Texte intégral
Mesdames et messieurs,
Notre commission des comptes de la sécurité sociale est appelée à se réunir aujourd'hui pour examiner les comptes de l'ensemble des régimes de sécurité sociale que vient de vous présenter le secrétaire général.
Je tiens à vous remercier Monsieur le secrétaire général pour la qualité de vos travaux, ainsi que les membres de la Direction de la sécurité sociale qui vous ont assisté. Vous avez su montrer la complexité du passage d'un compte à un autre, et vous avez assumé, en plus de la lourde tâche qui est la vôtre lors des commissions des comptes de la sécurité sociale de septembre, les deux changements majeurs qui marquent l'exercice 2002 : La présentation en droits constatés et en euros.
Les comptes que vous venez de nous présenter confirment la poursuite de l'amélioration considérable de la situation de la sécurité sociale.
Au total, entre 1999 et 2001, la sécurité sociale a dégagé un excédent cumulé de 15 milliards de francs alors qu'entre 1993 et 1997, celle-ci a enregistré un déficit cumulé de 265 milliards de francs.
C'est cette tendance sur le long terme qu'il convient aujourd'hui de relever et de saluer.
Grâce au rétablissement durable des excédents des comptes sociaux, la protection sociale de nos concitoyens a pu connaître des améliorations majeures.
Avant de détailler ces principales mesures d'amélioration, je souhaite préciser les mesures que le gouvernement a décidées pour atteindre l'équilibre du fonds de réforme des cotisations patronales, le FOREC.
I-. L'équilibre du FOREC
Pour l'exercice 2000 :
Je vous avais annoncé le 7 juin 2001 lors de notre précédente commission que le déficit du FOREC pour 2000 ne serait pas compensé au régime général.
En toute transparence, il convient d'en tenir compte en annulant la créance du régime général sur l'Etat.
Nous avons refusé l'artifice qui aurait consisté à "pousser devant nous" cette créance sans en tirer les conséquences dans les comptes.
Reste alors la question de l'année de rattachement de cette annulation de créance. Les principes comptables conduisent à l'année 2001 dès lors que les comptes 2000 des organismes sont clos, la réalité économique conduit à 2000, année où la créance aurait du être recouvrée.
Le rapport de la commission des comptes affecte cette annulation à l'année 2001 conformément aux propositions initiales du gouvernement.
Postérieurement à l'élaboration de ce rapport, la Cour des comptes et je cite ses termes a relevé dans son rapport au parlement que " si l'on considère que [la créance de la sécurité sociale sur l'Etat] restera en fait à la charge de la sécurité sociale, le résultat du régime général en droits constatés devient légèrement déficitaire en 2000 " Elle considère donc que l'annulation de créance devait porter sur l'exercice 2000.
Entre la réalité économique et les règles comptables il faut choisir. Le gouvernement n'est pas fermé à tenir compte du principe de réalité que la Cour des comptes met en avant.
Pour les exercices 2001 et 2002 :
M. MONIER nous a présenté un compte tendanciel dans lequel le FOREC présente donc un déficit de 2,7 milliards d'euros (18,1 milliards de francs) Quant à 2001, cette insuffisance s'élève à 5 milliards de francs en 2001 en légère progression par rapport au chiffre prévisionnel de 3,3 milliards de francs que je vous avais présenté lors de notre réunion du 7 juin.
Je vous confirme que le gouvernement est résolu à définir un financement stable et pérenne du FOREC qui sera en équilibre à compter de l'exercice 2001
- pour 2001, l'équilibre du FOREC sera assuré par l'affectation de droits sur les alcools actuellement perçus par l'assurance maladie ;
- pour 2002, diverses recettes fiscales seront mobilisées pour assurer l'équilibre :
1,070 milliards d'euros (7 MdF) seront affectés par l'Etat au FOREC (sous la forme d'une augmentation des prix du tabac et d'une augmentation de la fraction de la taxe spéciale sur les conventions d'assurance) ;
440 millions d'euros (3 MdF) proviendront de l'affectation au FOREC de la contribution sur les contrats de prévoyance actuellement affectée au Fonds de solidarité vieillesse ;
1,220 milliards d'euros (8 MdF) seront affectés par l'assurance maladie au FOREC représentant les droits sur les alcools et la taxe sur les véhicules à moteur perçus, soit 1,8 milliards d'euros, et en sens inverse 580 millions d'euros de droits sur les tabacs seront transférés du FOREC à l'assurance maladie.
Cet équilibre sera réalisé dans le respect des principes du financement de la sécurité sociale puisque le FOREC bénéficiera exclusivement de recettes de nature fiscale.
J'ajoute que le décret installant l'établissement public qui assurera la gestion du FOREC est en cours de signature.
Je souhaite que nous puissions désormais nous engager dans une démarche de clarification qui nous permette ensemble d'approfondir les réflexions et propositions portant sur l'avenir de la sécurité sociale.
II-. L'amélioration de la protection sociale de nos concitoyens
1-. La politique en faveur des familles.
Le gouvernement poursuit le chantier de rénovation de la politique familiale qu'il a entrepris depuis 1998. Depuis notre précédente réunion, sont intervenues successivement la Conférence de la Famille, le 11 juin dernier, puis la signature de la Convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la CNAF.
Cette nouvelle convention, par l'ampleur des mesures qu'elle contient et par la manière dont elle a été élaborée, est à mon sens exemplaire de la démarche que le gouvernement a impulsée depuis 1998 en matière de politique familiale.
Destinée à guider l'action des caisses d'allocations familiales jusqu'en 2004, elle leur offre les moyens de mener une action sociale ambitieuse et de qualité, en prévoyant une progression sans précédent de 6 milliards de francs en 4 ans des moyens du Fonds national d'action sociale qui leur permettra de mener des actions ambitieuses en matière de petite enfance, de loisirs et de soutien aux initiatives locales.
Ce résultat est le fruit d'une négociation approfondie entre l'Etat et la CNAF. Et je parle ici d'une véritable négociation, franche, pas toujours facile, mais qui a su aboutir à un compromis satisfaisant pour chacun : la branche, par la voix de son conseil d'administration, a su valoriser ses priorités ; l'Etat a pu la replacer dans le cadre général des préoccupations du gouvernement en matière de politique sociale et familiale.
2-. La politique à l'égard des personnes handicapées
Je souhaite insister sur la politique interministérielle que mène le gouvernement, politique qui considère la personne handicapée dans la totalité de ses besoins et de ses attentes.
Elle a pour objectif de garantir une solidarité en faveur de ceux que le handicap a le plus durement touché et de favoriser l'autonomie de tous ceux qui peuvent s'intégrer dans le milieu de vie ordinaire.
De plus, répondant à la demande des parents d'enfants handicapés, le Gouvernement va mettre en uvre une réforme de l'allocation d'éducation spéciale. Ses nouvelles modalités de calcul permettront notamment de mieux prendre en compte les problèmes de l'autisme.
3-. L'assurance maladie doit s'adosser sur une politique de santé clairement définie par le gouvernement
La politique de santé conduite par le Gouvernement a pour objectif de permettre à tous d'accéder aux meilleurs soins.
Ainsi l'amélioration de la couverture maladie est allée de pair avec la modernisation de notre système de soins.
La prise en compte des préoccupations des usagers comme celles des professionnels de santé relativement à la qualité du système de santé et à son organisation constituent une exigence nouvelle.
C'est pourquoi le Gouvernement a présenté le projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé qui répond à cette priorité.
La couverture maladie universelle représente un acquis majeur de la politique sociale du Gouvernement. Elle permet aujourd'hui à 5,2 millions de personnes de bénéficier d'une couverture maladie complète.
Nous allons améliorer la pris en charge des soins dentaires, j'ai demandé au Parlement de supprimer le plafond dentaire.
Nous aurons à examiner à l'automne les moyens par lesquels par lesquels promouvoir un dispositif assurant également un haut niveau de prise en charge des soins des personnes dont les ressources se situent immédiatement au-dessus du seuil de la CMU. Pour les bénéficiaires de la CMU nous améliorerons leur couverture par la suppression du plafond dentaire (2600F sur deux ans) Pour les personnes qui " sortent " de la CMU parce que leurs ressources ont évolué nous maintiendront le bénéfice du tiers payant procédure qui permet de ne payer que le ticket modérateur.
3-1-. La poursuite des tendances en matière d'évolution des dépenses de santé
L'évolution des dépenses d'assurance maladie en 2001 devrait être légèrement inférieure à celle de 2000 : 5 % en valeur contre 5,6 %.
Le dépassement de l'ONDAM devrait donc atteindre 2,3 % de l'objectif soit 15,8 MdF.
Les raisons de ce dépassement sont, cette année encore, liées à la croissance des soins de ville plus rapide que les objectifs fixés.
Plus de la moitié du dépassement provient des médicaments. Les mesures que j'ai annoncées lors de la précédente Commission des comptes en juin sur le médicament entrent progressivement en vigueur et permettent d'infléchir significativement l'évolution des dépenses dès le quatrième trimestre 2001.
Les dépenses des établissements sont équilibrées puisque le léger dépassement des établissements de santé publics et privés est compensé par un rythme de croissance inférieur aux prévisions pour le secteur médico-social. Le secteur hospitalier connaît un léger dépassement (500 MF soit 0,2 % de l'objectif) lié à des dépenses imprévues et qui ont dû être pris en charge. Il s'agit, en particulier, des dépenses liées à l'arrivée de nouvelles molécules pour lutter contre le cancer ou la polyarthrite rhumatoïde qui ont donné lieu à des dotations complémentaires en cours d'année pour faire face aux besoins. C'est l'illustration que les objectifs ne sont pas des cadres rigides mais qu'ils peuvent permettre de financer les réelles priorités de santé.
Les objectifs ne sont pas des cadres rigides mais il faut que chaque franc nouveau dépensé le soit à bon escient.
Nous devons sur ce point améliorer les procédures d'élaboration et de suivi de la loi de financement, en particulier pour le secteur des soins de ville, afin de respecter les objectifs fixés par le Parlement.
Les dépenses de santé augmentent. C'est un fait :
- un fait commun à tous les pays occidentaux. Mais si la France s'est trop longtemps caractérisée par une croissance supérieure à celle des autres pays occidentaux, tel n'est plus le cas. Les comptes de la santé ont rappelé que dans la dernière décennie la France s'est située seulement au 15ème rang en terme d'augmentation de la part des dépenses de santé dans la richesse nationale ;
- un fait qui appelle une politique active de la part des pouvoirs publics. En effet, le financement public de la santé exige d'affecter les dépenses nouvelles sur les priorités qui répondent au besoin des Français. Tel est l'objet de la politique de santé publique et de modernisation du système de soins que nous poursuivons avec Bernard KOUCHNER.
- Cette politique nous a également conduit à rechercher les voies d'une régulation plus partagée et plus efficace des dépenses de ville.
3-2- . Nos priorités de santé publique sont clairement affirmées
La sécurité sociale est un instrument de solidarité au service de la promotion de la santé de tous les Français. Cette mission est largement remplie, mais elle continuera d'autant mieux à l'être que son action s'inscrit dans le cadre d'une politique de santé publique forte.
Nous avons défini avec Bernard KOUCHNER un certain nombre de priorités de santé publique sur lesquelles il reviendra plus précisément.
Je souhaite juste donner un exemple de la démarche qui est la notre celui du cancer. Le plan national de lutte contre le cancer, a été lancé en février 2000 pour 5 ans. En 2002, il mobilisera des crédits de l'Etat et de l'assurance maladie pour plus d'un milliard de francs supplémentaires.
Deux programmes de dépistage seront généralisés pour les pathologies où existe une surmortalité importante :
- pour le cancer du sein dès 2002 en permettant à toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans de bénéficier gratuitement d'une mammographie tous les deux ans ;
- pour le cancer du colon par étapes, avec vingt départements concernés en 2002, par la mise en place du dépistage après 50 ans.
Ces crédits de l'assurance maladie seront complétés par des crédits de l'Etat à hauteur de 33 MF qui financeront deux campagnes de communication nationale sur le cancer et des actions locales de soutien à l'organisation des dépistages.
3-2-. La politique hospitalière
3-2-1-. L'amélioration de la qualité des soins
Depuis trois ans, le Gouvernement a défini 3 priorités pour sa politique hospitalière :
- adapter l'offre de soins aux besoins de la population ;
- promouvoir la qualité et de la sécurité des soins ;
- réduire les inégalités dans l'accès aux soins.
a) La mise en uvre des schémas régionaux d'organisation sanitaires (SROS) de seconde génération a entraîné le développement de nouveau modes de prise en charge des patients en incitant les professionnels à travailler ensemble (réseaux, groupement de coopération sanitaire, hospitalisation à domicile, hospitalisation de jour)
Les réorganisations se sont intensifiées : 111 communautés d'établissements sont constituées ou en cours de constitution dans les 150 secteurs sanitaires et 120 réseaux sont agrées ou en cours d'agrément par les agences régionales de l'hospitalisation.
b) En matière de qualité et de sécurité des soins, les crédits inscrits dans la loi de financement 2001 ont permis la mise aux normes des stérilisations, en 2002 cet effort sera poursuivi.
c) Enfin, dans la poursuite de la réduction des inégalités d'accès aux soins, j'ai décidé, suite au desserrement des indices de certains équipements lourds (ex : appareils d'imagerie médicale) de mener, dans ce domaine une politique d'autorisations déconcentrées afin de répondre plus rapidement, sur le terrain, aux besoins de la population.
La réalisation de ces priorités s'est accompagnée d'une politique sociale soutenue dont une des prochaines étapes est la mise en place de la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière
3-2-2-. Une politique sociale renforcée
a) Cette politique de recomposition du tissu hospitalier, accompagnée des fonds de modernisation a entraîné pour les personnels des adaptations dans leur organisation du travail liées d'une part aux besoins d'une plus grande technicité, dans toutes les filières professionnelles et, d'autre part aux usagers, qui ont eu un recours plus important à l'établissement de santé.
b) Ces évolutions ont un impact sur les conditions de travail. Les protocoles du 13 Mars 2000 (2,2 MdsF), du 14 mars 2000 (10MdsF sur trois ans) et le protocole du 14 mars 2001 (2,5 MdsF en année pleine chaque année) ont donné les outils complémentaires indispensables pour reconnaître la place des personnels dans les établissements.
Par ailleurs, le protocole du 3 avril 2001 sur les étudiants infirmiers apporte des améliorations dans le régime de ces étudiants dont les promotions ont augmenté en un an de 43 %.
c) L'organisation du travail et la RTT à l'hôpital
La RTT doit répondre aux attentes des personnels en matière de conditions de vie au travail et de vie personnelle. Les conséquences sont directes sur l'amélioration de la qualité de la prise en charge des usagers.
C'est pourquoi, afin de réussir cette réforme, la première étape définie par le Gouvernement a été, dès le second trimestre 2001, la réalisation du diagnostic de l'organisation existante dans chaque établissement.
Compte tenu de la spécificité des missions des établissements dont les personnels relèvent de la FPH, le gouvernement a décidé d'accompagner la réduction du temps de travail par la création de 45 000 emplois.
Ces emplois devront être pourvus dans les trois années qui viennent (2002-2004). Pour soutenir ces recrutements, un effort important est fait sur la formation initiale des professions de santé (paramédicale, sage-femme) et sur celle des aide-soignant. Dès 2002, ce seront environ 27% des recrutements sur les nouveaux emplois, en année pleine, qui sont nos objectifs.
Dans la démarche promue par le Gouvernement et discutée avec la communauté hospitalière, une attention particulière sera portée sur la qualité des négociations menées dans chaque établissement et sur les accords locaux qui en résulteront.
En effet, si les emplois supplémentaires ont été considérés comme indispensables pour mettre en place la RTT, la réussite de cette réforme est liée aux capacités des établissements à rénover leurs organisations du travail.
C'est au travers des accords passés que ce volet majeur pourra, dans un premier temps, être évalué. Par ailleurs, dès le début de la mise en uvre, des comités de suivi et d'évaluation locaux, régionaux et national seront installés.
3-3-. Les cliniques privées
L'accord du 4 avril 2001 a marqué ma volonté de prendre pleinement en compte la situation sociale et économique des cliniques privées. En 2002, nous prendrons en compte :
- la poursuite de la mise en uvre des mesures de sécurité sanitaire décidées pour faire face notamment aux risques liés au prion ;
- le renforcement de l'effort de remise à niveau des tarifs des maternités dans la continuité des décisions prises en 2000 et 2001 ;
- le plan pluriannuel de convergence des rémunérations des salariés des secteurs privé et public : l'accord de 2001 a déjà permis aux cliniques de financer des augmentations de salaires et de résorber partiellement l'écart existant. Conformément aux engagements pris cette année, cet effort sera poursuivi et amplifié en 2002.
3-4-. Le médicament
L'augmentation du poste médicament devrait être plus faible en 2001 (7,7 %) qu'en 2000 (11 %) en raison des mesures prises en 2000 (notamment la baisse du taux de remboursement des vasodilateurs et la première vague de baisses de prix sur les médicaments à service médical rendu insuffisant) et des premiers effets des mesures annoncées en juin 2001 en terme de baisses de prix.
Je vous avais en effet fait part lors de notre réunion du 7 juin des mesures que le Gouvernement avait retenu en matière de médicament. Notre réunion d'aujourd'hui me donne ainsi l'occasion de faire un point sur la mise en uvre de ces mesures.
En matière de bon usage du médicament. l'information des patients et des prescripteurs devait être améliorée : les avis de la Commission de la transparence sont désormais publiés dès leur approbation, le fonds de promotion de l'information dont le projet de décret vient d'être transmis à la CNAMTS fournira prochainement une information objective sur le médicament.
L'assurance maladie a engagé au niveau régional des discussions en vue d'aboutir à des accords de bon usage avec les prescripteurs : certains portant sur les antibiotiques ou sur les interactions médicamenteuses concernant les personnes âgées sont en voie de finalisation, je m'en félicite et j'invite l'ensemble des partenaires concernées à s'inscrire dans cette démarche de maîtrise concertée des dépenses.
Je rappelle tout l'intérêt que j'accorde à cette approche positive que ce Gouvernement a substituée à la logique de reversement instaurée par les ordonnances de 1996.
Dans le cadre de cette régulation concertée, le renforcement de la production et de la diffusion des recommandations de bonnes pratiques produites par l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé constitue un impératif ; Bernard KOUCHNER y travaille activement.
Nous allons également renforcer notre action en matière de régulation de la publicité pharmaceutique. Une missions de l'IGAS fera un bilan des pratiques actuelles et du dispositif de régulation.
L'observatoire des prescriptions a repris son action afin d'établir un bilan des pratiques en matière d'utilisation des médicaments et en particulier des anti-cancéreux et des anti-ulcéreux. Enfin, le Comité économique des produits de santé a reçu pour mission d'accompagner l'admission au remboursement des médicaments innovants d'un suivi renforcé de leur impact en matière de santé publique et leur inscription dans les stratégies thérapeutiques.
Le développement du générique reste très insuffisant mais il est réel : il procurera une économie pour l'assurance maladie estimée à 1 MdF en 2001 contre 600 MF en 2000. La mise en uvre des mesures que nous avons annoncées en juin vont contribuer à renforcer ce mouvement.
A cette fin, Bernard KOUCHNER prépare une campagne d'information associant l'Etat, l'assurance maladie et la mutualité qui sera mise en uvre en début d'année prochaine. Nous avons prévu dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 la possibilité de prescrire en dénomination commune internationale (et non plus uniquement en nom de marque) Les procédures d'inscription sur le répertoire des groupes génériques ont également été simplifiées et améliorées par le décret du 27 août 2001. Des discussions sont en cours avec les pharmaciens afin de relancer la substitution et je lance un appel aux représentants de cette profession pour qu'ils confirment leur engagement dans ce domaine.
L'efficacité de la régulation des dépenses a également été notablement renforcée.
L'objectif de 2,4 MdF de baisses de prix concernant principalement les spécialités dont le service médical rendu a été jugé insuffisant et les médicaments déjà amortis dont le volume et la croissance sont élevés a été mis en uvre.
Cette mesure qui représente certes une perte importante de chiffre d'affaires a été critiquée par certains. Je remercie Noël RENAUDIN, le président du Comité économique des produits de santé, d'avoir réussi à la réaliser par voie conventionnelle
J'ai également annoncé l'intention du gouvernement de mettre en cohérence le niveau de remboursement des médicaments avec les résultats de la réévaluation du service médical rendu : la procédure est en cours.
Des actions relatives au bon usage du médicament au sein des établissements de santé ont également été développées. La mise en place d'un dispositif de suivi des actions au niveau régional est en cours sur la base d'une expérimentation réalisée à notre demande par le Professeur CANO en région PACA ; ce dispositif pourra déboucher sur des débats régionaux sur la nature des besoins et des consommations dans le but de renforcer l'information et de favoriser les échanges sur les bonnes pratiques. Le renforcement des procédures d'achat au sein des établissements hospitaliers est également soutenu.
Je note que ces mesures correspondent aux préconisations que vient d'adresser la Cour des comptes au Gouvernement.
3-5-. Les soins de ville
J'ai pris en compte les interrogations et le malaise des professionnels quant à leurs conditions d'exercice et les modalités du dispositif de régulation. A cette fin, j'ai nommé une Mission de concertation qui a fait une série de propositions portant sur les modalités d'exercice des professionnels libéraux, leur mission et la rénovation du cadre conventionnel qui les lie aux caisses d'assurance maladie. Ces propositions ont été examinées lors de la réunion du 12 juillet avec les professionnels, les caisses et les partenaires sociaux.
Sur cette base, j'ai arrêté un certain nombre d'orientations qui ont fait l'objet d'un travail de finalisation de la part de mes services durant l'été. Je rendrai public dans les prochains jours un document retraçant mes propositions. Je souhaite qu'elles fassent l'objet de concertations avec les professionnels, les caisses d'assurance maladie et les partenaires sociaux afin de déboucher sur des mesures opérationnelles.
Je souhaite citer ici les mesures qui me semblent devoir entrer en vigueur rapidement :
- la création de l'observatoire de la démographie et des métiers qui sera chargé de rassembler, d'expertiser et de diffuser des connaissances relatives à la démographie des professionnels de santé, au contenu de leurs métiers et à leurs évolutions ;
- la mise en place de dispositifs d'appui à l'installation afin de prendre en compte les difficultés que rencontrent le recrutement, le maintien et le remplacement de médecins et d'infirmiers dans certaines zones rurales ;
- l'extension de l'évaluation des pratiques professionnelles aux professions paramédicales ;
- la mise en place de financements pérennes et d'une harmonisation des procédures au niveau régional pour soutenir le développement des réseaux ;
- la création d'un haut conseil de santé chargé de constituer une ressource d'expertise et de proposition pour le gouvernement sur la définition des priorités qui sera prévu par la loi relative au droit des malades et à la qualité du système de soins. Cette instance d'expertise contribuera comme l'instance démocratique que constitue la Conférence nationale de santé à conseiller le Gouvernement pour préparer dans de bonnes conditions et articuler les débats devant le Parlement de juin (politique de la santé) et de l'automne (financement de la sécurité sociale).
- Cette exigence sera encore renforcée par la pluri-annualisation des priorités de santé. Je pense que l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) devra progressivement évoluer afin de prendre en compte, dans une logique de programmes, cette même approche pluriannuelle.
Il me semble également souhaitable de préciser l'organisation et les modalités de la délégation de gestion aux caisses, notamment la procédure des rapports d'équilibre. Les choix financiers de l'Etat doivent être assis sur une concertation avec les partenaires sociaux et avoir pour traduction des décisions d'adaptation des partenaires conventionnels. Un nouvel équilibre doit être trouvé pour organiser les relations de l'Etat et de l'assurance maladie autour de rendez-vous fixes et concertés : l'efficacité de la délégation de gestion suppose donc une meilleure liaison entre la convention d'objectifs et de gestion qui lie contractuellement l'Etat à la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et les conventions qui lient l'assurance maladie aux professionnels. Il faut aller vers plus de souplesse et plus de stabilité pour les partenaires.
Dans l'immédiat, je confirme que les démarches conventionnelles doivent se poursuivre en vue d'aboutir à des accords équilibrés permettant des actions structurelles assorties d'éléments de rémunération programmée.
A la demande du Premier ministre, j'ai engagé un travail avec les partenaires sociaux sur l'organisation de l'assurance maladie qui porte sur la composition et les missions des conseils d'administration, les relations avec l'Etat, l'ordonnancement du réseau de la CNAMTS et la régionalisation, les compétences et l'organisation du service médical.
Ces éléments seront discutés au cours de l'année à venir, en étroite concertation avec les organisations syndicales et professionnelles.
3-6-. L'amélioration des prises en charge
La sécurité sociale remplit une mission essentielle : celle d'assurer la solidarité de tous les Français face à la maladie. La Couverture maladie universelle a permis de renforcer cette solidarité.
Nous avons conduit depuis 1997 une politique qui a permis des améliorations importantes en matière d'optique, de prothèses externes et de dispositifs médicaux, comme l'inscription au remboursement l'année dernière des pompes à insuline pour les patients diabétiques. Il me paraît important d'amplifier ce mouvement à l'occasion des discussions qui vont s'ouvrir autour de la loi de financement par exemple en matière d'optique pour les jeunes ou en matière de prothèse auditive où l'absence de prise en charge des dispositifs stéréophoniques n'est pas compréhensible.
Le secteur dentaire constitue également une priorité dans la continuité du rapport que nous a récemment remis Michel YAHIEL.
Je rappelle que nous avons déjà franchi dès 2001 une étape importante en matière d'amélioration de la prise la charge des soins dentaires : l'arrêté du 23 janvier 2001 a permis le remboursement d'un acte de prévention important, le scellement des sillons pour les jeunes enfants qui vise à éviter la formation de caries, et d'un acte prothétique qui permet de consolider une dent plutôt que de l'extraire. Ces mesures auront un impact de plus d'un milliard de franc en 2001.
En matière de prévention, nous devons aller plus loin domaine. Nous allons généraliser un examen de prévention pour deux classes d'âges (6 et 12 ans), soit 1.400.000 enfants concernés.
Ce dispositif permettra d'offrir à l'ensemble des enfants l'accès à un examen de prévention gratuit associé aux soins de suite qui s'avèrent nécessaires.
L'ensemble de ces mesures seront précisées en concertation avec les professionnels concernés.
Par ailleurs, je souhaite souligner l'effort considérable que nous avons fait en matière de prise en charge des dépenses à l'hôpital liées à l'arrivée de nouvelles molécules pour lutter contre le cancer ou la polyarthrite rhumatoïde : la dotation 2001 d'un milliard de franc sera abondé de 200 MF dans les prochains jours. En outre, pour 2002, nous avons prévu une enveloppe supplémentaire de 1,5 MdF pour l'innovation thérapeutique : au total, c'est donc 2,7 MdF qui financeront en 2002 la prise en charge de ces traitements.
3-7-. L'objectif national des dépenses d'assurance maladie pour 2002
Compte tenu de ces éléments, le Gouvernement a retenu un objectif national des dépenses d'assurance maladie pour 2002 de 736,2 MdF ( en encaissement/décaissement), en progression de 3,8 % par rapport aux dépenses de 2001. Cet objectif correspond aux priorités de santé publique et aux actions de modernisation du système de soins que je viens de rappeler.
4. L'amélioration de la prise en charge des accidents du travail et des maladies professionnelles
Le Gouvernement entend progresser sur la voie d'une meilleure réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles.
En juin 2001, le Professeur Roland MASSE m'a remis un rapport sur la réparation des accidents du travail et maladies professionnelles.
Ce rapport conclue à la nécessité de faire évoluer le système actuel, dans le sens d'une meilleure prise en compte de l'ensemble des préjudices des victimes.
Les pistes ouvertes par ce rapport doivent maintenant faire l'objet d'une véritable expertise. C'est pourquoi j'ai confié à l'IGAS le soin d'animer un groupe de travail qui devra préciser, en concertation avec les partenaires sociaux, les associations de victimes et la CNAMTS, les modalités selon lesquelles les propositions du rapport MASSE pourraient être mises en uvre.
Ce groupe de travail devra me rendre ses conclusions en 2002.
Sans attendre les résultats de cette mission, le gouvernement améliore dès cette année la réparation allouée aux victimes : en premier lieu, il abaissera de 66% à 25% le seuil ouvrant droit à l'accès au système dérogatoire de reconnaissance des maladies professionnelles ; en deuxième lieu, il introduira un mécanisme d'indexation pour les indemnités en capital versées aux victimes ; enfin, le décret d'application du PLFSS 2000 sur les accidents successifs sera publié dans les prochaines semaines, permettant une application effective de cette mesure très attendue.
Tant les travaux de la commission présidée par Mme LEVY-RONSEWALD que le rapport MASSE soulignent l'existence d'une sous-déclaration des accidents du travail. Il est donc envisagé que, comme dans le cas des maladies professionnelles, dont la sous-reconnaissance est compensée à la branche maladie par la branche AT/MP, les accidents du travail fassent l'objet d'une telle compensation à la branche maladie, sur la même base que celles utilisée pour évaluer la sous-reconnaissance des maladies.
Le Gouvernement poursuivra enfin ses efforts en matière de réparation des préjudices subis par les victimes de l'amiante. Le décret créant le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante sera publié avant la fin septembre, permettant au fonds d'accueillir ses premières demandes d'indemnisation. Le conseil d'administration du FIVA devrait pouvoir être installé dans le courant du mois prochain.
Le Fonds sera doté en 2001 d'un versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles de 2,875 milliards de francs et, à titre provisionnel, de 500 MF [76 millions d'euros] en 2002. Ces montants seront abondés, dans le cadre de la LFR 2001, par la dotation de l'Etat.
L'importance des sommes en cause sont à la mesure du drame qu'a été l'exposition à l'amiante de dizaines de milliers de salariés ; elles témoignent de l'engagement du Gouvernement dans ce dossier, pour lequel il a déjà beaucoup fait.
5-. La politique à l'égard des personnes âgées
5.1° La prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie
Notre pays doit donner toute sa place à l'âge dans notre société. Il faut pouvoir vieillir en France dans la dignité..
Donner aux personnes âgées un nouveau droit, le droit à l'autonomie, tel est le choix du gouvernement avec la nouvelle loi adoptée le 20 juillet 2001, relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie.
Avec la création de cette nouvelle allocation dont vont pouvoir bénéficier près de 800.000 personnes, l'effort du gouvernement se développe autour de deux axes, en fonction des choix du lieu de vie des personnes âgées :
- le développement du maintien à domicile se poursuit par la création de services de soins à domicile dans le cadre d'un plan pluriannuel de 5 ans à hauteur de 1 milliard de francs ;
- la mise en oeuvre d'un plan ambitieux pour les structures accueillant des personnes âgées dépendantes : 6 milliards de francs en 5 ans de crédits supplémentaires permettront d'assurer la médicalisation de tous ces établissements.
5.2°- Associer les retraités aux fruits de la croissance et garantir l'avenir des régimes de retraite
Le Gouvernement veille par son action à consolider le pacte entre les générations au sein de notre société.
Nous avions trouvé la branche vieillesse en déficit. Celle-ci renoue dorénavant avec les bénéfices et devrait afficher environ un milliard d'euros d'excédents en 2002. Ces excédents, retrouvés grâce notamment à la politique active du Gouvernement en matière d'emplois, permettent d'associer les retraités aux fruits de la croissance, tout en préparant l'avenir des régimes de retraites.
Pour 2002, le Gouvernement propose de revaloriser les pensions de 2,2 % alors que l'inflation prévisionnelle est de 1,5 %. Ce coup de pouce supplémentaire portera à 1,4 % le gain de pouvoir d'achat des retraités depuis 1997.
Je rappelle que grâce à la suppression de la CRDS en 2001 pour les retraités non imposables, la hausse de pouvoir d'achat pour ces derniers s'élèvera sur la même période 1997-2002 à 1,9 %.
Mais nous devons également prendre en compte les préoccupations des retraités de demain, qui sont, ne l'oublions pas, les actifs et futurs actifs d'aujourd'hui. Conformément à l'engagement pris par le Premier Ministre en mars 2000, le Gouvernement poursuit la préparation de l'avenir des retraites, en abondant le Fonds de réserve pour les retraites et en organisant la concertation sur les réformes nécessaires.
Ainsi, le Conseil d'orientation des retraites installé en mai 2000 par le Premier Ministre devrait remettre son premier rapport d'ici la fin de l'année.
Le premier acquis du Conseil est d'avoir réussi à établir un diagnostic partagé sur les changements démographiques et leur incidence prévisible sur les régimes de retraite. Le Conseil a par ailleurs montré qu'il était capable d'aborder sans tabou la concertation sur l'ensemble des politiques possibles pour garantir les retraites - j'en veux pour preuve son examen serein en séance du 4 juillet des modalités concrètes pour augmenter la durée de cotisation des fonctionnaires ou encore son examen attentif de la notion de taux de remplacement. Le Conseil d'Orientation mène donc à son terme la concertation sur les réformes.
Par ailleurs, le Fonds de réserve pour les retraites, créé en 1998, a été institué sous forme d'établissement public par la loi portant diverses dispositions d'ordre social, [éducatif et culturel], le 17 juillet 2001. Son plan de charge initial est conforté et ses ressources cumulées devraient s'élever à plus de 12 milliards d'euros [80 millliards de francs] fin 2002.
Nous allons en effet augmenter encore l'importance de ses ressources pérennes : nous proposons au Parlement de porter en 2002 la part de contribution de 2 % des revenus du patrimoine affecté au fonds de 50 % à 65 %. En 2002, le Fonds de réserve se verra également attribué la totalité du produit de l'attribution des licences de téléphonie mobile.
Grâce à ses sources de financement actuelles, le Fonds de réserve pour les retraites disposera de plus de 152 milliards d'euros [1000 milliards de francs] en 2020, en conformité avec son objectif, qui lui permettront de couvrir une partie des déficits prévisionnels des régimes de retraite entre 2020 et 2040.
Conclusion
L'équilibre retrouvé des comptes de la sécurité sociale est donc consolidé. Il permet de poursuivre le développement de notre politique sociale. Je vous ai présenté aujourd'hui les principales avancées que je souhaite voir se concrétiser en 2002. Notre réunion d'aujourd'hui va permettre un premier échange sur celles-ci. Le Parlement aura ensuite à en débattre et à se prononcer.
Je vous remercie.
(source http://www.social.gouv.fr, le 01 octobre 2001)
Notre commission des comptes de la sécurité sociale est appelée à se réunir aujourd'hui pour examiner les comptes de l'ensemble des régimes de sécurité sociale que vient de vous présenter le secrétaire général.
Je tiens à vous remercier Monsieur le secrétaire général pour la qualité de vos travaux, ainsi que les membres de la Direction de la sécurité sociale qui vous ont assisté. Vous avez su montrer la complexité du passage d'un compte à un autre, et vous avez assumé, en plus de la lourde tâche qui est la vôtre lors des commissions des comptes de la sécurité sociale de septembre, les deux changements majeurs qui marquent l'exercice 2002 : La présentation en droits constatés et en euros.
Les comptes que vous venez de nous présenter confirment la poursuite de l'amélioration considérable de la situation de la sécurité sociale.
Au total, entre 1999 et 2001, la sécurité sociale a dégagé un excédent cumulé de 15 milliards de francs alors qu'entre 1993 et 1997, celle-ci a enregistré un déficit cumulé de 265 milliards de francs.
C'est cette tendance sur le long terme qu'il convient aujourd'hui de relever et de saluer.
Grâce au rétablissement durable des excédents des comptes sociaux, la protection sociale de nos concitoyens a pu connaître des améliorations majeures.
Avant de détailler ces principales mesures d'amélioration, je souhaite préciser les mesures que le gouvernement a décidées pour atteindre l'équilibre du fonds de réforme des cotisations patronales, le FOREC.
I-. L'équilibre du FOREC
Pour l'exercice 2000 :
Je vous avais annoncé le 7 juin 2001 lors de notre précédente commission que le déficit du FOREC pour 2000 ne serait pas compensé au régime général.
En toute transparence, il convient d'en tenir compte en annulant la créance du régime général sur l'Etat.
Nous avons refusé l'artifice qui aurait consisté à "pousser devant nous" cette créance sans en tirer les conséquences dans les comptes.
Reste alors la question de l'année de rattachement de cette annulation de créance. Les principes comptables conduisent à l'année 2001 dès lors que les comptes 2000 des organismes sont clos, la réalité économique conduit à 2000, année où la créance aurait du être recouvrée.
Le rapport de la commission des comptes affecte cette annulation à l'année 2001 conformément aux propositions initiales du gouvernement.
Postérieurement à l'élaboration de ce rapport, la Cour des comptes et je cite ses termes a relevé dans son rapport au parlement que " si l'on considère que [la créance de la sécurité sociale sur l'Etat] restera en fait à la charge de la sécurité sociale, le résultat du régime général en droits constatés devient légèrement déficitaire en 2000 " Elle considère donc que l'annulation de créance devait porter sur l'exercice 2000.
Entre la réalité économique et les règles comptables il faut choisir. Le gouvernement n'est pas fermé à tenir compte du principe de réalité que la Cour des comptes met en avant.
Pour les exercices 2001 et 2002 :
M. MONIER nous a présenté un compte tendanciel dans lequel le FOREC présente donc un déficit de 2,7 milliards d'euros (18,1 milliards de francs) Quant à 2001, cette insuffisance s'élève à 5 milliards de francs en 2001 en légère progression par rapport au chiffre prévisionnel de 3,3 milliards de francs que je vous avais présenté lors de notre réunion du 7 juin.
Je vous confirme que le gouvernement est résolu à définir un financement stable et pérenne du FOREC qui sera en équilibre à compter de l'exercice 2001
- pour 2001, l'équilibre du FOREC sera assuré par l'affectation de droits sur les alcools actuellement perçus par l'assurance maladie ;
- pour 2002, diverses recettes fiscales seront mobilisées pour assurer l'équilibre :
1,070 milliards d'euros (7 MdF) seront affectés par l'Etat au FOREC (sous la forme d'une augmentation des prix du tabac et d'une augmentation de la fraction de la taxe spéciale sur les conventions d'assurance) ;
440 millions d'euros (3 MdF) proviendront de l'affectation au FOREC de la contribution sur les contrats de prévoyance actuellement affectée au Fonds de solidarité vieillesse ;
1,220 milliards d'euros (8 MdF) seront affectés par l'assurance maladie au FOREC représentant les droits sur les alcools et la taxe sur les véhicules à moteur perçus, soit 1,8 milliards d'euros, et en sens inverse 580 millions d'euros de droits sur les tabacs seront transférés du FOREC à l'assurance maladie.
Cet équilibre sera réalisé dans le respect des principes du financement de la sécurité sociale puisque le FOREC bénéficiera exclusivement de recettes de nature fiscale.
J'ajoute que le décret installant l'établissement public qui assurera la gestion du FOREC est en cours de signature.
Je souhaite que nous puissions désormais nous engager dans une démarche de clarification qui nous permette ensemble d'approfondir les réflexions et propositions portant sur l'avenir de la sécurité sociale.
II-. L'amélioration de la protection sociale de nos concitoyens
1-. La politique en faveur des familles.
Le gouvernement poursuit le chantier de rénovation de la politique familiale qu'il a entrepris depuis 1998. Depuis notre précédente réunion, sont intervenues successivement la Conférence de la Famille, le 11 juin dernier, puis la signature de la Convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la CNAF.
Cette nouvelle convention, par l'ampleur des mesures qu'elle contient et par la manière dont elle a été élaborée, est à mon sens exemplaire de la démarche que le gouvernement a impulsée depuis 1998 en matière de politique familiale.
Destinée à guider l'action des caisses d'allocations familiales jusqu'en 2004, elle leur offre les moyens de mener une action sociale ambitieuse et de qualité, en prévoyant une progression sans précédent de 6 milliards de francs en 4 ans des moyens du Fonds national d'action sociale qui leur permettra de mener des actions ambitieuses en matière de petite enfance, de loisirs et de soutien aux initiatives locales.
Ce résultat est le fruit d'une négociation approfondie entre l'Etat et la CNAF. Et je parle ici d'une véritable négociation, franche, pas toujours facile, mais qui a su aboutir à un compromis satisfaisant pour chacun : la branche, par la voix de son conseil d'administration, a su valoriser ses priorités ; l'Etat a pu la replacer dans le cadre général des préoccupations du gouvernement en matière de politique sociale et familiale.
2-. La politique à l'égard des personnes handicapées
Je souhaite insister sur la politique interministérielle que mène le gouvernement, politique qui considère la personne handicapée dans la totalité de ses besoins et de ses attentes.
Elle a pour objectif de garantir une solidarité en faveur de ceux que le handicap a le plus durement touché et de favoriser l'autonomie de tous ceux qui peuvent s'intégrer dans le milieu de vie ordinaire.
De plus, répondant à la demande des parents d'enfants handicapés, le Gouvernement va mettre en uvre une réforme de l'allocation d'éducation spéciale. Ses nouvelles modalités de calcul permettront notamment de mieux prendre en compte les problèmes de l'autisme.
3-. L'assurance maladie doit s'adosser sur une politique de santé clairement définie par le gouvernement
La politique de santé conduite par le Gouvernement a pour objectif de permettre à tous d'accéder aux meilleurs soins.
Ainsi l'amélioration de la couverture maladie est allée de pair avec la modernisation de notre système de soins.
La prise en compte des préoccupations des usagers comme celles des professionnels de santé relativement à la qualité du système de santé et à son organisation constituent une exigence nouvelle.
C'est pourquoi le Gouvernement a présenté le projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé qui répond à cette priorité.
La couverture maladie universelle représente un acquis majeur de la politique sociale du Gouvernement. Elle permet aujourd'hui à 5,2 millions de personnes de bénéficier d'une couverture maladie complète.
Nous allons améliorer la pris en charge des soins dentaires, j'ai demandé au Parlement de supprimer le plafond dentaire.
Nous aurons à examiner à l'automne les moyens par lesquels par lesquels promouvoir un dispositif assurant également un haut niveau de prise en charge des soins des personnes dont les ressources se situent immédiatement au-dessus du seuil de la CMU. Pour les bénéficiaires de la CMU nous améliorerons leur couverture par la suppression du plafond dentaire (2600F sur deux ans) Pour les personnes qui " sortent " de la CMU parce que leurs ressources ont évolué nous maintiendront le bénéfice du tiers payant procédure qui permet de ne payer que le ticket modérateur.
3-1-. La poursuite des tendances en matière d'évolution des dépenses de santé
L'évolution des dépenses d'assurance maladie en 2001 devrait être légèrement inférieure à celle de 2000 : 5 % en valeur contre 5,6 %.
Le dépassement de l'ONDAM devrait donc atteindre 2,3 % de l'objectif soit 15,8 MdF.
Les raisons de ce dépassement sont, cette année encore, liées à la croissance des soins de ville plus rapide que les objectifs fixés.
Plus de la moitié du dépassement provient des médicaments. Les mesures que j'ai annoncées lors de la précédente Commission des comptes en juin sur le médicament entrent progressivement en vigueur et permettent d'infléchir significativement l'évolution des dépenses dès le quatrième trimestre 2001.
Les dépenses des établissements sont équilibrées puisque le léger dépassement des établissements de santé publics et privés est compensé par un rythme de croissance inférieur aux prévisions pour le secteur médico-social. Le secteur hospitalier connaît un léger dépassement (500 MF soit 0,2 % de l'objectif) lié à des dépenses imprévues et qui ont dû être pris en charge. Il s'agit, en particulier, des dépenses liées à l'arrivée de nouvelles molécules pour lutter contre le cancer ou la polyarthrite rhumatoïde qui ont donné lieu à des dotations complémentaires en cours d'année pour faire face aux besoins. C'est l'illustration que les objectifs ne sont pas des cadres rigides mais qu'ils peuvent permettre de financer les réelles priorités de santé.
Les objectifs ne sont pas des cadres rigides mais il faut que chaque franc nouveau dépensé le soit à bon escient.
Nous devons sur ce point améliorer les procédures d'élaboration et de suivi de la loi de financement, en particulier pour le secteur des soins de ville, afin de respecter les objectifs fixés par le Parlement.
Les dépenses de santé augmentent. C'est un fait :
- un fait commun à tous les pays occidentaux. Mais si la France s'est trop longtemps caractérisée par une croissance supérieure à celle des autres pays occidentaux, tel n'est plus le cas. Les comptes de la santé ont rappelé que dans la dernière décennie la France s'est située seulement au 15ème rang en terme d'augmentation de la part des dépenses de santé dans la richesse nationale ;
- un fait qui appelle une politique active de la part des pouvoirs publics. En effet, le financement public de la santé exige d'affecter les dépenses nouvelles sur les priorités qui répondent au besoin des Français. Tel est l'objet de la politique de santé publique et de modernisation du système de soins que nous poursuivons avec Bernard KOUCHNER.
- Cette politique nous a également conduit à rechercher les voies d'une régulation plus partagée et plus efficace des dépenses de ville.
3-2- . Nos priorités de santé publique sont clairement affirmées
La sécurité sociale est un instrument de solidarité au service de la promotion de la santé de tous les Français. Cette mission est largement remplie, mais elle continuera d'autant mieux à l'être que son action s'inscrit dans le cadre d'une politique de santé publique forte.
Nous avons défini avec Bernard KOUCHNER un certain nombre de priorités de santé publique sur lesquelles il reviendra plus précisément.
Je souhaite juste donner un exemple de la démarche qui est la notre celui du cancer. Le plan national de lutte contre le cancer, a été lancé en février 2000 pour 5 ans. En 2002, il mobilisera des crédits de l'Etat et de l'assurance maladie pour plus d'un milliard de francs supplémentaires.
Deux programmes de dépistage seront généralisés pour les pathologies où existe une surmortalité importante :
- pour le cancer du sein dès 2002 en permettant à toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans de bénéficier gratuitement d'une mammographie tous les deux ans ;
- pour le cancer du colon par étapes, avec vingt départements concernés en 2002, par la mise en place du dépistage après 50 ans.
Ces crédits de l'assurance maladie seront complétés par des crédits de l'Etat à hauteur de 33 MF qui financeront deux campagnes de communication nationale sur le cancer et des actions locales de soutien à l'organisation des dépistages.
3-2-. La politique hospitalière
3-2-1-. L'amélioration de la qualité des soins
Depuis trois ans, le Gouvernement a défini 3 priorités pour sa politique hospitalière :
- adapter l'offre de soins aux besoins de la population ;
- promouvoir la qualité et de la sécurité des soins ;
- réduire les inégalités dans l'accès aux soins.
a) La mise en uvre des schémas régionaux d'organisation sanitaires (SROS) de seconde génération a entraîné le développement de nouveau modes de prise en charge des patients en incitant les professionnels à travailler ensemble (réseaux, groupement de coopération sanitaire, hospitalisation à domicile, hospitalisation de jour)
Les réorganisations se sont intensifiées : 111 communautés d'établissements sont constituées ou en cours de constitution dans les 150 secteurs sanitaires et 120 réseaux sont agrées ou en cours d'agrément par les agences régionales de l'hospitalisation.
b) En matière de qualité et de sécurité des soins, les crédits inscrits dans la loi de financement 2001 ont permis la mise aux normes des stérilisations, en 2002 cet effort sera poursuivi.
c) Enfin, dans la poursuite de la réduction des inégalités d'accès aux soins, j'ai décidé, suite au desserrement des indices de certains équipements lourds (ex : appareils d'imagerie médicale) de mener, dans ce domaine une politique d'autorisations déconcentrées afin de répondre plus rapidement, sur le terrain, aux besoins de la population.
La réalisation de ces priorités s'est accompagnée d'une politique sociale soutenue dont une des prochaines étapes est la mise en place de la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière
3-2-2-. Une politique sociale renforcée
a) Cette politique de recomposition du tissu hospitalier, accompagnée des fonds de modernisation a entraîné pour les personnels des adaptations dans leur organisation du travail liées d'une part aux besoins d'une plus grande technicité, dans toutes les filières professionnelles et, d'autre part aux usagers, qui ont eu un recours plus important à l'établissement de santé.
b) Ces évolutions ont un impact sur les conditions de travail. Les protocoles du 13 Mars 2000 (2,2 MdsF), du 14 mars 2000 (10MdsF sur trois ans) et le protocole du 14 mars 2001 (2,5 MdsF en année pleine chaque année) ont donné les outils complémentaires indispensables pour reconnaître la place des personnels dans les établissements.
Par ailleurs, le protocole du 3 avril 2001 sur les étudiants infirmiers apporte des améliorations dans le régime de ces étudiants dont les promotions ont augmenté en un an de 43 %.
c) L'organisation du travail et la RTT à l'hôpital
La RTT doit répondre aux attentes des personnels en matière de conditions de vie au travail et de vie personnelle. Les conséquences sont directes sur l'amélioration de la qualité de la prise en charge des usagers.
C'est pourquoi, afin de réussir cette réforme, la première étape définie par le Gouvernement a été, dès le second trimestre 2001, la réalisation du diagnostic de l'organisation existante dans chaque établissement.
Compte tenu de la spécificité des missions des établissements dont les personnels relèvent de la FPH, le gouvernement a décidé d'accompagner la réduction du temps de travail par la création de 45 000 emplois.
Ces emplois devront être pourvus dans les trois années qui viennent (2002-2004). Pour soutenir ces recrutements, un effort important est fait sur la formation initiale des professions de santé (paramédicale, sage-femme) et sur celle des aide-soignant. Dès 2002, ce seront environ 27% des recrutements sur les nouveaux emplois, en année pleine, qui sont nos objectifs.
Dans la démarche promue par le Gouvernement et discutée avec la communauté hospitalière, une attention particulière sera portée sur la qualité des négociations menées dans chaque établissement et sur les accords locaux qui en résulteront.
En effet, si les emplois supplémentaires ont été considérés comme indispensables pour mettre en place la RTT, la réussite de cette réforme est liée aux capacités des établissements à rénover leurs organisations du travail.
C'est au travers des accords passés que ce volet majeur pourra, dans un premier temps, être évalué. Par ailleurs, dès le début de la mise en uvre, des comités de suivi et d'évaluation locaux, régionaux et national seront installés.
3-3-. Les cliniques privées
L'accord du 4 avril 2001 a marqué ma volonté de prendre pleinement en compte la situation sociale et économique des cliniques privées. En 2002, nous prendrons en compte :
- la poursuite de la mise en uvre des mesures de sécurité sanitaire décidées pour faire face notamment aux risques liés au prion ;
- le renforcement de l'effort de remise à niveau des tarifs des maternités dans la continuité des décisions prises en 2000 et 2001 ;
- le plan pluriannuel de convergence des rémunérations des salariés des secteurs privé et public : l'accord de 2001 a déjà permis aux cliniques de financer des augmentations de salaires et de résorber partiellement l'écart existant. Conformément aux engagements pris cette année, cet effort sera poursuivi et amplifié en 2002.
3-4-. Le médicament
L'augmentation du poste médicament devrait être plus faible en 2001 (7,7 %) qu'en 2000 (11 %) en raison des mesures prises en 2000 (notamment la baisse du taux de remboursement des vasodilateurs et la première vague de baisses de prix sur les médicaments à service médical rendu insuffisant) et des premiers effets des mesures annoncées en juin 2001 en terme de baisses de prix.
Je vous avais en effet fait part lors de notre réunion du 7 juin des mesures que le Gouvernement avait retenu en matière de médicament. Notre réunion d'aujourd'hui me donne ainsi l'occasion de faire un point sur la mise en uvre de ces mesures.
En matière de bon usage du médicament. l'information des patients et des prescripteurs devait être améliorée : les avis de la Commission de la transparence sont désormais publiés dès leur approbation, le fonds de promotion de l'information dont le projet de décret vient d'être transmis à la CNAMTS fournira prochainement une information objective sur le médicament.
L'assurance maladie a engagé au niveau régional des discussions en vue d'aboutir à des accords de bon usage avec les prescripteurs : certains portant sur les antibiotiques ou sur les interactions médicamenteuses concernant les personnes âgées sont en voie de finalisation, je m'en félicite et j'invite l'ensemble des partenaires concernées à s'inscrire dans cette démarche de maîtrise concertée des dépenses.
Je rappelle tout l'intérêt que j'accorde à cette approche positive que ce Gouvernement a substituée à la logique de reversement instaurée par les ordonnances de 1996.
Dans le cadre de cette régulation concertée, le renforcement de la production et de la diffusion des recommandations de bonnes pratiques produites par l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé constitue un impératif ; Bernard KOUCHNER y travaille activement.
Nous allons également renforcer notre action en matière de régulation de la publicité pharmaceutique. Une missions de l'IGAS fera un bilan des pratiques actuelles et du dispositif de régulation.
L'observatoire des prescriptions a repris son action afin d'établir un bilan des pratiques en matière d'utilisation des médicaments et en particulier des anti-cancéreux et des anti-ulcéreux. Enfin, le Comité économique des produits de santé a reçu pour mission d'accompagner l'admission au remboursement des médicaments innovants d'un suivi renforcé de leur impact en matière de santé publique et leur inscription dans les stratégies thérapeutiques.
Le développement du générique reste très insuffisant mais il est réel : il procurera une économie pour l'assurance maladie estimée à 1 MdF en 2001 contre 600 MF en 2000. La mise en uvre des mesures que nous avons annoncées en juin vont contribuer à renforcer ce mouvement.
A cette fin, Bernard KOUCHNER prépare une campagne d'information associant l'Etat, l'assurance maladie et la mutualité qui sera mise en uvre en début d'année prochaine. Nous avons prévu dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 la possibilité de prescrire en dénomination commune internationale (et non plus uniquement en nom de marque) Les procédures d'inscription sur le répertoire des groupes génériques ont également été simplifiées et améliorées par le décret du 27 août 2001. Des discussions sont en cours avec les pharmaciens afin de relancer la substitution et je lance un appel aux représentants de cette profession pour qu'ils confirment leur engagement dans ce domaine.
L'efficacité de la régulation des dépenses a également été notablement renforcée.
L'objectif de 2,4 MdF de baisses de prix concernant principalement les spécialités dont le service médical rendu a été jugé insuffisant et les médicaments déjà amortis dont le volume et la croissance sont élevés a été mis en uvre.
Cette mesure qui représente certes une perte importante de chiffre d'affaires a été critiquée par certains. Je remercie Noël RENAUDIN, le président du Comité économique des produits de santé, d'avoir réussi à la réaliser par voie conventionnelle
J'ai également annoncé l'intention du gouvernement de mettre en cohérence le niveau de remboursement des médicaments avec les résultats de la réévaluation du service médical rendu : la procédure est en cours.
Des actions relatives au bon usage du médicament au sein des établissements de santé ont également été développées. La mise en place d'un dispositif de suivi des actions au niveau régional est en cours sur la base d'une expérimentation réalisée à notre demande par le Professeur CANO en région PACA ; ce dispositif pourra déboucher sur des débats régionaux sur la nature des besoins et des consommations dans le but de renforcer l'information et de favoriser les échanges sur les bonnes pratiques. Le renforcement des procédures d'achat au sein des établissements hospitaliers est également soutenu.
Je note que ces mesures correspondent aux préconisations que vient d'adresser la Cour des comptes au Gouvernement.
3-5-. Les soins de ville
J'ai pris en compte les interrogations et le malaise des professionnels quant à leurs conditions d'exercice et les modalités du dispositif de régulation. A cette fin, j'ai nommé une Mission de concertation qui a fait une série de propositions portant sur les modalités d'exercice des professionnels libéraux, leur mission et la rénovation du cadre conventionnel qui les lie aux caisses d'assurance maladie. Ces propositions ont été examinées lors de la réunion du 12 juillet avec les professionnels, les caisses et les partenaires sociaux.
Sur cette base, j'ai arrêté un certain nombre d'orientations qui ont fait l'objet d'un travail de finalisation de la part de mes services durant l'été. Je rendrai public dans les prochains jours un document retraçant mes propositions. Je souhaite qu'elles fassent l'objet de concertations avec les professionnels, les caisses d'assurance maladie et les partenaires sociaux afin de déboucher sur des mesures opérationnelles.
Je souhaite citer ici les mesures qui me semblent devoir entrer en vigueur rapidement :
- la création de l'observatoire de la démographie et des métiers qui sera chargé de rassembler, d'expertiser et de diffuser des connaissances relatives à la démographie des professionnels de santé, au contenu de leurs métiers et à leurs évolutions ;
- la mise en place de dispositifs d'appui à l'installation afin de prendre en compte les difficultés que rencontrent le recrutement, le maintien et le remplacement de médecins et d'infirmiers dans certaines zones rurales ;
- l'extension de l'évaluation des pratiques professionnelles aux professions paramédicales ;
- la mise en place de financements pérennes et d'une harmonisation des procédures au niveau régional pour soutenir le développement des réseaux ;
- la création d'un haut conseil de santé chargé de constituer une ressource d'expertise et de proposition pour le gouvernement sur la définition des priorités qui sera prévu par la loi relative au droit des malades et à la qualité du système de soins. Cette instance d'expertise contribuera comme l'instance démocratique que constitue la Conférence nationale de santé à conseiller le Gouvernement pour préparer dans de bonnes conditions et articuler les débats devant le Parlement de juin (politique de la santé) et de l'automne (financement de la sécurité sociale).
- Cette exigence sera encore renforcée par la pluri-annualisation des priorités de santé. Je pense que l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) devra progressivement évoluer afin de prendre en compte, dans une logique de programmes, cette même approche pluriannuelle.
Il me semble également souhaitable de préciser l'organisation et les modalités de la délégation de gestion aux caisses, notamment la procédure des rapports d'équilibre. Les choix financiers de l'Etat doivent être assis sur une concertation avec les partenaires sociaux et avoir pour traduction des décisions d'adaptation des partenaires conventionnels. Un nouvel équilibre doit être trouvé pour organiser les relations de l'Etat et de l'assurance maladie autour de rendez-vous fixes et concertés : l'efficacité de la délégation de gestion suppose donc une meilleure liaison entre la convention d'objectifs et de gestion qui lie contractuellement l'Etat à la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et les conventions qui lient l'assurance maladie aux professionnels. Il faut aller vers plus de souplesse et plus de stabilité pour les partenaires.
Dans l'immédiat, je confirme que les démarches conventionnelles doivent se poursuivre en vue d'aboutir à des accords équilibrés permettant des actions structurelles assorties d'éléments de rémunération programmée.
A la demande du Premier ministre, j'ai engagé un travail avec les partenaires sociaux sur l'organisation de l'assurance maladie qui porte sur la composition et les missions des conseils d'administration, les relations avec l'Etat, l'ordonnancement du réseau de la CNAMTS et la régionalisation, les compétences et l'organisation du service médical.
Ces éléments seront discutés au cours de l'année à venir, en étroite concertation avec les organisations syndicales et professionnelles.
3-6-. L'amélioration des prises en charge
La sécurité sociale remplit une mission essentielle : celle d'assurer la solidarité de tous les Français face à la maladie. La Couverture maladie universelle a permis de renforcer cette solidarité.
Nous avons conduit depuis 1997 une politique qui a permis des améliorations importantes en matière d'optique, de prothèses externes et de dispositifs médicaux, comme l'inscription au remboursement l'année dernière des pompes à insuline pour les patients diabétiques. Il me paraît important d'amplifier ce mouvement à l'occasion des discussions qui vont s'ouvrir autour de la loi de financement par exemple en matière d'optique pour les jeunes ou en matière de prothèse auditive où l'absence de prise en charge des dispositifs stéréophoniques n'est pas compréhensible.
Le secteur dentaire constitue également une priorité dans la continuité du rapport que nous a récemment remis Michel YAHIEL.
Je rappelle que nous avons déjà franchi dès 2001 une étape importante en matière d'amélioration de la prise la charge des soins dentaires : l'arrêté du 23 janvier 2001 a permis le remboursement d'un acte de prévention important, le scellement des sillons pour les jeunes enfants qui vise à éviter la formation de caries, et d'un acte prothétique qui permet de consolider une dent plutôt que de l'extraire. Ces mesures auront un impact de plus d'un milliard de franc en 2001.
En matière de prévention, nous devons aller plus loin domaine. Nous allons généraliser un examen de prévention pour deux classes d'âges (6 et 12 ans), soit 1.400.000 enfants concernés.
Ce dispositif permettra d'offrir à l'ensemble des enfants l'accès à un examen de prévention gratuit associé aux soins de suite qui s'avèrent nécessaires.
L'ensemble de ces mesures seront précisées en concertation avec les professionnels concernés.
Par ailleurs, je souhaite souligner l'effort considérable que nous avons fait en matière de prise en charge des dépenses à l'hôpital liées à l'arrivée de nouvelles molécules pour lutter contre le cancer ou la polyarthrite rhumatoïde : la dotation 2001 d'un milliard de franc sera abondé de 200 MF dans les prochains jours. En outre, pour 2002, nous avons prévu une enveloppe supplémentaire de 1,5 MdF pour l'innovation thérapeutique : au total, c'est donc 2,7 MdF qui financeront en 2002 la prise en charge de ces traitements.
3-7-. L'objectif national des dépenses d'assurance maladie pour 2002
Compte tenu de ces éléments, le Gouvernement a retenu un objectif national des dépenses d'assurance maladie pour 2002 de 736,2 MdF ( en encaissement/décaissement), en progression de 3,8 % par rapport aux dépenses de 2001. Cet objectif correspond aux priorités de santé publique et aux actions de modernisation du système de soins que je viens de rappeler.
4. L'amélioration de la prise en charge des accidents du travail et des maladies professionnelles
Le Gouvernement entend progresser sur la voie d'une meilleure réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles.
En juin 2001, le Professeur Roland MASSE m'a remis un rapport sur la réparation des accidents du travail et maladies professionnelles.
Ce rapport conclue à la nécessité de faire évoluer le système actuel, dans le sens d'une meilleure prise en compte de l'ensemble des préjudices des victimes.
Les pistes ouvertes par ce rapport doivent maintenant faire l'objet d'une véritable expertise. C'est pourquoi j'ai confié à l'IGAS le soin d'animer un groupe de travail qui devra préciser, en concertation avec les partenaires sociaux, les associations de victimes et la CNAMTS, les modalités selon lesquelles les propositions du rapport MASSE pourraient être mises en uvre.
Ce groupe de travail devra me rendre ses conclusions en 2002.
Sans attendre les résultats de cette mission, le gouvernement améliore dès cette année la réparation allouée aux victimes : en premier lieu, il abaissera de 66% à 25% le seuil ouvrant droit à l'accès au système dérogatoire de reconnaissance des maladies professionnelles ; en deuxième lieu, il introduira un mécanisme d'indexation pour les indemnités en capital versées aux victimes ; enfin, le décret d'application du PLFSS 2000 sur les accidents successifs sera publié dans les prochaines semaines, permettant une application effective de cette mesure très attendue.
Tant les travaux de la commission présidée par Mme LEVY-RONSEWALD que le rapport MASSE soulignent l'existence d'une sous-déclaration des accidents du travail. Il est donc envisagé que, comme dans le cas des maladies professionnelles, dont la sous-reconnaissance est compensée à la branche maladie par la branche AT/MP, les accidents du travail fassent l'objet d'une telle compensation à la branche maladie, sur la même base que celles utilisée pour évaluer la sous-reconnaissance des maladies.
Le Gouvernement poursuivra enfin ses efforts en matière de réparation des préjudices subis par les victimes de l'amiante. Le décret créant le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante sera publié avant la fin septembre, permettant au fonds d'accueillir ses premières demandes d'indemnisation. Le conseil d'administration du FIVA devrait pouvoir être installé dans le courant du mois prochain.
Le Fonds sera doté en 2001 d'un versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles de 2,875 milliards de francs et, à titre provisionnel, de 500 MF [76 millions d'euros] en 2002. Ces montants seront abondés, dans le cadre de la LFR 2001, par la dotation de l'Etat.
L'importance des sommes en cause sont à la mesure du drame qu'a été l'exposition à l'amiante de dizaines de milliers de salariés ; elles témoignent de l'engagement du Gouvernement dans ce dossier, pour lequel il a déjà beaucoup fait.
5-. La politique à l'égard des personnes âgées
5.1° La prise en charge des personnes âgées en perte d'autonomie
Notre pays doit donner toute sa place à l'âge dans notre société. Il faut pouvoir vieillir en France dans la dignité..
Donner aux personnes âgées un nouveau droit, le droit à l'autonomie, tel est le choix du gouvernement avec la nouvelle loi adoptée le 20 juillet 2001, relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie.
Avec la création de cette nouvelle allocation dont vont pouvoir bénéficier près de 800.000 personnes, l'effort du gouvernement se développe autour de deux axes, en fonction des choix du lieu de vie des personnes âgées :
- le développement du maintien à domicile se poursuit par la création de services de soins à domicile dans le cadre d'un plan pluriannuel de 5 ans à hauteur de 1 milliard de francs ;
- la mise en oeuvre d'un plan ambitieux pour les structures accueillant des personnes âgées dépendantes : 6 milliards de francs en 5 ans de crédits supplémentaires permettront d'assurer la médicalisation de tous ces établissements.
5.2°- Associer les retraités aux fruits de la croissance et garantir l'avenir des régimes de retraite
Le Gouvernement veille par son action à consolider le pacte entre les générations au sein de notre société.
Nous avions trouvé la branche vieillesse en déficit. Celle-ci renoue dorénavant avec les bénéfices et devrait afficher environ un milliard d'euros d'excédents en 2002. Ces excédents, retrouvés grâce notamment à la politique active du Gouvernement en matière d'emplois, permettent d'associer les retraités aux fruits de la croissance, tout en préparant l'avenir des régimes de retraites.
Pour 2002, le Gouvernement propose de revaloriser les pensions de 2,2 % alors que l'inflation prévisionnelle est de 1,5 %. Ce coup de pouce supplémentaire portera à 1,4 % le gain de pouvoir d'achat des retraités depuis 1997.
Je rappelle que grâce à la suppression de la CRDS en 2001 pour les retraités non imposables, la hausse de pouvoir d'achat pour ces derniers s'élèvera sur la même période 1997-2002 à 1,9 %.
Mais nous devons également prendre en compte les préoccupations des retraités de demain, qui sont, ne l'oublions pas, les actifs et futurs actifs d'aujourd'hui. Conformément à l'engagement pris par le Premier Ministre en mars 2000, le Gouvernement poursuit la préparation de l'avenir des retraites, en abondant le Fonds de réserve pour les retraites et en organisant la concertation sur les réformes nécessaires.
Ainsi, le Conseil d'orientation des retraites installé en mai 2000 par le Premier Ministre devrait remettre son premier rapport d'ici la fin de l'année.
Le premier acquis du Conseil est d'avoir réussi à établir un diagnostic partagé sur les changements démographiques et leur incidence prévisible sur les régimes de retraite. Le Conseil a par ailleurs montré qu'il était capable d'aborder sans tabou la concertation sur l'ensemble des politiques possibles pour garantir les retraites - j'en veux pour preuve son examen serein en séance du 4 juillet des modalités concrètes pour augmenter la durée de cotisation des fonctionnaires ou encore son examen attentif de la notion de taux de remplacement. Le Conseil d'Orientation mène donc à son terme la concertation sur les réformes.
Par ailleurs, le Fonds de réserve pour les retraites, créé en 1998, a été institué sous forme d'établissement public par la loi portant diverses dispositions d'ordre social, [éducatif et culturel], le 17 juillet 2001. Son plan de charge initial est conforté et ses ressources cumulées devraient s'élever à plus de 12 milliards d'euros [80 millliards de francs] fin 2002.
Nous allons en effet augmenter encore l'importance de ses ressources pérennes : nous proposons au Parlement de porter en 2002 la part de contribution de 2 % des revenus du patrimoine affecté au fonds de 50 % à 65 %. En 2002, le Fonds de réserve se verra également attribué la totalité du produit de l'attribution des licences de téléphonie mobile.
Grâce à ses sources de financement actuelles, le Fonds de réserve pour les retraites disposera de plus de 152 milliards d'euros [1000 milliards de francs] en 2020, en conformité avec son objectif, qui lui permettront de couvrir une partie des déficits prévisionnels des régimes de retraite entre 2020 et 2040.
Conclusion
L'équilibre retrouvé des comptes de la sécurité sociale est donc consolidé. Il permet de poursuivre le développement de notre politique sociale. Je vous ai présenté aujourd'hui les principales avancées que je souhaite voir se concrétiser en 2002. Notre réunion d'aujourd'hui va permettre un premier échange sur celles-ci. Le Parlement aura ensuite à en débattre et à se prononcer.
Je vous remercie.
(source http://www.social.gouv.fr, le 01 octobre 2001)