Santé : mécanismes de solidarité dans les régimes de base obligatoires et complémentaires

Par  Gilles Nezosi - École nationale supérieure de Sécurité sociale (En3s)

Dans les régimes de base obligatoires

Dans les régimes de base obligatoires deux types de solidarité sont à l’œuvre.

D'une part, une solidarité entre bien portants et malades, dite « horizontale ». Celle-ci est rendue possible par un financement par cotisations obligatoires prélevées sur les salaires. Ce caractère d’obligation élargit de fait la base des cotisants à tous les salariés et permet ainsi de rendre opérante la solidarité entre personnes présentant de faibles risques de maladie vers ceux qui présentent de forts risques.

D'autre part, une solidarité basée sur l’apport de ressources en fonction des revenus. Cette solidarité dite « verticale », des plus riches vers les plus pauvres, a été rendue nécessaire par :

  • l’extension du système de prise en charge à des personnes autres que le salarié cotisant : aux ayants droit (par exemple, famille du cotisant), aux étudiants, etc. La prise en charge est devenue quasi universelle avec l’instauration en 2000 de la Couverture maladie universelle (CMU). Cela nécessite des ressources plus importantes et a pour conséquence de rendre le système moins contributif et plus redistributif ;
  • une forte croissance des dépenses de santé du fait d’une plus grande consommation de soins et d’un surenchérissement des actes et produits médicaux, liés notamment aux progrès techniques et à une meilleure accessibilité aux soins.

Concrètement cela s’est traduit par :

  • un déplafonnement des cotisations sociales patronales permettant de faire porter les cotisations sur une part plus importante du salaire ;
  • une recherche de financement plus diversifié par l’affectation d’une partie de la contribution sociale généralisée (CSG), ainsi que de recettes fiscales spécifiques (impôts et taxes affectés - ITAF).

Dans les régimes complémentaires

Le mécanisme de solidarité qui a cours au sein des régimes complémentaires (mutuelles, sociétés d’assurances, institutions de prévoyance) est différent de celui qui prévaut dans les régimes de base.

L’adhésion à un régime complémentaire et son financement reposent sur :

  • des prélèvements assis sur le risque présenté par le souscripteur (âge, revenus, statut professionnel, lieu d’habitation) et sur le niveau de garantie qu’il souhaite souscrire (variable en fonction du montant du contrat choisi et des taux de prise en charge qui lui sont associés) ;
  • des prestations différentes en fonction du « sinistre » (pathologie) et du niveau de garantie souscrit ;
  • la liberté de choix de l’opérateur soit au titre de l’adhésion individuelle soit au titre de l’adhésion collective (contrat de groupe) ;
  • une solidarité qui s’applique face à la survenance du risque au sein du groupe des souscripteurs à un contrat.