Un rapport publié le 29 juillet 2026 par l’Inspection générale des finances (IGF) et l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) dresse un bilan contrasté de la stratégie mise en œuvre par l’Assurance maladie pour combattre la fraude aux prescriptions et aux facturations. Il avance des pistes d’amélioration.
L’Assurance maladie se mobilise contre la fraude
L’Assurance maladie verse des prestations aux assurés (indemnités journalières…) et rembourse des soins à ceux qui ont fait l’avance de frais ou aux professionnels de santé dans le cadre du tiers payant. La plupart des soins sont remboursés rapidement (sous 4,4 jours en 2025), sans contrôle a priori, et le tiers payant se généralise (il couvre plus de 95% des actes des professionnels de santé en 2024). Cela induit des risques de facturation d’actes fictifs ou de surfacturation de certains actes.
Vu les exigences de rapidité des remboursements, l’Assurance maladie a déployé une stratégie de contrôle après paiement. Elle est opérée par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et pilotée par la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM). Six pôles interrégionaux d’enquêteurs judiciaires (PIEJ), créés en 2024, traitent des fraudes à enjeux (sites internet frauduleux, trafic de médicaments). Cette organisation territoriale semble pertinente.
Les moyens juridiques de l’Assurance maladie en matière de lutte contre la fraude sont globalement satisfaisants. Les effectifs dédiés ont crû de 27% entre 2020 et 2024.
Quels résultats ?
La détection des fraudes progresse. Le montant des fraudes détectées atteint 628 millions d’euros (M€) en 2024 (contre 219 M€ en 2021), soit une petite fraction de la fraude à l’Assurance maladie, estimée entre 1,4 et 1,9 milliard d’euros par an depuis 2021. Les fraudes commises par des professionnels de santé représentent 27% des dossiers mais 69% du préjudice financier. Les principaux manquements constatés sont des prestations fictives et des facturations multiples frauduleuses.
Toutefois, seules 20 000 suites contentieuses ont été engagées en 2024 sur 36 000 dossiers de fraude. Les sanctions administratives constituent 56% des suites, et les procédures pénales 42%. Le recouvrement des indus ne permet de récupérer qu’environ la moitié des sommes concernées.
Propositions pour amplifier la lutte contre la fraude
Le rapport préconise :
- de renforcer le pilotage de ces actions ;
- d’améliorer le ciblage des contrôles. Il s’agirait de s’appuyer davantage sur la science des données pour détecter de nouveaux schémas de fraude, de couvrir tous les professionnels de santé, de privilégier les dossiers à fort enjeu financier et d’accroître les échanges avec les organismes complémentaires et les services de l’État ;
- de rendre l’action contentieuse plus performante par une meilleure coordination entre les CPAM et les parquets ;
- de développer le contrôle automatique avant paiement et l’ordonnance numérique, qui permet de se prémunir contre les fausses ordonnances et de sécuriser la chaîne de prescription.
