Texte intégral
Monsieur le Président,
Messieurs les Rapporteurs,
Mesdames et Messieurs les Députés,
Le projet du budget du ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville qui vous est soumis pour 1994 est profondément différent de ceux qui avaient été présentés les années précédentes. Cette évolution que j'ai souhaitée rendra sans doute délicate les comparaisons avec le budget 1993 – et je vous prie de m'en excuser – mais elle permet d'offrir, pour la première fois depuis de nombreuses années, une image complète du département ministériel dont le Premier ministre m'a confié la charge avec M. Douste-Blazy, ministre délégué à la Santé.
Ce projet de budget est nouveau à de multiples égards :
Il est nouveau – tout d'abord, puisqu'il rassemble dans un même document tous les crédits budgétaires mis à la disposition du Ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville pour fonctionner. Ainsi, le budget des Services Communs Affaires sociales et Travail qui regroupait les crédits des services centraux est supprimé qui regroupait les crédits des services centraux et les moyens en sont répartis entre les deux départements ministériels, à l'exception notable de l'Inspection Générale des Affaires sociales et des conseillers sociaux à l'étranger qui restent communs aux deux ministères.
Il est nouveau aussi parce qu'il prend en compte la nouvelle répartition des compétences ministérielles en créant, pour la première fois, une section autonome "ville" aux côtés de la section "Affaires sociales et Santé". Cette section budgétaire consacrée à la politique de la ville ne regroupe que les crédits spécifiques de la politique de la ville, c'est-à-dire ceux gérés directement par la Délégation Interministérielle à la Ville, soit 850 millions de francs environ. Mais il permet, pour la première fois, de présenter devant le Parlement, les moyens budgétaires consacrés à cette grande priorité du Gouvernement.
Le projet du budget pour 1994 est nouveau, enfin, en ce qu'une nouvelle présentation des crédits, notamment dans le domaine de la santé, permet de mieux apprécier les priorités du ministère. Tel est notamment le cas en matière de lutte contre le SIDA, dont les crédits sont désormais, clairement identifiés dans un chapitre budgétaire nouveau ou les actions de veille sanitaire également regroupées sur un nouveau chapitre.
C'est ainsi qu'apparaît aujourd'hui clairement l'effort consenti par l'État pour la lutte contre le SIDA dont les crédits progressent de plus de 25 %. Ceci nous permettra d'accroître les dispositifs d'accueil et de prise en charge extra-hospitalière des malades et d'intensifier la prévention.
Je souhaite, à cet égard, que les actions de prévention que mènent les Pouvoirs Publics et l'Agence Française de Lutte contre le SIDA soient orientés prioritairement vers les publics les plus exposés à l'épidémie, et notamment les jeunes. De même, il est indispensable que les structures d'accueil et d'aide à la vie quotidienne soient renforcées dès 1994 pour faire face à l'évolution du nombre des malades.
Enfin, les actions de prévention en direction des toxicomanes verront leurs moyens doubler pour que tout soit fait afin de prévenir l'extension de l'épidémie : triplement des places de méthadone, programme d'échanges de seringues, actions de prévention plus ciblées.
Ce projet de budget, vous le savez bien, ne saurait à lui seul résumer l'intégralité des actions du Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville. Aux 58 milliards de francs inscrits dans ce projet, s'ajoutent, bien entendu, les 1 800 milliards de francs de la protection sociale qui constituent l'essentiel du financement de notre politique sanitaire et sociale. Les évolutions, en ce domaine, sont lourdes et nos marges de manœuvre étroites comme l'a souligné avec force, M. Adrien Zeller. Depuis 6 mois, j'ai pris, en plein accord avec le Premier ministre, les mesures indispensables pour réduire le rythme de croissance des dépenses et restaurer les conditions d'un équilibre financier à moyen terme. Ces réformes ont un coût budgétaire, avec la création du fonds de solidarité vieillesse et l'effort financier exceptionnel consenti par l'État pour prendre en charge le passif du régime général de sécurité sociale. Mais elles étaient, vous le savez bien, nécessaires et urgentes, sous peine de voir notre système de protection sociale auquel les Français sont profondément attachés, remis en cause par les déficits cumulés de l'Assurance vieillesse et de l'Assurance maladie.
Le projet du budget qui vous est soumis est en forte croissance : 7 milliards de plus qu'en 1993, soit près de 13 % de progression. Cette évolution est positive en ce qu'elle marque la volonté du Gouvernement de se donner les moyens budgétaires de sa politique sanitaire et sociale. Elle a, bien sûr, son revers puisqu'elle traduit la dégradation de la situation économique et sociale avec l'aggravation de l'exclusion sociale et urbaine qui nous conduit à prévoir une progression très rapide des crédits consacrés au revenu minimum d'insertion.
Permettez-moi de vous faire part, en quelques mots, des grandes priorités que je me suis fixée et dont ce projet du budget constitue la traduction. Je confierai le soin à M. Douste-Blazy de développer les grandes orientations que je ne ferais qu'évoquer dans le domaine sanitaire.
Outre les actions très immédiates qu'il convient de mener dans le domaine de la santé pour lutter contre les épidémies, accroître la sécurité et la veille sanitaire, améliorer et adapter notre système de soins, ma première priorité dans le domaine social est la lutte pour l'insertion sociale. La montée du chômage, l'aggravation des processus de marginalisation et d'exclusion sociale rendent plus nécessaire que jamais que tous les moyens soient mobilisés pour prévenir, prendre en charge et combattre l'exclusion. Notre action en ce domaine doit être volontariste et les moyens à notre disposition sont diversifiés :
Le revenu minimum d'insertion dont les crédits dépasseront de près de 3 milliards ceux votés en Loi de Finances initiale pour 1993.
Les programmes d'action sociale de l'État pour lesquels l'accent sera mis sur l'aide aux jeunes et l'insertion économique.
Les dispositifs d'accompagnement seront également renforcés. Les moyens affectés à la mise en œuvre du RMI ont été accrus, et continueront de l'être, tant à la Délégation Interministérielle au RMI que dans les directions départementales des affaires sanitaires et sociales. Le RMI, il faut le rappeler sans cesse, n'est pas seulement une allocation, c'est également un processus d'insertion ou de réinsertion dont le succès dépend très directement de la mobilisation de toutes les énergies. Je sais le rôle que jouent, en ce domaine, les départements auxquels la loi impose de consacrer l'équivalent de 20 % des dépenses d'allocations à des actions d'insertion. Nombre de départements vont désormais au-delà, et je tiens à rendre hommage à leur engagement en ce domaine.
Les structures d'hébergement doivent être maintenues et développées : l'État, comme l'a récemment indiqué Monsieur le Premier ministre devant l'Association des Présidents de Conseils Généraux, prendra toutes ses responsabilités en matière des centres d'hébergement et de réadaptation sociale. Je connais l'inquiétude des associations et de nombreux parlementaires sur la situation financière des CHRS. Vous avez, monsieur Girard, souligné à nouveau les difficultés des CHRS. Je souhaite rappeler, en réponse à M. Bartolone, que la situation actuelle résulte très directement du montant des crédits qui avaient été votés par la précédente législature pour le budget 1993. Plus encore, le Gouvernement Socialiste avait accepté une revalorisation de la situation des personnels, d'ailleurs avec effets rétroactifs, sans jamais prévoir les moyens pour les finances. Il est un peu facile, aujourd'hui, de nous reprocher les difficultés qui résultent très directement des décisions hâtives et irraisonnées du précédent Gouvernement.
J'ai la semaine dernière pris la décision de redéployer 26 millions de francs pour permettre de faire face aux difficultés les plus graves que connaissent certains centres.
Par ailleurs, j'ai demandé, en accord avec le ministre du Budget, qu'une mission d'audit conjointe de l'Inspection Générale des Finances et de l'Inspection Générale des Affaires sociales examine la situation financière de ces structures dont, comme vous-mêmes, je reconnais le rôle essentiel qu'elles assument en matière d'hébergement et de réinsertion. Les conclusions me seront remises dans les prochains jours. Et si, comme tout le laisse penser, des moyens complémentaires sont nécessaires pour terminer l'année 1993, ils seront prévus en Loi de Finances rectificative de fin d'année.
La politique d'intégration des immigrés résidant légalement en France demeure, quant à elle, au cœur des préoccupations du Gouvernement. La réforme du Code de la Nationalité avait pour but principal d'inscrire l'acquisition de la nationalité dans un processus d'intégration : une action dynamique d'information et d'incitation concrétisera cette volonté.
L'action sociale en faveur des immigrés sera recentrée autour de ce même objectif d'intégration à la société, aux valeurs et à la culture de notre pays des étrangers qui s'y établissent légalement.
Outre les actions traditionnelles destinées à garantir aux étrangers l'exercice de leurs droits d'accès au logement, à l'éducation et à la formation, et à l'emploi, j'ai décidé de donner une priorité à l'action en faveur des femmes et des familles, notamment par une attention particulière portée à leur accueil lorsqu'elles arrivent en France pour rejoindre leur famille.
La stabilité des structures familiales et la reconnaissance aux femmes immigrées des mêmes droits que les autres femmes dans notre société m'apparaissent en effet comme essentiels à la nécessité de l'intégration.
Les crédits dont disposera la Direction de la Population et des Migrations seront déployés en fonction de ces objectifs. Vous avez rappelé, M. Girard, les critiques formulées par la Cour des Comptes sur la gestion du FAS. Soyez assuré que j'en ai déjà tiré les conséquences en demandant que les actions du Fonds d'Action Sociale soient réorientées.
La seconde priorité que je me suis fixée pour 1994 est de poursuivre et d'intensifier nos actions en faveur des handicapés. Depuis la loi d'orientation de 1975, la situation des handicapés s'est considérablement améliorée et notre pays dispose, en ce domaine, d'une avance considérable. Il convient aujourd'hui de prolonger et de renforcer cet effort. Les outils à notre disposition sont nombreux et seront améliorés : centres d'aide par le travail, et je souligne que ce projet de budget permet la création de 2 000 places supplémentaires ; allocation adultes handicapés pour laquelle les crédits augmenteront de 1,3 milliard de francs ; consolidation, par le Projet de Loi sur la Santé Publique et la Protection Sociale, de l'allocation forfaitaire pour l'autonomie allouée aux handicapés afin de leur permettre de faire face aux dépenses qu'implique le choix de vivre dans un logement indépendant.
La politique en faveur des handicapés demeure, pour le Gouvernement, une priorité absolue. Le devoir de solidarité à leur égard et à l'égard de leur famille s'impose à tous. Et je connais l'attachement de votre assemblée à la poursuite de cet effort.
Ceci ne doit pas nous empêcher néanmoins de veiller, comme la Cour des Comptes nous y a invité dans un rapport récent, à ce que les dispositifs mis en œuvre à leur intention soient adaptés à l'évolution des besoins pour que les sommes importantes que la collectivité nationale leur consacre soient bien employées. Tel est l'objet de l'article 52 du Projet de Loi de Finances qui modifie, à la marge, les conditions d'attribution de l'allocation. J'ai bien noté, M. Langenieux-Villard, vos interrogations sur cet article, qui sera discuté le 17 novembre prochain. Il est tout aussi important de veiller à ce que les mécanismes d'attribution de l'AAH ne freinent pas la reprise d'une activité professionnelle, j'ai décidé d'améliorer considérablement le fonctionnement des COTOREP. Le rapport de M. Carcenac permettra de prendre les mesures qui s'imposent.
Dans une société gravement atteinte par le chômage, où le lien social tend à se dissoudre, la famille constitue un point de repère majeur pour la collectivité nationale. Il est le lien premier quand l'enfant paraît, il demeure tout au long de la vie, ce vers quoi tendent nos concitoyens. Vous avez, madame Codaccioni, exprimé vos inquiétudes sur l'évolution de la situation démographique. L'État se doit d'accompagner et de faciliter le renforcement de la famille, l'accueil de l'enfant, l'exercice des responsabilités de l'homme et de la femme dans leur rôle de parents. Les prestations familiales sont très développées en France, et c'est à l'honneur de notre pays. Mais elles sont trop complexes encore et, parfois, ne répondent qu'imparfaitement aux besoins nouveaux. Des mesures en faveur des familles sont en préparation qui feront l'objet d'un projet de loi-cadre sur la famille. Il est encore trop tôt pour préciser le contenu de ce projet de loi cadre qui fait l'objet de discussion approfondie entre les différents ministères intéressés. De même, le rapport confié à madame Codaccioni permettra d'éclairer utilement la réflexion du Gouvernement.
J'attache la plus grande importance au rôle des femmes dans la vie professionnelle et sociale. La société française s'est profondément transformée au cours des vingt dernières années, mais le statut de la femme doit encore être affirmé et consolidé pour assurer une véritable égalité dans tous les domaines, et notamment dans la vie professionnelle. Les crédits demandés pour le Service des Droits des Femmes pour 1994 – 86 millions de francs – permettront de poursuivre nos actions de soutien aux grandes associations nationales, et, en liaison avec le ministère du Travail, de l'Emploi et de la Formation professionnelle, de mettre en œuvre des actions pilotes et innovantes de formation.
Tout aussi prioritaire sont, à mes yeux, les actions de solidarité que nous menons en faveur des personnes âgées. Le Gouvernement a été amené à prendre, en matière d'assurance vieillesse, des mesures pour assurer l'équilibre à long terme des régimes de pensions. Il fallait d'urgence éviter que la dérive incontrôlée des dépenses n'entraîne la faillite complète de notre système de protection sociale en faveur des personnes âgées. Nos concitoyens ont compris l'importance des mesures prises par le Gouvernement au cours des derniers mois, qu'il s'agisse de la création du fonds de solidarité vieillesse qui permettra de mieux répartir les charges entre l'État, les salariés et les entreprises, ou de l'allongement progressif de la durée de cotisations et de la période de référence pour le calcul de la pension de retraite.
L'effort de solidarité que nous devons accomplir en faveur des personnes âgées trouve sa traduction dans le projet du budget du ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville. Ainsi, la contribution que l'État apportera à la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale dans les Mines s'accroîtra de 312 millions de francs en 1994, malgré le maintien, en 1994, du taux de 38 % de surcompensation fixé en 1993.
De même, le programme d'humanisation des hospices dont vous avez, M. Zeller, rappelé l'importance pourra se poursuivre et bénéficiera, en 1994, de 485 millions de francs en autorisation de programme. Notre objectif est d'achever en 3 ans la transformation des hospices afin que les personnes âgées disposent de structures d'hébergement rénovées et modernes. L'humanisation des hospices qui bénéficie de financements conjoints de l'État et des collectivités locales, fera l'objet d'engagements contractuels dans le cadre des contrats de plan État-Région. Monsieur le Premier ministre a souhaité que ce programme soit inscrit dans le noyau dur des mandats de négociation adressés aux Préfets de Région.
Enfin, le ministère des Affaires sociales prépare, en liaison avec d'autres départements ministériels, un projet de Loi sur la dépendance. Ses objectifs sont ambitieux puisqu'il vise à faire face au vieillissement de la population la plus âgée en mettant en œuvre des dispositifs de prise en charge diversifiés et adaptés aux besoins des personnes âgées dépendantes. Les grandes orientations de ce projet de Loi sont en cours d'élaboration, en concertation avec tous les départements ministériels. Je souhaite que ce texte soit prêt avant la fin de l'année.
Monsieur le ministre délégué à la Santé vous présentera les priorités du ministère dans le domaine sanitaire. Je souhaite, pour ma part, insister sur la situation difficile des régimes d'assurance maladie et sur les perspectives nouvelles ouvertes par les négociations entre les caisses d'assurance maladie et les médecins.
Le plan d'économie présenté par le Gouvernement au mois de juin dernier reposait sur la participation de tous à la maîtrise des dépenses : les assurés sociaux, à hauteur de 10,8 milliards de francs, les médecins de ville, pour un montant équivalent, et les hôpitaux qui devront réduire le rythme de croissance de leurs dépenses pour économiser plus de 3 milliards de francs. Je sais combien la tâche sera difficile pour mener à bien la restructuration hospitalière. Il faudra expliquer, convaincre et mettre en œuvre. Les regroupements, la recherche des complémentarités, la fermeture de lits et de certaines unités sont indispensables tant pour des raisons de sécurité sanitaire comme l'a montré récemment le rapport du Professeur Steg sur les urgences. C'est aussi un moyen de maîtriser les dépenses en fermant des lits sous-utilisés ou en les transformant en lits de long et moyen séjours. Soyez assurés de ma détermination et de celle du Ministre délégué à la Santé pour conduire ce mouvement dès 1994.
Les premières mesures d'économie à la charge des assurés sociaux ont été mises en place rapidement notamment, avec la réduction de 5 points du taux de remboursement des prestations.
Il convenait d'attendre la conclusion des discussions conventionnelles entre les syndicats des médecins et les Caisses d'Assurance Maladie. Celles-ci se sont achevées le 29 septembre dernier, avant l'expiration du délai fixé par le Gouvernement, et une nouvelle convention a été signée en fin de semaine dernière entre deux organisations syndicales de médecins et deux Caisses d'Assurance Maladie. Cet accord vient d'être transmis aux Pouvoirs Publics pour agrément. Le Gouvernement fera prochainement connaître sa décision.
Je l'ai déjà dit à plusieurs reprises, cette convention médicale va dans la bonne direction et je m'en félicite. Pour la première fois, les organisations représentatives des médecins acceptent que soit établi un lien entre la réduction du rythme de croissance de leurs prescriptions et la revalorisation des honoraires. Plusieurs pays s'étaient déjà engagés dans cette voie. La France les y rejoint. C'était, à mon sens, une condition indispensable au succès de notre politique de maîtrise des dépenses de santé. Les dernières prévisions de la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale – déficit supérieur à 20 milliards à la fin de l'année pour la branche maladie – montrent, s'il en était encore besoin, combien l'enjeu est important.
Il convient néanmoins de préciser certains aspects de cette convention, et notamment ce qui concerne les références médicales opposables. Elles ne doivent pas à mes yeux être seulement un instrument de maîtrise des dépenses mais également constituer un outil de promotion de la santé publique. Nous y travaillons actuellement.
Il sera par ailleurs nécessaire de veiller attentivement à ce que les objectifs affichés de ralentissement de la croissance des dépenses de prescription soient effectivement atteints car c'est la condition sine qua non du succès du plan d'économie présenté en juillet dernier, et qui repose sur un équilibre des efforts demandés aux uns et aux autres. Des réformes sont nécessaires dans le domaine de l'assurance maladie, comme vous l'avez souligné M. Zeller. Les références médicales opposables et le dossier médical introduits par la convention médicale constituent, à cet égard deux éléments structurants dont je souhaite souligner l'importance.
Je n'évoquerai pas aujourd'hui les crédits de la politique de la ville qui seront examinés la semaine prochaine par votre assemblée. Il me paraît néanmoins nécessaire de rappeler combien la politique de la ville est étroitement liée à la politique sanitaire et sociale que j'entends mener en 1994. Qu'il s'agisse des programmes d'action sociale en faveur des jeunes, de la politique d'insertion des exclus, des dispositifs d'accueil et de prise en charge des toxicomanes, l'action de mon département ministériel s'oriente prioritairement dans les quartiers qui connaissent les plus grandes difficultés. L'adjonction de la politique de la ville aux compétences traditionnelles du ministère des Affaires sociales et de la Santé permet, et c'est un atout pour la politique du ministère, de rechercher toutes les complémentarités et les synergies nécessaires.
La mise en œuvre de ces priorités que je viens d'évoquer devant vous reposera sur les services du ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville, tant en Administration Centrale que dans les Services Déconcentrés. Ils devront, tout à la fois, imaginer, concevoir, négocier avec les partenaires locaux et associatifs, et évaluer les actions mises en place.
L'administration sanitaire et sociale est pauvre, vous le savez bien et je suis souvent saisie du contraste croissant entre l'ampleur de ses responsabilités et la faiblesse de ses moyens. M. Zeller et Mme Bachelot l'ont souligné. Je les en remercie car je l'ai moi-même souvent dit dans le passé.
Le projet du budget du Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville constitue à cet égard une première étape vers un renouveau de l'administration sanitaire et sociale, puisque nous avons apporté un coup d'arrêt à la réduction constante, depuis 10 ans, des moyens qui lui sont consacrés. Aucune suppression d'emplois ne sera opérée sur les Services Déconcentrés, et très peu en Administration Centrale. De même, la simplification de la structure gouvernementale a permis de rationaliser l'emploi des moyens de fonctionnement de l'administration.
Il conviendra de poursuivre cet effort de modernisation et de renforcement de l'administration du ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville. Deux groupes de travail ont été mis en place récemment, l'un pour évaluer l'expérience lancée il y a plus de deux ans de création de Direction Régionale et Interdépartementale de la Santé et de la Solidarité (les DRISS) ; l'autre pour examiner les mesures de déconcentration et de simplification administrative et de clarification des compétences des différentes directions du ministère. Je disposerai des conclusions et des propositions de ces groupes de travail à la fin de cette année afin que, dès 1994, je puisse engager des actions de modernisation et de renforcement de l'administration sanitaire et sociale qui s'imposeront.
Mais, et vous le savez bien, l'enthousiasme et le dynamisme d'une administration ne se mesurent pas uniquement à l'aune de ses moyens budgétaires. J'ai retrouvé, en avril dernier, une administration profondément désorientée sur l'avenir de ses missions, sur le rôle que l'État doit encore assurer dans le domaine social, sur sa capacité et sa légitimité à intervenir encore aux côtés des collectivités locales et des associations. Depuis 6 mois, je me suis efforcée, lors de mes déplacements en province, d'expliquer, de convaincre, de redonner confiance en l'avenir. Je crois que ce message commence à être entendu et que les administrations sanitaires et sociales se mobilisent à nouveau autour des grands objectifs que nous nous sommes fixés. Ceci était particulièrement nécessaire à l'heure où les difficultés économiques et sociales que traverse notre pays appelle de la part de mon département ministériel des actions nouvelles et déterminées.
Monsieur le Président, Messieurs les Rapporteurs, mesdames et messieurs les Députés, le projet de budget du ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville qui vous est soumis pour 1994 réaffirme nettement, et je m'en félicite, la place et la responsabilité de l'État dans l'action sanitaire et sociale. Il nous donne les moyens de mener une politique ambitieuse dans un contexte économique et budgétaire dont vous connaissez parfaitement les contraintes. Je suis convaincue que les politiques que nous pourrons mettre en œuvre contribueront à renforcer la cohésion sociale dont notre pays a tant besoin.