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À la veille de l’épidémie de Covid 19, la situation financière globale des hôpitaux publics apparaissait dégradée, avec des pertes récurrentes (558 M€ en 2019). Deux plans d’investissement, Hôpital 2007 et Hôpital 2012, avaient entraîné un triplement de l’endettement financier à hauteur de 30 Md€ en 2019. La charge en intérêts de la dette et une rentabilité déclinante du cycle d’exploitation avaient grevé leur capacité à financer de nouveaux investissements. Pour éviter la spirale du surendettement, les hôpitaux publics ont donc sous-investi depuis dix ans, ce qui a conduit à une vétusté croissante de leurs bâtiments et de leurs équipements.
Paradoxalement, la situation financière des hôpitaux s’est améliorée pendant la crise sanitaire, grâce aux dispositifs de concours exceptionnels mis en place. Les surcoûts liés au traitement des patients atteints de Covid 19 ont été pris en charge par l’assurance maladie (3 Md€ alloués en 2020, 3,2 Md€ en 2021 et 0,7 Md€ en 2022). Une garantie de financement a compensé les pertes de recettes subies par les hôpitaux du fait de la baisse d’activité, notamment de la déprogrammation des opérations chirurgicales (2,5 Md€ en 2020, 1,6 Md€ en 2021 et 1,8 Md€ en 2022). Des ressources nouvelles ont été allouées aux établissements de santé en contrepartie des revalorisations salariales accordées dans le cadre des accords du Ségur de la santé signés le 13 juillet 2020 (en cumul, 1,1 Md€ en 2020, 5,8 Md€ en 2021, 7,2 Md€ en 2022 et 7,6 Md€ prévus en 2023). Ce faisant, les ressources des hôpitaux publics ont globalement augmenté, parallèlement à leurs charges. Pour autant, les concours exceptionnels durant la crise sanitaire ont manqué de pilotage et de contrôle.
Procédures et méthodes
Synthèse
Récapitulatif des recommandations
Introduction
Chapitre I Des aides massives pendant la crise sanitaire, mais non contrôlées et répondant à un besoin de court-terme
I - Une situation financière globalement dégradée, mais hétérogène entre les hôpitaux publics
A - Un résultat net négatif sur longue période
B - Une situation de trésorerie positive malgré les résultats négatifs
II - Des aides exceptionnelles non contrôlées, mais qui ont préservé, voire amélioré, la situation financière des hôpitaux
A - Une carence de gestion des compensations financières de la crise sanitaire
B - Une garantie de financement qui se prolonge au-delà de la crise sanitaire
III - Une situation financière désorganisée au sortir de la crise sanitaire
A - Une hausse des charges pérennes liée notamment aux revalorisations du Ségur de la santé
B - Une hausse des recettes qui a compensé jusqu’en 2021 celle des charges
C - Des pénuries d’effectifs pour certaines spécialités, malgré une hausse globale
Chapitre II Un dispositif de restauration des capacités financières au ciblage et aux contreparties insuffisantes
I - Une activité qui ne permet pas de payer les intérêts d’emprunts ni d’investir sans excès d’endettement
A - Un résultat d’exploitation insuffisamment excédentaire pour absorber la charge des intérêts de la dette financière
B - Une capacité d’autofinancement souvent insuffisante pour financer les investissements sans excès d’endettement
II - Une situation d’endettement toujours préoccupante
A - Un endettement stabilisé mais à un haut niveau
B - Une dette plutôt concentrée, en lente diminution pour une majorité d’hôpitaux
III - Un dispositif d’aide au désendettement moins ambitieux que prévu et devenu ambigu
A - Une enveloppe réduite de moitié sur un champ étendu à l’ensemble des établissements du service public hospitalier
B - Un objet redéfini au prix d’une ambiguïté de l’objectif poursuivi
IV - Des aides mal ciblées et sans contreparties suffisantes des établissements bénéficiaires
A - Des aides qui ont bénéficié à un grand nombre d’établissements, pour des montants limités
B - Des aides allouées selon des principes critiquables et hétérogènes
C - Une contrepartie imparfaitement assurée
Chapitre III Un risque de dérive de la dette lié aux faiblesses du pilotage du programme d’investissement
I - Un investissement hospitalier insuffisant pour préserver le potentiel d’utilisation des capacités hospitalières
A - Une vétusté croissante des hôpitaux publics
B - Des subventions d’investissement en partie sous-consommées
II - Un pilotage de la relance de l’investissement hospitalier à fortement resserrer
A - Des dispositifs d’aide aux investissements à définir de manière plus précise et à mieux articuler entre eux
B - Une répartition des aides entre ARS en partie discrétionnaire, une enveloppe nationale pour aléas détournée de son objet
C - Une faible sélectivité des projets soutenus, prenant rarement en compte l’objectif de concentration des plateaux techniques lourds
III - Une relance de l’investissement hospitalier dont l’efficacité et la soutenabilité financière apparaissent dès à présent compromises
A - Un retard et une déperdition des aides aux investissements courants dans certaines régions
B - Pour les investissements structurants, des taux d’aide réduits et mal corrélés à la situation financière des établissements, face à des coûts en hausse
C - Un risque de nouvelle dérive de l’endettement des hôpitaux publics
IV - Un processus de décision à redéfinir
A - Instruire des projets dans le respect de la procédure définie pour en garantir la qualité et la soutenabilité financière
B - Mobiliser l’expertise de l’Anap et de la DGFiP
C - Finaliser les outils référentiels et les indicateurs de suivi
D - Procéder à un réexamen indispensable du contenu et du calendrier de réalisation des projets
Conclusion générale
Liste des abréviations
Annexes
- Type de document : Rapport d'étude
- Pagination : 116 pages
- Édité par : Cour des Comptes
