Texte intégral
Monsieur le préfet de Région,
Messieurs les Doyens,
Messieurs les Présidents des Commissions médicales d'établissement,
Messieurs les Directeurs généraux,
Mesdames, Messieurs,
En venant ici à Bordeaux, participer aux Assises hospitalo-universitaires, je dois vous dire le plaisir que j'ai à y rencontrer les hauts responsables des hôpitaux universitaires.
L'hôpital universitaire est un lieu d'excellence, c'est Jà que se forgent les progrès de la médecine et de la biologie, c'est là que se forment les médecins de demain, c'est là que se rencontrent médecins et chercheurs.
Au seuil du 3e millénaire, la médecine subit la prodigieuse accélération du progrès. Jamais les perspectives de comprendre et guérir les maux les plus implacables n'ont été aussi grandes.
En quelques décennies, nous avons élucidé les mécanismes de transmission du message génétique, nous avons analysé l'architecture délicate des protéines, nous avons compris comment les organismes reconnaissent les agresseurs étrangers et s'en défendent. Et la mécanique du cerveau commence à être explorée.
Malgré les espoirs engendrés par ces progrès, l'œuvre à accomplir reste considérable pour lutter contre les grandes maladies de notre époque, que sont les pathologies cancéreuses, le Sida, les maladies cardio-vasculaires et bien d'autres…
L'élan de la recherche doit être poursuivi pour aider notre société à franchir de nouvelles étapes dans la connaissance et le traitement de ces fléaux.
Les transformations de la médecine soulèvent cependant de graves questions éthiques, juridiques et économiques.
J'en citerai quelques-unes : Quelles solutions offrir aux parents devant les risques de transmission au fœtus de maladies héréditaires ou d'agents infectieux ? Comment choisir la thérapeutique qui améliorera certes la durée de vie, sans risquer d'en hypothéquer la qualité ? Comment lutter au mieux contre la douleur ? La science médicale doit-elle permettre de prolonger la vie au-delà des extrêmes ? Dans quels cas peut-on admettre la responsabilité du médecin, de l'hôpital ou de la société face à l'aléa thérapeutique ? Et je n ‘évoque que d'un mot les perspectives, encore mal explorées, qu'ouvrira le développement de la médecine dite prédictive ou prévisionnelle.
Toutes ces questions, parmi bien d'autres, restent fondamentales. L'éthique ne doit plus être une réflexion de praticien talentueux et humain, mais une préoccupation constante de l'ensemble de la société, à laquelle je vous invite.
C'est dans ce cadre que s'inscrit notre action, qui doit répondre aux attentes des malades et de notre pays, fier de l'excellence de sa médecine.
Elle doit être guidée par le souci de renforcer l'efficacité médicale de notre dispositif de santé, d'améliorer encore la formation des médecins et des soignants et de poursuivre le progrès médical.
Il faut mettre en place une organisation mieux coordonnée de notre dispositif de soins. Ceci concerne les relations entre les différentes structures ou niveaux de soins mais aussi l'organisation interne des grands ensembles hospitaliers.
Nous devons organiser ce qu'il est convenu d'appeler un réseau coordonné de soins.
Ce réseau doit associer l'ensemble de ceux qui délivrent des soins, du médecin de ville ou de campagne aux spécialistes jusqu'à l'hôpital public ou privé et de celui-ci jusqu'au centre hospitalier universitaire, dans un système souple où les critères de régulation sont simples et compris de tous.
Le ministre délégué à la Santé, Philippe Douste-Blazy et moi-même, entendons faire de la mise en œuvre de ces réseaux l'un des grands objectifs de notre action.
Cette coordination doit s'organiser à tous les niveaux : des négociations sont en cours – vous le savez – entre les caisses nationales d'assurance maladie et les syndicats médicaux pour mettre en place, dans les conditions les plus appropriées, un dossier médical unique du malade, évitant les doubles emplois par une meilleure connaissance des examens subis ou des soins déjà dispensés au malade. L'hôpital devra, bien entendu, participer à ce dispositif qui le concernera également et qui changera bien des habitudes, celles des malades mais aussi celles des médecins.
À l'autre bout de la chaîne des soins, qui commence au médecin généraliste, se trouve le CHU, lieu d'accueil des urgences lourdes et centre de référence pour les médecins et les hôpitaux de la région.
Monsieur le Professeur Steg vient de me remettre un remarquable rapport sur les urgences. Il sera présenté demain au cours d'une conférence de presse, qui se tiendra au ministère en présence du ministre délégué à la Santé et de moi-même.
Il préconise, lui aussi, la mise en place d'un système coordonné d'accueil et de prise en charge des urgences, qu'il nous faudra organiser progressivement en concertation avec vos conférences, pour porter remède aux insuffisances qu'il souligne : une enveloppe spéciale sera consacrée à cette amélioration des services d'urgence dans le budget global hospitalier 1994 ; elle servira essentiellement au renforcement de l'encadrement médical, dont l'insuffisance est particulièrement soulignée par le rapport du Professeur Steg.
Il faut le dire avec force : tous les hôpitaux ne peuvent pas tout faire. Je souhaite notamment que soient mieux distinguées les missions des hôpitaux généraux et celles des CHU.
Le recrutement d'anciens chefs de-clinique dans les hôpitaux généraux ne doit pas entraîner leur hyperspécialisation. Ce sont les CHU qui doivent être consacrés de façon privilégiée aux soins qui font appel à des techniques lourdes, que l'on ne peut multiplier.
Mais tous n'auront pas le même profil d'activité. Ce profil doit être modulé en fonction de l'environnement hospitalier des CHU et de son implantation géographique. Certains CHU devront rechercher entre eux des complémentarités en harmonie avec les adaptations envisagées de l'organisation universitaire.
Une recherche permanente de cohérence avec ses partenaires extérieurs doit orienter la réflexion de l'hôpital, et singulièrement du CHU, sur son organisation interne et sur les restructurations de service qu'il envisage. Ainsi pourra-t-il contribuer à trouver les ressources pour soutenir les pôles où il est plus performant et ceux que l'intérêt du service public exigent de lui. Il faut savoir renoncer à certaines activités pour renforcer l'efficacité de l'ensemble. Des structures de taille insuffisante pour atteindre un niveau scientifique suffisant, on en trouve aussi, vous le savez bien, dans les CHU. Des services en surcapacité aussi, bien entendu.
La poursuite de l'amélioration de la qualité des soins, second grand volet de notre action, passe par la formation : formation des jeunes et formation continue où l'évaluation – objet de vos travaux d'aujourd'hui – trouve une place privilégiée.
La formation des futurs médecins doit être plus sérieusement évaluée qu'elle ne l'a été jusqu'au présent, qu'il s'agisse des étudiants des 2ème cycle ou des internes de spécialité. Je sais que ceci est au cœur de vos préoccupations et que vous y avez consacré un des thèmes de vos journées.
Je voudrais insister sur trois points.
Il faut d'abord renforcer la formation des étudiants à la prescription et à ses coûts ; c'est indispensable et pourtant nous savons tous que ce n'est pas fait suffisamment. Or, c'est à l'hôpital que se prennent les bonnes ou les mauvaises habitudes. Le rôle des chefs de services et des praticiens chevronnés est ici déterminant, pour aider les plus jeunes à mieux contrôler les prescriptions et à éviter les examens redondants et inutiles.
Il est urgent, ensuite, de développer l'enseignement de l'éthique. Des problèmes éthiques, vous en rencontrez chaque jour dans vos services, qu'il s'agisse de prélèvements ou de transplantations, de procréation médicalement assistée, de choix thérapeutiques ou d'expérimentation ; et vous risquez d'en rencontrer de plus en plus, tant le progrès médical devance sans cesse la réflexion des philosophes, des juristes ou des moralistes. C'est, à vrai dire, une sensibilisation, plus qu'une formation, qu'il faut développer chez vos élèves, une aptitude à se poser les bonnes questions, à réagir à temps, plus encore que l'enseignement de règles, nécessaires certes, mais vite dépassées.
Enfin, il ne faut pas précipiter les évolutions en ce qui concerne les numerus clausus des étudiants. Je vous le dis franchement, j'ai un souvenir trop vif des débats des années 1975, où je me sentais bien seule à défendre une position dont chacun a regretté par la suite qu'elle n'ait pas été adoptée plus tôt, pour ne pas accueillir avec beaucoup de prudence les arguments de ceux qui militent en faveur d'un relèvement significatif et rapide du nombre des étudiants en médecine, qui n'a nullement été décidé jusqu'ici par le Gouvernement autrement que pour l'année 1994.
Ce relèvement interviendra certes un jour, mais je souhaite que les arguments invoqués – féminisation de la profession, développement de l'exercice à temps partiel – soient plus sérieusement et plus finement analysés et quantifiés qu'on ne l'a fait jusqu'à présent. Je demande que ces études portent aussi sur la répartition souhaitable entre généralistes et spécialistes, et qu'on ne calibre pas uniquement le nombre des internes de spécialité en fonction des besoins immédiats de l'hôpital, mais plutôt en fonction des besoins réels de la société en spécialistes formés.
Enfin, je demande qu'on tienne le plus grand compte, dans l'intérêt même des intéressés, de la réalité des carrières qui pourront être offertes aux jeunes médecins à l'issue de leurs études, ainsi que des conséquences, en termes de consommation médicale, d'un effectif inutilement gonflé. Combien coûtent à la société les vingt mille médecins formés en trop ? (Coût : 2 millions). Que ne ferait-on avec cette somme dans les CHU ?
Au-delà des études initiales, la formation doit se poursuivre tout au long de l'exercice professionnel. Or, l'évaluation des soins est aussi, pour ceux qui la pratiquent, un précieux instrument de formation continue.
On peut regretter que dans notre pays cette évaluation n'ait pas encore franchi le stade de l'expérimentation initiale. Il y a 15 ou 20 ans, ceux qui voulaient la mettre en place se sont heurtés à de grosses difficultés.
Il est temps, en effet, aujourd'hui, d'adopter la plus grande rigueur méthodologique dans l'évaluation des pratiques de soins. Si la démarche d'évaluation à l'hôpital doit devenir une démarche courante d'aide à la décision de l'ensemble des équipes saignantes dans leurs pratiques professionnelles, il est clair que ce sont les CHU qui doivent ouvrir la voie.
Aussi avons-nous décidé, avec le ministre délégué à la Santé, de demander aux hôpitaux de mettre en place des comités pluri-professionnels d'évaluation.
Par ailleurs, je réfléchis à la possibilité de charger un médecin apprécié de-tous pour sa compétence et son autorité – un consultant par exemple – de veiller à une meilleure coordination médicale au sein de l'hôpital et à ce que les résultats de l'évaluation soient effectivement pris en compte à tous les niveaux. Bien entendu, il faudrait tester cette idée par quelques expériences, pour vérifier qu'elle permet d'atteindre l'objectif recherché.
Outre l'enseignement, les CHU ont aussi des missions essentielles en matière de soins innovants et de recherche.
Dans cette perspective, les collaborations entre hospitaliers, universitaires et chercheurs doivent se renforcer. Cette collaboration devrait pouvoir déboucher sur des passerelles entre les professionnels de la recherche et les médecins des CHU.
Cette ambition de poursuite du progrès médical est pleinement compatible avec l'impératif de contrôle de l'évolution de la dépense de santé. Je dirai même qu'elle en est la condition.
Vous le savez, notre système de protection sociale est aujourd'hui menacé par notre incapacité à financer ses dépenses. Ceci est particulièrement vrai pour l'assurance maladie. Nous avons pris les mesures nécessaires pour la retraite. Grâce aux efforts entrepris depuis 1975, nous avons pu étendre sa protection à la presque totalité de la population et permettre à tous, sans distinction, d'accéder aux progrès de la médecine, qui se sont formidablement accélérés dans la période récente.
Mais dans ce même temps, faute d'un effort suffisant de maîtrise, que tous les autres pays européens ont entrepris avant nous, nous sommes aujourd'hui les troisièmes au monde en matière de consommation médicale et les premiers en Europe. Il faut également savoir que, pendant la même période, le taux de prise en charge des dépenses de santé par l'assurance maladie a sensiblement diminué et qu'il est devenu l'un des plus faibles des grands pays européens. Les financements, malgré de multiples hausses de cotisations, ne l'ont en effet pas suivi.
Pour le seul régime d'assurance maladie, les chiffres approuvés par la commission des comptes pour 1993 indiquent que le déficit du régime général pourrait atteindre 20 milliards de francs pour 1994. Ce déficit n'est pas dû seulement à la situation économique, mais essentiellement à une augmentation continue du volume des soins, que ne justifient ni le vieillissement de notre population, ni une amélioration significative de l'efficacité du système, c'est à dire de la situation sanitaire.
Sans rappeler les mesures prises dans le cadre du plan de redressement de l'assurance maladie présenté le 29 juin dernier, je crois néanmoins nécessaire de souligner avec force qu'un effort important a été demandé aux assurés sociaux (le ticket modérateur a été augmenté de 5 %). Personne ne comprendrait qu'un effort équivalent ne soit pas demandé aux établissements de soins et aux professions de santé.
À cet égard, il me semble utile d'insister sur deux aspects essentiels de la politique que je mène au nom du Gouvernement, sous l'autorité du Premier ministre.
Le premier concerne le domaine des soins de ville et de la convention médicale en cours de discussion. La loi du 4 janvier 1993 à rénové le contenu même de la convention. C'est l'instrument législatif que le Gouvernement a trouvé en place en arrivant et nous n'avions pas d'autre choix que de l'utiliser, sauf à retarder pour des mois les économies indispensables. Il a apporté d'importantes innovations, en créant les unions de médecins et en posant les principes d'un codage des actes, des prestations et des pathologies diagnostiques. Il doit être maintenant complété par un dispositif conventionnel entre les caisses el les médecins.
C'est le sens des discussions menées ces derniers mois, dont je dis à nouveau qu'elles doivent absolument aboutir et aboutir à des résultats précis, permettant de rendre notre système de santé plus efficace et de mettre fin l'inflation de prescriptions, dont chacun sait bien le peu d'utilité réelle. J'ai bon espoir que ces discussions en vue d'une convention aboutissent dans des conditions satisfaisantes.
Le deuxième aspect vous concerne plus particulièrement, puisqu'il s'agit de la politique hospitalière, qui doit connaître elle aussi un infléchissement significatif. Ce n'est pas une diminution de la dépense actuelle. Aujourd'hui, la courbe est actuellement de 6 à 8 % ; elle doit suivre davantage l'évolution des prix.
Le budget global était sans doute une étape inévitable pour mieux maîtriser les dépenses hospitalières, en mettant fin au système nécessairement inflationniste des prix de journée ; toutefois, cet instrument trop frustre n'a pas été adapté assez vite pour tenir compte de l'activité réelle des hôpitaux, moins encore des services en leur sein et pour tenir compte aussi de l'évolution dans le temps de cette activité. Il faut mettre en œuvre des redéploiements.
Des restructurations auraient dû intervenir. Elles ont été tout à fait insuffisantes. Le maintien de services au recrutement de malades trop limité pour fonctionner dans de bonnes conditions, ainsi que l'excédent des capacités hospitalières le démontrent clairement et sans ambiguïté. J'ajoute qu'il s'agit souvent d'une pure et simple question de sécurité pour les malades. Ce n'est pas l'intérêt des malades de rester près de chez eux lorsque la sécurité est en cause.
Aussi, je crois indispensable d'accélérer le mouvement de reconversion des moyens excédentaires affectés au court séjour, pour les redéployer en partie en faveur des structures destinées aux personnes âgées dépendantes et des centres d'accueil des personnes handicapées. Une disposition législative sera prochainement soumise au Parlement pour permettre la fermeture des services en sous-utilisation manifeste et inciter ainsi les responsables à accepter ces reconversions.
Pour soutenir ces reconversions, j'ai récemment proposé au ministre du Budget la création d'un fonds de restructuration hospitalière qui, si le principe en est retenu, permettra d'aider à la reconversion des lits, ainsi qu'au rachat dans le secteur des cliniques privées des lits sous-occupés, de façon à éviter leur reprise et donc de réduire les capacités inutiles.
J'ai décidé, en outre, en liaison avec le ministre délégué à la Santé, d'expérimenter un mode de financement des établissements de soins fondé sur l'activité de ces derniers. Nos méthodes de répartition des ressources ne sont plus satisfaisantes. Il devient prioritaire de disposer de règles reposant sur l'activité réelle et assurant plus de transparence et d'équité dans la répartition des crédits.
Je voudrais évoquer, pour terminer, tous ceux qui consacrent une partie de leur vie à l'hôpital, et même la plus grande partie, et leur lancer un appel.
Je me réjouis de vous voir réunis ici aujourd'hui au plus haut niveau, médecins et administrateurs dialoguant ensemble sur votre vocation commune, le service des malades.
Malgré les fortes contraintes qui portent sur les hôpitaux et qui rendent souvent difficile l'exercice de ses missions, je sais que chacun d'entre vous a une claire conscience des enjeux. Il s'agit, en effet, de vrais enjeux de société : pourrons-nous conserver un système de soins performant, dont nous sommes légitimement fiers, à un coût supportable pour la société dont nous sommes tous solidaires ?
Cette prise de conscience commence à se faire dans l'opinion publique et les milieux médicaux. Les choses ont changé, de ce point de vue, depuis qu'il y a quinze ans j'exerçais pour la première fois des responsabilités gouvernementales dans le domaine de la santé.
Ces contraintes, je les connais et les mesure. C'est le prix à payer pour assurer aux Français les soins de qualité qu'ils nous demandent, c'est-à-dire pour maintenir à son meilleur niveau la tradition de la médecine française.
Je suis convaincue que nous pouvons ensemble, en cette matière comme dans beaucoup d'autres, apporter aux Français les réponses qu'ils attendent aux défis de notre temps.
Si la médecine française a acquis de telles lettres de noblesse, c'est pour une large part grâce à l'excellence de ses pôles de recherche d'enseignement, de soins, que sont les centres hospitalo-universitaires. Ils s'inscrivent ainsi dans une longue tradition de notre médecine qui a su allier rigueur scientifique, haute qualification de la clinique et l'humanisme.
Parlant d'humanisme, j'entends aussi bien le respect de la personne du malade, de chacun individuellement, que des principes éthiques au demeurant de plus en plus difficiles à appréhender.
Depuis des décennies, l'hôpital, et plus particulièrement l'hôpital universitaire, a eu à faire face à de nombreux défis :
– une accélération des progrès de la médecine, imposant à tous un bouleversement des connaissances, des méthodes et des structures ;
– des demandes de plus en plus diversifiées et des exigences plus grandes des populations.
Au fil des années, l'hôpital, c'est-à-dire essentiellement tous ceux qui contribuent à son activité, ont su s'adapter pour répondre à ces défis.
Les hôpitaux n'ont pas seulement pris une place de plus en plus grande dans notre système de distribution de soins dont ils sont la cheville ouvrière, ils sont aussi devenus de très grandes entreprises (la plus grande dans nombre de villes, tant en termes d'emplois que de chiffre d'affaires).
Mais il ne s'agit pas d'entreprises de production où dominent les données économiques et commerciales.
L'hôpital n'a qu'une ambition, beaucoup plus forte et plus lourde à assumer : donner des soins pour guérir, pour faire reculer la maladie, la souffrance et la mort.
Compte tenu des exigences vis à vis de tous ceux qui œuvrent en son sein, il est demandé à chacun dans son rôle et sa spécialité, une qualification qui ne souffre pas la médiocrité, en même temps que des qualités humaines exceptionnelles, une disponibilité qui ne peut jamais être en défaut.
J'en suis consciente et je tiens à rendre hommage à vous tous qui accomplissez cette mission en lui donnant le meilleur de vous-même.
Je suis consciente aussi du nouveau défi posé : continuer à assurer au sein de l'hôpital les tâches multiples et lourdes qui vous sont confiées en répondant à la fois aux exigences nouvelles du progrès médical, mais aussi des Contraintes découlant inéluctablement de données socio-économiques.