Texte intégral
Monsieur le Président,
Mesdames,
Messieurs,
J'ai été très sensible, Monsieur le président, à la densité et à la qualité de votre exposé qui témoigne, s'il en était besoin, des difficultés et des angoisses auxquelles sont confrontés les familles et l'entourage des malades mentaux.
Je suis venu aujourd'hui pour vous entretenir des options qui sont les miennes en matière de politique de santé mentale. Elles tiennent en trois axes principaux qui recoupent largement les préoccupations que vous venez d'exprimer :
- droits des malades ;
- rénovation et mutation de notre dispositif public et privé de santé mentale ;
- évaluation et recherche.
Mais permettez-moi au préalable de revenir sur un passé encore récent : en juillet 1986 mon prédécesseur avait chargé le Docteur Zambrowski de conduire une mission d'étude sur la psychiatrie.
Grâce notamment à l'aide soutenue apportée par la Direction Générale de la Santé et un petit groupe de travail, auquel vous participiez Monsieur le président, ce rapport était remis au ministre en décembre de la même année.
Pour des raisons que je m'explique mal, mon prédécesseur n'a pas jugé opportun de publier officiellement ce rapport qui m'est apparu pourtant très documenté, et avançant un certain nombre de propositions concrètes et pragmatiques susceptibles d'améliorer le fonctionnement des diverses composantes de notre dispositif de santé mentale.
Compte tenu de la qualité de ce document et sans pour autant que je me sente lié par la totalité de ces conclusions, j'ai décidé de publier officiellement ce rapport qui me paraît se situer dans la continuité des réformes entreprises dans domaine de la psychiatrie, notamment en 1985 et 1986 et qui a reçu de surcroît une appréciation positive de la part des professionnels et de votre association.
I. – Le premier objectif de ma politique de santé mentale concerne la promotion des droits des malades mentaux et de leurs familles.
Promotion des droits des malades mentaux signifie pour moi :
- garantie du libre choix de son praticien ou équipe soignante ;
- garantie des droits des patients hospitalisés ;
- garanties éthiques quant aux protocoles thérapeutiques mis en œuvre ;
- garantie enfin, des droits des personnes dont le handicap résulte d'une affection mentale.
1. S'agissant du premier point je rappelle que le principe de la sectorisation psychiatrique, auquel je tiens tout particulièrement, ne doit pas pour autant faire obstacle à cet autre principe qui est l'exercice du libre choix du patient et de et de sa famille :
La psychiatrie de service public met à la disposition des malades dans le cadre du secteur psychiatrique des prestations et des services de proximité permettant notamment de faciliter l'accès aux soins et d'éviter la désadaptation que veut entraîner l'éloignement du malade de son milieu naturel et de ses proches.
Toutefois les patients comme leurs familles doivent toujours pouvoir s'adresser au praticien ou à l'équipe de santé mentale publique de leur choix, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur du secteur psychiatrique correspondant à leur lieu de résidence. Ce point important sera rappelé par circulaire.
2. Concernant maintenant les droits des malades hospitalisés en psychiatrie, bon nombre de dispositions actuelles peuvent être améliorées.
Sur ce domaine essentiel, touchant aux libertés publiques, force est de constater que l'hospitalisation des malades mentaux est encore trop souvent régie par des textes anciens, partiellement obsolètes et inadaptés aux développements récents de la psychiatrie et des diverses recommandations européennes et internationales.
C'est pourquoi un projet de loi dans ce domaine pourrait être déposé au Parlement au cours l'année prochaine, projet qui devra être soigneusement concerté avec mes collègues Pierre Arpaillange, Garde des Sceaux et Pierre Joxe, ministre de l'Intérieur.
Ce texte pourrait notamment :
- offrir les meilleures garanties possibles des droits des malades librement hospitalisés dans toutes institution psychiatrique publique ou privée, dans le respect du Code de déontologie médicale ;
- clarifier les procédures de soins sous contrainte dès lors qu'elles sont inévitables, en limitant notamment à sa stricte pertinence la durée du placement d'office pour l'adapter à la situation de chaque personne placée. Ceci serait possible par l'instauration d'une révision périodique de la décision de maintien du placement, en conformité.
D'ailleurs avec les recommandations adoptées par le Comité des ministres du Conseil de l'Europe le 22 février 1983 ;
Ce texte pourrait en troisième lieu :
- actualiser la terminologie désuète du Code de la Santé Publique en matière de placement des malades mentaux. À titre d'exemple je pense que les termes de "placement d'office" ou de "placement volontaire" pourraient être avantageusement remplacés par ceux de "traitement thérapeutique obligatoire" et de "traitement thérapeutique sur demande".
Je souhaite par ailleurs que nous puissions expérimenter dans quelques départements, avant généralisation éventuelle par voie réglementaire, l'instauration d'une commission médico-judiciaire légère, chargée de visiter à intervalles réguliers les Établissements publics et privés accueillant des malades mentaux afin d'apporter en cas de besoin aux autorités compétentes les conseils techniques nécessaires.
Enfin, dans l'hypothèse d'une réforme prochaine du Code pénal, je souhaite également que puisse être étudiée la reformulation de son article 64 relatif à l'absence de crime ou délit lorsqu'un sujet était en état de démence au moment des faits. Cet article, qui je le rappelle date de 1810, ne permet pas de reconnaître au plan juridique l'existence de faits qui se sont pourtant bien produits. Aussi, comme l'avait d'ailleurs souhaité en 1986, M. Badinter, il paraît opportun d'introduire dans cet article la notion de non punissabilité, étant entendu que la matérialité des faits serait par ailleurs établie par la procédure judiciaire.
Une telle réforme serait de nature à mieux responsabiliser le malade s'il est en mesure de recouvrer ultérieurement sa lucidité et de favoriser la mise en œuvre d'une thérapie efficace.
Il va sans dire que ces propositions devraient faire l'objet d'une évaluation attentive par un groupe interministériel "Justice-Santé-Intérieur" dont je propose la mise en place.
3. Je souhaite également que puisse être étudiée l'opportunité de mettre en place au Plan régional, voire national, des comités d'éthique en psychiatrie. En effet certains aspects de la recherche médicale (essais thérapeutiques notamment) mais aussi la pratique de certaines techniques de soins pose des problèmes particuliers en psychiatrie, compte tenu notamment de leurs incidences sur la personnalité du sujet et des problèmes complexes que posent les questions de consentement éclairé du malade et de l'appréciation du risque qu'il peut faire courir, dans certains cas, à son entourage ou à lui-même.
Je demande à la Commission nationale des maladies mentales d'engager une réflexion sur ce point et de me soumettre avant la fin du premier semestre de 1989 des propositions.
4. Enfin, dans un tout autre ordre d'idée, avec mon collègue Michel Gillibert, je souhaite qu'une attention toute particulière soit portée aux droits des malades mentaux handicapés.
Ces droits sont certes garantis par la loi du 30 juin 1975 relative aux personnes handicapées. Cependant de grands progrès restent à accomplir pour aider les personnes dont le handicap, dûment constaté par les commissions ad hoc, résulte d'une maladie psychique grave et au long cours, qu'il s'agisse de l'aide à la vie quotidienne, de l'aide au travail ou pour les enfants de l'aide à leur développement en milieu scolaire ordinaire ou aménagé.
Pour ne prendre que l'exemple des malades mentaux handicapés adultes, force est de constater qu'en l'absence de structures adaptées à leur état. Ces personnes se trouvent actuellement trop souvent soit à la charge de leur famille dans des conditions souvent difficiles pour leur entourage, soit encore plus fréquemment hospitalisées en longue durée en milieu psychiatrique alors que ce mode de prise en charge ne correspond pas aux prestations qui leur sont adaptées.
C'est pourquoi je suis très favorable non seulement à la poursuite mais plus encore à l'intensification des programmes expérimentaux de création d'unités ou lieux de vie médicalisés pour ces personnes où puissent conjuguer outre l'hébergement, des prestations de soins, de réhabilitation, d'animation et de réinsertion, et de cela en conformité avec les circulaires de février 1986 et d'avril 1988.
Ces structures de petites capacités et donc à taille humaine, intégrées dans la cité et ouvertes sur elle, bénéficient d'une double tarification : un forfait assurance maladie au titre des soins et un forfait fixé par les conseils généraux au titre de l'hébergement et de l'animation.
Je rappelle à ce sujet que l'hébergement des personnes handicapées relève de la pleine compétence des élus départementaux conformément aux lois de décentralisation. Je compte sur ce point sensibiliser les élus à l'intérêt humain et thérapeutique qui s'attache à la création de telles institutions qui ne sauraient voir le jour sans leur totale adhésion.
Je sais que l'UNAFAM est particulièrement attachée à la promotion de ces structures et j'y suis moi-même d'autant plus favorable que l'hôpital psychiatrique doit être avant tout un lieu de soins actifs et non un lieu de vie et que pour ce faire, il convient dans le même temps de développer dans la cité des lieux de vie qui soient aussi des espaces où on y délivre des soins.
Le second objectif de ma politique de santé mentale concerne la poursuite de la rénovation de notre dispositif public et privé de lutte contre les maladies mentales.
J'évoquerai successivement 5 thèmes :
- la planification en santé mentale ;
- l'articulation entre le sanitaire et le social ;
- la rénovation et la coordination de nos structures psychiatriques ;
- la place et le rôle des personnels de santé mentale ;
- les actions prioritaires en psychiatrie.
1. S'agissant du premier point, le guide méthodologique de planification en santé mentale entrepris par mes services dès 1985 et publié puis mis en place en 1987 préfigure pour une large part le type de démarche planificatrice que je souhaite promouvoir sur l'ensemble des disciplines hospitalières de moyen et de long séjour. L'intérêt de la nouvelle méthode est de partir des besoins recensés au plan local pour en déduire "in fine" dans chaque département des schémas d'organisation des équipements et services de lutte contre les maladies mentales.
La grande originalité de la procédure est de nourrir ces schémas départementaux des différents projets de transformation émanant des professionnels et des diverses équipes de santé mentale concernés.
La mutation des grands hôpitaux psychiatriques est plus que jamais d'actualité. Le déploiement des moyens de l'hôpital pour promouvoir des alternatives à l'hospitalisation et des prestations diversifiées extra-hospitalières est favorisé par la réforme de 1985-1986 qui a unifié les moyens et les financements dans le cadre du secteur enfin légalisé.
Il reste à réaliser concrètement cette mutation rendue possible et les projets de transformation proposés par les équipes de soins sont l'occasion de délocaliser les services du CHS à l'extérieur de ses murs. Une circulaire ministérielle du 21 octobre dernier a établi un calendrier précis du déroulement de la démarche et une évaluation du processus engagé a été mis en place. Je rappelle que les schémas départementaux devront être impérativement arrêtés à la date prévue, soit le 31 décembre 1989.
Après leur validation, je souhaite que soit mis en œuvre dans tous les hôpitaux concernés par la psychiatrie les programmes d'Établissements définitifs qui en découleront dès le premier trimestre de 1990.
2. J'aborderai maintenant l'important problème de l'articulation entre le domaine sanitaire et le domaine social et médico-social. Chacun déplore en effet la trop grande étanchéité existant entre la Loi hospitalière du 30 décembre 1970 et la Loi relative aux institutions sociales et médico-sociales du 30 juin 1975.
Cette dichotomie est en particulier dommageable dans le domaine de la santé mentale qui se situe plutôt au carrefour du sanitaire et du social.
Si nous avons réglé, à la satisfaction générale, le problème des alternatives sanitaires à l'hospitalisation en psychiatrie grâce à la réforme de 1985-1986, il reste à parfaire la diversification de ces alternatives dans le champ du médico-social.
C'est pourquoi, conjointement avec le ministre délégué chargé des Personnes âgées et le Secrétaire d'État chargé des Handicapés et des Accidentés de la Vie. Je viens de demander au chef de l'Inspection générale des affaires sociales de mettre en place un groupe de travail chargé de formuler des propositions portant sur l'accueil et les soins des personnes dépendantes. L'étude se déroulera en deux temps :
- des propositions visant à établir un rapprochement juridique entre ces deux lois devront être soumises aux trois ministres avant la fin du mois de février 1989 ;
- une réflexion sera ensuite conduite sur la tarification des établissements et services concernés. Ce second volet des travaux devant nous être adressé au mois de juillet 1989.
Le groupe de travail invitera en tant que de besoins des personnalités qualifiées en la matière. Je souhaite que votre président puisse participer à ces travaux.
3. Concernant maintenant la rénovation et la coordination de nos structures psychiatriques, je souhaite que le processus de diversification engagé puisse non seulement se poursuivre mais s'accélérer dans le cadre d'une complémentarité renforcée.
Je souhaite qu'il soit possible à des associations privées de mettre en œuvre des services de post-cure ou de placement familial thérapeutique : des textes sont sur ce point en préparation.
Je pense également opportun de mieux associer les psychiatres d'exercice libéral au fonctionnement du Service public en favorisant leur accès à des postes de temps partiel et d'attachés : de telles dispositions sont de nature à mieux coordonner les deux secteurs et d'apporter au Service public des compétences complémentaires.
La psychiatrie de Service public doit de son côté accélérer très sensiblement sa propre transformation ainsi que je l'ai évoqué précédemment. J'insiste sur le fait que le Service public dispose dorénavant de la plupart des outils qui lui sont nécessaires pour réussir sa mutation.
Je rappelle que la fermeture et la reconversion de lits de psychiatrie en places alternatives affichées par le IXe Plan reste d'actualité, les objectifs du plan étant loin d'être atteints. Des directives techniques seront données 1989 visant à améliorer la qualité de l'hospitalisation réduite aux justes nécessités thérapeutiques et promouvoir dans le même temps des structures et services de proximité, de soins ambulatoires à domicile et dans toute structure d'hébergement et de soin qui le nécessite.
Nous devons à tout prix dépasser les tendances existantes ici ou là à l'hospitalo-centrisme : il ne s'agit pas de rentabiliser à tout prix les [ILLISIBLE] hospitaliers laissés vacants par l'évolution des techniques à des pratiques soignantes mais de promouvoir dans la communauté sociale, hors des enceintes hospitalières, des palettes thérapeutiques multiformes adaptées aux besoins. À ce titre les établissements psychiatriques ne sont plus et ne doivent plus être des centres spécialisés hospitaliers spécialisés au sens étroit du terme mais des centres psychothérapiques polymorphes à implantations multiples dispensant des prestations variées par une meilleure utilisation de leurs moyens.
4. S'agissant des personnels de santé mentale, la circulaire d'orientation sur la psychiatrie actuellement en préparation insistera sur l'importance et le rôle des membres qui forment l'équipe pluridisciplinaire du secteur (médecins, psychologues, infirmiers, orthophonistes, psychomotriciens, assistants sociaux et secrétaires médicales notamment).
Je rappelle, sans y insister aujourd'hui, que d'importantes mesures sont actuellement prises concernant les personnels hospitaliers non médicaux : statut, rémunération, formation continue et promotion professionnelle. Des concertations sont par ailleurs ouvertes avec les Organisations syndicales représentant les praticiens hospitaliers. Par ailleurs je me suis donné un délai de deux ans pour procéder au rapprochement des deux filières de formation initiale des infirmiers en soins généraux et en soins psychiatriques débouchant pour tous sur un diplôme d'État.
Je rappelle enfin qu'une réflexion qualitative est engagée sur la place des infirmiers dans l'organisation des soins. Cette réflexion vaut également pour la psychiatrie.
5. En matière d'actions prioritaires la circulaire d'orientation déjà évoquée abordera les thèmes qui m'apparaissent prioritaires pour mener une politique de santé mentale de qualité :
- la prévention tout d'abord que ce soit par le biais des professionnels de santé mentale ou au moyen d'information et de sensibilisation du public ;
- les accès aux soins et les accueils en urgence qui doivent être sensiblement améliorés ;
- les programmes de santé mentale en faveur des enfants et plus particulièrement des adolescents et jeunes adultes ;
- la diversification des actions de soutien en faveur des personnes âgées ;
- la psychiatrie à l'hôpital général et la coordination des CHS avec le CHG ;
- l'incitation à la création de comités de santé mentale de secteur associant l'ensemble des partenaires concernés, y compris les médecins généralistes.
Je souhaite en conclusion vous dire quelques mots sur l'évaluation et la recherche psychiatrie. Si nous voulons promouvoir une politique de santé mentale adaptée aux besoins, nous ne pouvons-nous contenter d'une information frustre, alors qu'il est essentiel d'assurer une plus grande transparence de notre système de soins. Il convient donc de mettre en place de véritables dispositifs d'évaluation ce qui passe par le renforcement de structures nationales en matière d'épidémiologie et d'évaluation médicale mais aussi par l'intéressement des professionnels aux résultats de l'évaluation. Je suis très heureux que dans le domaine de la psychiatrie nous ayons été en mesure de monter, en concertation avec les Syndicats de psychiatres et les Directions hospitalières un système d'information basé sur un recueil de données par patient suivi dans le Service public.
Le logiciel permettant le traitement de ces données vient d'être agréé par la CNIL le 25 octobre dernier. Un arrêté ministériel du 24 novembre vient d'officialiser le lancement de l'opération. Il reste cependant à promouvoir des dispositifs complémentaires relatifs cette fois à la qualité des soins : à ce titre je suis favorable à la mise en place de départements ou de centres d'information médicale implantés en milieu hospitalier.
En matière de recherche en psychiatrie, je souhaite que la Mission Interministérielle de Recherche d'Expérimentation et l'INSERM jouent pleinement leur rôle dans ce domaine.
S'agissant notamment de l'INSERM je demande à cet organisme de me proposer des programmes dans le domaine de la recherche clinique et épidémiologique : il me paraît en effet important que l'INSERM consacre en la matière des moyens plus substantiels sous forme d'unités de recherche et de contrats.
Je demande enfin que des mesures soient prises pour que les praticiens hospitaliers motivés par la recherche puissent s'y consacrer à temps plein ou partiel pendant quelques années de leur carrière.
Voilà l'essentiel de ce que je voulais vous dire aujourd'hui : mon souci est de promouvoir un dispositif de lutte contre les maladies mentales performant, diversifié, adapté aux besoins des malades et tenant compte du souhait des familles dont vous êtes les représentants compétents et attentifs.
Je souhaite pour finir livrer à votre méditation une réflexion lucide mais cependant optimiste du Professeur Édouard Zarifian parue dans son tout récent ouvrage : "Les jardiniers de la folie".
La voici : "Où en est donc la psychiatrie aujourd'hui ? En son sein les approches théoriques et les pratiques cliniques divergent, s'opposent, se succèdent. À l'extérieur, la collectivité reste largement sous l'influence de représentations archaïques et c'est la peur, le rejet qui déterminent le plus souvent attitudes et comportements. Et le malade dans tout cela ? Éternelle victime expiatoire ? Simple enjeu de querelles d'écoles ? On en viendrait à le croire tant la situation paraît confuse. Une chose est certaine, pourtant, qui permet de ne pas désespérer : c'est en prenant en compte la souffrance du malade mental et elle seule, que l'on peut parvenir à y voir plus clair, à jeter quelque lumière sur cette obscurité de l'âme qu'est la folie".
Je vous remercie de votre attention.