Face à la gravité de la situation financière des hôpitaux publics, renforcer l'efficience par une intégration territoriale

INTRODUCTION

1. AVEC 2,9 MD€ DE DÉFICIT PRÉVISIONNEL EN 2024, LES ÉTABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTÉ PRÉSENTENT UNE SITUATION FINANCIÈRE D'UNE GRAVITÉ INÉDITE ALORS QU'ILS DEVRONT FAIRE FACE À DES DÉFIS FINANCIERS MAJEUR DANS LES ANNÉES À VENIR

1.1. La dégradation rapide du déficit hospitalier crée une situation d'une sévérité sans précédent, qui fragilise tant le cycle d'exploitation que le cycle d'investissement des hôpitaux publics 
1.1.1. La crise sanitaire a frappé un système hospitalier fragilisé par l'intensité des efforts qui lui avaient été demandés auparavant en matière de productivité
1.1.2. La dégradation brutale du déficit hospitalier public a effacé les bénéfices de la recapitalisation de 2021 et entraine d'importantes tensions de trésorerie et un creusement des dettes d'exploitation 
1.1.3. Les difficultés croissantes liées au cycle d'exploitation grèvent la capacité d'investissement des hôpitaux publics, en dépit des financements accordés dans le cadre du Ségur de la Santé 

1.2. Le déficit des hôpitaux publics résulte en grande partie de chocs exogènes, et en particulier de l'impact sur le budget des hôpitaux du Ségur et de l'inflation, qui ont conduit à un découplage croissant entre leurs charges et leurs recettes 
1.2.1. De 2019 à 2024, les charges hospitalières ont augmenté de 29 Md€, soit +5,7% par an en moyenne contre 1,6% par an entre 2015 et 2019 
1.2.2. Malgré une contribution de l'assurance maladie très dynamique, la progression des recettes a été inférieure de 0,5 pt par an à celle des charges

1.3. Les hôpitaux publics n'ont pas retrouvé le niveau de performance qui avait été atteint grâce aux importants efforts d'efficience interne réalisés dans les années 2010 
1.3.1. La reprise de l'activité, plus tardive et insuffisamment positionnée sur l'ambulatoire dans les hôpitaux publics, a entrainé des pertes de parts de marché sur les différents segments face au secteur privé 
1.3.2. Les EPS ont connu un fléchissement de leur performance capacitaire, dont témoignent la baisse du taux d'occupation des lits et la hausse des durées moyennes de séjour 
1.3.3. Les effectifs médicaux des hôpitaux publics ont progressé plus rapidement que l'activité, entrainant une dégradation de la productivité médicale 

1.4. À court et moyen terme (2026-2029), de nouvelles charges vont fortement peser sur le tendanciel de dépenses des hôpitaux publics 

2. LA FORTE HÉTÉROGÉNÉITÉ DES RÉSULTATS DES EPS JUSTIFIE LA RELANCE DE DÉMARCHES D'EFFICIENCE INTERNE QUI NE SUFFIRONT TOUTEFOIS PAS, À ELLES SEULES, À ASSURER LA SOUTENABILITÉ DU SYSTÈME HOSPITALIER PUBLIC 

2.1. Si les différences de résultats sont notables selon le statut des établissements et leur part de financement à l'activité, les CHG présentent une situation particulièrement dégradée
2.1.1. Les situations financières sont contrastées, y compris entre des établissements aux caractéristiques comparables
2.1.2. Des caractéristiques structurelles, notamment territoriales, se combinent avec une qualité de gestion et une culture médico-économique différenciées au sein des établissements 

2.2. La mobilisation de tous les leviers d'efficience interne est indispensable pour amorcer le retour à une trajectoire financière soutenable
2.2.1. Si tous les GHT amélioraient leur résultat, impliquant des efforts de toute nature sur les charges et sur les produits, cela ne répondrait que partiellement au déficit général du système hospitalier 
2.2.2. La relance de la démarche de performance doit s'appuyer sur des objectifs clairs en matière d'activités de soins et de moyens mobilisés pour les réaliser 
2.2.3. Les fonctions financières, administratives, techniques et médicotechniques recèlent des marges d'efficience, dont certaines sont mobilisables rapidement

3. L'AMÉLIORATION DE L'EFFICIENCE ET LA CONSOLIDATION DU SYSTÈME HOSPITALIER PUBLIC APPELLENT DES CHANGEMENTS PROFONDS D'APPROCHES DE SON POSITIONNEMENT STRATÉGIQUE, DE SON ORGANISATION SUR LE TERRITOIRE ET DE SON PILOTAGE 

3.1. Le système hospitalier doit être réorganisé selon un principe de gradation des soins en privilégiant les alternatives à l'hospitalisation complète 
3.1.1. Si les bénéfices d'organisations de soins rationalisées sont nombreux, les réorganisations peinent à se déployer en France
3.1.2. Les réorganisations hospitalières doivent apporter des réponses globales aux besoins de santé des territoires, condition essentielle de leur
acceptation, les outils pour les accompagner doivent être renforcés 
3.1.3. L'accélération du développement de l'ambulatoire et de la HAD, leviers d'efficience de long terme, suppose de relancer une démarche nationale et l'accompagnement des établissements autour de cet objectif 

3.2. Les hôpitaux publics doivent s'organiser dans une logique de groupe à l'échelle territoriale, niveau pertinent de structuration des activités et de pilotage de l'efficience 
3.2.1. Malgré la création des GHT, la gestion hospitalière, centrée sur l'établissement, fait obstacle aux évolutions territoriales qui permettraient
pourtant des gains d'efficience 
3.2.2. Au regard des limites du modèle coopératif, une plus forte intégration, reposant sur des mutualisations renforcées et s'inscrivant dans une logique de groupe à l'échelle territoriale, apparait nécessaire et peut être initiée à court terme  

3.3. La tutelle médico-économique de l'État doit elle-même s'adapter à cette logique de groupe territorial à partir d'un cadrage national fort 
3.3.1. La politique de promotion de l'efficience interne des établissements a connu des résultats probants mais rencontre également des limites 
3.3.2. Le déficit de mandat politique sur les réorganisations de l'offre hospitalière et le relâchement du pilotage national de l'efficience ont constitué des signaux négatifs en matière d'efficience jusqu'au début de l'année 2025 
3.3.3. La stratégie d'efficience de l'hospitalisation publique doit être définie par l'État, intégrant des objectifs de repositionnement stratégique et de coordination territoriale renforcée des EPS

4. UN PLAN PLURIANNUEL DE CONSOLIDATION DU SYSTÈME HOSPITALIER PUBLIC 2026-2029, INTÉGRANT DES OBJECTIFS D'EFFICIENCE INTERNE ET TERRITORIALE ET APPUYÉ SUR UN MANDAT FORT DONNÉ AUX GHT, DOIT ÊTRE MIS EN OEUVRE DANS LES MEILLEURS DÉLAIS

4.1. Des mesures d'urgence doivent dès à présent être identifiées et mises en œuvre dans tous les établissements, en coordination avec le GHT 

4.2. Le retour des EPS à une trajectoire financière soutenable pourrait s'appuyer sur un plan pluriannuel de consolidation du système hospitalier public
4.2.1. Un diagnostic détaillé des enjeux d'efficience et de transformation au sein de chaque GHT doit être réalisé d'ici au printemps 2026
4.2.2. Le contrat de consolidation visant un retour à l'équilibre doit être conclu entre le GHT et l'ARS à l'été 2026, sur la base d'un mandat donné aux présidents du comité stratégique et de la commission médicale de groupement de chaque GHT 
4.3. Le plan devra s'inscrire dans un schéma de partage des efforts entre les établissements et les financeurs de 2026 à 2029 

4.4. La mise en œuvre du plan doit être assortie de mesures d'accompagnement 
4.4.1. Permettre aux ARS de mieux prendre en compte différentes situations des équipes de directions mobilisées dans la mise en œuvre du plan de consolidation territoriale du système hospitalier public
4.4.2. Introduire une contrepartie financière conditionnalisée dans la contractualisation avec les GHT 
4.4.3. Intéresser les agents des établissements à la réussite du contrat de consolidation 

CONCLUSION 

ANNEXE I : ÉVOLUTION DE LA SITUATION FINANCIÈRE DES ÉTABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTÉ
ANNEXE II : ÉVOLUTION DES RESSOURCES HUMAINES HOSPITALIÈRES ENTRE 2019 ET 2023
ANNEXE III : ÉVOLUTION DU POSITIONNEMENT ET DE L'ACTIVITÉ DES ÉTABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTÉ
ANNEXE IV : PRODUCTIVITÉ DES RESSOURCES HUMAINES HOSPITALIÈRES
ANNEXE V : GESTION ET OPTIMISATION DES PRISES EN CHARGE ET DES CAPACITÉS D'HOSPITALISATION
ANNEXE VI : MODÈLES ÉCONOMIQUES DE L'HOSPITALISATION
ANNEXE VII : DÉTERMINANTS DE LA CAPACITÉ D'AUTOFINANCEMENT
ANNEXE VIII : TERRITOIRE ET CARTE SANITAIRE
ANNEXE IX : COOPÉRATIONS HOSPITALIÈRES
ANNEXE X : PILOTAGE DE LA POLITIQUE D'EFFICIENCE
ANNEXE XI : INVESTISSEMENT ET GESTION PATRIMONIALE
ANNEXE XII : LEVIERS D'EFFICIENCE INTERNE
ANNEXE XIII : LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES
PIÈCE JOINTE : LETTRE DE MISSION