Texte intégral
M. le président
L’ordre du jour appelle la discussion, en application de l’article 34-1 de la Constitution, de la proposition de résolution relative au dérapage du coût pour l’État de la couverture santé des étrangers en situation irrégulière et des demandeurs d’asile provenant de pays d’origine sûrs et au nombre d’étrangers en situation irrégulière
(…)
M. le président
La discussion générale est close.
La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée chargée de l’organisation territoriale et des professions de santé
Je tiens pour commencer à souligner l’importance de ce débat sur un sujet parfois mal compris par les Français. Tout d’abord, il est normal et légitime que le Gouvernement rende des comptes à la représentation nationale sur le bon usage des deniers publics. Je sais combien l’enjeu de l’évaluation de nos politiques publiques demeure essentiel, surtout en cette période où notre modèle institutionnel et démocratique est interrogé et parfois remis en cause. Alors que nos concitoyens s’interrogent légitimement sur l’efficacité des politiques publiques, il est de notre devoir – Gouvernement mais aussi législateurs –, de répondre à leurs attentes et parfois à leurs inquiétudes. C’est tout particulièrement vrai dans le domaine de la santé, qui reste une préoccupation majeure de nos concitoyens.
Cette proposition de résolution relative à la couverture santé des personnes en situation irrégulière dans notre pays prolonge ainsi utilement nos débats du jour consacrés au Printemps de l’évaluation. Toutefois, permettez-moi de souligner que votre proposition relative à cette question centrale qu’est l’AME ne porte pas uniquement sur son évaluation puisqu’elle traduit notamment la volonté de concentrer cette aide sur les seuls soins urgents. C’est bien une remise en question des fondements de l’AME que vous défendez.
Mme Stella Dupont
Eh oui !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
Je voudrais souligner plusieurs points qui me tiennent à cœur. L’engagement de la puissance publique envers les publics les plus vulnérables reflète l’engagement de fraternité qui figure au cœur de notre promesse républicaine. J’y suis très attachée.
J’ajoute que notre pays s’honore d’une tradition ancienne d’accueil et de défense du droit d’asile. L’aide médicale de l’État répond d’abord à cette exigence de solidarité, de générosité et d’humanité. Comme vous le savez, l’aide médicale à l’intention des sans-papiers n’a d’ailleurs pas été créée par la loi du 27 juillet 1999, laquelle n’a fait que recentraliser une compétence qui relevait des départements depuis 1983.
C’est cette recentralisation de l’AME qui nous permet d’avoir ce débat aujourd’hui puisque nous disposons de données consolidées au niveau national avec une ligne budgétaire dédiée en loi de finances. Cette capacité à identifier et à suivre de façon aussi précise nos dépenses liées à la couverture santé des étrangers est une véritable exception française à l’échelle européenne.
Je tiens à rappeler par ailleurs que, dans son principe, l’AME n’a jamais été remise en cause lors des alternances politiques depuis 1999. Ce n’est pas pour rien. Au même titre que l’ensemble de nos dispositifs de solidarité, cette aide aux plus démunis répond au principe du droit à la santé de toutes et tous. Notre conviction est que la santé est un bien commun au service de tous. C’est le modèle de société que nous souhaitons défendre, en France comme dans les instances internationales, avec la promotion d’un droit universel à la santé.
L’AME, nous ne devons pas l’oublier, a également pour objectif prioritaire d’éviter que des personnes renoncent à se soigner pour des raisons financières et contribuent ainsi à la propagation de maladies sur le sol français. Je peux citer une maladie extrêmement contagieuse, ancienne mais en recrudescence : la tuberculose, marqueur majeur de précarité, qui nécessite un diagnostic rapide et des traitements qui ne doivent pas être interrompus.
Enfin, ce dispositif a été mis en place afin que les hôpitaux et les professionnels de santé ne se retrouvent pas sans réponse financière face à une demande de soins qui, de toute façon, se présente et se présentera à eux.
Ces principes et ces objectifs, nous entendons les préserver.
J’ajoute que les moyens consacrés à l’AME doivent être remis en perspective, comme cela a été rappelé à plusieurs reprises. Avec un coût de 1,2 milliard en 2022 pour l’AME de droit commun et les soins urgents confondus, et un peu plus de 400 000 bénéficiaires, l’AME représente 0,5 % des dépenses de l’assurance maladie.
Il faut mettre ces chiffres en regard des 250 milliards d’euros consacrés chaque année à la couverture du risque maladie pour la totalité des 65 millions d’assurés sociaux. (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes LR et RN.)
M. Pierre Cordier
Ce n’est pas ce que disait Édouard Philippe il y a quatre ans !
M. le président
Je vous demande de laisser Mme la ministre déléguée poursuivre son intervention.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
Quel est par ailleurs le profil type du bénéficiaire de l’AME aujourd’hui ? Ce sont des personnes en situation de grande précarité, dont l’état de santé est sensiblement plus dégradé que la moyenne, comme en témoignent le fort taux de prise en charge hospitalière des bénéficiaires de l’AME ou encore le fait qu’ils recourent davantage aux médicaments indiqués dans le traitement de pathologies sévères, comme le VIH ou l’hépatite C.
Le profil type du bénéficiaire de l’AME, il faut le dire, c’est aussi celui qui n’en bénéficie pas.
M. Pierre Cordier
Ne soyez pas si technique, madame la ministre déléguée !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
La réalité, c’est que la plupart des migrants connaissent peu l’AME et que tous n’ont pas la capacité de se saisir d’un dispositif complexe. Cette situation conduit à un taux de non-recours d’environ 50 % selon une étude de 2019.
S’agissant du panier de soins des bénéficiaires de l’AME, je voudrais également rappeler quelques faits et peut-être dissiper quelques fausses légendes.
M. Pierre Cordier
C’est un pléonasme ! Une légende, c’est toujours faux !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
S’il correspond au panier de soins des assurés de droit commun, il est dans les faits plus restreint car certains frais et actes en sont exclus. Les médicaments princeps ne sont pas pris en charge, pas plus que ceux remboursés à 15 % aux autres assurés ou que les procréations médicalement assistées et les cures thermales.
Pour certains actes dits non urgents, un délai d’ancienneté du bénéfice de l’AME de neuf mois a été instauré. Cela concerne le fameux cas des opérations des oreilles décollées, parfois érigées en totem par certains. Au-delà du coût dérisoire pour les finances publiques – 6 000 euros pour l’année 2021 –, ce phénomène ne représente que quelques personnes prises en charge cette même année, en grande majorité des enfants. Il s’agit d’opérations de reconstruction en cas de malformations congénitales ou en cas de préjudice social important, toujours constatés par un médecin. Cet exemple me semble important car il démontre que, sur la question de l’AME, il faut mettre de côté toute forme de démagogie…
Mme Véronique Louwagie
Je n’ai pas fait de démagogie !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
…et partir de la réalité du terrain. On apprend ainsi que les dépenses liées à l’AME sont réalisées à près de 65 % à l’hôpital et relèvent d’opérations lourdes, ce qui est tout à fait logique au vu de l’état de santé dégradé des bénéficiaires de ce dispositif.
Permettez-moi de citer encore quelques exemples pour être concrète et dissiper certains fantasmes.
Sur les 36 millions de dépenses d’AME relevant de la pneumologie, quelque 22 millions concernent des infections respiratoires sévères, ce qui signifie une hospitalisation pour des soins nécessitant oxygénothérapie et/ou antibiothérapie spécifique. Cela recouvre donc des infections graves comme la légionellose, la pneumonie sévère ou, bien entendu, la covid-19.
Les 25 millions de dépenses qui relèvent du digestif recouvrent des hospitalisations pour des hépatites virales, telles que les hépatites B ou C, et de la chirurgie dans le cadre de la prise en charge d’un cancer. Nous pourrions multiplier les exemples de ce type.
Sur les 21 millions d’euros d’AME liés à la prise en charge des maladies cardiovasculaires, une grande majorité relève de la prise en charge des insuffisances cardiaques ou des infarctus et plus de la moitié recouvre des opérations de chirurgie cardiaque, c’est-à-dire principalement de remplacement de valves cardiaques mais aussi des pontages ou l’installation de défibrillateurs.
M. Jocelyn Dessigny
Et les prothèses mammaires ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
S’agissant du système nerveux, un quart des moyens sont consacrés à la prise en charge des AVC, les accidents vasculaires cérébraux. Vous le voyez, nous sommes très loin d’opérations de confort, contrairement à ce que nous pouvons entendre parfois.
M. Jocelyn Dessigny
Il y en a, reconnaissez-le ! La chirurgie esthétique a-t-elle sa place dans l’AME ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
J’ajoute que le panier de soins de l’AME ne prévoit pas de forfaits de prise en charge au-delà des tarifs de la sécurité sociale. Les étrangers concernés n’ont accès aux équipements du panier 100 % santé qu’à hauteur du tarif de remboursement de la sécurité sociale, avec par conséquent un reste à charge important. L’AME ne prémunit donc pas ses bénéficiaires contre les dépassements tarifaires, réguliers dans des champs comme l’optique ou les prothèses dentaires.
Toutefois, je le disais, nous devons nous prémunir de toute forme de dogmatisme ou de démagogie sur ce sujet. Les débats autour du bon usage de l’AME, de son périmètre ou encore des éventuelles fraudes sont donc tout à fait légitimes et nous devons avoir le courage de les ouvrir. Pour peu que nous sortions des postures politiques, ces débats doivent nous permettre d’explorer toutes les pistes utiles d’évaluation ou d’amélioration du dispositif.
M. Pierre Cordier
Il faudrait en parler à Édouard Philippe !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
La condition de l’acceptabilité de l’impôt demandé à chacun pour le bénéfice de tous, c’est que l’on puisse mesurer l’effort consenti et les résultats obtenus de nos politiques publiques.
Mme Véronique Louwagie
C’est une question !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
Il s’agit là également d’un enjeu, tout aussi important, de maîtrise de nos dépenses publiques – cela vaut d’ailleurs pour les moyens dédiés à l’aide médicale de l’État comme pour l’ensemble de notre action. En ce sens, le Gouvernement partage bien évidemment la volonté de transparence que traduit cette proposition de résolution relative aux chiffres liés à l’AME. C’est tout l’objet des mesures d’évaluation et de renforcement des contrôles défendues par le Gouvernement depuis 2017.
Ainsi, il a été confié à l’IGF et à l’Igas la mission d’évaluer et d’objectiver, de manière dépassionnée, la réalité des fraudes à l’aide médicale de l’État. (Exclamations sur les bancs du groupe LR.) Sur la base de leurs propositions, le Gouvernement a souhaité renforcer les contrôles dans le cadre du projet de loi de finances pour 2020, à la fois en amont et en aval de l’instruction des demandes pour mieux lutter contre les fraudes. La majorité a voté ces mesures, moi aussi en tant que député et j’ai le souvenir que la majorité des LR présents alors en séance les soutenaient également.
Mme Véronique Louwagie
Ce n’est pas le sujet !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
En amont, près de 14 % des dossiers sont désormais contrôlés au stade de l’instruction des demandes d’AME au lieu de 10 % auparavant. J’ajoute que depuis 2021, un délai de trois mois a été mis en place pour pouvoir bénéficier de l’AME et lutter contre les détournements des visas touristiques – les caisses ont désormais accès à la base Visabio pour contrôler les dissimulations de visa. Dans les prochaines semaines sera publié un décret qui permettra également aux consulats d’accéder à la base des bénéficiaires de l’AME pour prévenir la délivrance de visas aux personnes dont les antécédents en matière de demande d’AME seraient de nature à présager des intentions de détournement frauduleux de l’objet de visas.
En outre, les bénéficiaires de l’AME sont désormais inclus dans les programmes nationaux de contrôle de la Cnam pour vérifier la stabilité de résidence ou encore la consommation de soins pour détecter les atypies.
Un député du groupe LR
Avec quels moyens ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
Vous le voyez, mesdames, messieurs les députés, le Gouvernement partage la préoccupation de mieux contrôler les dépenses liées à l’AME. Il assume entièrement les mesures fortes en la matière,…
M. Fabien Di Filippo
Quelles mesures fortes ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
…mais considère qu’elles doivent certainement prendre leur plein effet avant d’envisager de réformer à nouveau en profondeur ce dispositif.
De plus, le Gouvernement ne souhaite pas rendre plus accessible le recueil des données sur la nationalité des demandeurs et des bénéficiaires de l’aide médicale de l’État, ainsi que sur les pathologies soignées. Je rappelle que les données sur ces dernières sont actuellement recueillies uniquement pour les soins délivrés en établissement de santé par l’ATIH, l’Agence technique d’information sur l’hospitalisation, de façon strictement anonymisée comme pour l’ensemble des assurés sociaux. Un recueil des pathologies pour les soins dispensés en ville n’a jamais été mis en place et il ne paraît pas envisageable de créer une exception pour les bénéficiaires de l’AME. Quant au recueil de la nationalité des bénéficiaires, il faut s’interroger sur la fiabilité des données obtenues car je rappelle qu’il s’agit de personnes qui ne disposent pas de papiers d’identité et que ce recueil serait donc exclusivement déclaratif et par conséquent peu fiable.
Concernant la restriction du panier aux soins aux seuls soins urgents, il faut appréhender ce sujet avec beaucoup de prudence et, là aussi, en s’appuyant sur la réalité de terrain. Je tiens d’abord à rappeler que les soins urgents sont aujourd’hui pris en charge, y compris pour les étrangers en situation irrégulière ne bénéficiant pas de l’AME. Et heureusement, car quand la vie d’une personne est en jeu ou qu’elle est porteuse d’une maladie présentant des risques de propagation, son statut ne peut et ne doit pas entrer en compte dans sa prise en charge. Il s’agit là de l’un des fondements de notre pays.
M. Jocelyn Dessigny
Si ce sont des clandestins, il faut fermer les frontières !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
Restreindre l’AME aux seuls soins dits urgents comme vous le proposez dans cette proposition de résolution reviendrait à remettre profondément en cause le dispositif même de l’AME. Et puis, encore faudrait-il être en capacité de définir avec précision ce qui relève des soins urgents et non urgents.
Mme Véronique Louwagie
C’est faux !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
Je note d’ailleurs, madame la députée, que vous ne vous y risquez pas dans votre proposition de résolution, et à juste titre puisque cette définition est particulièrement complexe. (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes RN et LR.) Rassurez-vous, c’est bientôt terminé. (« Ah ! » sur de nombreux bancs des groupes RN et LR.) Si nous parlons de soins dont l’absence « pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé », nous constatons qu’il s’agit d’une définition très large qui doit reposer bien évidemment sur un diagnostic médical. Sans même aller sur le plan de l’éthique, restreindre l’AME aux seuls soins urgents serait-il réellement plus vertueux dans votre logique ? Prenons quelques exemples concrets pour ne pas rester sur des concepts théoriques. (« Non ! » et exclamations sur de nombreux bancs des groupes RN et LR.)
M. le président
Chers collègues, laissez Mme la ministre déléguée conclure. Quoi qu’il arrive, je lèverai la séance à vingt et une heure après que nous aurons voté.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
Prendre en charge dans le cadre d’une AME une angine en soins ambulatoires peut paraître superflu pour certains, mais si elle dégénère en phlegmon faute d’avoir été prise en charge suffisamment tôt et que cela nécessite une prise en charge chirurgicale, est-ce réellement souhaitable ? Des exemples comme celui-ci, j’aurais pu en égrener de nombreux.
M. Jocelyn Dessigny
Ça va aller, merci !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
Pour amener dans le débat une perspective internationale, je note que l’Espagne a connu une augmentation du taux de mortalité des migrants de 15 %, comme l’a signalé Mme Faucillon, après avoir restreint l’équivalent de son dispositif d’aide médicale d’État en 2012 aux seuls soins urgents. (Exclamations sur les bancs des groupes RN et LR.)
Il faut avoir le courage de dire que limiter la prise en charge sanitaire des étrangers en situation irrégulière aux seules urgences présente un véritable risque médical et financier.
Sur le plan médical, il est toujours préférable d’intervenir avant la dégradation de l’état de la personne. Par ailleurs, en repoussant la consultation et la prise en charge jusqu’au dernier moment, on risque d’accroître encore un peu plus la pression sur les services d’urgence alors que nous sommes tous pleinement mobilisés pour les désengorger.
Sur le plan budgétaire, la prise en charge en urgence à l’hôpital est bien plus coûteuse qu’une prise en charge à temps en ville. Lorsqu’on est attaché à la maîtrise des dépenses publiques, il est nécessaire de garder cela à l’esprit.
M. Laurent Jacobelli
S’ils sont là illégalement, il faut les renvoyer chez eux !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
S’il est bien entendu nécessaire de s’interroger sur son bon usage, restreindre l’AME aux seuls soins urgents s’avérerait peu opérant dans les faits, voire contre-productif.
Parmi les autres mesures de votre proposition de résolution, vous préconisez le resserrement des conditions d’accès au dispositif de maintien des droits expirés aux bénéficiaires de la protection universelle maladie et de la complémentaire santé solidarité. Il faut souligner que le passage du dispositif Puma au dispositif AME n’est pas automatique et que, pour en bénéficier, la personne concernée doit déposer un dossier. J’ajoute que le Gouvernement a déjà restreint à six mois depuis le 1er janvier 2020, le délai pendant lequel un étranger ayant perdu son droit au séjour continue à bénéficier de la Puma.
Mme Véronique Louwagie
Sur ma demande ! Est-ce que j’ai fait preuve de dogmatisme ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
Pour toutes ces raisons, le Gouvernement est défavorable à cette proposition de résolution (Exclamations sur de nombreux bancs des groupes RN et LR) , qui recèle en réalité une remise en cause profonde de l’AME. (Mêmes mouvements.) Monsieur le président, il me reste deux phrases, j’aimerais bien pouvoir terminer.
M. le président
On écoute la conclusion de Mme la ministre déléguée, chers collègues.
Mme Frédérique Meunier
Ça fait une demi-heure qu’elle parle !
M. Patrick Hetzel
Elle est terriblement soporifique !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée
Je le redis : le sujet de l’aide médicale de l’État doit bien entendu pouvoir être débattu sereinement, et de nouvelles évolutions du dispositif sont bien sûr envisageables. Mais ce débat doit se faire sans dogmatisme, sans démagogie, sans fantasmes et sans tabou, en s’appuyant sur la réalité du terrain, souvent complexe tant humainement que médicalement. (Applaudissements sur les bancs du groupe RE. – Exclamations sur plusieurs bancs des groupes RN et LR.)
Source https://www.assemblee-nationale.fr, le 9 juin 2023