion est sur le point, aujourd'hui, de porter ses fruits.
M. le président. La parole est à M. Joël Aviragnet.
M. Joël Aviragnet. Les chiffres de l'ordre des médecins, de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques – DREES – et de l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé – IRDES – appellent tous le même constat : la désertification médicale continue de progresser dans notre pays. C'est particulièrement vrai dans les territoires les moins bien dotés, où les outils incitatifs ne suffisent pas à attirer de nouveaux médecins.
Un rapport de la Cour des comptes avait déjà démontré que les nombreux instruments incitatifs à la disposition de l'assurance maladie et de l'État n'ont pas permis de lutter suffisamment contre les disparités territoriales en matière de santé.
La responsabilité d'une bonne répartition des médecins sur le territoire vous incombe, madame la ministre. Or vous vous obstinez effectivement à rejeter le conventionnement territorialisé que nous proposons pour lutter contre la désertification médicale, alors même que vos mesures de baisse des cotisations pour les médecins sont inefficaces.
Dois-je vous rappeler que la France comptait, en 2007, près de 100 000 médecins généralistes en activité régulière, contre 88 000 aujourd'hui ? Selon les projections du conseil national de l'ordre des médecins, cette baisse devrait s'accentuer dans les dix prochaines années, malgré les dispositions de la loi « ma santé 2022 » ; elle devrait donc se poursuivre bien au-delà de 2025.
Dans ma circonscription, la situation s'aggrave. À Saint-Gaudens, le nombre de médecins a été divisé par deux depuis 2015, et leur âge moyen s'établit à 62 ans. Pourtant, ils ne ménagent pas leurs efforts. Je félicite d'ailleurs nos médecins pour leur travail et je les remercie pour leur engagement.
Compte tenu des limites inhérentes à vos mesures incitatives, madame la ministre, une meilleure régulation de l'installation des médecins est indispensable et urgente. Il est encore temps d'agir. Nous vous renouvelons notre proposition d'un conventionnement territorialisé, qui favoriserait l'installation de médecins dans les zones sous-dotées.
Ma question est très simple : comment comptez-vous garantir un égal accès aux soins à tous les Français, dès lors que les mesures que vous avez prises ne portent par leurs fruits ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Nous avons cette discussion régulièrement et force est de constater que ma prédécesseure n'a pas instauré le conventionnement sélectif : nous savons qu'il est efficace pour les professions à forte démographie, comme les infirmiers ou les sages-femmes, mais pas pour celles dont la démographie est faible – vous avez rappelé les chiffres concernant les médecins.
Nous héritons d'une situation qui est l'aboutissement de décisions prises dans les années 1990, dont nous connaissons les conséquences catastrophiques : moins de 400 médecins formés chaque année pendant vingt ans.
Nous devons donc inciter les médecins susceptibles de partir à la retraite à exercer plus longtemps, en attendant que les générations formées depuis 2005 s'installent. Pour ce faire, nous avons favorisé le cumul emploi-retraite, en déplafonnant les cotisations jusqu'à sept fois plus qu'elles ne l'étaient – nous avons donc consenti des efforts considérables.
Dans l'attente d'une augmentation du nombre de médecins, nous avons le devoir de dépasser la seule politique de l'incitation à l'installation ; la stratégie qui guide la transformation du système de santé vise donc à augmenter le temps médical disponible. Répartir la pénurie ne constitue pas la seule solution.
Celle-ci consiste à permettre aux médecins de se concentrer sur les actes qui fondent leur valeur ajoutée, en leur évitant d'accomplir des actes qui peuvent l'être par d'autres professionnels. Je tiens à rappeler qu'en comparaison avec les autres pays européens qui souffrent comme le nôtre de la désertification médicale, nous avons une chance : les autres professionnels de santé connaissent une démographie forte ; nous pouvons nous reposer sur les pharmaciens, les infirmiers, les sages-femmes pour décharger les médecins de certains actes. L'Allemagne, par exemple, qui ne dispose pas non plus d'infirmiers, ne peut recourir à cette solution.
Nous décloisonnons donc l'exercice et nous favorisons la coopération entre les professionnels par le moyen des centres de santé et des maisons de santé ; nous déléguons des tâches, notamment grâce au développement des pratiques avancées infirmières ; nous développons le numérique dans le cadre du dossier médical partagé et de la télémédecine. Nous aidons aussi les médecins à retrouver du temps médical en les déchargeant des tâches administratives par le recours à des assistants médicaux.
Tout doit être fait pour retrouver du temps médical : c'est dans ce sens que nous agissons aujourd'hui, afin de redonner confiance aux professionnels de santé.
M. le président. La parole est à Mme Patricia Lemoine.
Mme Patricia Lemoine. Si un département s'avère particulièrement affecté par la désertification médicale, c'est bien la Seine-et-Marne, où je suis élue, puisqu'elle est classée, au plan national, au 97e rang sur 101 pour le nombre des généralistes rapporté à la population.
Selon UFC-Que choisir, 86 % des médecins généralistes refusent ainsi de nouveaux patients. Ceux-ci se tournent donc vers les services des urgences, saturés en raison notamment d'effectifs restreints. Le Grand Hôpital de l'Est francilien a d'ailleurs failli fermer ses services d'urgences pédiatriques fin 2019, faute d'effectifs suffisants.
Notre département, comme tant d'autres, est également sinistré s'agissant des spécialistes. Alors même que la population a augmenté de près de 5 % en cinq ans, le nombre des dermatologues a diminué de près de 40 % en huit ans et celui des gynécologues de 24 %. Ce constat risque fortement d'empirer, puisque les praticiens âgés de plus de 60 ans sont majoritaires dans de nombreuses spécialités.
Différentes mesures ont été adoptées pour lutter contre ce fléau, comme les bourses destinées aux jeunes médecins et les exonérations fiscales et sociales : force est cependant de constater qu'elles n'ont pas encore eu les effets escomptés.
Le plan « ma santé 2022 » prévoit de nouveaux dispositifs pour lutter contre les déserts médicaux, dont le soutien à la création de maisons de santé. C'est une bonne mesure, puisqu'elle a le mérite d'être efficace – à condition d'être appliquée en concertation avec les élus et praticiens.
De même, la suppression du numerus clausus, que vous avez eu le courage de décider, devrait permettre l'augmentation du nombre de médecins dans les zones sous-dotées. Cependant ses effets ne commenceront à être visibles que dans une dizaine d'années.
Madame la ministre, si ces mesures sont les bienvenues, notre situation, qui s'aggrave depuis des années, nécessite des réponses immédiates.
Ne pensez-vous pas que c'est, avant tout, par une véritable politique de soutien et d'accompagnement à destination des élus locaux, pierre angulaire de la lutte contre les déserts médicaux, que ce problème pourra être résolu ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Les élus locaux constituent en effet la pierre angulaire de cette lutte, parce qu'ils connaissent les besoins de leur territoire et peuvent donc favoriser la coordination des dispositifs. Dans la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, nous avons donc promu les contrats locaux de santé, comme l'outil favorisant le dialogue entre les élus locaux, l'ARS et les professionnels en vue d'organiser le maillage territorial.
L'implication des élus locaux est indispensable, que ce soit pour financer certains projets de maisons ou de centres de santé, pour développer des stages de médecine dans leur territoire et permettre d'accueillir convenablement des étudiants – en médecine, en kinésithérapie ou en pharmacie –, ou pour déployer la télémédecine à l'échelon régional. De plus en plus d'élus locaux optent pour le financement et la création de centres de santé publics locaux ou territoriaux, avec un soutien du Gouvernement et des ARS.
Nous avons également créé 400 postes de médecins généralistes salariés, soit par les collectivités territoriales soit par les hôpitaux, et une vague de 200 postes supplémentaires est prévue dans le cadre de l'agenda rural du Gouvernement.
J'ai souhaité ces derniers mois refonder le dialogue : au niveau national, par la création d'un groupe contact entre les élus locaux et le ministère des solidarités et de la santé et, au niveau local, par la création de nouvelles instances permettant aux ARS de rendre compte de l'action engagée sur le territoire.
Enfin, il existe un guide pratique à destination des élus locaux, que j'ai déjà évoqué et qui recense tous les outils et les bonnes pratiques concernant les maisons et les centres de santé et la médecine libérale. Il a été conçu en collaboration par mon ministère et par celui de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales, dirigé par Jacqueline Gourault.
Je souhaite amplifier cette dynamique, notamment en relançant de façon proactive les contrats locaux de santé que j'évoquais tout à l'heure.
M. le président. La parole est à M. Christophe Naegelen.
M. Christophe Naegelen. La désertification médicale croissante menace l'égalité d'accès aux soins et n'épargne aucun territoire.
Face à ce constat alarmant et en l'absence de coordination nationale pour remédier à la fracture médicale, chacun a essayé à son niveau de s'emparer de la problématique de l'organisation des soins sur le territoire.
Les aides de l'assurance maladie, les nouvelles conventions médicales, les contrats démographiques, la révision de zonage ont été autant de tentatives de décisions à la marge, qui n'ont pu endiguer le problème de la répartition de l'accès aux soins et celui du nombre global de médecins.
Le degré de gravité appelle des mesures fortes, corrélées aux réalités et aux besoins des territoires. Si nous ne résolvons pas ce problème, nous ne pourrons lutter contre les fractures territoriales et nous laisserons des territoires à l'abandon. Le plan « ma santé 2022 » propose notamment comme réponse le développement de la télémédecine : bonne idée. Toutefois, comment l'assurer dans les zones blanches, qui sont aussi les premières victimes des pénuries de médecins ?
Sur le territoire vosgien, cette pénurie touche également les services d'urgences, qui n'ont d'autre choix que d'avoir recours à l'intérim médical. Le plan « ma santé 2022 » s'y attaque également par des mesures dissuasives. L'intérim met en péril certains hôpitaux : le centre hospitalier de Remiremont, par exemple, est contre son gré perfusé par l'intérim médical, sans lequel ses services fermeront.
Madame la ministre, nous devons aux Français d'être plus courageux et d'assurer partout l'accès aux soins. Il nous faut nous montrer plus cœrcitifs : nos jeunes diplômés doivent y contribuer en exerçant dans des zones sous-dotées deux, trois ou cinq ans après l'obtention de leur diplôme. Nous devons nous adapter, au profit de l'intérêt général et de la santé publique.
Madame la ministre, que comptez-vous faire en complément du plan « ma santé 2022 », afin de remettre les médecins au plus près des patients ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Monsieur le député, permettez-moi de répéter les propos que j'ai tenus tout à l'heure.
Le problème de la désertification médicale est désormais mondial. J'ai organisé dans le cadre du G7 à Paris, au mois de mai, une réunion avec mes homologues pour en discuter. Nous avons tous considéré qu'il s'agit d'un enjeu de santé publique, tant la crise sanitaire mondiale est importante – c'est vrai de tous les pays d'Europe, et la France n'est pas épargnée.
Cette situation est la conséquence non seulement de mauvais choix, notamment la définition d'un numerus clausus beaucoup trop faible il y a une vingtaine d'années, mais aussi du vieillissement de la population, accompagné d'une explosion, si je puis dire, des pathologies chroniques – raison pour laquelle nous favorisons la délégation de tâches et le suivi des pathologies chroniques par d'autres professionnels de santé. La France dispose en effet, contrairement à d'autres pays, d'un très bon maillage territorial d'autres professions de santé, capables d'assurer leur part de la mission – à condition que les Français l'acceptent et s'habituent à ces nouvelles pratiques.
Dans ces circonstances, la télémédecine constitue un outil d'une aide considérable, à condition d'être exploité dans un cadre territorial, par un médecin qui connaisse le maillage de professionnels locaux et le dossier du patient – je suis fondamentalement opposée à une télémédecine consumériste consistant à appeler un site éventuellement situé dans un autre pays. Nous développons la télémédecine locale, mais vous avez raison : le plan France très haut débit doit être développé en priorité dans les zones blanches, afin que tous les Français accèdent au télésoin.
Concernant l'intérim médical, le plan d'urgence pour l'hôpital public contient des mesures fortes. Nous réaffirmons notre volonté de lutter activement contre cette déviance : il s'agit en réalité de professionnels qui démissionnent de l'hôpital public pour exercer en intérim – ils travaillent moins et sont mieux payés –, ce qui participe au manque d'attractivité de nombreux hôpitaux locaux.
M. le président. La parole est à M. Paul-André Colombani.
M. Paul-André Colombani. Je souhaite appeler votre attention sur des situations ubuesques, mais graves pour les patients et les médecins exerçant dans les déserts médicaux.
Elles sont provoquées par les restrictions de prescription et la protocolisation à outrance des soins, notamment en milieu rural. Les prérogatives de prescription des médecins généralistes diminuent régulièrement, alors même qu'on les encourage à garder le plus possible les malades à domicile.
Cela aboutit à des situations abracadabrantes, par exemple en matière de soins palliatifs – j'aimerais citer plus précisément l'exemple du midazolam. Ce médicament de soins palliatifs est réservé à un usage hospitalier : or les situations impliquant un maintien à domicile imposent de recourir à une structure d'hospitalisation à domicile – HAD –, qui n'est pas disponible partout.
Limiter certains traitements à des spécialités et écarter d'emblée le médecin généraliste aboutit ainsi à de graves inégalités d'accès aux soins : si vous habitez en ville, vous aurez une fin de vie moins douloureuse que si vous résidez en zone rurale isolée.
À cela s'ajoutent les conséquences pénales pour le médecin qui, serment d'Hippocrate oblige, a essayé de réduire la douleur d'un patient placé en soins palliatifs à domicile, en l'absence de structure d'HAD disponible.
Je pense ici en particulier au docteur Méheut-Ferron d'Angerville-la-Martel en Normandie, qui a été interdit d'exercer la médecine par le procureur de la République.
Ces situations montrent à quel point il est important d'agir rapidement. Il faut prévoir des assouplissements à même de garantir un accès aux soins sans discrimination territoriale, tout en protégeant une profession de médecins généralistes dont la vocation est nécessairement mise à mal par les risques injustement encourus.
Quelles pistes pourriez-vous proposer afin de sortir de la protocolisation à outrance des soins ? Ne faudrait-il pas prévoir une commission de simplification administrative, sur le modèle de celles conduites sous de précédents gouvernements, avec d'assez bons résultats ?
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Je ne m'exposerai évidemment pas à commenter une action judiciaire en cours et je ne jugerai donc pas les faits concernant les deux médecins généralistes que vous évoquez.
La prescription de cette molécule par la médecine de ville est aujourd'hui encadrée pour deux raisons : d'une part, il s'agit d'une benzodiazépine très puissante, avec les effets secondaires que vous pouvez imaginer. Son utilisation nécessite donc une formation adaptée : c'est une garantie de sécurité pour les patients. D'autre part, la possibilité de suivre des soins palliatifs en ville est encadrée : ceux-ci peuvent être dispensés dans le cadre de l'HAD ou par des équipes mobiles de soins palliatifs.
Pourquoi ? Parce que toutes les organisations professionnelles, la Haute autorité de santé comme les sociétés savantes, recommandent que les soins palliatifs fassent l'objet d'une décision collégiale. Or un médecin libéral en ville ne saurait, à lui seul, garantir la collégialité de la décision.
C'est pourquoi je souhaite que des travaux soient menés de façon urgente, afin d'encadrer, de sécuriser et de garantir aux patients l'accès aux soins palliatifs en ambulatoire ainsi qu'aux spécialités aujourd'hui prescrites hors autorisation de mise sur le marché – AMM – et utilisées dans la sédation profonde et continue, prévue par la loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, dite loi Claeys-Leonetti.
Ces travaux seront articulés avec la finalisation de la recommandation de bonnes pratiques sur la prise en charge médicamenteuse en situation palliative, émise par la Haute autorité de santé, et ils devront être menés en cohérence avec la construction du nouveau plan de développement des soins palliatifs – notamment en ambulatoire – que j'appelle de mes vœux.
M. le président. La parole est à Mme Agnès Thill.
Mme Agnès Thill. Toutes les questions ont été posées et vous y avez apporté des réponses, madame la ministre.
S'agissant de la télémédecine, je mesure les inconvénients qu'elle peut comporter, compte tenu de l'expérience en matière de visioconférence menée dans le secteur de la justice. En effet, un avocat ne défend pas une télé ! Une telle pratique déshumanise le métier. Je crains qu'il n'en soit de même pour la télémédecine. Pouvez-vous nous rassurer sur ce point ?
Bien entendu, je mesure également l'intérêt de la télémédecine dans bien des endroits où la médecine est désertée. Vous n'ignorez pas que la situation dans l'Oise – comme ailleurs en France – est catastrophique. Un maire avait même pris un arrêté interdisant de mourir dans sa commune, car il avait mis six heures à trouver un médecin qui accepte de certifier un décès.
Nous connaissons les raisons de la désertification médicale, et j'ai conscience que vous tentez réellement d'agir et de pourvoir à tout ce qui n'a pas été fait depuis des décennies.
Pourrait-on changer le mode de calcul de la présence des médecins sur le territoire, pour qu'il corresponde mieux à la réalité du terrain ? Comment, par ailleurs, aider les médecins à s'installer ? Leur présence plus nombreuse atténuerait les problèmes que rencontrent actuellement les hôpitaux.
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Votre intervention comporte beaucoup de questions.
S'agissant des certificats de décès, nous avons ouvert dans la loi relative à l'organisation et à la transformation du système de santé la possibilité de faire constater le décès par un interne en médecine ou par un médecin retraité. Pour cela, ils sont rétribués à hauteur de 100 euros par intervention. C'est une mesure incitative pour les encourager à s'engager et à aider les maires, dont je comprends le désarroi.
Par ailleurs, je pense que la médecine doit échapper à la marchandisation. Je constate aujourd'hui une offensive importante de sociétés de télémédecine, qui proposent des services qui, à mon sens, dévoient la médecine telle que je la conçois – je pense notamment à la société qui délivre des arrêts maladie, contre laquelle, je le rappelle, nous avons déposé un recours en justice.
Au-delà de cette problématique, la télémédecine doit s'inscrire dans un parcours de soins coordonné. C'est la raison pour laquelle les actes de téléconsultation ne sont remboursés par l'assurance maladie que lorsqu'ils sont pratiqués par un médecin connu du territoire, dans le cadre d'un exercice coordonné, ou par un médecin traitant.
Nous accompagnons également le développement des téléconsultations réalisées par des infirmiers ou des pharmaciens : ces dispositifs sont désormais prévus et financés. Nous allons progressivement ouvrir des possibilités de télésoin. Celui-ci doit se déployer, mais à condition de rester ancré dans le territoire, afin qu'en cas d'urgence ou de besoin, le patient puisse être réorienté vers des spécialistes par un médecin qui connaît le maillage territorial.
Je suis absolument opposée aux sites de télémédecine, parfois installés à l'étranger, qui offrent un service de type marchand. Ce n'est pas ma conception de la médecine.
Je tiens, enfin, à aborder un point que je n'ai pas évoqué en répondant aux  précédentes questions et qui, pourtant, participe de la lutte contre la désertification médicale : l'éducation de la population. Je suis frappée par le nombre de nos concitoyens qui n'honorent pas leurs rendez-vous. À l'hôpital Cochin, par exemple, environ 20 % des consultations ne sont pas honorées : ce sont donc des centaines de plages horaires qui, chaque mois, pourraient être libérées pour ceux qui attendent un rendez-vous. Nous devons donc éduquer également la population à la nécessité de préserver le temps médical : or je crois que nous n'en parlons pas suffisamment.
M. André Chassaigne. C'est vrai.
Mme Agnès Buzyn, ministre. Je profite donc de ma réponse à votre intervention, madame la députée, pour faire part de mon désir d'interpeller tous les Français sur ce sujet qui participe de la désertification médicale.
M. le président. La séance de questions sur l'efficacité des mesures prises pour lutter contre la désertification médicale est terminée.

Source http://www.assemblee-nationale.fr, le 14 janvier 2020