Texte intégral
Monsieur le président, Mesdames et Messieurs les députés,
J'ai le plaisir, pour la première fois, de vous présenter aujourd'hui, avec François Fillon, Christian Jacob et Marie-Thérèse Boisseau, le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ce projet de loi de financement est important : c'est le premier du gouvernement. Il ouvre la voie aux réformes nécessaires. Il demeure toutefois marqué par les choix du passé. La réforme exige un vrai dialogue, qui demande du temps. Nous n'avons pas voulu confondre vitesse et précipitation. C'est donc un texte de transition.
Après avoir dressé un rapide constat de la situation, je souhaite vous présenter le projet de loi en suivant les deux lignes directrices de la réforme que je propose : d'une part l'exigence de vérité, d'autre part celle de la responsabilité partagée.
Je terminerai en posant les repères de notre politique de la famille.
1. Au chapitre du constat, tout d'abord, je voudrais rappeler la situation actuelle, alors même que
1.1. La sécurité sociale est au coeur de la vie de nos concitoyens.
La sécurité sociale assure nos concitoyens contre les principaux aléas de l'existence. Elle contribue au dynamisme économique de notre pays en soutenant l'activité et en permettant aux Français de créer, dans la sécurité, davantage de richesses.
La sécurité sociale utilise de ce fait une part importante des ressources de notre pays. Ses prélèvements représentent plus d'un cinquième de la richesse produite. L'objectif de recettes qui est soumis à votre vote sera supérieur, tout comme la somme des objectifs de dépenses, à 300 milliards d'euros, soit nettement plus que le budget de l'Etat.
La santé notamment constitue l'un des principaux postes de consommation des français. Chacun d'entre nous consomme en moyenne 2 000 euros par an en biens et services de santé, dont trois quarts sont financés par la sécurité sociale. C'est plus que ce que nous consommons pour nous nourrir.
Ce caractère central de la sécurité sociale dans la vie de français nous oblige vis-à-vis de nos concitoyens :
- Ils sont en droit de nous demander une sécurité sociale de qualité ;
- Ils sont en droit de nous demander une véritable transparence ; notre système doit être lisible ;
- Ils sont en droit de nous demander une bonne utilisation des ressources et la suppression des gaspillages.
1.2. Mais c'est un système à bout de souffle que nous observons,
L'Assurance maladie souffre des conflits de compétence liés à l'imbrication et à la confusion des rôles entre les acteurs. Le départ du MEDEF des conseils d'administration des caisses d'assurance maladie remet en cause le paritarisme de toujours. Enfin l'enchevêtrement des circuits financiers a rendu incompréhensible le financement de la sécurité sociale. Je sais que ce constat est partagé par tous
Les professionnels de santé sont désenchantés. Les médecins sont en proie à une crise matérielle et morale. Les établissements de santé sont découragés par les contraintes administratives qui sont devenues un véritable carcan. La réduction du temps de travail, dont l'application et le financement ont été réalisés en dépit du bon sens, constitue une ultime épreuve. Elle met à mal l'ensemble de notre système de soins. Son coût est largement supérieur aux besoins d'investissement.
Une loi de financement de la sécurité sociale est une bonne idée. Mais elle a perdu beaucoup de sa crédibilité au fil du temps. Les objectifs, notamment L'ONDAM, sont considérés comme arbitraires et irréalistes, beaucoup plus comme une variable d'ajustement budgétaire alors qu'ils devaient être l'expression des choix politiques effectués par le parlement dans le domaine de la sécurité sociale et notamment de la santé.
Enfin, la situation financière est grave. Alors que les régimes de retraite sont encore bonne santé, pour peu d'années d'ailleurs, le déficit du régime général en 2002 dépassera 3 milliards d'euros. En 2003, il atteindra 4 milliards d'euros. Sans réforme, les besoins de financement vont croître considérablement, notamment dans quatre ans avec le Papy-boom.
Une réforme véritable est indispensable. Nous ne devons plus attendre si nous souhaitons préserver notre système de sécurité sociale.
Cela suppose d'engager un véritable dialogue avec tous. Ce dialogue fondé sur la confiance permettra de construire un véritable partenariat. Ce ne sont pas que des mots mais bien des actes. L'accord du 5 juin avec les généralistes l'illustre : les caisses d'assurance maladie et les professionnels se sont engagés ensemble en faisant le pari de la confiance. Et les premiers résultats sont prometteurs comme le montre l'envolée des prescriptions de génériques.
2. La première ligne directrice de ce projet de loi de financement est centrée sur l'exigence de vérité.
Pour redonner un sens à nos lois de financement crédible, il faut les fonder sur la vérité.
2.1. Le premier signe de vérité est un ONDAM fixé à 5,3 %
Depuis 1997, l'Objectif d'assurance maladie a été constamment dépassé, les dépassements cumulés atteignant plus de 9 milliards d'euros. Pour 2003, le gouvernement propose de choisir un ONDAM réaliste.
L'ONDAM ne peut occulter le caractère structurel de la croissance des dépenses de santé. Depuis plusieurs années, le taux de croissance des dépenses est supérieur à 5 % en France. Ces mêmes taux d'évolution des dépenses s'observent dans pratiquement tous les pays de l'OCDE quel que soit le système de santé : qu'il soit libéral comme aux Etats-Unis ou complètement étatisé comme en Grande-Bretagne.
L'ONDAM doit tenir compte des besoins de santé. C'est pourquoi je propose de faire reposer l'ONDAM sur une analyse de l'évolution des soins, au regard des besoins de santé. Une première version d'un futur document annexé au projet de loi vous a été distribuée. Elle est très imparfaite. Un groupe de travail présidé par M. Alain Coulomb étudiera donc les modalités de cette " médicalisation de l'ONDAM ".
L'ONDAM doit, enfin, être estimé en intégrant les économies réalisées grâce à l'amélioration du fonctionnement du système de soins. Les gaspillages doivent être réduits, afin de rendre l'évolution des dépenses supportable pour nos concitoyens.
Le taux de croissance de 5,3 % que le Gouvernement propose répond à ces trois exigences.
2.2 Le deuxième signe de vérité est la proposition d'un " collectif sanitaire et social ".
Rendre les objectifs crédibles ne s'arrête pas à la médicalisation de l'ONDAM. C'est plus globalement qu'il faut aussi agir. Vous connaissez les contraintes politiques et financières. Les prévisions économiques et financières sur lesquelles le gouvernement se fonde pour préparer un projet peuvent changer. Or, pour la sécurité sociale, 0,1 point de chômage, 20 000 emplois en moins, c'est 150 millions d'euros de recettes en moins.
Ainsi, le Gouvernement s'engage à présenter au printemps un projet de loi de financement rectificatif, un " collectif sanitaire et social ", en cas d'écart significatif constaté entre l'évolution réelle des différents agrégats de dépenses et de recettes et les objectifs fixés. Il faut toujours garder le contact avec la réalité et se fonder sur la vérité, même si elle peut parfois être désagréable.
2.3. Le troisième signe de vérité est la clarification des comptes
Les circuits financiers entre l'Etat et la Sécurité sociale sont complexes. La Sécurité sociale a trop longtemps financé des politiques éloignées de son objet, comme la réduction du temps de travail. Cela est encore dénoncé dans le dernier rapport de la Cour des Comptes. Le financement de la Sécurité sociale n'est donc pas intelligible. Or, sa compréhension devrait être un élément clef de la responsabilisation des acteurs.
Une remise à plat de l'ensemble des circuits financiers, avec notamment une remise en question de l'existence de différents fonds est nécessaire. Mais, la multiplicité des circuits et les contraintes qui pèsent sur nos finances publiques (tous les comptes sont au rouge, l'Etat, la sécurité sociale ) rendent cette opération impossible à réaliser en un an. Cette nécessaire clarification ne pourra être que progressive.
C'est la raison pour laquelle une suppression pure et simple du FOREC a dû être écartée dans l'immédiat. Compte tenu de l'ancienneté du dispositif, des sommes engagées, des transferts complexes, du contexte économique et du court délai, cette mesure pourtant souhaitable ne pouvait, dans la précipitation, garantir l'autonomie de la sécurité sociale.
Néanmoins, le Gouvernement souhaite réaliser, dès 2003, une première étape de clarification sur les recettes :
tout d'abord, l'Etat s'engage à compenser intégralement les nouveaux allégements de charges. Cela représente 1 milliard d'euros environ en 2003.
ensuite, une partie des recettes utilisées pour le financement du FOREC va être rendue à l'assurance-maladie. La modification de la répartition des droits tabac entre le FOREC et la CNAMTS apportera à l'assurance maladie 700 millions d'euros et permettra de revenir à la clé de partage prévalant avant la création du FOREC (entre 15 % et 16 % contre 8,9 % en 2002) ;
enfin, la CADES remboursera au régime général la moitié de la dette liée à l'insuffisance de la compensation des allègements de charges en 2000 sans allonger sa durée ni augmenter les prélèvements.
Cette clarification ne se limite pas aux recettes mais concerne aussi les dépenses :
L'assurance maladie reprendra à sa charge le financement, antérieurement assuré par l'Etat, des centres de soins aux toxicomanes et les interruptions volontaires de grossesse. Ces activités concernent en effet des actes médicaux.
Par ailleurs, elle financera désormais les remplacements dans les hôpitaux prévus dans le cadre des protocoles Aubry 2000. Ce sont des dépenses de gestion courante.
L'Etat en revanche financera les stages extra-hospitaliers des internes en médecine car ce sont des dépenses de formation initiale.
A la suite de l'ensemble de ces mesures, le déficit du régime général devrait tout de même être un peu inférieur à 4 milliards d'euros en 2003 et celui de la branche maladie dépasser le seuil de 7 milliards d'euros.
Néanmoins, ces estimations traduisent une amélioration sensible de la situation par rapport à celle que j'ai trouvée au départ. Sans action du Gouvernement, le déficit de l'assurance maladie aurait dépassé les 10 milliards d'euros l'année prochaine.
La situation reste imparfaite. Le redressement devra se poursuivre au cours des prochaines années. Je l'ai déjà dit et je le répète, il ne s'agit pas de fanfaronner mais de rester modeste. D'autres que moi n'ont pas réussi à corriger durablement les dérives. C'est pourtant une nécessité qui s'impose. C'est donc un défi qu'il faut relever à partir de nouveaux choix, avec une volonté renouvelée.
3. La deuxième ligne directrice du PLFSS est donc centrée sur la responsabilité partagée.
La réforme que le gouvernement propose est fondée sur la confiance et la responsabilité partagée entre les acteurs du système. C'est un pari indispensable puisque toutes les autres tentatives ont échoué qu'elles qu'aient été leurs orientations.
L'ensemble des partenaires est concerné : l'Etat, les gestionnaires, les professionnels de santé mais aussi, et il ne faut pas les oublier, les patients.
3.1. L'Etat tout d'abord
La première responsabilité de l'Etat est d'organiser le financement et la gestion de la politique de santé. C'est le sens de ce projet de loi, c'est aussi le sens des réformes que le gouvernement souhaite mener notamment sur la gouvernance et les relations financières entre l'Etat et la Sécurité sociale.
Mais, la responsabilité de l'Etat se mesure aussi, et l'on a tendance à l'oublier, à la priorité accordée à la santé publique. A quoi sert un système de soins curatifs performant si nous ne développons pas une véritable prévention ? Notre système de soins est l'un des meilleurs du monde mais la mortalité précoce en France demeure élevée. Ce n'est pas admissible. La santé publique sera donc l'objectif premier de mon action. Chacun comprend qu'il vaut mieux prévenir que guérir et que la prévention est moins coûteuse, en argent certes mais aussi en souffrances et vies humaines.
Le gouvernement déposera en 2003 un projet de loi quinquennale en santé publique, qui mettra la prévention au coeur du système de soins. Dans le projet de loi de financement, la hausse des droits sur le tabac à hauteur de 1 milliard d'euros poursuit cet objectif de prévention. Elle devrait permettre de diminuer sensiblement la consommation de tabac en France.
3.2. Les gestionnaires de l'assurance maladie
Les gestionnaires de l'assurance maladie, les partenaires sociaux notamment, se plaignent de l'enchevêtrement des compétences et des responsabilités. Ils ont raison.
Il convient donc de clarifier les missions des gestionnaires. C'est ce à quoi doit aboutir la recherche d'une nouvelle gouvernance de l'assurance maladie. Un groupe de travail qui réunit l'ensemble des acteurs est chargé d'établir un état des lieux partagé. Sur cette base chacun sera invité à faire des propositions à partir desquelles le Gouvernement élaborera un projet de réforme. Un projet de loi vous sera présenté en 2003.
Il convient aussi de modifier les modes de gestion courante. Il faut abandonner les contrôles tatillons et infantilisants pour privilégier un dialogue responsable. Le PLFSS contient une série de mesures qui rompent avec la politique suivie jusqu'à présent. La suppression de la maîtrise comptable et des CMR va dans ce sens. En outre, l'évolution des missions du service médical des caisses marque la priorité donnée au dialogue entre les professionnels et les organismes de sécurité sociale. Un avenant à la convention d'objectifs et de gestion qui lie l'Etat et la Caisse nationale d'assurance maladie est en cours de négociation dans le but de mieux définir l'orientation de l'action de l'assurance maladie.
3.3. Les établissements de santé sont le troisième partenaire.
Pour donner une plus grande responsabilité aux hôpitaux, il est indispensable de rénover les établissements et leurs modes de gestion.
Cela passe d'abord par l'attribution de moyens financiers suffisants. C'est pourquoi j'ai décidé que la dotation globale des hôpitaux évoluera de 5 % en 2003 et que l'OQN évoluera de 4 %. La différence tient compte notamment du coût des 35 heures pour les hôpitaux publics, mais aussi du nécessaire rattrapage salarial des établissements privés.
De manière plus structurelle, le chantier " Hôpital 2007 " sera lancé en 2003. Il s'agit de promouvoir une plus grande souplesse de gestion et une plus grande responsabilité des acteurs hospitaliers. Trois mesures du PLFSS l'annoncent :
L'investissement à l'hôpital sera relancé afin de moderniser les établissements, leur permettre de s'adapter aux contraintes de sécurité sanitaire et accompagner la nécessaire recomposition de l'offre hospitalière En 2003, une première tranche d'investissement de 1 milliard d'euros est prévue.
Les établissements hospitaliers vont passer à la tarification à l'activité. Tout le monde en parle depuis 15 ans, mais rien d'opérationnel n'a été fait. Le Gouvernement souhaite agir. Des expérimentations grandeur nature seront donc réalisées dans des établissements volontaires en 2003. Et, je souhaite que ce mode de financement soit généralisé en 2004 ;
Enfin, je veux aider les établissements à améliorer leurs modes de gestion. C'est une nécessité. Une mission permanente d'audit et d'expertise hospitalière réalisera des référentiels de bonnes pratiques et de bonne gestion.
3.4. Aux côtés des établissements hospitaliers, les professionnels de santé et notamment la médecine de ville jouent un rôle déterminant.
La médecine de ville doit, elle aussi, être rénovée. Les soins de ville constituent le poste de dépenses le plus important et la croissance est très dynamique. En 2003, l'enveloppe " soins de ville " augmentera de 5,6 %.
Les professionnels libéraux sont en fait les premiers à devoir répondre aux exigences croissantes des patients.
La principale exigence est la qualité. Les professionnels doivent s'engager, en confiance, dans les processus de formation médicale continue, d'évaluation des bonnes pratiques et de coordination des soins. Plusieurs mesures importantes prévues dans le PLFSS, outre le renouveau du dialogue entre les professionnels de santé et les services médicaux des caisses déjà évoqué, concourent à l'objectif d'excellence :
La promotion de l'évaluation . Elle passe par le financement des actions d'évaluation proposée par les URML ;
La démographie médicale : le MICA sera supprimé plus tôt que prévu, et au contraire, la reprise d'une activité complémentaire sera facilitée pour les médecins et les infirmières ayant cessé d'exercer.
3.5. Les professionnels du médicament font partie de ce troisième partenaire que constitue l'offre de soins.
Les prescriptions représentent plus de la moitié des dépenses de soins de ville et parmi elles le médicament domine.
Le gouvernement souhaite donc mettre en oeuvre une politique du médicament plus efficace qui favorise l'innovation. Toutefois, favoriser l'innovation n'est possible que si l'on réexamine l'ensemble des médicaments afin de s'assurer que toutes les dépenses sont bien justifiées.
Cette nouvelle politique repose, d'abord, sur un partenariat étroit entre l'Etat et l'industrie pharmaceutique qui se traduira dans un nouvel accord sectoriel. Elle repose ensuite sur un certain nombre de mesures du projet de loi :
L'augmentation de la dotation globale permet d'accroître de 200 millions les moyens des établissements hospitaliers pour l'achat des médicaments innovants. Cela doit s'accompagner d'une amélioration des procédures d'achat des médicaments par nos hôpitaux.
En outre, une procédure visant à permettre un accès accéléré des médicaments les plus utiles au remboursement en ville est mise en place ;.
En ce qui concerne le générique, il est prévu désormais de rembourser sur la même base deux médicaments identiques, quelle que soit leur marque.
- Il me paraît également nécessaire de tirer toutes les conséquences de la réévaluation du service médical rendu par les médicaments que le gouvernement précédent a voulue. Le principe en est arrêté. La mise en oeuvre de cette décision sera entourée de toutes les garanties de procédure et d'impartialité. Elle sera échelonnée sur trois ans, afin de permettre aux patients et aux médecins de modifier leurs comportements et aux industriels d'adapter graduellement leurs stratégies. Cette mesure repose sur deux préoccupations de fond : celui de la santé publique au regard de produits anciens peu efficaces et parfois déconseillés ; celui d'une solidarité plus adaptée.
3.6. Les patients sont le quatrième partenaire.
Les patients ont déjà été sollicités avec l'accord conventionnel sur les visites. Ils assument le coût supplémentaire d'une visite non médicalement justifiée. J'observe que l'ensemble des partenaires a plutôt bien accueilli cette mesure.
Les patients seront aussi sollicités avec l'instauration, prévue dans le PLFSS, du forfait de remboursement des médicaments appartenant à des groupes génériques. S'ils refusent un générique et souhaitent à efficacité équivalente acquérir un produit princeps, ils devront en assumer la charge financière. Cette mesure tend d'ailleurs à se généraliser dans tous les pays confrontés à un envol préoccupant des dépenses de santé et notamment du poste "médicaments".
Demain d'autres mesures de responsabilisation devront être instaurées telles que le dossier médical partagé. Prévu dans la loi du 4 mars 2002, il faut dire que tout reste à faire pour le mettre en oeuvre et la tâche n'est pas aisée.
3.7. Les établissements du secteur médico-social pour leur part méritent une attention particulière. Il concerne des personnes qui se trouvent dans des situations difficiles que la solidarité doit permettre de compenser. C'est toute la responsabilité de Madame Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées.
Dans le domaine des soins, cela passe d'abord et avant tout par la création de places supplémentaires dans les établissements. Vous connaissez tous la détresse des personnes handicapées et de leur famille quand on leur explique qu'aucune place n'est disponible. L'augmentation de 6 % de l'enveloppe " adultes handicapés et enfance inadaptée " permettra de doubler les créations de places dans les établissements d'accueil des adultes handicapés. Elle permettra aussi de soutenir ceux qui souhaitent rester vivre à domicile en leur apportant l'aide adéquate.
Par ailleurs, en ce qui concerne les établissements pour personnes âgées dépendantes, placés sous la responsabilité de M. Hubert Falco, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, la médicalisation des établissements sera poursuivie. Mais, il est impossible de ne pas tenir compte des difficultés d'application de cette réforme au cours des années passées. C'est pourquoi le projet de loi prévoit d'allonger le calendrier jusqu'en 2006.
4. Je terminerai en évoquant la politique de la famille, qui est mise en oeuvre par M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille.
Le Gouvernement a décidé de réorienter la politique au bénéfice des familles. La conférence de la famille de 2003 sera l'occasion de proposer des mesures nouvelles ambitieuses, notamment la création d'une prestation unique de garde des jeunes enfants. La préparation de cette conférence fait l'objet d'une large concertation et Christian Jacob vient d'installer les groupes de travail nécessaires.
Il a par ailleurs décidé, avec l'accord du gouvernement, de mettre en place en 2003 une mesure ciblée sur les familles nombreuses ayant de grands enfants. Cette mesure vise à atténuer le caractère brutal des pertes d'allocations familiales lorsque les enfants atteignent l'âge de 20 ans. Ainsi, une somme de 70 euros par mois sera versée à compter du 1er juillet 2003 pendant un an à ces familles dont l'aîné atteint 20 ans. L'avantage pour les 145 000 familles concernées sera de 840 euros.
La réforme est engagée. Le projet de loi n'en constitue qu'une toute première étape. Elle sera donc poursuivie au cours de l'année 2003 et des années ultérieures. Mon collègue François Fillon, ministre des affaires sociales, va vous présenter ses orientations pour les autres branches de la sécurité sociale.
(source http://www.sante.gouv.fr, le 4 novembre 2002)
J'ai le plaisir, pour la première fois, de vous présenter aujourd'hui, avec François Fillon, Christian Jacob et Marie-Thérèse Boisseau, le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ce projet de loi de financement est important : c'est le premier du gouvernement. Il ouvre la voie aux réformes nécessaires. Il demeure toutefois marqué par les choix du passé. La réforme exige un vrai dialogue, qui demande du temps. Nous n'avons pas voulu confondre vitesse et précipitation. C'est donc un texte de transition.
Après avoir dressé un rapide constat de la situation, je souhaite vous présenter le projet de loi en suivant les deux lignes directrices de la réforme que je propose : d'une part l'exigence de vérité, d'autre part celle de la responsabilité partagée.
Je terminerai en posant les repères de notre politique de la famille.
1. Au chapitre du constat, tout d'abord, je voudrais rappeler la situation actuelle, alors même que
1.1. La sécurité sociale est au coeur de la vie de nos concitoyens.
La sécurité sociale assure nos concitoyens contre les principaux aléas de l'existence. Elle contribue au dynamisme économique de notre pays en soutenant l'activité et en permettant aux Français de créer, dans la sécurité, davantage de richesses.
La sécurité sociale utilise de ce fait une part importante des ressources de notre pays. Ses prélèvements représentent plus d'un cinquième de la richesse produite. L'objectif de recettes qui est soumis à votre vote sera supérieur, tout comme la somme des objectifs de dépenses, à 300 milliards d'euros, soit nettement plus que le budget de l'Etat.
La santé notamment constitue l'un des principaux postes de consommation des français. Chacun d'entre nous consomme en moyenne 2 000 euros par an en biens et services de santé, dont trois quarts sont financés par la sécurité sociale. C'est plus que ce que nous consommons pour nous nourrir.
Ce caractère central de la sécurité sociale dans la vie de français nous oblige vis-à-vis de nos concitoyens :
- Ils sont en droit de nous demander une sécurité sociale de qualité ;
- Ils sont en droit de nous demander une véritable transparence ; notre système doit être lisible ;
- Ils sont en droit de nous demander une bonne utilisation des ressources et la suppression des gaspillages.
1.2. Mais c'est un système à bout de souffle que nous observons,
L'Assurance maladie souffre des conflits de compétence liés à l'imbrication et à la confusion des rôles entre les acteurs. Le départ du MEDEF des conseils d'administration des caisses d'assurance maladie remet en cause le paritarisme de toujours. Enfin l'enchevêtrement des circuits financiers a rendu incompréhensible le financement de la sécurité sociale. Je sais que ce constat est partagé par tous
Les professionnels de santé sont désenchantés. Les médecins sont en proie à une crise matérielle et morale. Les établissements de santé sont découragés par les contraintes administratives qui sont devenues un véritable carcan. La réduction du temps de travail, dont l'application et le financement ont été réalisés en dépit du bon sens, constitue une ultime épreuve. Elle met à mal l'ensemble de notre système de soins. Son coût est largement supérieur aux besoins d'investissement.
Une loi de financement de la sécurité sociale est une bonne idée. Mais elle a perdu beaucoup de sa crédibilité au fil du temps. Les objectifs, notamment L'ONDAM, sont considérés comme arbitraires et irréalistes, beaucoup plus comme une variable d'ajustement budgétaire alors qu'ils devaient être l'expression des choix politiques effectués par le parlement dans le domaine de la sécurité sociale et notamment de la santé.
Enfin, la situation financière est grave. Alors que les régimes de retraite sont encore bonne santé, pour peu d'années d'ailleurs, le déficit du régime général en 2002 dépassera 3 milliards d'euros. En 2003, il atteindra 4 milliards d'euros. Sans réforme, les besoins de financement vont croître considérablement, notamment dans quatre ans avec le Papy-boom.
Une réforme véritable est indispensable. Nous ne devons plus attendre si nous souhaitons préserver notre système de sécurité sociale.
Cela suppose d'engager un véritable dialogue avec tous. Ce dialogue fondé sur la confiance permettra de construire un véritable partenariat. Ce ne sont pas que des mots mais bien des actes. L'accord du 5 juin avec les généralistes l'illustre : les caisses d'assurance maladie et les professionnels se sont engagés ensemble en faisant le pari de la confiance. Et les premiers résultats sont prometteurs comme le montre l'envolée des prescriptions de génériques.
2. La première ligne directrice de ce projet de loi de financement est centrée sur l'exigence de vérité.
Pour redonner un sens à nos lois de financement crédible, il faut les fonder sur la vérité.
2.1. Le premier signe de vérité est un ONDAM fixé à 5,3 %
Depuis 1997, l'Objectif d'assurance maladie a été constamment dépassé, les dépassements cumulés atteignant plus de 9 milliards d'euros. Pour 2003, le gouvernement propose de choisir un ONDAM réaliste.
L'ONDAM ne peut occulter le caractère structurel de la croissance des dépenses de santé. Depuis plusieurs années, le taux de croissance des dépenses est supérieur à 5 % en France. Ces mêmes taux d'évolution des dépenses s'observent dans pratiquement tous les pays de l'OCDE quel que soit le système de santé : qu'il soit libéral comme aux Etats-Unis ou complètement étatisé comme en Grande-Bretagne.
L'ONDAM doit tenir compte des besoins de santé. C'est pourquoi je propose de faire reposer l'ONDAM sur une analyse de l'évolution des soins, au regard des besoins de santé. Une première version d'un futur document annexé au projet de loi vous a été distribuée. Elle est très imparfaite. Un groupe de travail présidé par M. Alain Coulomb étudiera donc les modalités de cette " médicalisation de l'ONDAM ".
L'ONDAM doit, enfin, être estimé en intégrant les économies réalisées grâce à l'amélioration du fonctionnement du système de soins. Les gaspillages doivent être réduits, afin de rendre l'évolution des dépenses supportable pour nos concitoyens.
Le taux de croissance de 5,3 % que le Gouvernement propose répond à ces trois exigences.
2.2 Le deuxième signe de vérité est la proposition d'un " collectif sanitaire et social ".
Rendre les objectifs crédibles ne s'arrête pas à la médicalisation de l'ONDAM. C'est plus globalement qu'il faut aussi agir. Vous connaissez les contraintes politiques et financières. Les prévisions économiques et financières sur lesquelles le gouvernement se fonde pour préparer un projet peuvent changer. Or, pour la sécurité sociale, 0,1 point de chômage, 20 000 emplois en moins, c'est 150 millions d'euros de recettes en moins.
Ainsi, le Gouvernement s'engage à présenter au printemps un projet de loi de financement rectificatif, un " collectif sanitaire et social ", en cas d'écart significatif constaté entre l'évolution réelle des différents agrégats de dépenses et de recettes et les objectifs fixés. Il faut toujours garder le contact avec la réalité et se fonder sur la vérité, même si elle peut parfois être désagréable.
2.3. Le troisième signe de vérité est la clarification des comptes
Les circuits financiers entre l'Etat et la Sécurité sociale sont complexes. La Sécurité sociale a trop longtemps financé des politiques éloignées de son objet, comme la réduction du temps de travail. Cela est encore dénoncé dans le dernier rapport de la Cour des Comptes. Le financement de la Sécurité sociale n'est donc pas intelligible. Or, sa compréhension devrait être un élément clef de la responsabilisation des acteurs.
Une remise à plat de l'ensemble des circuits financiers, avec notamment une remise en question de l'existence de différents fonds est nécessaire. Mais, la multiplicité des circuits et les contraintes qui pèsent sur nos finances publiques (tous les comptes sont au rouge, l'Etat, la sécurité sociale ) rendent cette opération impossible à réaliser en un an. Cette nécessaire clarification ne pourra être que progressive.
C'est la raison pour laquelle une suppression pure et simple du FOREC a dû être écartée dans l'immédiat. Compte tenu de l'ancienneté du dispositif, des sommes engagées, des transferts complexes, du contexte économique et du court délai, cette mesure pourtant souhaitable ne pouvait, dans la précipitation, garantir l'autonomie de la sécurité sociale.
Néanmoins, le Gouvernement souhaite réaliser, dès 2003, une première étape de clarification sur les recettes :
tout d'abord, l'Etat s'engage à compenser intégralement les nouveaux allégements de charges. Cela représente 1 milliard d'euros environ en 2003.
ensuite, une partie des recettes utilisées pour le financement du FOREC va être rendue à l'assurance-maladie. La modification de la répartition des droits tabac entre le FOREC et la CNAMTS apportera à l'assurance maladie 700 millions d'euros et permettra de revenir à la clé de partage prévalant avant la création du FOREC (entre 15 % et 16 % contre 8,9 % en 2002) ;
enfin, la CADES remboursera au régime général la moitié de la dette liée à l'insuffisance de la compensation des allègements de charges en 2000 sans allonger sa durée ni augmenter les prélèvements.
Cette clarification ne se limite pas aux recettes mais concerne aussi les dépenses :
L'assurance maladie reprendra à sa charge le financement, antérieurement assuré par l'Etat, des centres de soins aux toxicomanes et les interruptions volontaires de grossesse. Ces activités concernent en effet des actes médicaux.
Par ailleurs, elle financera désormais les remplacements dans les hôpitaux prévus dans le cadre des protocoles Aubry 2000. Ce sont des dépenses de gestion courante.
L'Etat en revanche financera les stages extra-hospitaliers des internes en médecine car ce sont des dépenses de formation initiale.
A la suite de l'ensemble de ces mesures, le déficit du régime général devrait tout de même être un peu inférieur à 4 milliards d'euros en 2003 et celui de la branche maladie dépasser le seuil de 7 milliards d'euros.
Néanmoins, ces estimations traduisent une amélioration sensible de la situation par rapport à celle que j'ai trouvée au départ. Sans action du Gouvernement, le déficit de l'assurance maladie aurait dépassé les 10 milliards d'euros l'année prochaine.
La situation reste imparfaite. Le redressement devra se poursuivre au cours des prochaines années. Je l'ai déjà dit et je le répète, il ne s'agit pas de fanfaronner mais de rester modeste. D'autres que moi n'ont pas réussi à corriger durablement les dérives. C'est pourtant une nécessité qui s'impose. C'est donc un défi qu'il faut relever à partir de nouveaux choix, avec une volonté renouvelée.
3. La deuxième ligne directrice du PLFSS est donc centrée sur la responsabilité partagée.
La réforme que le gouvernement propose est fondée sur la confiance et la responsabilité partagée entre les acteurs du système. C'est un pari indispensable puisque toutes les autres tentatives ont échoué qu'elles qu'aient été leurs orientations.
L'ensemble des partenaires est concerné : l'Etat, les gestionnaires, les professionnels de santé mais aussi, et il ne faut pas les oublier, les patients.
3.1. L'Etat tout d'abord
La première responsabilité de l'Etat est d'organiser le financement et la gestion de la politique de santé. C'est le sens de ce projet de loi, c'est aussi le sens des réformes que le gouvernement souhaite mener notamment sur la gouvernance et les relations financières entre l'Etat et la Sécurité sociale.
Mais, la responsabilité de l'Etat se mesure aussi, et l'on a tendance à l'oublier, à la priorité accordée à la santé publique. A quoi sert un système de soins curatifs performant si nous ne développons pas une véritable prévention ? Notre système de soins est l'un des meilleurs du monde mais la mortalité précoce en France demeure élevée. Ce n'est pas admissible. La santé publique sera donc l'objectif premier de mon action. Chacun comprend qu'il vaut mieux prévenir que guérir et que la prévention est moins coûteuse, en argent certes mais aussi en souffrances et vies humaines.
Le gouvernement déposera en 2003 un projet de loi quinquennale en santé publique, qui mettra la prévention au coeur du système de soins. Dans le projet de loi de financement, la hausse des droits sur le tabac à hauteur de 1 milliard d'euros poursuit cet objectif de prévention. Elle devrait permettre de diminuer sensiblement la consommation de tabac en France.
3.2. Les gestionnaires de l'assurance maladie
Les gestionnaires de l'assurance maladie, les partenaires sociaux notamment, se plaignent de l'enchevêtrement des compétences et des responsabilités. Ils ont raison.
Il convient donc de clarifier les missions des gestionnaires. C'est ce à quoi doit aboutir la recherche d'une nouvelle gouvernance de l'assurance maladie. Un groupe de travail qui réunit l'ensemble des acteurs est chargé d'établir un état des lieux partagé. Sur cette base chacun sera invité à faire des propositions à partir desquelles le Gouvernement élaborera un projet de réforme. Un projet de loi vous sera présenté en 2003.
Il convient aussi de modifier les modes de gestion courante. Il faut abandonner les contrôles tatillons et infantilisants pour privilégier un dialogue responsable. Le PLFSS contient une série de mesures qui rompent avec la politique suivie jusqu'à présent. La suppression de la maîtrise comptable et des CMR va dans ce sens. En outre, l'évolution des missions du service médical des caisses marque la priorité donnée au dialogue entre les professionnels et les organismes de sécurité sociale. Un avenant à la convention d'objectifs et de gestion qui lie l'Etat et la Caisse nationale d'assurance maladie est en cours de négociation dans le but de mieux définir l'orientation de l'action de l'assurance maladie.
3.3. Les établissements de santé sont le troisième partenaire.
Pour donner une plus grande responsabilité aux hôpitaux, il est indispensable de rénover les établissements et leurs modes de gestion.
Cela passe d'abord par l'attribution de moyens financiers suffisants. C'est pourquoi j'ai décidé que la dotation globale des hôpitaux évoluera de 5 % en 2003 et que l'OQN évoluera de 4 %. La différence tient compte notamment du coût des 35 heures pour les hôpitaux publics, mais aussi du nécessaire rattrapage salarial des établissements privés.
De manière plus structurelle, le chantier " Hôpital 2007 " sera lancé en 2003. Il s'agit de promouvoir une plus grande souplesse de gestion et une plus grande responsabilité des acteurs hospitaliers. Trois mesures du PLFSS l'annoncent :
L'investissement à l'hôpital sera relancé afin de moderniser les établissements, leur permettre de s'adapter aux contraintes de sécurité sanitaire et accompagner la nécessaire recomposition de l'offre hospitalière En 2003, une première tranche d'investissement de 1 milliard d'euros est prévue.
Les établissements hospitaliers vont passer à la tarification à l'activité. Tout le monde en parle depuis 15 ans, mais rien d'opérationnel n'a été fait. Le Gouvernement souhaite agir. Des expérimentations grandeur nature seront donc réalisées dans des établissements volontaires en 2003. Et, je souhaite que ce mode de financement soit généralisé en 2004 ;
Enfin, je veux aider les établissements à améliorer leurs modes de gestion. C'est une nécessité. Une mission permanente d'audit et d'expertise hospitalière réalisera des référentiels de bonnes pratiques et de bonne gestion.
3.4. Aux côtés des établissements hospitaliers, les professionnels de santé et notamment la médecine de ville jouent un rôle déterminant.
La médecine de ville doit, elle aussi, être rénovée. Les soins de ville constituent le poste de dépenses le plus important et la croissance est très dynamique. En 2003, l'enveloppe " soins de ville " augmentera de 5,6 %.
Les professionnels libéraux sont en fait les premiers à devoir répondre aux exigences croissantes des patients.
La principale exigence est la qualité. Les professionnels doivent s'engager, en confiance, dans les processus de formation médicale continue, d'évaluation des bonnes pratiques et de coordination des soins. Plusieurs mesures importantes prévues dans le PLFSS, outre le renouveau du dialogue entre les professionnels de santé et les services médicaux des caisses déjà évoqué, concourent à l'objectif d'excellence :
La promotion de l'évaluation . Elle passe par le financement des actions d'évaluation proposée par les URML ;
La démographie médicale : le MICA sera supprimé plus tôt que prévu, et au contraire, la reprise d'une activité complémentaire sera facilitée pour les médecins et les infirmières ayant cessé d'exercer.
3.5. Les professionnels du médicament font partie de ce troisième partenaire que constitue l'offre de soins.
Les prescriptions représentent plus de la moitié des dépenses de soins de ville et parmi elles le médicament domine.
Le gouvernement souhaite donc mettre en oeuvre une politique du médicament plus efficace qui favorise l'innovation. Toutefois, favoriser l'innovation n'est possible que si l'on réexamine l'ensemble des médicaments afin de s'assurer que toutes les dépenses sont bien justifiées.
Cette nouvelle politique repose, d'abord, sur un partenariat étroit entre l'Etat et l'industrie pharmaceutique qui se traduira dans un nouvel accord sectoriel. Elle repose ensuite sur un certain nombre de mesures du projet de loi :
L'augmentation de la dotation globale permet d'accroître de 200 millions les moyens des établissements hospitaliers pour l'achat des médicaments innovants. Cela doit s'accompagner d'une amélioration des procédures d'achat des médicaments par nos hôpitaux.
En outre, une procédure visant à permettre un accès accéléré des médicaments les plus utiles au remboursement en ville est mise en place ;.
En ce qui concerne le générique, il est prévu désormais de rembourser sur la même base deux médicaments identiques, quelle que soit leur marque.
- Il me paraît également nécessaire de tirer toutes les conséquences de la réévaluation du service médical rendu par les médicaments que le gouvernement précédent a voulue. Le principe en est arrêté. La mise en oeuvre de cette décision sera entourée de toutes les garanties de procédure et d'impartialité. Elle sera échelonnée sur trois ans, afin de permettre aux patients et aux médecins de modifier leurs comportements et aux industriels d'adapter graduellement leurs stratégies. Cette mesure repose sur deux préoccupations de fond : celui de la santé publique au regard de produits anciens peu efficaces et parfois déconseillés ; celui d'une solidarité plus adaptée.
3.6. Les patients sont le quatrième partenaire.
Les patients ont déjà été sollicités avec l'accord conventionnel sur les visites. Ils assument le coût supplémentaire d'une visite non médicalement justifiée. J'observe que l'ensemble des partenaires a plutôt bien accueilli cette mesure.
Les patients seront aussi sollicités avec l'instauration, prévue dans le PLFSS, du forfait de remboursement des médicaments appartenant à des groupes génériques. S'ils refusent un générique et souhaitent à efficacité équivalente acquérir un produit princeps, ils devront en assumer la charge financière. Cette mesure tend d'ailleurs à se généraliser dans tous les pays confrontés à un envol préoccupant des dépenses de santé et notamment du poste "médicaments".
Demain d'autres mesures de responsabilisation devront être instaurées telles que le dossier médical partagé. Prévu dans la loi du 4 mars 2002, il faut dire que tout reste à faire pour le mettre en oeuvre et la tâche n'est pas aisée.
3.7. Les établissements du secteur médico-social pour leur part méritent une attention particulière. Il concerne des personnes qui se trouvent dans des situations difficiles que la solidarité doit permettre de compenser. C'est toute la responsabilité de Madame Marie-Thérèse Boisseau, secrétaire d'Etat aux personnes handicapées.
Dans le domaine des soins, cela passe d'abord et avant tout par la création de places supplémentaires dans les établissements. Vous connaissez tous la détresse des personnes handicapées et de leur famille quand on leur explique qu'aucune place n'est disponible. L'augmentation de 6 % de l'enveloppe " adultes handicapés et enfance inadaptée " permettra de doubler les créations de places dans les établissements d'accueil des adultes handicapés. Elle permettra aussi de soutenir ceux qui souhaitent rester vivre à domicile en leur apportant l'aide adéquate.
Par ailleurs, en ce qui concerne les établissements pour personnes âgées dépendantes, placés sous la responsabilité de M. Hubert Falco, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, la médicalisation des établissements sera poursuivie. Mais, il est impossible de ne pas tenir compte des difficultés d'application de cette réforme au cours des années passées. C'est pourquoi le projet de loi prévoit d'allonger le calendrier jusqu'en 2006.
4. Je terminerai en évoquant la politique de la famille, qui est mise en oeuvre par M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille.
Le Gouvernement a décidé de réorienter la politique au bénéfice des familles. La conférence de la famille de 2003 sera l'occasion de proposer des mesures nouvelles ambitieuses, notamment la création d'une prestation unique de garde des jeunes enfants. La préparation de cette conférence fait l'objet d'une large concertation et Christian Jacob vient d'installer les groupes de travail nécessaires.
Il a par ailleurs décidé, avec l'accord du gouvernement, de mettre en place en 2003 une mesure ciblée sur les familles nombreuses ayant de grands enfants. Cette mesure vise à atténuer le caractère brutal des pertes d'allocations familiales lorsque les enfants atteignent l'âge de 20 ans. Ainsi, une somme de 70 euros par mois sera versée à compter du 1er juillet 2003 pendant un an à ces familles dont l'aîné atteint 20 ans. L'avantage pour les 145 000 familles concernées sera de 840 euros.
La réforme est engagée. Le projet de loi n'en constitue qu'une toute première étape. Elle sera donc poursuivie au cours de l'année 2003 et des années ultérieures. Mon collègue François Fillon, ministre des affaires sociales, va vous présenter ses orientations pour les autres branches de la sécurité sociale.
(source http://www.sante.gouv.fr, le 4 novembre 2002)