Déclaration de M. François Braun, ministre de la Santé et de la Prévention, M. Jean-Christophe Combe, ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées, M. Gabriel Attal, ministre délégué chargé des comptes publics et de Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, à l'Assemblée nationale le 20 octobre 2022.

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Texte intégral

Mme la présidente.
L’ordre du jour appelle la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 (nos 274, 339, 336).

La parole est à M. le ministre de la santé et de la prévention.

M. François Braun, ministre de la santé et de la prévention.
Mieux prévenir les problèmes de santé, permettre à chacun de se soigner dans de bonnes conditions, rendre la santé accessible à tous et ne laisser personne au bord du chemin, remettre l’éthique et la qualité de la formation au cœur du projet des professionnels soignants, aider l’hôpital à tenir et à s’adapter, lutter contre tous les types de fraude qui menacent la confiance dans notre système de protection, le tout dans un cadre budgétaire responsable : tels sont, en tant que ministre de la santé et de la prévention, mes objectifs.

Le budget de la sécurité sociale que je suis venu vous présenter pose une première pierre pour les atteindre. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023, je vous le dis avec force, sera celui des engagements tenus et des ambitions pour l’avenir, en cohérence avec la dynamique que le Président de la République et la Première ministre ont souhaité impulser en matière de santé, dans le cadre du Conseil national de la refondation (CNR).

Je serai clair : le CNR santé ne s’oppose pas à la démocratie parlementaire : il en est complémentaire. Car j’ai la conviction que les solutions se trouvent aussi au plus près du terrain et que nous devons laisser cette souplesse dans les choix d’organisation et de réponse aux besoins de santé de nos concitoyens. Je vous invite d’ailleurs à vous saisir de cette démarche dans vos territoires – vous recevrez prochainement le mode d’emploi pour ce faire.

Nombre d’entre vous défendent des propositions en matière de santé, qui auront vocation à enrichir le PLFSS. Je tiens, à ce titre, à saluer le travail très constructif réalisé, en amont, par la commission des affaires sociales, dans un cadre transpartisan. Ce travail a permis d’enrichir le projet de loi et je vous en remercie. J’espère que nous continuerons à avancer collectivement, au-delà des clivages, dans le même état d’esprit, sur ces enjeux vitaux pour les Français.

M. Thibault Bazin.
Il n’y aura pas de 49.3 ?

M. François Braun, ministre.
Le PLFSS pour 2023 est d’abord un texte d’ambition pour l’avenir, qui s’attaque à plusieurs fronts essentiels pour la santé des Français. Le premier engagement du Gouvernement est de développer résolument la prévention : l’intitulé de mon ministère n’est pas dû au hasard et je sais que nous avons beaucoup à gagner collectivement à mieux prévenir. Trop de nos concitoyens meurent encore de pathologies qui pourraient être évitées : actuellement, encore quatre cancers sur dix et huit maladies cardiovasculaires sur dix en France seraient évitables.

Ma conviction, c’est qu’il n’y a pas, d’un côté, le soin, les lits d’hospitalisation, la démographie médicale et, de l’autre, la prévention, la promotion de la santé, le travail sur les déterminants. Nous devons avancer sur tous ces fronts de manière coordonnée et cohérente. Afin de faire entrer la prévention dans le quotidien des Français tout au long de la vie, le PLFSS déploie donc des rendez-vous de prévention qui seront pris en charge à 100 % par l’assurance maladie. Ces bilans de santé seront réalisés à trois âges clés de la vie : à 25 ans, pour viser les étudiants et les jeunes actifs, à 45 ans, pour dépister, par exemple, précocement les cas de cancer et à 65 ans, pour prévenir la perte d’autonomie. Avec ces rendez-vous de prévention, je souhaite que nous puissions aller vers tous les Français, principalement les plus éloignés du soin, et je serai vigilant à ce que nous puissions les déployer dans l’ensemble des territoires. Loin d’être des bilans de santé sans lendemain, ils seront aussi des portes d’entrée vers un parcours de soins adapté à chacun.

J’ai entendu les propositions d’enrichissement, venant de tous les bords, formulées lors des travaux en commission, pour que ces rendez-vous prennent en compte certains enjeux de santé publique, tels que la santé mentale qui constitue un défi majeur pour notre société. En vue de l’examen en séance, vous avez proposé des amendements visant à clarifier la rédaction de ces apports et le Gouvernement y souscrit.

Mieux prévenir, cela implique aussi de recourir plus facilement à la vaccination. La pandémie de covid-19 a montré à quel point se vacciner permet de se protéger. Nous avons donc décidé d’élargir, sur la recommandation de la Haute Autorité de santé (HAS), l’accès à la prescription de vaccins aux pharmaciens, aux sages-femmes et aux infirmiers, autant d’acteurs du quotidien de la santé de nos concitoyens. Dans la lignée de ce que nous avons su faire lors de la crise sanitaire, je souhaite que nous allions plus loin, comme le proposent plusieurs amendements, en ouvrant la possibilité aux étudiants en sixième année de pharmacie de vacciner.

Enfin, mieux prévenir, c’est aussi mieux prendre soin de la santé sexuelle et de la santé des femmes. Le Gouvernement en a fait l’un des engagements forts du présent PLFSS. Les cas d’infections sexuellement transmissibles (IST) augmentent, notamment chez les jeunes. Désormais, les dépistages d’IST autres que le VIH seront possibles sans ordonnance et pris en charge à 100 % pour les moins de 26 ans. De même, à l’heure où les femmes voient le droit de disposer de leur corps reculer dans de nombreux pays, je souhaite affirmer ici la détermination du Gouvernement à garantir et à renforcer l’effectivité de ce droit. Je sais d’ailleurs qu’il s’agit d’un combat du groupe Renaissance, auquel j’apporte mon soutien. C’est pourquoi, alors que 10 % seulement des contraceptions d’urgence sont remboursés actuellement, nous élargissons dans ce PLFSS la délivrance gratuite de la contraception d’urgence à toutes les femmes, quel que soit leur âge. Vous avez souhaité que cet élargissement s’accompagne d’une information renforcée : c’est un apport bienvenu pour accompagner au mieux les femmes de notre pays.

Le deuxième volet que défend le Gouvernement concerne la lutte contre toutes les inégalités d’accès à la santé, qui abîment notre pacte social. Il s’agit d’un enjeu de justice sociale, à l’heure où près de 4 millions de Français vivent dans une zone sous-dotée en professionnels de santé, et alors que nous savons que les choix passés joueront encore défavorablement sur la démographie médicale ces prochains mois, voire ces prochaines années : 6 millions de Français ne disposent pas d’un médecin traitant et, parmi eux, 600 000 souffrent d’une affection de longue durée. Cette situation n’est plus acceptable et mon rôle, avec le concours de chacun, est d’y apporter des solutions.

Comment combattre ce fléau ? Mon approche est double. D’une part, elle repose sur la concertation entre les professionnels, les citoyens, les administrations et les élus d’un territoire, dans une logique de responsabilité collective et de droits et devoirs. C’est dans cet esprit que j’ai lancé, avec Agnès Firmin Le Bodo, le CNR santé. Je me réjouis que nous puissions avancer, grâce à votre travail, sur l’organisation collective et interprofessionnelle de la permanence des soins. Il s’agit de garantir partout, sans exception, l’accès à des soins non programmés de qualité. Plus structurellement, donner accès à la santé exige de mobiliser tous les leviers disponibles pour augmenter le temps médical dans les territoires les plus fragiles. Je suis convaincu que, même en tenant compte de la démographie médicale actuelle, il est possible de garantir à tous les Français un accès équitable à la santé, en changeant les façons de travailler.

D’autre part, je veux proposer une boîte à outils au service des territoires, en vue d’améliorer l’accès à la santé dans tout le pays. Le présent projet de loi comprend ainsi plusieurs mesures, dont je citerai certaines : depuis le milieu des années 2000, plusieurs dispositifs d’aides à l’installation et au maintien en zone sous-dense ont été déployés, afin de tenter de corriger la répartition déséquilibrée des médecins dans le territoire. Ces dispositifs, de plus en plus nombreux et fragmentés, ont un coût important pour une efficacité relative. Pourtant, ces démarches doivent rester ce qu’elles sont : une opportunité pour les médecins et non un défi. Nous améliorons donc l’impact des aides à l’installation et au maintien en favorisant leur lisibilité, dans la lignée de l’engagement du Gouvernement en faveur de la simplification administrative. Afin de mieux accompagner les professionnels dans cette installation et faire masse des efforts des élus, de l’État et de l’assurance maladie, nous souhaitons en outre créer un guichet unique dans chaque département. Lors de l’examen du texte en commission, vous avez souhaité inscrire ce principe explicitement dans le PLFSS et je soutiens cet apport pertinent.

Nous prévoyons aussi la création d’une quatrième année d’internat de médecine générale. C’était une promesse faite aux Français par le Président de la République lors de la campagne : nous la tenons. Je tiens à dire les choses d’emblée : il ne s’agit en aucun cas d’envoyer les internes en médecine « au front », comme je l’entends parfois, ni de « boucher les trous ». Cette évolution vise, au contraire, à renforcer la formation des futurs médecins généralistes, pour leur permettre, en sortie d’internat, d’être autonomes et mieux à même de s’installer et de gérer un cabinet médical. Ils seront, durant cette année, accompagnés par un maître de stage universitaire, ce qui leur permettra d’être mieux formés avant d’exercer. Vous avez souhaité, lors de vos travaux en commission, rappeler, par plusieurs amendements, la nécessité d’un encadrement de qualité et vous avez raison.

Alors oui : pour aider les territoires, nous incitons les internes à réaliser leur année de stage en priorité dans des zones sous-denses. Mais cela ne se fera en aucun cas au prix de la qualité de l’encadrement. Une concertation est ouverte avec tous, avec l’appui de quatre professionnels engagés, pour trouver les modalités adaptées de cette quatrième année. Je remercie toutes les propositions constructives qui ont d’ores et déjà été exprimées dans le cadre de cette réflexion.

Je veux également parler de l’enjeu, dans le contexte que nous connaissons, d’accompagner les professionnels dans leur maintien en activité ou leur retour au travail lorsqu’ils sont à la retraite mais que le métier leur manque – j’en connais beaucoup dans ce cas. Pour ce faire, le Gouvernement a déposé un amendement visant à ce que les médecins qui reprennent leur activité soient exonérés de cotisation retraite pendant un an. L’objectif est de leur envoyer un signal fort : « Nous avons besoin de vous ! » (M. Philippe Vigier applaudit.)

M. Thibault Bazin.
C’est nous qui l’avons déposé !

M. François Braun, ministre.
Dans le même esprit, le Gouvernement soutient un amendement du groupe Démocrate (MODEM et indépendants) qui vise, dans les zones sous-denses, à favoriser l’activité des médecins retraités en supprimant le délai de carence ainsi que le plafond du cumul emploi-retraite. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe Dem.)

Ce PLFSS concrétise en outre un dernier engagement fort du Gouvernement en faveur de l’hôpital et de ses professionnels, auxquels je veux chaleureusement rendre hommage. Je sais leur engagement, encore et toujours. J’étais il y a quelques jours dans un service pédiatrique…

M. Nicolas Sansu.
Pas celui de Bourges, il est fermé !

M. François Braun, ministre.
…déjà sous tension alors qu’arrivent les épidémies hivernales, contre lesquelles nous devons tous redoubler de vigilance par des gestes simples, les gestes barrières. Aucune économie n’est réalisée sur l’hôpital, contrairement à ce qui a prévalu au cours de la décennie qui a précédé la crise du covid-19.

L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) hospitalier progresse ainsi à un niveau de 4,1 %, pour un effort de la nation supérieur à 100 milliards d’euros. Rappelons-nous qu’en 2016 l’Ondam hospitalier atteignait 77,9 milliards. Cela montre l’ampleur de l’effort fourni ces dernières années. Il permettra aux établissements de faire face à l’inflation sur les charges, de revaloriser les salaires dans la dynamique du dégel du point d’indice et d’investir pour l’avenir. C’est la marque de notre engagement et de notre confiance dans le système hospitalier français. À ce titre, nous devons aussi agir afin de renforcer les collectifs de travail dans les unités de soins et les services.

Je veux ici dire un mot sur l’éthique, qui doit être au cœur de notre projet. L’intérim médical est normal lorsqu’il permet de remplacer ponctuellement un salarié. Lorsqu’il dérive, il cannibalise les ressources de nos établissements.

M. Thibault Bazin.
C’est vrai !

M. François Braun, ministre.
J’appliquerai au printemps prochain les dispositions de la loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite loi Rist, sur le plafonnement de l’intérim…

M. Thibault Bazin.
Ah !

M. François Braun, ministre.
…et demanderai aux collectifs – agences régionales de santé (ARS), élus, professionnels – dans les territoires de s’y préparer rapidement. Par ailleurs, ce texte comprend des mesures que des amendements bienvenus souhaitent étendre, visant à limiter l’intérim en début de carrière afin de permettre aux jeunes soignants de débuter leur vie professionnelle dans les meilleures conditions.

Ce PLFSS est aussi un texte de responsabilité, qui vise à renforcer l’efficacité de nos dépenses, sans faire de compromis sur la santé de nos concitoyens. Le budget de la sécurité sociale propose ainsi des mesures justes et proportionnées, afin de préserver les comptes sociaux et de garantir ainsi la soutenabilité de notre système et notre capacité à continuer à investir dans la santé. Cet effort de long terme doit être avant tout partagé équitablement entre les acteurs. Nous demanderons ainsi, selon le principe de responsabilité, au secteur de la radiologie, de renforcer la transparence et l’information sur le coût de leurs équipements matériels.

M. Thibault Bazin.
Nous le demandons depuis longtemps !

M. François Braun, ministre.
Nous demandons également une contribution à la biologie, parallèlement à l’engagement d’une mission visant à mieux préparer son avenir tant les défis sont nombreux et méritent de faire l’objet d’une stratégie concertée.

Conformément à nos engagements, nous consacrerons des efforts à la dynamique des produits de santé, tout en préservant nos capacités d’innovation, d’approvisionnement et de souveraineté. Le travail conduit avec les parlementaires et avec le secteur a permis de trouver un équilibre entre ces différents objectifs.

Par ailleurs, j’ai récemment installé un comité de dialogue avec les complémentaires santé, comme je m’y étais engagé, pour travailler sur les complémentarités entre l’assurance maladie obligatoire et ce secteur, en réponse aux besoins des Français et aux enjeux de soutenabilité et de lisibilité de notre système.

Le principe de responsabilité que nous défendons implique aussi de lutter contre ceux qui ne jouent pas le jeu de la solidarité. Le PLFSS adresse ainsi un message de fermeté à tous ceux qui, en fraudant ou en abusant du système, abîment l’adhésion des Français à notre modèle social. Le texte comporte des mesures fortes en ce sens : à titre d’exemple, les échanges d’informations seront renforcés afin de mieux lutter contre le travail informel. Le Gouvernement soutient en outre l’amendement du groupe Horizons et apparentés, qui vise à lutter contre les fraudes sociales de toute nature en dotant les organismes des outils nécessaires pour prévenir et sanctionner plus efficacement ces agissements.

Vous l’aurez compris : avec ce PLFSS, nous nous donnons les moyens de nos ambitions. Alors que la crise sanitaire a fortement affecté la sécurité sociale depuis 2020, nous devons reprendre le cap de l’équilibre des comptes sociaux. Nous progressons déjà dans cette voie. Ainsi, le solde financier de la sécurité sociale s’améliore sous l’effet de la reprise économique : le déficit se résorbe, passant de 17,8 milliards d’euros en 2022 à 6,8 milliards en 2023 – et cela, sans sacrifier ni nos priorités, ni les investissements nécessaires.

M. Thibault Bazin.
Ces hypothèses sont trop optimistes !

M. François Braun, ministre.
Le projet de loi avance dans cette voie exigeante mais nécessaire. L’Ondam progressera de 3,7 %, hors dépenses liées à la crise sanitaire. C’est une hausse importante, et nous l’assumons : il s’agit d’accompagner et de soutenir le système de santé dans la durée. Nous nous assurons aussi de financer les priorités actuelles. Pour l’année 2022, l’Ondam est relevé de 9,1 milliards d’euros, afin de financer notamment les dépenses liées au covid-19, les revalorisations salariales et les mesures déployées cet été visant les urgences et les soins non programmés.

Je l’affirme avec force : ce PLFSS fait le pari de la santé et de la solidarité. Il ouvre de multiples fronts et se donne les moyens de ses ambitions pour demain, tout en tirant les leçons d’hier. C’est un PLFSS dont je suis fier. La balle est désormais dans votre camp, et le débat est à vous. Débattons, progressons, faisons exister des majorités d’idées au service de l’intérêt général et de la santé des Français. Pour ma part, j’y suis prêt. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE et Dem.)

Mme la présidente.
La parole est à M. le ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées.

M. Jean-Christophe Combe, ministre des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées.
Durant mes quelques minutes d’intervention, j’espère vous convaincre de deux choses : la première, c’est que les Français seront mieux protégés après ce PLFSS qu’ils ne l’étaient auparavant ; la seconde, c’est que le travail parlementaire a déjà permis d’améliorer le texte – je souhaite que nous poursuivions sur cette voie. C’est d’autant plus important que nous abordons ici les aspects les plus essentiels de nos vies, touchant au vieillissement, à l’enfance, aux familles ou encore à l’inclusion des personnes en situation de handicap. Je remercie tout particulièrement les membres de la commission des affaires sociales, avec lesquels nous avons travaillé sereinement et sérieusement. Au terme de nos travaux, nous pourrons être collectivement fiers de présenter aux Français un budget juste et responsable.

Le choix que nous faisons pour l’année prochaine est simple : il est d’augmenter les moyens que la nation consacre aux personnes âgées en perte d’autonomie, aux personnes en situation de handicap et aux familles, notamment les plus vulnérables. La branche autonomie est ainsi abondée de 1,5 milliard d’euros, tandis que la branche familles l’est de 1,6 milliard : c’est inédit, c’est du concret, et cela traduit la volonté du Gouvernement de protéger les Français qui en ont le plus besoin.

Je ne détaillerai pas l’ensemble des mesures prévues dans le texte : je reviendrai plutôt sur quelques éléments qui sont au cœur de notre ambition. Dans le champ de l’autonomie, les mesures qui vous sont soumises répondent à l’urgence de la situation des Ehpad et des services à domicile, tout en s’inscrivant dans le temps long, afin de préparer la France à la transition démographique dans laquelle elle est engagée – en 2030, un tiers de la population aura plus de 60 ans. Le texte anticipe cette évolution en visant deux objectifs : restaurer la confiance dans les Ehpad d’une part, favoriser le maintien domicile d’autre part – car une immense majorité des Français veulent vieillir chez eux.

M. Thibault Bazin.
Il n’y a pas les postes promis !

M. Jean-Christophe Combe, ministre.
Restaurer la confiance dans les Ehpad passe d’abord par davantage de contrôles et de sanctions. L’article 32 prévoit ainsi de nombreuses mesures de contrôle, rigoureuses, qui compléteront utilement toutes celles qui ont été prises lors du précédent quinquennat. Comme je m’y attendais, le travail parlementaire a déjà permis d’améliorer le dispositif prévu : il permettra d’aller encore plus loin dans les prochains jours. Je salue d’ores et déjà les travaux de la commission des affaires sociales : je pense à l’amendement de Mme la rapporteure générale prévoyant d’étendre les mesures de régulation de l’intérim au secteur médico-social, car sa montée en puissance, depuis quelques années, met les établissements dans les mêmes difficultés que dans le champ sanitaire. Je pense aussi aux amendements de Jérôme Guedj visant à augmenter les sanctions financières et les astreintes journalières imposées aux établissements qui dérogent aux règles. Je salue par avance les amendements qui seront défendus par Mme la rapporteure Caroline Janvier et par les groupes de la majorité présidentielle, qui permettront d’étendre les pouvoirs de contrôle sur les Ehpad et sur leurs groupes gestionnaires, notamment de la part de la Cour des comptes.

Restaurer la confiance dans les Ehpad, c’est aussi, et surtout, soutenir les professionnels qui y travaillent, car nous n’avons pas oublié les applaudissements qui retentissaient tous les soirs, à vingt heures, pendant le premier confinement. Nous nous sommes engagés à financer le recrutement de 50 000 soignants dans les prochaines années, dont 3 000 dès cette année. J’entends les critiques que cet engagement suscite, tant les besoins de recrutement sont importants – j’en suis parfaitement conscient, puisque j’étais, il y a encore quelques semaines, directeur général de la Croix-Rouge. C’est précisément pour cela que je veux tenir un discours de vérité : il serait bien trop facile de promettre des centaines de milliers de postes, si nous ne sommes pas capables de former, d’attirer et de fidéliser du personnel dans les Ehpad. Nous agissons sur le problème dans son ensemble : sur la rémunération, naturellement – aucune majorité n’a autant fait que la nôtre en la matière –, mais aussi sur la formation, sur le management, sur les parcours, sur la reconnaissance et sur la santé des professionnels.

En ce qui concerne les soins à domicile, le PLFSS prend plusieurs engagements. Tout d’abord, les services infirmiers à domicile seront renforcés grâce au financement de 4 000 nouvelles places en soins infirmiers. Ce faisant, nous nous engageons sur la trajectoire qui nous permettra d’atteindre notre objectif d’augmentation de 20 % d’ici à 2030. Pour mieux les financer, nous proposons d’adapter leur tarification, afin de mieux prendre en considération le profil des personnes accompagnées.

Nous proposons ensuite de renforcer la lisibilité de l’offre auprès des Français. Après avoir instauré une logique de guichet unique en 2022, en regroupant les différents services, nous proposons d’accélérer cette dynamique en 2023, en incitant financièrement les services à dispenser des activités à la fois d’aide et de soins, dans le cadre du forfait coordination.

Développer les soins à domicile, c’est aussi faire en sorte que les temps consacrés à l’aide soient plus sereins et davantage porteurs de sens, pour les professionnels comme pour les bénéficiaires. Trop souvent, les intervenants ont tout juste le temps d’effectuer les gestes élémentaires pour assurer le lever, le coucher et le repas ; et, trop souvent, les personnes qui les accueillent vivent ces interventions comme des temps mécaniques, minutés et déshumanisés. Tout le monde y perd. Conformément à l’engagement du Président de la République, nous devons permettre aux aides à domicile de passer plus de temps auprès des personnes qu’elles accompagnent. Nous ouvrirons la discussion avec les départements pour ajouter deux heures de présence supplémentaire chaque semaine auprès des 780 000 personnes qui bénéficient de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à domicile. Ce seront deux heures dédiées à la convivialité et à la prévention : elles contribueront à améliorer les conditions de travail des professionnels qui, trop souvent, subissent des temps partiels ou du travail fractionné.

Au-delà du soutien à la transformation de l’offre, nous avons fait le choix, ensemble, de soutenir un secteur qui subit, comme beaucoup d’autres, les répercussions de la crise inflationniste. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 avait instauré un tarif plancher national par heure d’intervention pour les services prestataires d’aide à domicile. Dans le contexte que nous traversons, et pour assurer la consolidation budgétaire de ces services, nous devions les autoriser à augmenter leurs tarifs. Pour ne pas affecter le reste à charge des bénéficiaires, le Gouvernement s’est engagé à relever, par voie réglementaire, le tarif plancher de 22 à 23 euros par heure en 2023. Pour l’avenir, je salue le travail du groupe transpartisan installé par la commission des affaires sociales, avec lequel, au terme d’un dialogue riche, nous avons abouti à la rédaction d’une mesure d’indexation pérenne du tarif plancher sur la majoration pour tierce personne (MTP), indice proche de l’inflation. L’objectif est que la revalorisation annuelle des tarifs de ces services ne pèse trop sur le reste à charge des familles.

M. Thibault Bazin.
Il va falloir le financer !

M. Jean-Christophe Combe, ministre.
J’aurai l’occasion d’en discuter, dès la semaine prochaine, dans le cadre du comité des financeurs avec l’Assemblée des départements de France (ADF), dont je salue le président, François Sauvadet. Ce soutien de la nation aux services aux personnes âgées et aux personnes en situation de handicap, ainsi qu’aux professionnels qui les accompagnent, passera en outre, pour les Ehpad et les autres établissements médico-sociaux, par la compensation de l’impact de l’inflation sur les charges non salariales des dotations de soins. Ces établissements bénéficieront eux aussi du bouclier tarifaire relatif à l’énergie, qui permettra de limiter la hausse des tarifs d’hébergement.

J’ai commencé par la branche autonomie, en suivant la structure du texte, mais j’aurais également pu suivre les âges de la vie et commencer par l’effort inédit que prévoit le PLFSS en faveur des familles et des jeunes enfants, effort qui se traduit par une augmentation exceptionnelle de 1,6 milliard d’euros, visant deux objectifs : d’abord, contribuer à la société du plein emploi et favoriser l’égalité professionnelle entre les femmes et les hommes, en développant l’accès à un mode d’accueil pour les jeunes enfants ; ensuite, continuer à lutter contre les inégalités à la racine, en intervenant dès la petite enfance et en soutenant les familles les plus fragiles. Concrètement, nous proposons de réformer l’aide à la garde individuelle d’enfant, le complément de libre choix du mode de garde (CMG), dont les familles connaissent bien l’importance. Nous y procéderons de deux façons : d’une part, en modifiant son barème, de sorte que les familles qui ne recourent pas à la crèche puissent faire garder leur enfant au même coût par une assistante maternelle ou par une garde à domicile en emploi direct ; d’autre part, en allongeant le bénéfice de l’aide au-delà de 6 ans, et jusqu’à l’entrée au collège pour les familles monoparentales.

Nous assumons le choix fort de porter une attention toute particulière aux familles monoparentales, dont 30 % vivent dans la pauvreté et dont 90 % sont assumées par des femmes.

M. Thibault Bazin.
Il n’y a pas que les familles monoparentales, monsieur le ministre !

M. Jean-Christophe Combe, ministre.
Nous irons même plus loin : je salue à cet égard le travail du rapporteur Paul Christophe visant à supprimer la condition d’un recours minimal à seize heures de garde par mois pour bénéficier du CMG. Cela permettra d’ouvrir le dispositif à de nouveaux bénéficiaires, dont les situations sont souvent atypiques et qui ont besoin de solutions de répit.

M. Philippe Vigier.
Excellent !

M. Jean-Christophe Combe, ministre.
Notre engagement aux côtés des familles monoparentales passera aussi, dès les prochains jours, par l’augmentation de 50 % de l’allocation de soutien familial (ASF), qui passera de 123 à 185 euros par mois et par enfant. Le PLFSS prévoit le financement de cette mesure, grâce à laquelle le taux de pauvreté des familles monoparentales baissera de 2,2 points.

Je l’ai dit : nous faisons le choix clair d’augmenter les moyens consacrés aux personnes âgées en perte d’autonomie, aux familles – notamment les plus vulnérables – et aux personnes en situation de handicap. C’est un sujet prioritaire pour le Gouvernement : la ministre déléguée chargée des personnes handicapées, Geneviève Darrieussecq et moi-même y accordons la plus haute importance. Cette priorité se traduit par une augmentation sans précédent de 5,2 % de l’objectif global de dépenses dans le volet personnes en situation de handicap. Nous poursuivons ainsi les engagements pris lors de la dernière conférence nationale du handicap de février 2020, alors même que nous en préparons activement la prochaine édition, au tout début de l’année 2023.

Nous amplifions la concrétisation de grands objectifs et de grandes politiques prioritaires : l’école inclusive, la scolarisation des enfants et des adolescents en situation de handicap, ainsi que les solutions d’accompagnement pour les adultes en situation de polyhandicap et pour les personnes handicapées vieillissantes.

Enfin, dernier grand bloc du PLFSS, 80 millions d’euros supplémentaires seront consacrés à la poursuite des mesures concernant l’autisme et les troubles du neurodéveloppement.

M. Thibault Bazin.
C’est très bien !

M. Jean-Christophe Combe, ministre.
Nous prévoyons ainsi d’étendre aux enfants de 7 à 12 ans la politique de détection précoce, qui constitue l’une des réussites majeures de la stratégie nationale : depuis trois ans, elle a permis à près de 30 000 enfants d’être identifiés à temps et correctement accompagnés.

Voilà ce que contient ce PLFSS. J’en redonne les grands chiffres en ce qui concerne les politiques dont j’ai la charge : 1,5 milliard d’euros supplémentaires sont alloués à la branche autonomie et 1,6 milliard d’euros supplémentaires à la branche famille. Je mets au défi ceux qui dénoncent un supposé manque d’ambition de trouver dans les budgets récents des sommes si élevées.

Je forme également le souhait que nous n’oubliions pas ces chiffres lorsque nous examinerons le détail de certains articles. Je sais, par exemple, que le transfert du financement des indemnités journalières maternité vers la branche famille a soulevé quelques interrogations. Mais c’est le ministre chargé de l’ambitieuse réforme du CMG, du déploiement du service public de la petite enfance ou encore de la pérennisation de la politique des 1 000 premiers jours qui vous le dit : en aucun cas ce transfert n’a remis ou ne remet en question le financement de ces actions si utiles, si attendues, et pour le succès desquelles je suis pleinement engagé.

D’autres débats nous attendent quant aux enjeux de financement liés à diverses questions, notamment à celle du grand âge. Le Gouvernement ne les a jamais éludés, et sera au rendez-vous de ces échanges indispensables à la consolidation de notre modèle de protection sociale. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem et sur quelques bancs du groupe HOR.)

Mme la présidente.
La parole est à M. le ministre délégué chargé des comptes publics.

M. Sylvain Maillard.
Très bien !

M. Gabriel Attal, ministre délégué chargé des comptes publics.
Au moment de m’exprimer devant vous au sujet du premier PLFSS du quinquennat, je pense avec émotion et gratitude aux milliers de femmes et d’hommes qui, durant la pandémie, ont permis à notre pays de tenir. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem, SOC et HOR.) Je pense aux soignants de l’hôpital public, aux personnels de la petite enfance, aux professionnels de santé en ville, aux personnels de l’autonomie. Mes premiers mots sont pour eux, qui n’ont jamais flanché malgré les circonstances. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.) Ensemble, nous avons traversé l’épreuve ; ensemble, nous avons tenu. L’État, grâce au « quoi qu’il en coûte », au Ségur de la santé puis à la conférence des métiers, a répondu présent. Les soignants ont tenu leur poste malgré la rudesse de la tâche, et parfois jusqu’à l’épuisement. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)

Mme Stéphanie Galzy.
Réintégrez les soignants !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Bousculés par le choc, notre système hospitalier et, plus largement, notre société, ont su trouver les ressources nécessaires pour résister à l’épreuve. La responsabilité qui nous incombe désormais consiste à poursuivre la reconstruction tout en relevant de nouveaux défis. C’est pourquoi ce PLFSS est celui de la refondation du système social. (Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)

Mme Sandrine Rousseau.
Carrément !

M. Thibault Bazin.
Vous ne manquez pas de toupet !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Au fond, l’aspiration des Français est simple : ils souhaitent la préservation d’un système social auquel ils sont profondément attachés, mais ils en déplorent trop souvent les failles, les inégalités et les incohérences. (Exclamations prolongées sur plusieurs bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)

Mme Sandrine Rousseau.
Un deuxième 49.3, alors ?

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Cela fait dix jours que je suis là, vous n’arriverez pas à me perturber. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)

M. Boris Vallaud.
Nous non plus, vous ne nous perturberez pas !

Mme la présidente.
Chers collègues, merci de faire silence.

M. Nicolas Sansu.
Je savais qu’il allait nous réveiller !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Voilà notre défi : bâtir ensemble un système plus accessible, plus efficace et plus juste.

Le rendre plus accessible, c’est d’abord améliorer l’accès aux soins. Cet effort ne date pas d’hier. Depuis 2017, nous avons investi 53 milliards d’euros dans le système de santé. (M. Boris Vallaud s’exclame.) L’Ondam est passé de 191 milliards d’euros en 2017 à 244 milliards d’euros en 2023. Nous avons mis fin aux baisses de tarifs hospitaliers,…

Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale de la commission des affaires sociales.
Eh oui !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
…déployé l’offre 100 % Santé, supprimé le numerus clausus (Protestations sur les bancs du groupe RN) , soutenu le secteur de l’aide à domicile et les Ehpad. Nous poursuivrons cet effort, conformément aux engagements que nous avons pris devant les Français. C’est pourquoi ce PLFSS permettra en 2023 une augmentation historique de l’Ondam, à hauteur de 3,7 %.

M. Sylvain Maillard.
Eh oui !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
C’est une progression 50 % plus rapide qu’au cours de la décennie 2010 ! (M. Nicolas Sansu s’exclame.) C’est le signe qu’après le Ségur, nous poursuivons nos efforts financiers au profit de la santé, car il s’agit d’une priorité pour les Français et donc pour le Gouvernement. Quant à l’Ondam hospitalier, il progressera de 4,1 % en 2023 : c’est deux fois plus qu’au cours de la décennie 2010,…

Mme Sandrine Rousseau.
Mais moins que l’inflation !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
…pendant laquelle la progression moyenne s’élevait à 2 %. Cela permettra notamment de couvrir les effets de l’inflation sur les achats hospitaliers, grâce à deux dotations exceptionnelles de 800 millions d’euros chacune, prévues respectivement en 2022 et 2023.

M. Thibault Bazin.
C’est insuffisant : l’inflation est énorme !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Les chiffres sont clairs, implacables : notre gouvernement a investi et continuera d’investir massivement pour sauver l’hôpital public. L’année prochaine, pour la première fois de notre histoire,…

M. Thibault Bazin.
Il en fait trop !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
…plus de 100 milliards d’euros seront investis dans l’hôpital public. C’est inédit, c’est historique. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE, Dem et HOR.)

M. Yannick Neuder.
C’est vrai qu’il y a trop d’argent public !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Renforcer l’accès aux soins, c’est aussi œuvrer en faveur d’une meilleure prise en charge de nos aînés en situation de dépendance. Grâce à un Ondam médico-social en progression de 5,1 % en 2023, nous finançons le plein effet des augmentations de salaire,…

M. Thibault Bazin.
Non, car il partait de trop bas.

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
…la médicalisation des Ehpad par l’embauche de milliers de soignants supplémentaires, ainsi que l’investissement renforcé dans les services d’aide à domicile. Je rappelle que l’ensemble des augmentations salariales décidées depuis la crise sanitaire représente un effort de 2,3 milliards d’euros par an pour la cinquième branche de la sécurité sociale, créée par notre majorité en 2021. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)

Nous agissons aussi pour faciliter l’accès aux modes de garde, car nous savons combien le destin des enfants se joue dès leurs 1 000 premiers jours d’existence. Nous savons également à quel point y prennent racine les inégalités entre femmes et hommes, notamment les inégalités professionnelles. C’est pourquoi nous posons avec ce PLFSS la première pierre d’un véritable service public de la petite enfance. Concrètement, grâce à la réduction sévère du reste à charge des familles pour le recours aux assistants maternels, une mère seule payée au Smic économisera 200 euros ; tel est l’effet de la réforme du CMG contenue dans l’article 36 du projet de loi.

M. Thibault Bazin.
Vous oubliez les temps partiels ! Celles qui ne travaillent que quelques heures seront perdantes !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Un couple de la classe moyenne qui confie son enfant cinquante heures par semaine économisera près de 2 000 euros en un an. Cela représente un gain concret de pouvoir d’achat pour des milliers de familles. Ce gain s’ajoutera à la hausse du plafond du crédit d’impôt pour frais de garde d’enfants, porté de 2 300 euros à 3 500 euros par l’Assemblée nationale dans le cadre de la première partie du projet de loi de finances (PLF) pour 2023, adoptée hier. (Protestations sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) C’est aussi un investissement social pour notre jeunesse, c’est-à-dire pour l’avenir du pays.

Mais tous ces progrès en matière d’accès aux soins, de prise en charge de nos aînés ou d’accès aux modes de garde, ne seront possibles que si nous continuons à donner la priorité au travail et à la production. Les cotisations demeurent le socle du financement de la sécurité sociale. Elles passeront de 391 milliards d’euros en 2022 à 407 milliards d’euros en 2023. Nous le devons d’abord aux créations d’emplois qui résultent de la politique économique et fiscale de ce Gouvernement : le nombre en est estimé à 310 000 en 2022 – 220 000 d’entre elles ont déjà été constatées au premier semestre – et 117 000 de plus sont prévues en 2023. Au total, entre 2020 et 2023, malgré la crise et le retour de l’inflation, 1,2 million d’emplois supplémentaires auront été créés en France. N’oublions jamais que c’est sur le travail que repose notre système social.

Mme Sandrine Rousseau.
Il est en forme !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Ce PLFSS entend également rendre le système social plus efficace. Puisque les besoins sont immenses, nous ne devons ménager aucun effort pour trouver des marges d’efficience et, oui, réaliser des économies là où elles sont pertinentes. Faire de la politique, construire un budget, c’est faire des choix : c’est pourquoi nous assumons de demander des efforts financiers à certains secteurs en mesure de contribuer à cette œuvre commune.

Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale.
Eh oui !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Nous assumons de demander des efforts aux laboratoires de biologie, qui ont réalisé un chiffre d’affaires de 7,3 milliards d’euros au titre des tests de dépistage du covid-19 en 2020 et 2021.

M. Thibault Bazin.
Heureusement qu’ils étaient là !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Ils ont été des acteurs très importants de la lutte contre la pandémie. Nous avons eu de la chance qu’ils aient été à nos côtés pour réaliser ces tests : personne ne remet en cause le rôle essentiel qu’ils ont occupé pendant la crise.

M. Frédéric Mathieu.
C’est votre rôle qu’on remet en cause !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Leur rentabilité avant la crise était déjà élevée : les tests liés au covid-19 leur ont permis, je le répète, de réaliser un chiffre d’affaires de 7,3 milliards d’euros. Il est donc prévu à l’article 27 du PLFSS que la Cnam – Caisse nationale de l’assurance maladie – négocie avec le secteur une baisse de prix d’au moins 250 millions d’euros dès 2023. De même, nous assumons de demander des efforts au secteur de l’imagerie médicale, qui représente près de 5 milliards d’euros de dépenses. Nous pouvons limiter les examens redondants, inappropriés ou inutiles. (MM. Sylvain Maillard et Philippe Vigier applaudissent.)

M. Philippe Vigier.
Eh oui ! L’efficacité !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Nous demandons à ce secteur de développer avec la Cnam un nouveau protocole afin de diminuer de 150 millions d’euros la dépense publique en 2023.

Nous assumons de demander des efforts à l’industrie du médicament, dont le chiffre d’affaires net a significativement progressé en 2022 et sera même supérieur de 1 % à la cible fixée par le CSIS -– Conseil stratégique des industries de santé. Cette progression illustre la croissance tendancielle de 6 % par an de la dépense consacrée aux médicaments, une croissance plus dynamique que celle des ressources de la sécurité sociale. C’est le fait du vieillissement démographique et de l’arrivée de nouvelles molécules sur le marché. C’est également le signe qu’il nous faut redoubler d’efforts pour améliorer la pertinence des prescriptions, et récompenser mieux et plus fortement l’innovation au moyen d’une baisse de prix ciblée sur les médicaments les plus anciens.

M. Thibault Bazin.
Le ministre Lescure est-il d’accord avec vous ?

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Ces baisses du prix des médicaments représenteront 800 millions d’euros en 2023. Au total, les dépenses de l’assurance maladie en faveur du médicament progresseront de 2,8 % hors covid-19, soit de 800 millions d’euros après en avoir soustrait les nouvelles économies.

Je souligne l’évolution du texte : afin de répondre aux demandes exprimées en commission, le Gouvernement a travaillé sur plusieurs amendements qui seront débattus lors de l’examen des troisième et quatrième parties du PLFSS.

M. Jérôme Guedj.
Ah bon, on débattra ?

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Enfin, nous assumons de demander des efforts aux organismes complémentaires, dont la part dans le financement des dépenses de santé baisse tendanciellement. Elles n’en finançaient plus que 12,9 % en 2021 contre 15,5 % il y a dix ans. Nous devons donc réfléchir à un juste partage de l’effort. Mon collègue François Braun a ouvert une série de concertations en ce sens.

Ces efforts, nous les demandons non pas pour le plaisir de réaliser des économies, mais parce qu’ils sont indispensables pour dégager les marges de manœuvre budgétaires nécessaires afin d’investir en priorité dans l’hôpital et le médico-social.

M. Pierre Dharréville.
Et dans les multinationales !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Soyons clairs : les économies dont il s’agit représentent un effort pour maîtriser des dépenses qui augmentent de manière dynamique et continueront de croître. Ces efforts sont aussi la condition nécessaire pour garantir la résilience et la soutenabilité de nos comptes sociaux (MM. Hadrien Clouet et Frédéric Mathieu s’exclament) , dans un contexte où l’incertitude économique prédomine, comme en témoigne la hausse des taux d’intérêt. La semaine dernière encore, nos taux d’intérêt à dix ans avoisinaient les 3 % ; ceux du Royaume-Uni dépassaient les 4,5 %. Oui, le retour de l’inflation signifie bel et bien la fin de l’argent gratuit sur les marchés. Nous devons en tirer les conséquences, car c’est un enjeu de souveraineté et d’indépendance.

M. Hadrien Clouet.
Fermez la Cades – Caisse d’amortissement de la dette sociale !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Nous devons retrouver une trajectoire maîtrisée de nos comptes publics, y compris des comptes sociaux ; il y va de l’indépendance financière du pays. C’est pourquoi, au cours de nos débats,…

M. Frédéric Mathieu.
Si débats il y a !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
…nous aurons à concilier les besoins légitimes du système social et la nécessité d’assurer sa pérennité financière. En effet, chacun sait qu’un modèle social financé à crédit ne saurait être pérenne. Nous souhaitons enfin, par ce PLFSS, continuer de construire un système social plus juste, ce qui passe par les mesures évoquées par M. Jean-Christophe Combe au sujet des familles monoparentales, plus souvent frappées par la pauvreté,…

M. Thibault Bazin.
La politique familiale n’est pas toujours une politique sociale.

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
…et par d’autres dispositions favorisant l’accompagnement et l’insertion que nous financerons dans le cadre des missions Travail, plein emploi et insertion et Solidarités, autonomie et personnes handicapées du projet de loi de finances pour 2023.

Toutefois, assurer la justice du système nécessite d’adresser un message de fermeté à tous les fraudeurs, qu’il s’agisse de la fraude aux cotisations ou de la fraude aux prestations. (M. Frédéric Mathieu s’exclame.) Frauder, c’est voler, tout simplement. C’est pourquoi nous ferons preuve de la plus grande fermeté à l’égard de tous ceux qui, par l’abus qu’ils en font, abîment l’adhésion des Français à notre système social.

La lutte contre la fraude est donc au cœur de ce PLFSS, qui contient en la matière des mesures très ambitieuses. L’article 41 prévoit de confier des pouvoirs de cyberenquête à plus de 400 contrôleurs des caisses de sécurité sociale pour mieux repérer et réprimer les fraudes à enjeux. L’article 42 étendra la possibilité du déconventionnement à tous les professionnels de santé en cas de fraude majeure. Les échanges d’informations entre les greffiers des tribunaux de commerce et les caisses de sécurité sociale seront renforcés afin de mieux lutter contre le travail informel. Grâce à un amendement déposé par le Gouvernement, les fraudeurs paieront désormais les frais de gestion liés à la détection et au recouvrement des indus frauduleux. Les Français n’en peuvent plus de financer ces frais avec leurs impôts, il faut que cela cesse ! Nous ferons donc payer aux fraudeurs leurs frais de dossier et de gestion.

Enfin, nous ferons reculer les abus concernant les arrêts maladie prescrits en téléconsultation en ne prenant en charge que ceux prescrits par le médecin traitant ou par un médecin déjà consulté au cours des douze derniers mois. J’ai écouté avec attention les débats en commission : nous demanderons aux plateformes, comme l’a proposé la rapporteure, une information rigoureuse des patients comme des professionnels. Je rappelle les chiffres : il s’agit ici de 1 % des arrêts maladie. L’accès aux soins dans les territoires ruraux ne sera pas fragilisé puisque 80 % des arrêts maladie prescrits en téléconsultation bénéficient à des assurés résidant en zone urbaine. Je rappelle également qu’une majorité de ces arrêts maladie ne donnent lieu à aucune prescription de produits de santé, aucune consultation de spécialistes, aucune autre forme de suivi du patient. Bizarre… L’article 43 ne traduit donc en rien un renoncement à l’ambition de déployer la télémédecine ; nous régulons des abus pour assurer l’équité du système et, ce faisant, renforcer l’adhésion des Français.
Avant de conclure, permettez-moi d’insister sur un point. Ministre délégué chargé des comptes publics, je n’opposerai jamais lutte contre la fraude fiscale et lutte contre la fraude sociale. L’une comme l’autre, à des degrés certes divers, minent l’esprit de civisme dans notre pays. L’une comme l’autre doivent être combattues sans relâche,…

M. Frédéric Mathieu.
L’une un peu plus que l’autre !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
…et nous les ferons reculer.

Forts des propositions déjà instruites en commission, des amendements déposés, nous allons enrichir ensemble le PLFSS pour 2023. À cet égard, je souhaite vous indiquer les amendements que nous proposerons sur la partie recettes et sur la fraude. À l’article 6, nous aménageons les modalités du transfert aux Urssaf du recouvrement des cotisations de retraite complémentaire. Compte tenu des demandes exprimées par les organisations syndicales et professionnelles ainsi que des débats que vous avez eus en commission, nous proposerons de mettre en œuvre ce transfert au 1er janvier 2024 et de nous donner ainsi le temps d’assurer la réussite de ce projet utile pour la simplification des démarches des entreprises et facteur de gain de recouvrements pour l’Agirc-Arrco.

Nous clarifions également dans la loi le rôle de chaque organisme dans le cadre de ce transfert, en particulier celui de l’Agirc-Arrco, qui continuera évidemment à verser les retraites complémentaires et à fiabiliser les droits des salariés sur ces retraites complémentaires. Mon message est clair : le transfert du recouvrement des cotisations se fera : il interviendra le 1er janvier 2024.

M. Thibault Bazin.
Pourquoi changer ce qui marche ?

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Nous nous donnons une année supplémentaire pour garantir le succès de cette réforme indispensable.

À l’article 7, nous vous proposerons un amendement visant à encourager le cumul emploi-retraite des médecins proches de la retraite ou à la retraite, comme nous l’avons fait durant la crise sanitaire.

M. Thibault Bazin.
Cela vient de nous !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Je salue le travail du groupe Les Républicains notamment sur cette mesure, également défendue par la majorité bien entendu.

M. Pierre Dharréville.
C’est une main tendue !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Cette incitation prendra la forme d’une exonération de cotisation vieillesse au cours de l’année 2023, dans l’attente des conclusions du CNR santé. Sur ce même article, des amendements déposés par différents groupes visent à prolonger le dispositif d’exonération de cotisations patronales pour l’emploi de travailleurs occasionnels demandeurs d’emploi (TODE), non pas d’un an, comme cela est proposé dans le texte initial, mais de trois ans, en cohérence avec le nouveau cadre organique. Je vous annonce que je serai favorable à ces amendements.

M. Thibault Bazin.
Excellent. Merci, monsieur le ministre délégué !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Vous avez également déposé des amendements tendant à sécuriser le régime des junior-entreprises (JE), en clarifiant notamment l’assiette de cotisation et les régimes auxquels sont affiliés les étudiants. Je vous annonce que je serai également favorable à ces amendements, et j’en profite pour rendre hommage – au nom, je crois, de chacun et de chacun d’entre vous – à tous les jeunes qui prennent des initiatives entrepreneuriales absolument remarquables. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et HOR.)

À l’article 8, nous défendrons, pour répondre à des attentes exprimées en commission, un amendement visant à créer une assiette fiscale spécifique pour les produits du tabac à chauffer commercialisés en vrac. Ces produits n’existent pas encore sur le marché français mais ils sont commercialisés chez plusieurs de nos voisins européens. Nous pourrons ainsi anticiper leur éventuelle arrivée en France et éviter tout risque de vide juridique. Parallèlement, j’ai décidé de vous proposer de lisser la trajectoire de convergence des prix du tabac à chauffer et du tabac à rouler, afin que ceux-ci soient équivalents au prix des cigarettes à l’horizon 2026, de manière à éviter tout déport de la consommation vers ces produits actuellement moins taxés.

Après l’article 9, nous proposerons d’aménager la clause de sauvegarde pour tenir compte des remontées partagées par un certain nombre d’entre vous. L’assiette sur laquelle est assise cette contribution sera revue ; ses modalités de répartition entre les entreprises tiendront compte de l’évolution du chiffre d’affaires et non plus seulement de son montant ; son assiette inclura les dépenses engagées par Santé publique France (SPF) pour les achats de traitements et de vaccins contre le covid-19, mais seulement à compter de 2024.

À l’article 10, nous vous proposerons de suivre une recommandation de la rapporteure générale, qui proposait de transférer l’intégralité des indemnités journalières (IJ) adoption à la branche famille. L’assurance maladie ne joue en effet aucun rôle dans l’adoption ou l’accueil de l’enfant : il est donc logique que ces indemnités journalières relèvent pleinement de la branche famille.

La question de la fraude aux prestations sociales versées à des personnes qui ne résident pas sur notre territoire fait régulièrement l’objet d’études et d’articles de presse et scandalise à juste titre nos concitoyens. J’ai donc décidé de vous proposer un article additionnel après l’article 41 afin qu’à compter de 2024, plus aucune allocation sociale hors retraite ne puisse être versée sur un compte bancaire non français ou non européen. Il s’agit d’une mesure très importante.

M. Thibault Bazin et Mme Justine Gruet.
C’est nous qui l’avions défendue !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
À l’article 42, nous proposerons notamment d’imposer des frais de gestion aux fraudeurs, que les fraudes portent sur les cotisations ou sur les prestations sociales, afin de faire reposer sur eux plutôt que sur les salariés et les entreprises le financement des opérations de détection et de recouvrement de ces fraudes.

À l’article 44, nous préciserons la rédaction du texte initial sur l’extrapolation par les caisses de sécurité sociale du calcul des indus, pour tenir compte des remarques formulées durant les travaux en commission.

S’agissant des débats qui nous attendent,…

M. Nicolas Sansu.
Il va y avoir des débats ?

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
…j’en appelle à toutes les bonnes volontés de cette assemblée. Que vous soyez de droite ou de gauche, député du Nord ou du Sud, de l’Est ou de l’Ouest chacun d’entre vous a un rôle à jouer dans la refondation de notre système social.

M. Thibault Bazin.
N’en faites pas trop !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
Au fond, chacun d’entre vous souhaite un système plus simple, plus efficace et plus juste. Alors, faisons ensemble de ce PLFSS un texte utile aux Français.

M. Thibault Bazin.
Bluffeur !

M. Gabriel Attal, ministre délégué.
À une époque de grande bascule, à une époque où le fracas de la guerre revient en Europe, où le défi climatique et un risque d’effondrement de la biodiversité menacent, à une époque où même l’adhésion à notre modèle social et démocratique menace de céder, nous avons, chacun d’entre nous, une responsabilité immense. Au-delà de nos clivages légitimes, sachons bâtir avec confiance et responsabilité un PLFSS qui sera l’une des briques d’un pays plus uni et plus solidaire. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)

Mme la présidente.
La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé.

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé.
La crise sanitaire a mis à rude épreuve le système de santé et l’ensemble du modèle de protection sociale, mais l’État social et protecteur a tenu. La présentation du PLFSS pour 2023 est une nouvelle occasion, pour moi, à la suite de mes collègues, de saluer le travail extraordinaire accompli par l’ensemble des personnels soignants, administratifs et techniques, qui ont permis de tenir. Nous leur devons tant. Ensemble, nous avons tenu. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR. – M. Arthur Delaporte applaudit également.) Si la crise sanitaire n’est pas encore complètement derrière nous, elle a déjà démontré l’immense qualité et la résilience de notre système, mais elle a aussi mis en lumière, voire accentué, ses faiblesses structurelles et historiques. Ce PLFSS, le premier du quinquennat, est l’occasion de tourner la page des PLFSS « de crise » et d’engager les transformations profondes nécessaires et promises par le Président de la République.
Ce texte est une première étape dans la démarche de refondation plus globale de notre système de santé que nous engageons avec François Braun. C’est notamment l’objet du CNR santé, présenté par le ministre de la santé et de la prévention.

M. Frédéric Mathieu.
Personne ne va y aller !

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.
Nous l’avons lancé le 3 octobre au Mans. C’est bien à partir du terrain et des initiatives des acteurs et grâce à l’accompagnement de l’État, que nous construirons la santé de demain, dans une logique de confiance, de coopération et de subsidiarité.

M. Hadrien Clouet.
Et d’enthousiasme !

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.
Les défis sont immenses, les attentes aussi. Même si le contexte économique et international est complexe et incertain, nous avons le devoir d’agir tous ensemble, dans un esprit de responsabilité et d’engagement, pour apporter des réponses concrètes et opérantes aux besoins de nos concitoyens.

Le premier de ces besoins, le plus central, est celui de l’accès pour tous et partout à la santé. Ministre déléguée, je suis aussi pharmacien. Or, tous les jours, au guichet de ma pharmacie, j’ai pu constater les difficultés rencontrées par les Français pour avoir accès à un médecin et se soigner correctement. Vous connaissez vous-mêmes parfaitement cette situation : il ne se passe pas un jour sans que vous autres, parlementaires, soyez interpellés par vos administrés, légitimement inquiets à ce sujet. La situation est connue et préoccupante : 6 millions de patients, dont plus de 650 000 souffrent d’une affection de longue durée (ALD), sont sans médecin traitant ; 87 % du territoire français sont aujourd’hui considérés comme une zone de sous-densité médicale ; les délais d’attente ne cessent de s’allonger ; on observe une crise des vocations et de nombreux personnels soignants ressentent une perte de sens.

Face à cette situation qui n’est pas nouvelle mais qui s’est aggravée avec la crise sanitaire, le PLFSS apporte de premières solutions, détaillées par François Braun, qui ont trait à l’installation des jeunes professionnels de santé, à la régulation de l’intérim médical ou à la rénovation de notre cadre conventionnel. Ces premières mesures ne sont qu’un début ; elles seront complétées par les travaux conduits dans le cadre du CNR santé ainsi que par la négociation conventionnelle qui s’ouvre autour de la nouvelle convention médicale et par les travaux interprofessionnels menés dans le cadre du comité de liaison interordinal (CLIO) regroupant les sept ordres des professions de santé. Nous prêterons une attention particulière à la question de la santé de nos personnels soignants, qui fait partie de nos priorités. Je tiens à cet égard à souligner l’engagement de Mme la rapporteure générale en faveur de la santé des étudiants en santé, que je partage pleinement.

Concernant les hôpitaux, le PLFSS sanctuarise leurs budgets en ne réalisant aucune mesure d’économie sur l’hôpital. Alors que celui-ci a été mis à forte contribution durant la crise et que nous devons, là encore, préparer des changements importants, ce choix, rare au cours des dix dernières années, est un marqueur fort du PLFSS, pour la deuxième année consécutive.

J’aimerais revenir sur la situation spécifique des professionnels de santé à diplôme hors Union européenne, que tout le monde connaît sous le nom de Padhue. La loi de 2019 relative à l’organisation et à la transformation de notre système de santé a posé les bases d’un nouveau dispositif de reconnaissance de ces professionnels, en instaurant deux procédures distinctes. Pour le stock – je n’aime pas ce mot, mais c’est celui qui est employé –, c’est-à-dire pour les praticiens qui exerçaient dans nos établissements de santé avant 2019, parfois depuis longtemps, a été mise en place une procédure de régularisation pour s’assurer de leurs compétences. Pour le flux, c’est-à-dire les praticiens souhaitant venir en France depuis 2019, ont été mis en place une épreuve de vérification des connaissances et un parcours de consolidation de la pratique.

La crise sanitaire a provoqué un retard important qui affecte la procédure dite du stock et l’organisation des commissions d’autorisation, en raison de la forte mobilisation des membres des jurys et des candidats eux-mêmes dans les établissements de santé. Au 1er octobre 2022, il restait 2 400 dossiers à traiter selon cette procédure. Pour assurer leur traitement dans un délai contraint, j’ai demandé au Centre national de gestion (CNG) et à l’Ordre des médecins de renforcer les effectifs. Afin de ne pas pénaliser les praticiens pour lesquels la commission ne se réunirait qu’au premier trimestre 2023, le Gouvernement a déposé un amendement visant à reporter la date limite d’autorisation d’exercice à avril 2024. Il s’agit d’une mesure responsable, qui permet à la fois de sécuriser les praticiens et d’assurer le traitement de l’ensemble des dossiers dans un délai raisonnable.

S’agissant de la procédure dite du flux, nous avons lancé un travail de fond avec les organisations syndicales des Padhue, le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom), le CNG et les services de mon ministère afin de fluidifier les processus de traitement des dossiers. C’est un enjeu essentiel, pour les professionnels concernés comme pour l’accès aux soins. Soyez assurés que j’y consacre toute mon énergie. Je sais que beaucoup d’entre vous sont particulièrement sensibles à cette question ; je le suis également. Les travaux que nous menons avec l’ensemble des parties prenantes sont fondés sur une conviction, celle de traiter au mieux les situations individuelles, parfois difficiles, de femmes et d’hommes engagés pour notre système de santé.

À propos, là encore, du traitement de situations difficiles, je souhaite évoquer une mesure nouvelle proposée par le Gouvernement, qui répond, je le sais, à une préoccupation exprimée par plusieurs d’entre vous. Animé par une volonté de justice réparatrice, celui-ci a souhaité en effet améliorer l’indemnisation des enfants atteints d’une pathologie du fait de l’exposition professionnelle de l’un des parents à des pesticides.

Dans la continuité des travaux du fonds d’indemnisation des victimes de pesticides créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, nous nous efforçons ainsi de mieux protéger les personnes et de prendre en compte le préjudice financier et moral des parents ou des tuteurs en cas de pathologie d’un enfant résultant d’une exposition avant la naissance.

L’ambition forte qui anime ce PLFSS doit être compatible avec les exigences de soutenabilité financière de notre système, au sortir d’une crise qui a fortement dégradé la situation des comptes de la sécurité sociale. Alors que notre système est fragilisé et que des investissements importants seront nécessaires pour réaliser les transformations structurelles attendues, le renforcement de notre action en matière de lutte contre la fraude apparaît désormais comme un impératif non seulement économique mais aussi éthique, comme l’a rappelé Gabriel Attal. Dans le cadre de ce PLFSS, nous avons donc fait le choix d’une politique de lutte contre la fraude toujours plus volontariste, qui s’appuie sur de nouveaux outils pour améliorer la prévention et la détection des fraudes, mieux sanctionner et mieux recouvrer les créances en cas d’infraction avérée.

Participent de cette politique l’élargissement des possibilités de déconventionnement d’urgence des professionnels de santé en cas de violation grave des engagements conventionnels ou de préjudice financier important, l’instauration d’un nouveau barème de pénalités financières en cas de fraude ou encore la limitation des abus en matière d’arrêts maladie prescrits par téléconsultation qu’a présentée le ministre délégué chargé des comptes publics.

Face aux difficultés que rencontre notre système de santé, les Français attendent de nous des réponses. Nous n’y arriverons que tous ensemble, dans un esprit de construction et de responsabilité collective.

M. Sylvain Maillard.
Elle a raison !

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.
J’espère et je sais que les débats en séance publique s’inscriront dans cette perspective. L’exercice que nous engageons est essentiel à l’heure où notre modèle démocratique apparaît fragilisé. Je sais pouvoir compter sur votre volonté d’avancer et de construire ensemble, dans le respect mutuel, des réponses crédibles adaptées aux besoins de nos concitoyens. Alors, débattons ! (Applaudissements sur les bancs du groupe RE.) 


source https://www.assemblee-nationale.fr, le 24 octobre 2022