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Le rapport évalue l'impact financier des revalorisations salariales du Ségur de la santé, des mesures pour soutenir le pouvoir d'achat des fonctionnaires et du coût de la forte inflation des années 2022 et 2023. Il vérifie le niveau de compensation de ces charges supplémentaires et les éventuelles distorsions résultant des modes de financement utilisés.
Sur le niveau de couverture des dépenses nouvelles, les vérifications aboutissent à l'estimation d'un sous-financement annuel cumulé de 1,7 Md€ à fin 2024, hors impact de l'inflation. Il résulte :
- Pour 457 M€ de la sous-estimation des mesures salariales soit 4,5 % du coût total estimé de ces mesures ;
- Pour 137 M€ de l'absence de revalorisation du forfait de rémunération des internes malgré des augmentations successives de leur rémunération et l'augmentation de leurs effectifs ;
- Pour 1,1 Md€ de l'impact cumulé sur la période 2020-2024 du sous-financement récurrent du glissement-vieillesse-technicité (GVT) des personnels non médicaux.
Sur l'impact du mode de financement des mesures, quels constats ?
Les crédits prévus en construction de l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) correspondent bien aux chiffrages du coût des mesures de revalorisation salariale et ont été, pour l'essentiel délégués, même si la complexité des modalités de financement place la plupart des établissements dans l'incapacité de les retracer.
La part prépondérante des tarifs dans le financement des mesures se traduit logiquement par une grande variabilité entre établissements sur leur niveau de couverture.
Cette variabilité s'observe au sein des différentes catégories d'établissements, mais aucune catégorie ne paraît systématiquement défavorisée par le mode de répartition choisi.
Une dizaine de recommandations
Pour renouveler et prolonger les travaux sur la construction du tendanciel hospitalier.
Le rapport conclut en particulier à la nécessité d'afficher dans la construction de l'ONDAM la réalité de l'évolution tendancielle des charges des EPS et des économies qui leur sont demandées :
- Pour accroître la transparence sur la construction et la gestion de l'ONDAM ;
- Pour mieux documenter et sécuriser les processus des administrations centrales et les arbitrages de campagne.
En outre, il suggère une réflexion sur le mode de calcul de la participation des usagers dont l'assiette – les journées d'hospitalisation – est peu dynamique.
SYNTHÈSE
RECOMMANDATIONS DE LA MISSION
1 L'ESTIMATION DE L'IMPACT FINANCIER DES "CHOCS EXOGENES" SUBIS PAR LES ETABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTE PENDANT LA PERIODE 2020-2024 FAIT APPARAITRE UN SOUS-FINANCEMENT D'ENVIRON 1,7 MD€ HORS IMPACT DE L'INFLATION, PRINCIPALEMENT IMPUTABLE A UNE PRISE EN COMPTE INSUFFISANTE DU GVT
1.1 LA RECONSTITUTION DU CHIFFRAGE DES NOMBREUSES MESURES SALARIALES INTERVENUES PENDANT LA PERIODE A MIS EN EVIDENCE QUELQUES ECARTS SIGNIFICATIFS AVEC LES MONTANTS RETENUS PAR LES ADMINISTRATIONS CENTRALES
1.1.1 La mission a reconstitué les travaux de chiffrage de l'ensemble des mesures salariales de la période
1.1.2 Les écarts entre les chiffres reconstitués par la mission et ceux retenus par l'administration ont plusieurs origines
1.1.3 La sous-estimation des dépenses supplémentaires s'élève à 457 M€, sans tenir compte de l'évolution des effectifs
1.2 LES TRAVAUX MENES PAR LA DREES ET LA DGOS POUR EVALUER LE GVT DES PERSONNELS NON MEDICAUX DES EPS ONT REVELE SA SOUS-ESTIMATION RECURRENTE DANS LA CONSTRUCTION DE L'ONDAM, AVEC UN IMPACT DE 1,1 MD€ SUR LA PERIODE 2020-2025
1.2.1 La DREES a construit un outil d'estimation du GVT dont les résultats montrent un GVT nettement supérieur à celui estimé antérieurement et en augmentation depuis 2020
1.2.2 L'écart avec les chiffres retenus en construction de l'ONDAM conduit à estimer le sous-financement du GVT des EPS à 1,1 Mds€ entre 2020 et 2024
1.3 LES ETUDES DISPONIBLES SUR L'IMPACT DE L'INFLATION EXCEPTIONNELLE SUR LES ACHATS DES ETABLISSEMENTS NE PERMETTENT PAS DE VERIFIER L'ADEQUATION DU FINANCEMENT DEGAGE DANS L'ONDAM MAIS LES BAISSES DE PRIX ANTICIPEES POUR 2024-2025 POURRAIENT, SI ELLES SONT CONFIRMEES, ABOUTIR A UN EQUILIBRE
1.3.1 Plusieurs sources donnent des estimations différentes de l'impact de l'inflation exceptionnelle subie par les établissements depuis 2022 sur leurs achats
1.3.2 La comparaison avec les financements dégagés dans la construction de l'ONDAM ES en 2022 et 2023 est toutefois délicate en raison de différences dans le périmètre des achats retenus
1.4 AU TOTAL, LA COMPENSATION PARTIELLE DES CHOCS EXTERNES POUR LES EPS SE TRADUIT PAR UN MONTANT DE CHARGES SUPPLEMENTAIRES NON FINANCEES DE L'ORDRE D'1,7 MD€ EN 2024, POUVANT EXPLIQUER UNE PART IMPORTANTE DE L'AGGRAVATION DE LEURS DEFICITS
1.4.1 Le total des charges nouvelles non financées peut être évalué à environ 1,7 Md€ sur l'exercice 2024, hors impact de l'inflation
1.4.2 Ce sous financement peut expliquer une part importante de l'augmentation des déficits des EPS même si d'autres causes peuvent être identifiées
2 LES FINANCEMENTS ALLOUES CORRESPONDENT POUR L'ESSENTIEL AUX PREVISIONS ET LEUR REPARTITION DANS LES CANAUX HABITUELS DE FINANCEMENT, DONT LES TARIFS D'ACTIVITE, NE PARAIT PAS AVOIR PENALISE UNE CATEGORIE PARTICULIERE D'ETABLISSEMENTS
2.1 MALGRE LA COMPLEXITE DE LEUR REPARTITION DANS LES TARIFS ET DOTATIONS, LES FINANCEMENTS PREVUS SEMBLENT AVOIR ETE BIEN DELEGUES
2.1.1 L'analyse par vecteur confirme la délégation globale des crédits mais ne permet pas de retracer complètement leur ventilation par sous-enveloppe 34
2.1.2 L'analyse par groupe de mesures ne montre de même pas d'écart significatif à l'exception de la compensation de l'inflation
2.2 LES SIMULATIONS REALISEES MONTRENT QUE LES ETABLISSEMENTS ONT DANS L'ENSEMBLE REÇU LES FINANCEMENTS PREVUS, MAIS NE SONT PAS EN CAPACITE DE LES IDENTIFIER
2.3 LE PASSAGE PAR LES TARIFS MCO D'UNE PART PREPONDERANTE DES FINANCEMENTS NE SEMBLE PAS AVOIR PENALISE UNE CATEGORIE D'ETABLISSEMENTS PLUTOT QU'UNE AUTRE MAIS A EU DES EFFETS CONTRASTES ENTRE ETABLISSEMENTS DU FAIT DE L'EVOLUTION DIFFERENCIEE DE LEUR ACTIVITE
2.3.1 La répartition des financements par vecteurs s'effectue selon plusieurs modalités
2.3.2 La comparaison entre la répartition des charges de personnel entre les différentes activité MCO et la répartition du financement des mesures entre les vecteurs correspondants ne montre pas de distorsion majeure
2.3.3 Une analyse menée à l'échelle des établissements sur certaines mesures révèle toutefois des écarts significatifs entre les recettes perçues et un financement réparti selon les effectifs MCO, sans montrer toutefois une distorsion à l'égard d'une catégorie d'établissements
3 POUR PRESERVER L'EQUILIBRE FINANCIER DES ETABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTE, IL EST NECESSAIRE DE NE PAS SOUS-ESTIMER LES FACTEURS TENDANCIELS D'EVOLUTION DES CHARGES ET DE DONNER DAVANTAGE DE VISIBILITE AUX ETABLISSEMENTS SUR LEURS FINANCEMENTS
3.1 LA CONSTRUCTION DU TENDANCIEL PEUT ETRE AMELIOREE ET DOIT PERMETTRE DE DETERMINER LA MARGE DISPONIBLE POUR DES MESURES NOUVELLES EN FONCTION DE L'OBJECTIF DE DEPENSES
3.1.1 Les progrès accomplis dans l'estimation du GVT et de l'impact de l'inflation pourraient être étendus à d'autres déterminants de la dépense 49
3.1.2 La limitation des risques de dérapage des comptes des établissements implique de ne pas minimiser le tendanciel dans la construction de l'ONDAM-ES
3.2 RESTAURER LA CONFIANCE DES ETABLISSEMENTS DANS LE PILOTAGE NATIONAL ET REGIONAL IMPLIQUE DE LEUR DONNER DAVANTAGE DE VISIBILITE SUR L'EVOLUTION DE LEURS CHARGES ET DE LEURS FINANCEMENTS
3.2.1 La chaine de l'information entre la DGOS, les ARS et les ES peut-être améliorée
3.2.2 La documentation de la construction de l'ONDAM-ES, de ses évolutions en cours d'année et des décisions de délégations de crédits mérite d'être améliorée
3.3 ENGAGER DES REFLEXIONS POUR FAIRE EVOLUER CERTAINES COMPOSANTES DU SYSTEME DE FINANCEMENT DES ETABLISSEMENTS
3.3.1 La simplification des mécanismes mis en place pour allouer les financements peut être envisagée
3.3.2 La dynamique des recettes de Titre 2 pourrait être relevée au niveau de celle de l'ONDAM en modifiant le mode de calcul de l'évolution du TNJP et en augmentant le forfait hospitalier
LISTE DES ANNEXES
ANNEXE 1 : LES MESURES DE REVALORISATION SALARIALE AU BENEFICE DES PERSONNELS DES ETABLISSEMENTS DE SANTE DE 2020 A 2024
ANNEXE 2 : ESTIMATION DES TAUX DE COTISATION ET CONTRIBUTION APPLICABLES AUX DIFFERENTES VARIABLES DE PAIE
ANNEXE 3 : LES MODALITES DE LA COMPENSATION FINANCIERE DES CHOCS EXTERNES
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES
- Type de document : Rapport d'inspection
- Pagination : 163 pages
- Édité par : Inspection générale des affaires sociales