Texte intégral
C'est avec plaisir et sans hésitation que j'ai accepté d'introduire la séance de notre 2e conférence européenne sur l'environnement et la santé, consacrée à : "La santé dans les villes".
En effet, étant chargée, en France, de la responsabilité des affaires sociales et de la santé de la ville, je suis quotidiennement dans la situation d'apprécier le lien qui existe entre ces 3 secteurs, et plus spécifiquement l'importance des problèmes de santé et d'environnement dans les agglomérations.
Le combat pour la santé doit désormais se gagner en ville car le phénomène d'urbanisation est irréversible et tous les pays, quel que soit leur niveau de vie, sont désormais confrontés à de défis sanitaires spécifiques au milieu urbain, comme les exposés de ce matin nous l'ont rappelé et comme les documents préparatoires à notre réunion l'ont bien analysé.
Je me propose donc de revenir sur quelques-unes des caractéristiques des problèmes sanitaires en milieu urbain et évoquer quelques orientations de l'action de l'OMS.
70 % de la population de la Région Europe vit en zone urbaine et dans les décennies à venir, ce taux devrait encore s'accroître. De même une proportion de plus en plus importante de la population du Tiers Monde se concentre dans les agglomérations urbaines, dans l'esprit d'y améliorer son niveau de vie, notamment dans ces immenses mégalopoles que l'on voit apparaître dans tous les continents.
Les contraintes du milieu urbain sont connues : il faut y maîtriser l'approvisionnement en eau potable de fortes densités de population, régler les problèmes d'assainissement, collecter et traiter des quantités toujours croissantes de déchets d'origine ménagère et industrielle et mener une politique du logement conforme à ces contraintes.
Il faut aussi prévenir et juguler la propagation d'épidémies et d'organiser un réseau sanitaire qui assure un accès satisfaisant aux soins pour le plus grand nombre.
Or, aujourd'hui, la réalité urbaine s'avère le plus souvent préoccupante du point de vue de la santé et de l'accès aux soins. Trop souvent la ville, par son ampleur et sa complexité, cumule au contraire des problèmes :
- absence de desserte en eau potable de qualité pour tous ;
- absence de services d'assainissement et de collecte de déchets ;
- proximité d'industries ou de voies de circulations polluantes ;
- condition d'habitat précaire ou insalubre (chauffage précaire et dangereux, électrification artisane, bruit de proximité, humidité, parfois exposition au plomb) ;
- surveillance insuffisante du circuit de distribution des denrées alimentaires qui multiplie les risques de toxi-infections ;
- coût croissant de la satisfaction des besoins élémentaires eau, alimentation, médicaments) qui étaient autrefois satisfaits "directement" (accès au puit ou à la fontaine, médecine traditionnelle…)
Il revient à l'OMS d'avoir pris très tôt conscience de la nécessité de traiter en même temps les problèmes d'environnement et les problèmes de santé, dépassant ainsi les approches traditionnelles, trop sectorielles et cloisonnées.
Un rapport de l'OMS publié en 1992, à la veille du Sommet de la Terre et dont le directeur général m'avait fait l'honneur de me confier la présidence, établissait "que la qualité de l'environnement – et la nature du développement – ont une importance capitale dans la détermination du niveau de santé". Il rappelait également combien la santé est une condition essentielle d'un développement durable.
Il rappelait également combien toutes ces difficultés sont aggravées par l'explosion non maîtrisée de la démographie qui réduit à néant les efforts consentis en faveur de la santé ou, en tous cas, limite singulièrement leur efficacité.
Ces considérations trouvent leur parfaite illustration en milieu urbain : si la situation économique précaire d'une famille accroît la vulnérabilité à la maladie, la maladie elle-même affaiblit la capacité de travail, et sans travail il n'y a pas d'insertion, sociale. Tout concours donc à une logique d'exclusion. Dans le même temps, lorsqu‘une trop grande partie de la population est marginalisée, il n'y a pas de maîtrise de l'environnement possible : on voit réapparaitre les décharges sauvages, l'eau stagnante et polluée, les bidonvilles.
Les pays développés, membres de l'OCDE, et en particulier en Europe, sont de plus confrontés à des problèmes spécifiques à la périphérie des agglomérations urbaines. Ce sont les travailleurs les plus modestes qui se sont installés dans ces quartiers. Ils effectuent souvent des travaux qui les exposent à des maladies particulières et plus fréquemment aux accidents professionnels.
Conséquence du malaise social, la violence qui s'exprime parfois dans les banlieues des agglomérations européennes conduit souvent à dégrader l'environnement ou à saccager des équipements collectifs ou des services publics, symbole d'une société urbaine harmonieuse. La vie en milieu urbain lorsqu'elle se déroule sur fond d'inactivité et de chômage, multiplie les risques de destructuration sociale, de perte du sentiment de citoyenneté, d'exclusion.
Il s'agit, pour les responsables de la cohésion sociale, de déployer en faveur de ces localités des efforts particuliers pour réactiver les solidarités, créer des possibilités d'insertion par l'économique, renforcer la présence des services publics, garantir l'accès aux soins.
Aux difficultés objectives que je viens d'évoquer s'en ajoutent d'autres qui compliquent l'action des pouvoirs publics : dans les zones urbaines les plus marginalisées, les données, les observations, la recherche permettant d'analyser les problèmes, sont souvent incomplets, à commencer par les données démographiques et sanitaires. Le système statistique et l'épidémiologie ont souvent les mêmes frontières que la grande fermeté ; le tissu administratif et sociologique des zones sensibles est plus difficile à saisir car si une politique volontariste n'a pas été menée, fonctionnaires et services publics ont depuis longtemps déserté ces quartiers.
Par ailleurs, les populations regroupées dans les zones urbaines exposées sont d'une diversité culturelle, voir ethnique plus grande que dans les quartiers plus riches, diversifié parfois accrue par l'afflux de réfugiés. La réponse a nombre de problèmes me semble donc devoir être recherchée en liaison permanente avec les associations, présentes sur le terrain, seules capables d'appréhender la réalité sociologique d'un quartier et d'apporter les réponses de proximité aux problèmes qui s'y posent. Le rôle des personnels de santé doit également être plus actif dans la définition des projets de développement communautaires et la planification urbaine, en liaison avec les services sociaux intervenant dans les localités.
Modifier l'environnement pour améliorer la santé coûte cependant plus cher en ville qu'ailleurs : il faut y mobiliser des moyens importants pour lutter contre la pollution engendrée par des activités industrielles, rénover des logement sociaux menacés d'insalubrité, entretenir les espaces des activités industrielles, rénover des logements sociaux menacés d'insalubrité, entretenir les espaces qui permettront aux enfants de jouer au pied des immeubles dans un environnement sain, régler les problèmes d'adduction et d'évacuation d'eau, garantir un éclairage de qualité.
Toutes ces mesures imposent des choix, qui sont des choix éminemment politiques, même s'ils sont éclairés par des travaux tels que ceux de notre Conférence.
Je voudrais évoquer à présent quelques thèmes de réflexion pour l'action à venir. Certains sont déjà contenus dans le plan d'action, d'autres ne sont suggérés par mon expérience de Ministre de la Ville.
Trois principes me paraissent s'imposer pour la définition des objectifs des pays européens de l'OMS en matière de santé urbaine :
1. La référence à la santé doit être fondée sur la définition qu'en donne l'OMS et qui intègre le Bien Être. Ce concept "élargi" et positif de la santé est la meilleure garantie pour que nous ne nous trompions ni de cible, ni de moyen de l'atteindre et pour que des "recettes" superficielles ne se substituent pas aux remèdes de fond.
2. Il faut mobiliser des acteurs différents et organiser entre eux un partenariat. Pouvoirs publics, élus locaux, habitants des villes, associations, tous sont concernés par la santé dans la vile. Tous œuvrent pour la défense des droits élémentaires, parmi lesquels figurent le droit de vivre dans un environnement sain et agréable et d'avoir le même accès aux soins dans certains quartiers défavorisés qu'en centre-ville.
3. Les questions d'approvisionnement en eau potable de qualité restent au cœur des problèmes sanitaires en milieu urbain. Les progrès importants réalisés ces 20 dernières années dans la mise en œuvre de techniques nouvelles ou rénovées pour l'approvisionnement, l'assainissement, le drainage et la gestion des déchets solides, ont permis de proposer une gamme de solutions économiquement efficaces et adaptés aux conditions, aux cultures et aux circonstances locales.
Il convient à mon sens d'effectuer les meilleurs choix techniques à la lumière d'une stratégie globale de développement. Je voudrais à ce sujet évoquer les conclusions de la table ronde organisée en février à Sophia-Antipolis autour du thème "l'eau et la santé dans les quartiers urbains défavorisés" : "les solutions techniques ne doivent pas être considérées comme point de départ mais comme résultat d'un processus intégrant d'autres dimensions sociales, environnementales, culturelles, économiques et institutionnelles et impliquant tous les acteurs.
Le Centre européen de l'environnement et de la santé doit nous aider à réfléchir à ces stratégies globales. À juste titre, dans notre projet de déclaration, nous insistons sur son rôle-clé et la nécessité de son développement. Je peux dire qu'avec mes collègues du Gouvernement et les collectivités locales lorraines, nous travaillons au renforcement du bureau du projet de Nancy, qui en est la composante française.
Plus globalement, et en préambule à nos interventions, nos actions me semblent devoir s'inscrire dans une quadruple perspective.
La légitimité de l'OMS, et sa capacité de poser des problèmes, sont reconnus par tous. Néanmoins, trop de problématiques n'ont pas encore été aussi précisément étudiées qu'il le faudrait : bien de données demeurent sujettes à débat.
Le rapport "Penser à l'Europe de demain" le déplore, malgré l'énorme travail accompli. Quand on sait les obstacles auxquels on se heurte quand on veut privilégier une vision de l'homme qui ne soit pas purement économique, il convient de faire tout le possible pour devenir incontestable. Et il faut le faire vivre même si, dans un domaine comme celui des nouvelles cités, cela pose les problèmes que j'ai évoqués : elles attendent leurs "observatoires".
Je suis également persuadé de l'utilité d'accentuer la recherche et la diffusion d'information en matière d'économie de la santé et de nationalisation de choix environnementaux. Le travail réalisé par l'OMS dans ce domaine doit être poursuivi et vulgarisé. Car je suis convaincue moi aussi.
Je cite le résumé du rapport – que "prévenir coûte souvent moins cher que guérir et s'avère toujours plus efficace", il s'agit d'en convaincre la multitude des partenaires, souvent désemparés par l'afflux de priorités toutes plus urgentes les unes que les autres. Il y a là un "savoir dire" que nous n'avons pas encore acquis.
Le troisième passage obligé concerne la structuration des liens entre les administrations de la santé et celles de l'environnement, car cela ne va pas de soi. Nous y faisons dans notre déclaration une place essentielle et le plan d'action en détaille les modalités possibles. Mais c'est une optique finalement plus récente qui nous impose beaucoup de ténacité, aux uns et aux autres, afin de la faire entrer dans les faits. Les enjeux de santé publique et ceux de l'environnement sont cependant aujourd'hui de plus en plus essentiels aux yeux de nos contemporains ; il est temps de mettre l'accent sur leur complémentarité.
Ma quatrième recommandation provient directement de l'évolution des réflexions menées en France sur la politique de la ville ; celle-ci oblige à faire collaborer, tant au niveau central que sur le terrain, tous les acteurs concernés, notamment "sous forme de contrats, en tenant compte du contexte social et culturel de chaque région", comme le recommandait la conférence de Sophia-Antipolis.
Il convient en effet de ne pas oublier de donner une âme à notre nouvelle stratégie. Les dossiers, les contrats, les plans de financement et les chiffres trouvent en quelque sorte leur "fondement d'humanité" par l'affirmation régulière d'une dimension de solidarité. Le réseau "Villes-Santé", auxquels plusieurs cités de France adhèrent, le jumelage qui se multiplient entre collectivités (Viles et Départements) me semble à cet égard ouvrir des perspectives extrêmement riches. À une époque où la profusion des médias vulgarise l'appréhension de ce qui se passe à travers le monde et banalise les évènements les plus insupportables, le partenariat personnalisé entre villages, villes ou services institue des points de repères importants, et symbolise la réalité de coopération entre les hommes.
À ce titre, le point 11 du projet de déclaration en souligne l'importance. Cela mérite d'être encouragé, soutenu, expliqué.
Voici quelques-unes des réflexions que je souhaitais vous exposer, en tant que ministre français de la Santé et de la Ville, mais aussi forte des réflexions de la commission de l'OMS sur la santé et l'environnement dont j'ai précédemment évoqué les travaux.
Les enjeux, on le voit, sont considérable et la tâche importante. C'est pourquoi, je tiens, en conclusion, à saluer l'initiative qui a été prise de créer un comité européen de la santé de l'environnement. Réunissant les forces vives des organisations internationales concernées et des représentants des États, il aura mission d'accentuer et d'élargir les coopérations, de dynamiser les énergies, d'optimiser les ressources, de rendre compte et d'informer.
Nous attendons qu'il se mette très vite à l'ouvrage et lui souhaitons pleine réussite pour ses travaux, qui serons en quelque sorte les nôtres.
Je vous remercie.