Texte intégral
Messieurs les ministres,
Messieurs les présidents,
Messieurs les parlementaires,
Messieurs les directeurs,
Mesdames, Messieurs,
Chers amis,
Lorsque Dominique Paille m'a demandé de venir clore, en cette fin d'après-midi vos travaux, j'ai accepté avec un vif plaisir.
Outre l'amitié que je lui porte, la qualité du programme de son colloque, celle de ses intervenants, celle de son public et – enfin – le thème de conclusion qu'il m'avait réservé, imposaient que je sois parmi vous aujourd'hui.
Confier à un ministre de la Santé en exercice le soin de s'exprimer sur ce qui caractérise et conditionne un système de santé performant tient de la gageure tant peuvent différer les approches et diagnostics.
Le champ de l'analyse est également vaste et sujet à controverse, en raison de la diversité des acteurs, publics et privés, et des règles propres à chacune de leur activité. Traiter trop rapidement et dans le cadre d'une intervention de ces différents aspects du système de santé ne serait ni pertinent ni donc utile à votre réflexion.
Aussi mon propos ne saurait être de tout embrasser au risque de procéder à des analyses hâtives… ou au contraire excessivement longues !
À défaut, je risquerais d'illustrer, à mes dépens, la formule d'Alain Minc : "la performance est un de ces mots-valise qui a fait le tour du monde et n'en est jamais revenu".
Je souhaite donc centrer mon propos sur le secteur le plus souvent ausculté – et critiqué – de notre système de santé : celui des établissements de soins.
Ils occupent, dans notre pays et notre société, une place centrale.
Sans abuser des chiffres, j'en rappellerai les plus significatifs : notre réseau hospitalier et clinique dispose de plus 3 700 établissements de soins qui emploient plus de 1 million de personnes, et accueillent chaque année environ 12 millions de malades.
Ce véritable patrimoine sanitaire – qui constitue une des principales richesses de notre pays – est aujourd'hui confronté à une série d'enjeux qui sont autant de défis et dont il faut être parfaitement conscient si nous voulons le préserver et assurer les conditions de son évolution à un moment où les techniques de prise en charge et de soins des malades évoluent très vite.
Le premier enjeu – et donc le premier critère de performance – que je citerai, est celui de la santé publique.
L'hôpital depuis longtemps s'est vu confier une mission de service public caractérisée par la continuité du fonctionnement et l'égalité d'accès. Ces principes revêtent aujourd'hui d'autant plus d'importance que nous sommes confrontés, en plus du vieillissement de notre population, à l'apparition de nouvelles pathologies qui touchent très profondément notre société (je veux parler notamment du SIDA ou de la prise en charge des toxicomanes et des pathologies qu'ils développent) ainsi qu'à une augmentation des personnes en situation de précarité en raison de la conjoncture économique.
Face à ces nouveaux fléaux, l'hôpital a une responsabilité particulière en raison de sa nature – il est au cœur de la prise en charge collective des soins – et de sa vocation qu'il est indispensable de rappeler et conforter.
À ce titre, il est nécessaire qu'il joue pleinement son rôle au service du public.
Voilà, me semble-t-il, un premier cadre dans lequel doit se mesurer sa performance, en pensant d'abord – et permettez-moi de le faire en tant que médecin – au malade et à ses besoins.
Le second enjeu concerne la maîtrise des dépenses de santé et ce qui m'apparaît aujourd'hui comme en être la condition principale : les restructurations hospitalières. Il n'est guère besoin de rappeler dans ce domaine et avant le débat d'automne sur la protection sociale que notre système de protection sociale est menacé en raison de la forte progression des dépenses de ce secteur et que le retour à l'équilibre des comptes sociaux est devenu un impératif.
Ce contexte impose la réorganisation de notre patrimoine hospitalier. À cet égard, la situation de notre pays est tout à fait paradoxale puisque d'un côté elle dispose de trop de lits pour les disciplines actives, et que de l'autre elle manque de structures dans le domaine des soins de suite ou de la prise en charge des personnes âgées.
Le premier effort à accomplir est donc bien de reconvertir une partie de ces lits pour répondre aux évolutions socio-démographiques et aux nouveaux besoins qui leur sont liés. C'est à cette capacité d'évolution que l'on peut – et que l'on devra – également juger de la performance du secteur hospitalier.
Mais surtout, et en réalité mon propos ne s'est pas éloigné de ma première approche, la politique de restructuration n'a pas pour seule finalité la maîtrise des dépenses de santé : elle répond tout autant, sinon plus, à un impératif de sécurité. Le regroupement des moyens est indispensable pour éviter une trop grande dispersion des activités qui est, toutes les comparaisons internationales le montrent, clairement préjudiciable à la qualité du service rendu aux patients.
J'ajoute aussitôt que cette politique de restructuration ne doit pour autant pas se faire, systématiquement ou brutalement, au détriment du maintien d'activités dans les zones faiblement urbanisées.
À cet égard, vous le savez, le gouvernement a retenu un certain nombre d'orientations fortes pour rénover la politique en matière d'aménagement du territoire. Il faut que la politique hospitalière en épouse les données, mais dans le respect des impératifs sanitaires que je viens d'évoquer : ainsi que l'a rappelé le rapport des inspections des finances et des affaires sociales, on ne maintient pas dans les mêmes conditions et avec la même responsabilité, un bureau de poste et un hôpital dont les niveaux d'activité et d'équipement sont insuffisants…
Le sens de mon action s'inscrit dans un principe d'équilibre.
Je ne veux pas être le ministre de la désertification sanitaire et j'entends préserver chaque fois que cela sera nécessaire la réponse aux besoins de santé locaux ainsi que le maintien de structures de proximité.
Mais je ne veux pas non plus être le ministre qui laissera subsister des services dangereux pour les patients et parturientes.
Je crois nécessaire d'ajouter, en matière de restructurations, qu'elles ne pourront pas se faire, surtout après l'adoption des SROS, en dehors d'un principe de concertation, en particulier avec les élus.
La politique de restructuration ne peut pas, ne doit pas, se résumer à un affrontement de points de vus et d'intérêts entre les services de l'État et les établissements. Il est indispensable que les évolutions souhaitables se fassent avec un réel esprit d'ouverture – et de responsabilité – de part et d'autre.
Permettez-moi, à présent, d'aborder le troisième enjeu. Il concerne le bon développement de la recherche clinique. Celle-ci conditionne le progrès de l'offre médicale et donc répond à l'obligation d'adoption du service public hospitalier.
La recherche médicale fait partie intégrante des activités de nombreux services hospitaliers, particulièrement de ceux des centres hospitaliers universitaires.
La recherche est un moyen de formation des médecins. Elle accroît la qualité des soins délivrés. Elle est un facteur important de mise en place d'une politique de prévention. Au total, elle concourt à l'amélioration de la santé publique. Elle est donc un élément essentiel de la performance du système hospitalier. Aussi a-t-elle besoin d'être renforcée si nous voulons faire progresser notre médecine et offrir aux usagers la qualité des soins à laquelle ils ont droit. C'est pourquoi j'ai mis en place un programme tri-annuel de développement de cet outil, à mes yeux essentiel, de la performance hospitalière. Fondé sur le principe d'une sélection des meilleurs projets à travers une procédure nationale d'appel d'offres, je crois qu'elle contribue, les premières évaluations le montrent, à répondre à cet impératif.
Je voudrais, dans cette perspective, évoquer, avec vous, les relations entre cette notion de performance dans le domaine médical et l'éthique.
Jamais les perspectives de comprendre médicalement la vie n'ont été aussi grandes. En l'espace de quelques décennies, nous avons élucidé les mécanismes de transmission du message génétique et nous avons analysé l'architecture délicate des protéines. La mécanique du cerveau commence à être explorée : s'expriment alors, naturellement et de façon croissante parmi les malades, des demandes pour bénéficier de ces avancées.
Or les transformations de la médecine soulèvent aujourd'hui de graves questions éthiques. Comment choisir la thérapie qui améliorera certes la durée de la vie – élément de mesure traditionnel de la performance d'un système de santé – sans risquer d'en hypothéquer la qualité ? La science médicale doit-elle permettre de prolonger la vie au-delà des extrêmes ?
Nous touchons là à la limite entre l'action d'amélioration continue des soins et le cadre moral qui doit, à un moment, la canaliser. Or, et c'est un sujet de réflexion que je formule autant qu'un constat à un moment la performance médicale doit s'effacer devant les obligations éthiques qui la fondent et la légitiment.
Je voudrais, à présent, aborder avec vous la seconde partie de mon intervention : comment faire pour répondre à ces enjeux et s'assurer ainsi d'un système de soins hospitaliers performant ?
Je souhaite, pour tenter d'y répondre, vous faire part de l'esprit dans lequel j'ai voulu conduire mon action. Elle repose sur quelques principes clairs et simples : la transformation du monde hospitalier – dont j'ai dit combien elle conditionnait son efficacité – passe, à mes yeux, par des solutions pragmatiques et souples associant pleinement les professions de santé et leurs relations avec les malades.
Je crois profondément qu'aucune politique hospitalière ne peut se faire si elle ne les place pas au centre de ses préoccupations. Aussi, dans mon esprit, la performance, pour être jugée comptablement, doit-elle d'abord l'être en termes médicaux.
Être pragmatique, donc, est la règle que je me suis donnée en arrivant au ministère de la Santé.
Pour cette raison, je me suis attaché à faire évoluer le système hospitalier à travers plusieurs expérimentations. J'ai, en effet, été rapidement persuadé que seule des expériences permettraient de faire évoluer nos pratiques et nos dispositifs pour les rendre plus efficients. Dans cette perspective, je travaille actuellement à faire aboutir trois séries d'expériences :
La première concerne la gestion interne des hôpitaux. Celle-ci est trop lourde, peu incitative et motivante. Pour corriger ces éléments qui nuisent à l'efficacité, Madame Esper m'a remis un rapport sur les assouplissements nécessaires à une gestion des hôpitaux. Un groupe de travail s'attache à traduire concrètement ses conclusions. Il me remettra ses propositions avant la fin de l'année.
Une deuxième expérience a été lancée, vous le savez, en Languedoc-Roussillon dans le domaine du financement des établissements privés et publics. Nos règles actuelles d'allocation des ressources aux hôpitaux sont trop rigides : elles laissent perdurer trop de situations contrastées et aboutissent à de graves dysfonctionnements. Il s'agit donc, à travers cette expérience, de mieux répartir les ressources entre les établissements, de pouvoir les comparer, et d'assurer une plus grande transparence qui fait largement défaut et nuit tant à la prise des décisions qu'aux actions de rationalisation de la carte sanitaire.
Enfin, troisième action, afin de poursuivre la modernisation de nos équipements hospitaliers, le parlement a été amené à se prononcer, en janvier dernier, sur une mesure législative permettant d'installer des appareils médicaux comme les scanographes ou les appareils d'imagerie par résonance magnétique, sous réserve qu'aucun coût supplémentaire n'en résulte pour l'assurance maladie. Cette idée de substitution est pour moi fondamentale, car elle est le seul moyen de répondre aux besoins de santé sans accroitre leurs dépenses. Le décret devant permettre les premières expérimentations sera publié à la mi-novembre.
Nous sommes ici, sur des dossiers concrets, au cœur de la notion de performance en matière de santé.
Mais celle-ci ne va pas sans des procédures d'évaluation. Ces trois expériences en feront l'objet. Si les résultats sont positifs, elles seront généralisées. J'estime que seule une démarche de cette nature peut nous permettre, effectivement, de progresser vers un système plus efficient, c'est-à-dire plus efficace et moins coûteux.
Là encore, je suis convaincu que ces améliorations ne pourront pas se faire sans le concours actif des établissements et professions de santé. Prétendre conduire une politique hospitalière sans eux serait utopique. Je donnerai deux exemples de l'importance de leur participation.
Le premier concerne l'évaluation et d'une façon générale la question de la qualité des soins. L'évaluation est un des moteurs du progrès et de la qualité et, par là-même, de la performance. Il n'est plus possible d'agir sans se préoccuper des conséquences et des résultats de nos actions. C'est surtout vrai dans le domaine de la santé où les enjeux économiques sont considérables. Or pendant très longtemps rien n'a été fait en ce domaine, et les timides tentatives de ces dernières années restaient trop étrangères aux professionnels pour qu'elles puissent aboutir. Vous connaissez l'action que le gouvernement a conduite en matière de maîtrise médicalisée des dépenses dans le secteur ambulatoire. Il faut aujourd'hui réfléchir à rechercher son complément dans le secteur hospitalier. J'ai la conviction qu'une politique d'évaluation ne peut réussir que si les professions de santé s'approprient, au sens étymologique du terme, cet outil afin de mettre en œuvre une véritable auto-évaluation dans les établissements. C'est la clé de la réussite.
Dans cet esprit, Madame Veil et moi-même allons confier à l'ANDEM et à la direction des hôpitaux une double mission de définition et d'élaboration de thèmes de références médicales d'hospitalisation.
Deuxième exemple de la nécessaire adhésion des acteurs de soins à cette politique : celui de la mise en place de réseaux de soins gradués et coordonnés. Derrière cette expression se cache en fait la volonté d'organiser plus efficacement la prise en charge des personnes. Elle suppose un réel rapprochement entre les établissements, et l'ensemble des professions de santé. Les établissements restent encore trop repliés sur eux-mêmes et ignorants les uns des autres. Il faut, pour que notre système progresse, qu'ils s'ouvrent davantage sur la médecine de ville, et s'engagent résolument dans la voie de la coopération pour éviter la multiplication des actes.
Pour ma part, je mettrai tout en œuvre pour que des liens durables et solides se tissent entre les établissements et l'ensemble des professions de santé, car il y va de l'intérêt des usagers comme de la gestion de nos ressources : l'efficacité, ce sont d'abord la transparence entre les structures et la fluidité dans la circulation des hommes et des expertises.
Enfin, comme je tiens à le répéter avant de clore mon propos, il ne peut y avoir de politique de santé sans avoir présent à l'esprit en permanence que nous agissons pour les malades. Je considère à cet égard qu'il est de mon devoir de faire en sorte que nos concitoyens trouvent dans nos établissements l'accueil qui leur est dû. Je souhaite mettre en place, à cette fin, une réflexion qui devra déboucher sur les garanties d'un meilleur accueil. Ces garanties porteront non seulement sur des aspects matériels importants comme l'entretien des locaux, la signalisation, les durées d'attente, mais aussi sur les relations, l'information et la communication avec les malades et leurs familles. Je souhaite aussi que l'accueil au niveau des urgences soit amélioré grâce au renforcement de la présence médicale, et à des mesures qui permettront de réduire les délais d'attente. Je souhaite enfin qu'un effort tout particulier soit fait en direction de l'accueil des personnes les plus démunies.
Les mesures qui permettront de traduire ces orientations seront autant de signes tangibles, pour les malades, des améliorations que doit connaître notre système de soins hospitaliers. Car pour les médecins, comme pour les malades, mais aussi pour les responsables du système de santé, chercher à rendre ce dernier plus performant, c'est d'abord chercher à le préserver et à assurer son progrès pour tous.
Je vous remercie.
22 octobre 1994
Mesdames, Messieurs,
Vous avez bien voulu demander au ministre chargé de la Santé de participer au débat que vous consacrez aujourd'hui à l'avenir de notre système de santé.
Le thème de cette table ronde : Santé et Protection Sociale, le prix économique et politique, indique clairement l'enjeu des années qui viennent.
Par quels moyens parviendrons-nous à assurer la pérennité de notre système de protection sociale, de notre système de santé, sans porter atteinte à ce qui en fait l'originalité et la valeur, sans les dénaturer ?
Pour répondre à cette question, il est utile, je crois, de réfléchir sur les conditions qui ont rendu possible le système français de protection sociale.
Notre système de protection sociale, notre système de santé – auxquels tous nos concitoyens sont, à juste titre ; très attachés – représentent, en effet, l'aboutissement d'une longue histoire.
Ils ont été préparés par un foisonnement d'initiatives qui, depuis l'ancien régime, ont peu à peu – et non sans difficultés – imposé l'idée de solidarité.
Ces initiatives ont été publiques, civiles ou militaires, mais aussi privées – d'origine caritative, associative ou encore mutualiste.
L'idée de solidarité nationale est elle-même née sous la révolution.
L'abolition des corporations, la disparition d'un ordre social séculaire auraient pu aboutir à l'atomisation de la société. Mais la solidarité est devenue une idée neuve en France. Toute notre histoire sociale est tributaire de ce concept.
Si nos voisins – et je pense en particulier aux jeunes démocraties d'Europe de l'Est – sont si désireux de comprendre et de connaitre notre système, c'est, je crois, parce qu'il a su combiner deux principes fondamentaux : l'assurance et la solidarité, la liberté individuelle et des règles égales pour tous.
L'ordonnance du 4 octobre 1945 – le texte fondateur de notre sécurité sociale – a su mettre en œuvre la coexistence de ces deux objectifs.
Permettez-moi de le référer à un bref extrait de l'exposé des motifs de ce texte :
"La sécurité sociale est la garantie donnée à chacun qu'en toutes circonstances, il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes. Trouvant sa justification dans un souci de justice sociale, elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de l'incertitude du lendemain".
Les termes de garantie et de justice sociale sont bien la traduction directe de ceux d'assurance et de solidarité.
Celte histoire permet de comprendre une deuxième évolution fondamentale : je veux parler de l'émergence progressive du droit à la protection.
La période révolutionnaire a été marquée par le basculement de la charité vers le droit à une garantie, à une protection.
Ce droit est déjà en filigrane dans la Déclaration de 1789, il est expressément affirmé dans le préambule de la Constitution de 1946 qui conserve, aujourd'hui encore, toute sa portée – juridique et politique.
Il porte en germe les efforts de généralisation de la protection sociale, amorcés dès les lendemains de la seconde guerre mondiale, poursuivis par les lois de 1975 et de 1978, et en dernier lieu par l'institution du revenu minimum d'insertion.
Bien sûr, beaucoup reste à faire pour venir à bout de l'exclusion – et en particulier pour améliorer l'accès de notre système de soins aux plus démunis. C'est l'un des objectifs prioritaires du Gouvernement.
Ce trop sommaire rappel historique permet, je crois, d'éclairer l'avenir de notre système de santé et de protection sociale.
Trois lignes de force me paraissent en effet devoir être tracées pour le moyen terme.
Toutes trois sont en phase avec les enseignements tirés du passé.
1. Tout d'abord, le pluralisme des acteurs sociaux est inscrit dans l'histoire. Tous ont leur place, tous sont légitimes.
C'est pourquoi le Gouvernement s'est attaché à renforcer la gestion partenariale.
Il est vrai que l'État reste – et doit rester – le gardien des normes et des grands équilibres financiers.
Mais les partenaires sociaux, les gestionnaires, doivent avoir une autonomie de plus en plus large.
Il s'agit d'une évolution inéluctable si nous voulons assurer une régulation responsable du système, en particulier en matière d'assurance-maladie.
2. En second lieu, la protection sociale est un bloc.
Santé et sécurité sociale sont indissociables.
Toute notre histoire montre, depuis le 19ème siècle, que soins et couverture sociale sont inséparables.
Nous ne parviendrons à maintenir une organisation sanitaire de haut niveau, accessible à tous, que dans la mesure où notre protection sociale sera au diapason.
Voilà pourquoi j'attache un grand prix à la mise en œuvre de la maîtrise médicalisée des dépenses d'assurance-maladie, qui fait appel à la responsabilité de tous les professionnels de santé. Il s'agit, comme vous le savez, d'une régulation négociée et non imposée ; il s'agit aussi d'une régulation dans laquelle l'amélioration et la gestion et l'amélioration de l'offre de soins vont de pair et se soutiennent pour ainsi dire l'une l'autre.
L'un des enseignements majeurs des derniers mois est que les professions de santé ont pris conscience de la nécessité de modérer les dépenses pour assurer la pérennité du libre accès de tous à des soins de qualité.
Les résultats sont d'ores et déjà sensibles : pour la première fois, les derniers mois ont montré une décélération des dépenses en ce qui concerne la médecine de ville. Ce que nous avons réussi en ce domaine, nous devrons le réussir demain en matière hospitalière.
3. Enfin, il est vain d'opposer – toute notre histoire le montre – une médecine privée, dite libérale, sollicitée par l'initiative individuelle, et soumise aux mécanismes de l'offre et de la demande, à une médecine gérée collectivement, encadrée par des normes strictes et s'adressant à tous.
Le legs le plus précieux de notre histoire sociale, qui est aussi un aiguillon pour l'avenir, c'est précisément l'imbrication de l'assistance et de la solidarité.
C'est l'idée que les droits individuels et les droits collectifs se renforcent réciproquement.
Et chacun sent bien aujourd'hui, me semble-t-il, que ce n'est ni par un surcroît de socialisation de la médecine, ni par le recours incontrôlé aux mécanismes de marché, que nous assurerons la pérennité de notre système de soins.
Notre originalité réside dans la coexistence d'une médecine libérale, et d'une protection sociale universelle, que nous devons à tout prix préserver.
Ces jalons posés, quels principes directeurs doivent guider les réformes ?
C'est incontestablement dans le domaine de l'assurance maladie qu'il est le plus difficile de maîtriser les facteurs d'évolution.
Il ne s'agit pas, en effet, d'un système régi par un petit nombre de paramètres démographiques et économiques, ou par quelques règles juridiques aisées à changer : ce système est la résultante de centaines de milliers de décisions individuelles, prises par des acteurs multiples, professionnels de santé et malades, dont le comportement est extrêmement difficile à modifier, ne serait-ce que parce que la cause de la dépense paraît toujours légitime.
Cette situation n'est pas propre à la France.
Partout, les systèmes de protection sociale contre la maladie traversent d'énormes difficultés : l'Allemagne a pris des décisions spectaculaires et controversées touchant les assurés comme les professionnels de la Santé. L'Angleterre s'interroge sur la validité d'un système qui a longtemps passé pour particulièrement économique pour les finances publiques ; les États-Unis, à l'inverse, ne se satisfont plus, devant la dérive des coûts de santé, d'un système qui laisse des pans entier de la société sans couverture en cas de maladie.
Sur quels constats appuyer une politique à moyen terme ?
Notre régime de sécurité sociale a permis le développement d'un système de soins complet et cohérent.
La socialisation du risque permet que tous aient accès aux soins sans que leur budget individuel soit gravement affecté par les dépenses qui restent à leur charge, dont la plupart sont au surplus mutualisées, donc prise en charge sous une autre forme. La déconnexion entre le risque et des cotisations fixées indépendamment de ce risque a depuis un demi-siècle durablement organisé notre régime d'assurance-maladie autour du principe de solidarité.
Mais l'offre des soins s'est considérablement développée, parfois au-delà de ce qui était réellement nécessaire à la santé publique. L'augmentation des cotisations, et l'inflation rendue plus ou moins indolore par la croissance économique, permettaient d'assumer la charge d'une médecine de ville aux effectifs importants, la croissance des prescriptions, analyses ou médicaments, et celle d'un outil hospitalier où la technique prenait une place sans cesse accrue et qui ne se restructurait pas au rythme de l'évolution des besoins réels.
Cette époque est révolue.
L'amoindrissement des marges de croissance, l'urgence de répondre à des besoins sociaux multiformes, l'impatience des ménages et des entreprises devant la dérive des charges conjuguent leurs effets et imposent de travailler à la rationalisation du système.
La difficulté est, bien sûr, d'y parvenir sans renoncer aux acquis essentiels.
Il n'est pas question de remettre en compte le libre accès aux soins : il faut au contraire le renforcer, surtout en direction des plus démunis. Il faut, aussi, assumer les coûts que le progrès des sciences et des techniques emporte ; il faut aussi admettre que l'évolution démographique et le vieillissement de la population pèseront inéluctablement dans le sens d'un alourdissement de la charge des dépenses de santé : il faut, enfin, sauvegarder dans la relation entre le patient et le médecin les éléments de respect, de libre choix et de responsabilité qui caractérisent notre société.
Ce pari est difficile – rationaliser sans rationner ; agir sur les comportements des acteurs sans les contraindre arbitrairement ; tirer les fruits raisonnables du progrès technique. Mais nous devrons le gagner.
Toutes les études montrent en effet que des marges importantes d'économies existent. En médecine de ville, il s'agit d'éviter consultations, examens, analyses, ou prescriptions inutiles, médicaments inappropriés ou nuisibles, quelquefois redondants.
Les médecins en ont pris conscience. La signature de la convention médicale le montre bien. En mettant en place des références médicales et des outils de coordination des soins, elle a – elle va – infléchir le comportement des prescripteurs dans le sens d'une meilleure gestion sans altérer les principes de la relation entre les médecins et leurs patients.
Dans le secteur hospitalier, il s'agit d'adapter un dispositif hérité de l'histoire et dont le développement n'a pas toujours été maîtrisé. En s'appuyant sur des indicateurs d'activité pertinents, il faut pouvoir mieux adapter l'évolution des budgets hospitaliers à la réalité et aux besoins de chaque établissement ; il faut hâter les restructurations nécessaires.
Dire cela, c'est aussi poser le problème du financement de notre protection sociale.
Le financement de la sécurité sociale repose encore, pour l'essentiel, sur des cotisations assises sur les salaires.
En sera-t-il de même dès lors que la protection sociale ne concerne plus seulement les salariés et que les ménages disposent de revenus non salariaux substantiels ?
On a déjà répondu partiellement à cette question avec le choix de la budgétisation progressive des allocations familiales. Plus récemment, le fonds de solidarité vieillesse alimenté par la CSG a déchargé le régime vieillesse de dépenses dites de solidarité qui était jusque-là financées par les salaires.
Ces premières mesures n'épuisent pas le débat.
Le Premier ministre a lancé l'idée d'une réforme de même nature sur certaines cotisations d'assurance-maladie. Allant plus loin, au-delà de la CSG, on évoque ici et là, notamment dans le cadre d'une harmonisation européenne, d'autres sources de financement.
Telles sont, Mesdames et Messieurs, les quelques pistes de réflexion que je souhaitais ouvrir ce matin avant que le débat ne s'engage.
Je pense très profondément que l'adhésion de nos concitoyens à notre système de protection sociale et de santé, comme son efficacité économique, passent par un important effort de clarification.
Il ne suffit pas en effet de maîtriser les dépenses et d'en adapter les objets ; encore faut-il que leur financement soit juste et efficace ; encore faut-il aussi, ce qui n'est pas toujours le cas, qu'il soit bien perçu comme tel.
Nos concitoyens sont profondément attachés à notre système de protection sociale et de santé. Ils savent ce qu'ils lui doivent ; Ils ont conscience qu'il est actuellement menacé.
Les difficultés économiques conjoncturelles que nous avons traversées aggravent incontestablement cette situation, mais nous savons aussi que de puissants facteurs structurels, notamment démographiques pèseront sur l'évolution des dépenses.
Un débat comme celui que vous tenez aujourd'hui constitue une très utile contribution à l'approfondissement de nos réflexions.