La lutte contre la fraude aux prescriptions et aux facturations à l'assurance maladie

Introduction

1. L'assurance maladie se mobilise dans la lutte contre la fraude, avec des résultats en croissance mais contrastés, dans un contexte de hausse des moyens qui y sont dédiés

1.1. La lutte contre la fraude, qui a bénéficié d'un renforcement récent de ses moyens, repose sur une stratégie assumée de contrôle a posteriori et un pilotage affirmé du réseau
1.1.1. La priorité à la célérité de paiement, objectif central de l'assurance maladie, a conduit celle-ci à privilégier de facto le contrôle a posteriori
1.1.2. L'organisation départementale historique de l'assurance maladie, en réalité largement pilotée par la CNAM, se double d'une dimension régionale et interrégionale en matière de lutte contre la fraude
1.1.3. Les moyens juridiques et humains en matière de lutte contre la fraude ont été renforcés ces dernières années dans un contexte de baisse des effectifs globaux de l'assurance maladie

1.2. En conséquence, la détection des fraudes est en hausse, avec des marges de progression
1.2.1. Si la détection de la fraude s'est fortement améliorée ces dernières années, elle ne représente qu'une partie de l'estimation de la fraude à l'assurance maladie
1.2.2. Les disparités de performance des CPAM en détection de la fraude s'expliquent notamment par l'adéquation entre offre et demande de soins

1.3. Les résultats en matière d'action contentieuse et de recouvrement apparaissent plus en retrait que la détection de la fraude
1.3.1. Si les sanctions administratives ont fortement augmenté depuis 2021, dans un contexte de priorisation de la voie pénale pour les dossiers à forts enjeux, la mise en œuvre par le réseau des suites contentieuses est difficile à évaluer
1.3.2. Le recouvrement des sommes est le parent pauvre de la lutte contre la fraude, alors qu'un des objectifs-clés de celle-ci est budgétaire

2. Les modalités de ciblage des contrôles peuvent être améliorées et l'action contentieuse mieux articulée avec les parquets

2.1. Le ciblage des contrôles et la détection des cas de fraude pourraient être améliorés par une transversalité accrue, un recours plus important à la science des données et une coopération renforcée
2.1.1. L'exercice d'estimation de la fraude devrait évoluer pour devenir un outil d'orientation des actions de lutte contre la fraude
2.1.2. Le ciblage des contrôles pourrait être amélioré, en prenant davantage appui sur les potentialités de la science des données et en renforçant sa transversalité
2.1.3. Le curseur des contrôles entre dossiers à faibles, moyens ou forts enjeux pourrait être redéfini, afin de privilégier les dossiers à forts enjeux, qui émanent des professionnels de santé
2.1.4. Une coopération accrue avec certains partenaires de l'assurance maladie permettrait également de nourrir le ciblage des contrôles

2.2. La performance de l'action contentieuse peut être améliorée par une articulation plus en amont avec les parquets d'une part et par la simplification des procédures de sanctions administratives d'autre part
2.2.1. Une stratégie contentieuse, articulant les voies administrative et pénale, doit être définie avec le parquet, en particulier pour les dossiers à enjeux
2.2.2. Certaines procédures de sanction administrative pourraient être harmonisées ou simplifiées, de manière à amplifier l'action contentieuse

3. Un levier majeur de transformation de la lutte contre la fraude consisterait à opérer une bascule plus marquée vers l'amont de la chaîne pour sécuriser les paiements

3.1. Le processus de facturation à l'assurance maladie comporte plusieurs failles, permettant à la fraude de prospérer, qu'il convient de sécuriser au plus vite
3.1.1. Le principe, prévu par la loi, d'application du tiers payant sur présentation de la carte Vitale, doit être rendu pleinement opérationnel
3.1.2. Les délais de facturation à l'assurance maladie par les professionnels de santé doivent être raccourcis
3.1.3. L'assurance maladie doit réexaminer son processus consistant à rembourser des dépenses de soins sans que les dossiers présentés soient complets

3.2. Tirer parti du développement des systèmes d'information et du numérique pour limiter la fraude
3.2.1. La bascule vers le contrôle embarqué, c'est-à-dire automatique, doit être opérée plus vigoureusement
3.2.2. La dématérialisation des flux doit être encore renforcée par le recours à l'ordonnance numérique que la loi avait rendue obligatoire au plus tard au 31 décembre 2024, sans que cet objectif soit atteint

3.3. Un aménagement de la garantie de paiement doit être envisagé afin de pouvoir différer les remboursements aux professionnels suspectés de fraude, le temps d'opérer des contrôles nécessaires

3.4. Encore plus en amont, l'objectif de prévention de la fraude doit être intégré dès le stade de conception des politiques publiques ainsi que dans l'accompagnement des professionnels de santé
3.4.1. Les risques liés au déploiement de l'offre "100 % santé" sur les fauteuils roulants illustrent l'importance d'intégrer l'objectif de lutte contre la fraude le plus en amont possible de la mise en œuvre de tels dispositifs
3.4.2. Face à une nomenclature complexe, la formation continue des professionnels de santé pourra être renforcée sur le volet économique de leur activité