Texte intégral
Mesdames,
Messieurs,
Chers amis,
Chers camarades,
La notion de dépendance de la personne âgée est sensible à chacun d'entre nous.
Nous voyons autour de nous, à des âges divers, certains de ceux qui nous entourent et qui nous sont chers ne plus pouvoir s'habiller, ne plus pouvoir s'occuper de la maison, ne plus pouvoir s'occuper de soi, et au dernier degré ne plus avoir le "souci de soi".
Le déchirement que créent en nous ces multiples naufrages nous désespèrent.
En même temps, nous vivons loin de nos proches. Ce n'est presque plus jamais sous le même toit. C'est de moins en moins souvent dans la même ville.
La personne âgée devient dépendante à un moment où le plus souvent elle est seule.
La perte progressive de son autonomie qui n'est pas linéaire n'est pas non plus purement fonctionnelle.
Ce n'est pas un organe qui est lésé seul. C'est une faiblesse qui envahit tout et peu à peu, des lésions qui apparaissent ici et là sans que la prédominance de l'une obéisse à une loi absolue.
La perte d'autonomie physique afflige l'entourage. L'incontinence de La personne âgée l'astreint. La démence sénile l'insupporte. La perte d'autonomie est multiple et multiforme.
Nos médecins parlent de poly pathologie, ils ont raison. L'angoisse accompagne ces pertes de soi chaque fois plus durement ressenties.
Nos luttes retardent ces moments, en limitant les effets. Mais elles n'arrivent pas à nous dispenser d'un effort permanent qui implique outre les familles tous les acteurs de la prise en charge sociale et médicale.
De ce phénomène, la prévision démographique ne suffit pas à rendre compte, je rappelle toutefois ces chiffres que tout Je monde connaît car ils éclairent l'ampleur des besoins auxquels nous aurons bientôt à faire face.
En 1982, il y avait 7 millions de personnes âgées de plus de 65 ans, en 2002 ; elles seront plus de 9 millions.
Plus significatif encore est le nombre des personnes âgées de plus de 85 ans qui passe de 620 en 1982 à 1,1 million en 2002.
Pendant ce temps la population totale de la France passe de 54 millions à 59 millions.
Il nous est difficile d'estimer à partir de là le nombre de personne âgée nécessitant alors une prise en charge spécifique.
Si j'extrapole les résultats de l'enquête menée par l'INSERM en Aquitaine en 1981, il faudra toutes choses égales par ailleurs faire face en 2002 aux besoins de :
- 600 000 personnes âgées dépendantes lourdes nécessitant une aide pluriquotidienne ;
- 800 000 personnes âgées semi-dépendantes nécessitent une aide pluri-hebdomadaire ;
- 500 000 personnes âgées occasionnellement dépendantes.
Tel est l'immense défi auquel nous devons faire face.
Pour y répondre, notre politique consiste :
- à diversifier les moyens de maintien à domicile afin d'en accroître l'efficacité ;
- à achever l'humanisation des hospices dont nous prenons enfin les moyens ;
- à poursuivre activement l'adaptation et la médicalisation des établissements, de manière à éviter de reproduire les erreurs déjà commises.
Il nous faut assurer le maintien à domicile de toutes les personnes âgées même dépendantes qui le souhaitent.
À cet égard, je me livrerai à deux considérations préalables.
L'arbitrage en faveur du maintien à domicile ne répond pas à des considérations purement financières.
Trop souvent j'entends justifier le développement du maintien à domicile par des comparaisons entre le coût du soutien à domicile et celui de l'hospitalisation.
Cet argument est excessif parce que cette comparaison est excessive.
La comparaison véritable doit être faite entre l'hébergement médicalisé pour personnes âgées et leur maintien à domicile faisant appel à la palette des différents services.
Dans une telle optique, il n'est pas évident que les considérations financières pèsent plus dans la balance en faveur d'une solution que d'une autre.
Je n'en réjouis car ceci permet d'établir plus nettement que la priorité conférée par les pouvoirs publics au maintien à domicile est fondée sur le respect du choix des personnes âgées et non pas sur un désir d'économies.
L'effort accompli en faveur du maintien à domicile depuis 1981 est important et ne peut être passé sous silence.
Cet effort doit beaucoup à Joseph Francescat que nous regrettons tous et à qui je me plais aujourd'hui à rendre hommage.
Rappelons simplement deux chiffres :
- en 1981, 381 000 personnes bénéficient de l'aide-ménagère, aujourd'hui elles sont plus de 500 000 ;
- en 1981, il existait seulement 3 000 places de services de soins à domicile. Aujourd'hui il y en a plus de 34 000.
Ceci se traduit par une augmentation extrêmement importante des financements publics.
Plus de 4 milliards pour l'aide-ménagère,
2,5 milliards pour l'allocation compensatrice,
Près de 4 milliards pour le long séjour,
Environ 3,5 milliards pour les différentes formes de médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées,
Près d'1,3 milliard pour les services de soins à domicile.
Il est totalement légitime de consacrer ces sommes à la dépendance des personnes âgées et elles augmenteront encore. Il est non moins légitime d'en demander le meilleur emploi.
C'est pourquoi notre politique de maintien à domicile doit s'orienter autour de deux axes.
Il faut d'abord programmer l'accompagnement de la croissance du nombre de personnes âgées par les services existants.
À cet égard, je dirai tout de suite qu'il n'est pas envisageable de substituer en tous temps et en tous lieux de simples relations employeurs-employés à l'intervention coordonnée soutenue et permanente d'un service. Si bénéfique que soit l'exonération des charges sociales au profit de personnes âgées employant du personnel à domicile, exonération que le gouvernement maintiendra, elle ne saurait tenir lieu à elle seule de politique de maintien à domicile.
Il faut accompagner la progression du nombre de personnes âgées de plus de 75 ans. Ce sera fait en 1989 pour ce qui est de la responsabilité de l'État puisque la Caisse nationale d'assurance vieillesse augmentera le volume d'heures d'aide-ménagère pris en charge, très légèrement plus que la croissance du nombre de ses ressortissants âgés de plus de 75 ans.
Il est probable que les départements après un important tassement s'inscriront en 1980 sur une légère pente de même degré. C'est d'ailleurs à eux qu'il appartient d'opérer ce choix.
Pour autant, l'État doit donner l'exemple pour ce qui relève de sa responsabilité. C'est pourquoi, monsieur Théo Braun et moi-même avons demandé à la Caisse nationale d'assurance vieillesse d'étudier la possibilité de mettre en œuvre les contrats pluriannuels qui, passés entre les services et les caisses régionales, compte tenu de critères tels que l'espérance de vie sans incapacité, les équipements régionaux, l'évolution de la population âgée de plus de 75 ans, les inégalités de répartition territoriale et des possibilités financières, permettront de définir les progressions en volume.
Nous demanderons également aux services gestionnaires et aux Caisses de sécurité sociale d'étudier conjointement les moyens de mieux répartir la prestation en concentrant les attributions d'heures sur les cas de dépendance accentués.
S'agissant des services de soins à domicile, ils constituent pour nous le véritable fer de lance de notre action.
Créés dès 1978 par la Caisse nationale d'assurance maladie, ils ne se sont réellement développés qu'à partir de 1981. Seuls organisés de manière à distribuer les soins lents et coordonnés, ils permettent d'assurer le nursing qui n'existaient jadis que dans les murs des institutions.
Pour cette raison, nous continuerons à en faire la priorité de nos redéploiements. Afin de lever toute ambigüité, j'indique également que le gouvernement a relevé le 30 décembre dernier le plafond des forfaits de soins à domicile pour tenir compte de la revalorisation des salaires des infirmières et des aides-soignantes.
Nous devons, par ailleurs, diversifier la palette des services offerts aux personnes âgées.
Ceci entraine de ma part les trois observations suivantes.
1°) La tierce personne
L'allocation compensatrice financée par les départements, l'exonération de cotisations sociales au bénéfice des personnes handicapées (dont beaucoup sont des personnes âgées) jouent un rôle fondamental. Il me parait nécessaire d'examiner les conditions dans lesquelles les services d'auxiliaires de vie s'inscriront dans ce schéma. Pour peu que le vœu en soit formulé, je suis prêt à établir les conditions dans lesquelles la responsabilité de l'autorisation et du suivi des services de tierce personne pourrait être réunifiée, dans des conditions équitables pour chaque collectivité.
Il n'est pas possible, en effet, pour l'État d'augmenter son intervention dans un domaine qui relève par nature de l'action des collectivités locales. Néanmoins, en signe de bonne foi et de bonne volonté, j'ai décidé de revaloriser en 1989, le montant de la subvention aux services d'auxiliaires de vie.
Mais il n'est pas possible de s'arrêter à cela et un remodelage du secteur s'imposera probablement à nous.
2°) La garde à domicile
Je porte pour sa part une très grande attention au développement des tentatives innovantes visant à assurer au domicile des personnes âgées une présence responsable, mais non soignante, la nuit et le week-end. Ces tentatives dans lesquelles se sont investis les services de maintien à domicile appellent encore un certain nombre de clarifications au regard du droit conventionnel du travail et de la coordination des différents intervenants administratifs et sociaux. Elles doivent pourtant être encouragées. M. Braun et moi-même mettrons à la disposition des préfets, des crédits permettant de subventionner à leur naissance les services de garde qui viendront à se créer.
3°) L'harmonisation des professions intervenant à domicile
La multiplicité des intervenants à domicile, souhaitable à certains égards peut entrainer pour la personne âgée une certaine lassitude.
Des cloisonnements excessifs entre les professions contrarient les possibilités de formation des personnels.
Le Conseil supérieur des professions sociales à récemment réuni un rapport tendant à l'harmonisation des professions intervenant à domicile. J'en partage l'orientation et j'ai décidé de faire un premier pas en ce sens en signant conjointement avec M. Gillibert, secrétaire d'État chargé des handicapés et M. Théo Braun, ministre délégué chargé des personnes âgées, l'arrêté instituant le CAFAD.
Je souhaite qu'au-delà de ce simple texte, la-politique d'unification engagée se poursuive.
Parallèlement au développement des prestations et des services, il nous faut à tout prix mener une politique de prévention de la dépendance qui doit passer par une meilleure formation initiale et continue des médecins en gériatrie.
Ma seconde priorité est d'achever l'humanisation des hospices.
Nous savons tous ce que sont les hospices. Rattachés ou non à des hôpitaux, ils étaient destinés à accueillir les déshérités de toute sort : enfants abandonnés, marginaux, adultes et même enfants handicapés, malades incurables ne nécessitant pas de soins intenses et surtout vieillards valides et invalides.
Les critiques formulées à l'égard de ce qui était et demeure encore la honte de la France étaient triples :
- absence de soins ;
- vétusté et insalubrité des locaux ;
- mélange des populations qui empêchait la prise en charge adaptée à chacune d'elles et entrainait d'inextricables problèmes de promiscuité.
Le gouvernement et le législateur se sont engagés en 1975 à faire disparaître ces établissements d'un autre âge. Pour ce faire, il fallait d'une part remplacer ces établissements par d'autres établissements particulièrement adaptés aux différentes clientèles jusqu'alors accueillies ensemble : c'est la transformation juridique, d'autre part, rénover où même, ce qui pouvait être largement préférable, détruire et reconstruire lorsque l'état des bâtiments le rend nécessaire : c'est la transformation physique.
La transformation juridique est coûteuse parce qu'elle s'accompagne d'une transformation des prises en charge financières.
Les hospices sont en effet transformés soit en services de long séjour à rattachement hospitalier, soit en établissement d'hébergement pour personnes âgées qui sont alors généralement médicalisés soit encore en établissements pour personnes handicapées qui peuvent être selon le cas des maisons d'accueil spécialisées prises en charge par l'assurance maladie ou des foyers pris en charge principalement par le département.
Cette transformation a été menée bon train puisque sur 214 000 lits existants en 1980 : 150 000 ont déjà été transformés.
Le sort de 64 000 lits demeure à régler. Nous nous emploierons à faire en sorte qu'il le soit dans les cinq ans à venir, ce qui impliquera sans doute un report de 3 ans de la date terminale d'achèvement de ce plan de transformation qu'il faudra demander au législateur. Il serait déraisonnable en effet d'espérer prononcer ces transformations en moins de deux ans sauf à se livrer à une politique d'habillage et de simulation qui consisterait à rebaptiser des situations inchangées ; cette politique nous la refusons car nous savons pertinemment que ce sont les cas les plus difficiles et les plus lourds qu'il nous reste à traiter. Nous savons aussi qu'en cinq ans nous serons en mesure de réunir la totalité des moyens nécessaires pour achever l'œuvre entreprise. Ainsi la transformation juridique des hospices s'achèvera-t-elle en même temps que les actuels contrats de plan État-Région qui constituent eux-mêmes l'avant dernière phase de La transformation physique des hospices.
Soyons clairs.
D'une part la modernisation physique des bâtiments est un processus distinct de la transformation juridique. Tous les établissements dont La prise en charge devrait évoluer n'étaient pas forcément à rebâtir. Tous les établissements qu'il faut aujourd'hui rebâtir ou rénover ne sont pas forcément encore à transformer sur le plan juridique.
Il nous reste 50 000 lits d'hospice à transformer physiquement.
D'autre part, ceci ne veut pas dire qu'il n'y a pas ailleurs, d'autres types d'établissements pour personnes âgées qui méritent également d'être humanisés, mais ils ne sont pas nécessairement dans le champ de compétence de l'État.
C'est donc 50 000 lits qu'à ma demande le gouvernement s'engage à humaniser en sept ans. L'effort financier de l'État est considérablement augmenté. Il apportera 3 milliards et demi de francs sur les sept ans à venir sur un total d'investissement de plus de 10 milliards de francs, soit un engagement de l'État augmenté de plus de 40 %.
Des dispositions ont été également prises pour que la Caisse nationale d'assurance vieillesse, qui le souhaite, soit en mesure d'accompagner cet effort supplémentaire.
Les contrats de plan État région actuellement négociés permettront de couvrir les cinq premières années de ce plan en y associant les collectivités locales régions bien entendu mais aussi départements et communes. Je suis en mesure de vous dire qu'à l'inverse de ce qui s'était passé lors du précédent plan, toutes les régions de métropole ont accepté de contracter ce qui conduira d'ailleurs certaines d'entre elles à achever cette humanisation en cinq ans.
Nous n'aurions pas voulu aborder l'an 2000 avec une France qui aurait encore pu montrer des hospices à ses citoyens. Je crois que nous avons gagné ce pari.
Nous aurions toutefois manqué nos objectifs si, faisant table rase du passé, nous n'avions pas su poursuivre l'adaptation des établissements.
Le premier problème c'est celui de l'adéquation du placement.
Trop de personnes âgées sont, à l'heure actuelle, encore accueillies dans des établissements hospitaliers pour qu'il ne soit pas légitime de s'interroger si elles le sont toujours à bon escient.
Vous savez qu'une étude de l'échelon national du service médical de la CNAMTS, avait permis d'établir un fort taux d'inadéquation dans les placements des personnes âgées en milieu hospitalier.
C'est singulièrement le cas en milieu hospitalier psychiatrique ainsi que l'a confirmé une enquête de l'inspection générale des affaires sociales ; ce qui ne veut pas dire d'ailleurs que s'il y a trente pour cent de personnes âgées dans les hôpitaux psychiatriques, toutes ces personnes soient placées à tort ou même qu'elles ne nécessiteraient pas de prise en charge.
Mais, tout de même ! Je m'interroge sur la force de l'appareil institutionnel et sur le rôle joué par Les différences de couverture dans les prises en charge qui contrarient certainement la recherche de l'accueil qui conviendrait le mieux.
Pour autant, je ne crois pas à un reclassement sur place des lits existants. Il est illusoire de croire, lorsqu'un prix de journée hospitalier dépasse 1 200F, que le problème serait résolu parce que l'on substituerait dans le même lit du même hôpital la prise en charge d'un forfait de soins à une prise en charge intégrale ; qui ne voit alors que l'on aboutirait nécessairement à des prix d'hébergement insoutenables ? encore plus élevés que ceux déjà très lourds que nous connaissons dans certains établissements de long séjour.
Ce n'est pas cela ce qu'il faut faire. Nous ne pouvons pas faire l'économie d'une restructuration réelle. La simple modification de prise en charge financière ne suffit pas.
De même, nous ne devons pas céder à la facilité qui consiste à rebaptiser la même aile du même établissement du nom de maison de retraite ou de long séjour si rien n'a changé dans la façon dont les personnes âgées y sont prises en charge.
Notre politique ne consiste pas à améliorer les statistiques tout en laissant la situation réelle inchangée. Il nous faut donc, la plupart du temps, construire, pour les personnes âgées, de nouveaux lieux de vie particulièrement adaptés à leur dépendance.
C'est en effet la dépendance qui nous dicte le besoin de médicalisation des établissements en même temps que les limites dans lesquelles celle-ci s'inscrit.
Nous ne referons pas ce qui s'est fait dans les années 1970, c'est-à-dire des unités industrialisées de type hospitalier où les personnes âgées étaient regroupées à 120, 240, 360, voire 480 puisqu'il y a bien eu des unités V480.
Ce à quoi nous sommes confrontés c'est la nécessité de prendre en charge des soins lents et coordonnés, dans lesquels les soins d'hygiène, le nursing, la surveillance médicale, prédominent.
Cette activité est essentielle et elle représente l'essentiel de ce qui est pris en charge au travers des forfaits soins de l'assurance-maladie sur le niveau relatif et le contenu desquels, tout au moins en section de cure médicale, je conviens qu'il y a matière à discussion.
Je m'interroge sur la possibilité, aujourd'hui, de construire et gérer un établissement d'hébergement pour personnes âgées sans que cette prise en charge soit assurée et si possible jusqu'au dernier jour.
À cet égard nous trouvons également aventureux, les gestionnaires qui croient pouvoir garder indéfiniment une clientèle uniquement valide, et ceux qui croient qu'ils pourront faire face au besoin de leur clientèle devenue dépendante sans que les prestations de soins délivrées ne soient centrées sur une politique coordonnée comportant une forte part de nursing, de prévention, de soins d'escarre. Je leur dis qu'ils prennent des risques qui se traduiront par des transferts de personnes à des âges avancés. Nous voulons au contraire maintenir le plus possible la personne âgée dans le lieu de vie qu'elle s'est choisi et éviter que la délivrance de soins ne nécessitant pas de plateau technique important ne puisse être obtenue qu'au prix d'ultimes déracinements.
Pour y parvenir, comme vous le savez, c'est une question de moyens financiers. Ils ne sont malheureusement pas si faciles à réunir, mais j'observe que depuis 1981 le nombre de lits de long séjour a doublé et que le nombre de places de section de cure médicale est passé de 12 200 à 69 000.
Un nombre important de ces créations est dû au redéploiement que l'on critique si fort mais dont nous ne saurions nous passer.
Toujours est-il que le gouvernement est conscient, que je suis conscient que cet effort et cette priorité doivent être l'une conservée, l'autre poursuivie et ils le seront.
Pour répondre correctement à la question posée nous devons à mon sens répondre à deux interrogations.
Les frontières du médico-social et du sanitaire sont-elles les bonnes ?
Quelle différence réelle y a-t-il entre un long séjour pris en charge conjointement par l'assurance maladie et l'aide sociale départementale et une maison de retraite médicalisée prise en charge conjointement par l'assurance maladie et l'aide sociale départementale qui toutes deux accueillent des personnes âgées dépendantes dont personne n'a jamais pu établir que le niveau de soins requis était véritablement différent ?
Pourquoi le président du conseil général compétent pour autoriser conjointement avec le préfet dans un cas ne l'est-il pas dans l'autre ?
Tout ceci alors que nous voyons chaque jour ces établissements dont l'objet est le même, la clientèle la même.
Faut-il à l'inverse interdire trop strictement à des établissements hospitaliers de gérer des établissements d'hébergement médico-sociaux pour personnes âgées ?
J'ai demandé à madame l'Inspecteur général Laroque de m'éclairer sur ce point. Un groupe de travail qu'elle préside approfondira ce point.
L'heure n'est-elle pas venue de clarifier quelque peu la tarification des soins ?
Entendons-nous ! N'espérons pas par ce biais augmenter les dépenses de l'assurance maladie qui ne pourrait le supporter. Si nous arrivons à dégager des financements, affectons les d'abord à médicaliser des établissements qui attendent encore de l'être plutôt que de songer d'abord à régler des problèmes de frontière entre financeurs.
Pour autant, des améliorations doivent être apportées, le contenu des forfaits de section de cure mieux précisés et la réglementation adaptée.
J'ai également demandé à ce groupe de travail de réfléchir là-dessus sachant que, en long séjour et en section de cure médicale, la dépendance exige une prise en charge forfaitaire et globale car c'est bien des soins permanents et coordonnés qu'il s'agit de financer, sans que par ailleurs soit porté atteinte aux modalités légitimes d'intervention et de coopération de la médecine libérale en établissement d'hébergement.
Il ne faut pas perdre de vue que ce que nous souhaitons c'est permettre aux personnes âgées de rester dans un environnement qu'elles puissent véritablement s'approprier. Les établissements doivent d'abord être des lieux de vie où les personnes âgées puissent apporter si possible leurs propres meubles et garder l'initiative de leur organisation de temps et de vie dans toute la mesure que permet une vie collective.
C'est pourquoi, le ministre de l'équipement et moi-même nous proposons d'agir non plus par voie de normes mais par voie de conseil, de guide, d'exemplarité en créant un guide d'aide à la décision qui permettrait aux décideurs d'être mieux à même d'apprécier les besoins des personnes âgées et un guide d'aide à la programmation constituant pour les différents promoteurs un système de références souple pour des formules d'hébergement diverses tant par leur taille que par leur fonctionnement.
C'est un nouveau mode d'intervention dans lequel l'État propose et n'impose pas, souhaitons-lui la réussite.
Il nous faut aussi tout faire pour restituer aux personnes âgées ce que j'appellerai une citoyenneté dans l'établissement qui leur est parfois mesurée.
Nous savons tous que les dispositions des règlements intérieurs des établissements, parfois issues d'un autre siècle, ne sont pas toujours respectueuses des droits des personnes. La commission des clauses abusives en a fait en 1985 une analyse cruelle qui n'est tempérée que par le fait que beaucoup de dispositions critiquables des règlements intérieurs n'étaient plus effectivement appliquées.
Malheureusement, il est beaucoup de cas où elles le sont encore. C'est ce qui avait conduit Joseph Franceschi à faire obligation aux établissements de refondre ces règlements.
Il avait raison et les réticences parfois rencontrées marquent bien qu'il faut ici insister.
Je poursuivrai, avec l'appui j'en suis sûr des autorités locales et singulièrement des présidents de conseil général, l'action en ce sens. Même si, – et c'est heureux – ce n'est pas la généralité des cas, il subsiste ici et là trop d'abus dont sont victimes des pensionnaires âgés pour que la puissance publique reste inerte. Elle ne le restera pas.
Mesdames et messieurs, chers camarades,
Je crois vous avoir convaincu que le problème des personnes âgées dépendantes concernait l'ensemble de la société et non pas seulement une partie d'entre elle.
Si nous admettons cela nous admettons aussi qu'aucun partenaire administratif, aucun partenaire financier, aucun partenaire politique ne peut se tenir à l'écart de cette question.
Nous ne souhaitons pas que l'on spécialise l'un ou l'autre des partenaires dans la prise en charge de la dépendance. Nous souhaitons même ne rien faire qui puisse conduire le citoyen, la famille ou l'élu à considérer que ce problème n'est plus le sien.
Devant vous, solennellement, j'affirme que l'État ne reviendra pas sur ce qui a été acté par la décentralisation, il ne reprendra pas les compétences qui sont celles des départements, il sait qu'en décentralisant il a confié aussi aux élus locaux un pouvoir d'initiative qui dépasse le strict cadre légalement tracé.
Ces compétences, l'État les respectera, il ne mènera aucune action qui aurait pour conséquence de vider de leur contenu les responsabilités que la loi leur a confié.
De même l'équilibre des responsabilités financières entre les différentes parties sera respecté. Nous éviterons de faire basculer sur l'assurance maladie où sur l'État ce qui relève du département. Nous éviterons de faire basculer sur le département ce qui relève de l'État ou de L'assurance maladie. Mais je vous en supplie tous, évitons les fausses querelles, les querelles de charge indue, les conflits négatifs et les conflits positifs de compétence. Car quels que soient les textes et quels que soient les moyens financiers, nous ne trouverons pas de partage sans problème c'est à dire de partage qui ne repose sur la bonne volonté des uns et des autres. Les Français sont hélas suffisamment fins juristes et suffisamment bons financiers pour transformer, s'ils n'y prennent garde, une cause commune en un conflit systématique. Ils sont aussi assez généreux pour que le dialogue vrai, effectif, fraternel permette de trouver ici et là, c'est-à-dire sur le terrain les véritables solutions.
C'est dire qu'il nous faut un minimum de coopération et un minimum de planification concertée. La loi nous en donne les moyens.
Elle institue le principe de l'approbation en commun par les élus locaux et les représentants de l'État de la partie du schéma départemental des équipements médico-sociaux, qui appelle un co-financement.
Elle prévoit la fin des commissions régionales de l'équipement sanitaire et des commissions régionales des institutions sociales et médico-sociales.
Il nous faut aller au-delà, car l'État doit jouer dans cette affaire vis à vis des partenaires sociaux et associatifs, des promoteurs, des collectivités locales et des organismes de sécurité sociale un rôle de service commun tel qu'il mette à la disposition de tous un certain nombre d'outils.
C'est ce que nous faisons en demandant à un groupe de travail auquel est étroitement associé l'INSERM et en particulier M. Colvez d'aider à définir une ou des méthodes de planification des structures et services pour personnes âgées dépendantes telles qu'elles puissent être utilisées par ceux qui le souhaitent.
C'est ce que nous ferons en maintenant une cohérence dans les créations de lits d'hébergement médicalisés pour personnes âgées en favorisant délibérément ceux qui préservent l'autonomie sociale de nos anciens.
C'est ce que nous ferons également en menant les études portant sur l'évaluation des formes innovantes de prises en charge telles que par exemple les CANTOUS pour personnes âgées désorientées et en encourageant celles qui portent sur la comparaison des coûts du maintien à domicile et de l'hébergement des personnes âgées dépendantes.
C'est enfin ce que nous avons fait en choisissant une formule contractuelle pour mener à bien l'œuvre d'achèvement de la transformation des hospices.
Nous voyons bien aujourd'hui, mesdames, messieurs, chers amis, chers camarades, que les réponses au problème posé par la prise en charge des personnes âgées dépendantes innerve trop chaque élément de notre société pour que nous puissions agir autrement que d'une manière qui implique chaque acteur dans le respect de sa liberté et dans la recherche de sa fraternité.
INTERVENTION DE MONSIEUR THÉO BRAUN MINISTRE DÉLÉGUÉ CHARGÉ DES PERSONNES ÂGÉES - SAMEDI 28 JANVIER 1989
Mesdames et messieurs, chers amis,
Je remercie Jean-Claude Boulard de m'avoir invité à ouvrir ce colloque sur les personnes âgées dépendantes au cours duquel de multiples idées vont foisonner et s'échanger.
Après 2 ans d'éclipse, la constitution du gouvernement dont j'ai l'honneur de faire partie, a permis de donner toute sa place aux très importants problèmes de société que pose le nombre croissant de personnes âgées dans la population de notre pays.
Un problème "de société" ? Le nombre croissant de personnes âgées est certes un problème d'État, un problème de gouvernement ; mais ce n'est pas "que" un problème de gouvernement.
Je ne peux ni ne veux considérer qu'une politique étatique des personnes âgées, fût-elle la meilleure du monde, suffit à résoudre un problème de société. L'avenir et le bien être des personnes âgées passent aussi par l'attention qu'y prêtent premièrement leur famille et leurs amis, deuxièmement la collectivité de voisinage et les institutions qui l'organisent – commune, département, région – et troisièmement les solidarités professionnelles et les organismes de protection sociale qu'elles ont suscité.
Mon rôle de ministre des Personnes Âgées est donc clairement de "faire", mais aussi de "faire faire", de "permettre de faire" et, je le dirais volontiers il me faut savoir "faire avec" …
L'échange d'idées et d'expériences est essentiel dans un domaine où des partenaires multiples sont appelés à collaborer. Il faut que chacun avance et précise ses objectifs et ses propositions.
Je vais donc tout simplement vous livrer, pour l'ouverture de votre colloque, mes réflexions et préciser les axes de l'action que j'entreprends.
Auparavant, je voudrais que vous ayez seulement à l'esprit quelques constats simples, qu'on peut illustrer facilement :
1° – Les personnes âgées, dépendantes ou non, disposent aujourd'hui de retraites permettant de jouir d'un niveau de vie satisfaisant où très honorable. Aussi on peut, sans honte, leur demander de participer, dans des proportions raisonnables, au paiement de certains des services, qui leur sont offerts. On peut aussi compter sur l'exigence légitime de ceux qui ne se considèrent plus en aucun cas, comme des assistés mais comme des citoyens qui font valoir leurs droits. Le titre que vous avez donné à votre colloque de ce point de vue, me satisfait parfaitement.
2° – Le nombre des personnes les plus âgées est celui qui va augmenter le plus rapidement au cours des prochaines années, et par là, probablement, le nombre des personnes âgées dépendantes, ces personnes âgées ont elles-mêmes des enfants qui ne sont plus tout jeunes. L'amour et l'aide concrète que ces dernières sont prêtes à manifester à l'égard de leurs parents doivent pouvoir s'appuyer aussi sur des aides professionnelles ou collectives, il n'y a pas d'opposition entre les deux.
3° – La décentralisation réalisée il n'y a que quelques années a fait des collectivités locales les principaux maîtres d'ouvrage de l'action concernant les personnes âgées, cette répartition des responsabilités et maintenant stabilisée. S'il reste à gommer les aspérités d'une organisation trop compliquée, le principe de la décentralisation apparaît, à l'usage, satisfaisant. C'est une donnée sur laquelle nous ne reviendrons pas, et dont il faut tirer toutes les conséquences.
Ces quelques rappels me paraissent nécessaires.
Laissez-moi vous livrer maintenant mes principales réflexions sur les objectifs qui doivent être désormais poursuivis par tous, pour simplifier, j'en soulignerai trois qui concernent plus particulièrement l'organisation de la vie des personnes âgées "dépendantes". Les maîtres mots en sont :
1. – Action qualitative pour tous.
2. – Coordination et décloisonnement.
3. – Gestion rigoureuse.
"Une action qualitative pour tous"
En énonçant fermement cet objectif, je souhaiterais vous faire partager ma conviction nous sommes désormais à la fois collectivement assez aisés, assez solidaires et assez expérimentés, pour fournir, si nous le voulons, des moyens et des services de qualité à toutes les personnes âgées dépendantes selon leurs besoins.
Je n'ignore pas que la pression quantitative est présente. Malgré une croissance rapide, le nombre de places disponibles dans les services pour les personnes dépendantes reste insuffisant, mais je veux associer, sans jamais les séparer, à ce souci quantitatif, celui de la qualité du service rendu.
Je m'en explique en 2 mots et j'illustrerai ces soucis par quelques mesures que nous avons déjà prises.
En 2 mots : la qualité dépend certes en partie des moyens que nous pouvons consacrer aux services. Il n'y a pas de miracles ! Mais les services les plus coûteux ou les plus luxueux ne sont pas toujours les meilleurs.
En matière de qualité, ce qui compte, c'est essentiellement deux choses : respect des personnes et adaptation des services.
D'abord, respecter le droit de la personne dépendante à exercer toutes les facultés perceptives, motrices où relationnelles qui sont encore les siennes. Nous n'aimons pas les lieux mal entretenus, sans intimité, dépersonnalisés : eh bien, elles non plus !
C'est la première et la plus fondamentale des raisons pour lesquelles le gouvernement s'est engagé sur le programme de résorption des hospices en 7 ans que vous connaissez.
Ce n'est pas ici le lieu de détailler ce programme, je dois seulement saluer les collectivités locales qui acceptent de s'engager avec l'État dans cette action, puisque je puis aujourd'hui vous confirmer que toutes les régions, sans exception, s'apprêtent à passer avec l'État des contrats de plan pour la résorption des 50 000 lits restant à transformer. Ce programme se traduira non seulement par un surcroît de soins et de confort, mais par une meilleure intégration de ces lieux de vie des personnes âgées dans l'habitat local, des expérimentations architecturales nouvelles vont très prochainement voir le jour. Les enseignements en seront mis à la disposition de tous.
Le respect des personnes passe aussi par les règles de vie et de conduite à l'intérieur des établissements. Je sais que les règles les plus élémentaires doivent être respectées, une mission est en cours sur ce sujet, nous exercerons plus activement, s'il le faut, les droits que possède l'administration de faire réviser les règlements intérieurs et de contrôler leur application, c'est aussi aux autorités locales d'exercer toute leur vigilance à cet égard.
Après le respect, des personnes, l'adaptation des services est la seconde condition de leur qualité, adapter le plus exactement possible le service et le besoin particulier propre à chaque personne, cela demande organisation, réflexion et expérience, c'est tout le contraire d'une action normalisatrice, que je rejette, cette réflexion doit être à la disposition des responsables locaux, car ils se posent de légitimes questions : comment planifier les services locaux ? Comment former les personnels ? Comment construire un programme d'équipement ? Comment répondre à la demande de sécurité des personnes âgées ? Il est de la responsabilité de mon ministère de proposer des savoir-faire, et de la responsabilité des élus locaux de décider, c'est la règle de la décentralisation, il faut la faire fonctionner pour que les collectivités locales puissent "ajuster leur offre" dans les meilleures conditions.
Enfin, parlant d'action qualitative, j'ai ajouté : "pour tous". Il me paraît en effet qu'il me faut affirmer très fermement aujourd'hui que j'opte pour "la qualité pour tous" et pas pour "un degré de qualité à deux, trois ou cinq vitesses" selon la richesse de chacun. Or, cela n'est en rien une évidence.
La protection sociale en matière de maladie a permis que "la santé pour tous" devienne une réalité.
Aujourd'hui, la répartition des charges entre ce qui est et n'est pas couvert par une protection sociale, est telle que les personnes âgées ont directement à supporter une part importante du coût des services, trop élevée pour bien des bourses.
Vous savez aussi que de nombreux promoteurs immobiliers ou de services sont prêts à s'investir à fond dans ce secteur. Il en résulte des risques que je ne veux pas négliger, d'exploitation des uns, de rejet des autres vers des services de moindre qualité.
Je suis particulièrement attentif à ces risques, il n'entre pas dans mes intentions de laisser la qualité à laquelle tous ont droit, se réguler par ce que j'appelle (excusez-moi) "le marché du vieux", nulle initiative ne doit être écartée, publique ou privée.
Mais j'attends aussi des travaux dont je vais maintenant vous parler, sur le décloisonnement et la tarification des services, qu'ils nous permettent d'échapper au danger de la ségrégation par le marché.
Le second objectif dont je veux vous parler est celui de la coordination et du décloisonnement des services et de leur tarification.
Soyez rassurés, je ne suis pas venu pour vous faire un cours juridique sur le statut des établissements. Si on prend les choses du point de vue des personnes âgées, que voit-on ?
Quels sont les désirs et les besoins de la plupart des personnes âgées ? Beaucoup disent "Je veux vivre jusqu'au bout chez moi", celles qu'un premier besoin de sécurité a conduit à choisir un nouveau domicile en établissement (logement-foyer où maison de retraite) veulent y rester aussi "jusqu'au bout".
Il y a longtemps que nous savons cela, et que les initiatives se sont multipliées pour permettre la satisfaction de ces légitimes désirs. De nombreux services ont été organisés avec des aides financières diverses pour permettre le maintien des personnes âgées et la médicalisation des établissements. La multiplication des services et des formules permet incontestablement d'accéder plus facilement au souhait de continuité des personnes âgées elles-mêmes, où le permettrait, si tous étaient disponibles partout en nombre suffisant.
Seulement voilà, peu à peu, avec des hauts et des bas, chaque personne âgée réclame avec le temps une présence plus continue, une surveillance médicale plus fréquente, des soins infirmiers plus intenses, alors chaque service s'essouffle, parce qu'il a été conçu trop isolement, pour remplir une fonction limitée. Si le service ne peut plus suivre, pour la personne âgée, il y a rupture. "Ici s'arrête ma responsabilité", dit l'assurance maladie lorsqu'on lui propose d'intensifier les soins. "Ce n'est pas à moi de prendre en charge les aides-soignantes" dit le département. "Cette personne ne relève plus de soins hospitaliers, il faut la placer" dit l'hôpital. "Nous sommes désolés, nous ne pouvons plus garder votre mère qui est devenue incontinente" dit le logement-foyer.
Entendons-nous, je ne jette la pierre ni à l'assurance maladie, ni au département, ni à l'hôpital, ni au logement-foyer, ce n'est pas en leur faisant la morale que nous améliorerons la situation, c'est en examinant de près, avec toutes les technicités voulues (juridiques, médicales…), la situation statutaire, tarifaire, qui pousse les gestionnaires et les financeurs à adopter de telles attitudes.
Voilà pourquoi, mesdames et messieurs, je vous ai dit que parmi les maîtres mots de mon action, figurent ces termes un peu rébarbatifs de décloisonnement des services et de coordination des activités et des financements, le groupe de travail que j'ai présidé en 1987 avait clairement fait ce diagnostic et suggéré ces lignes de travail. Il m'appartient de mettre en œuvre ces conclusions aujourd'hui et j'y attache toute mon attention, je souhaite faire vite.
Je peux donc vous annoncer que je disposerai pour le mois de mars d'un premier ensemble de propositions techniques concernant le décloisonnement statutaire des services, en particulier des services hospitaliers et médico-sociaux, (en n'oubliant pas le cas particulier de la psychiatrie). L'inspection générale des affaires sociales a été chargée de mettre au point des propositions avec les différents services administratifs.
La 2e étape de ce travail est attendue pour l'été prochain. L'objectif en est encore plus ambitieux puisqu'il s'agit de proposer une refonte du système de tarification.
Les incohérences et les effets pervers de cette tarification sont à juste titre dénoncés. Non seulement par les spécialistes, mais, par les personnes âgées et leur famille. Cette refonte est donc nécessaire et urgente.
Dans de nombreux courriers que je reçois, je suis très attentif aux plaintes des familles qui ne comprennent vraiment pas pourquoi on leur réclame du jour au lendemain – parfois parce que la grand-mère va mieux, parfois parce qu'elle va moins bien ! – des sommes qui peuvent être astronomiques, j'ai sous les veux les chiffres tirés d'une étude réalisée par l'Insee sur la région de Bourgogne.
Pour les 19 000 personnes âgées hébergées en Bourgogne, la dépense annuelle avoisine 1,14 milliard de francs, la Sécurité sociale prend en charge 270 MF. Les départements 290 MF (moins 160 MF qui leur sont remboursés par les personnes âgées) et 740 MF sont supportés par les budgets des ménages.
Vous voyez donc que l'hébergement est supporté financièrement d'abord par les personnes âgées et leur famille. C'est pourquoi, outre les effets pervers qu'il peut induire, le mode de financement de ces dépenses me paraît un sujet particulièrement grave, sur lequel je mène une réflexion approfondie.
Le troisième maître-mot que je souhaitais développer devant vous c'est : "une gestion rigoureuse".
Croyez-moi, il est plus facile pour un ministre d'annoncer qu'on va multiplier les subventions et les services que de prôner une gestion rigoureuse de ces services, mais je suis également certain que sans ce 3e volet, mon propos serait irresponsable.
Dans le secteur social, je sais que la définition d'une "gestion rigoureuse" pose des problèmes particuliers, cela nous impose une démarche pragmatique délicate. Il est difficile d'évaluer le besoin, la qualité du service rendu, de comparer entre eux les coûts de services alternatifs.
Conscient de ces difficultés, je ne suis pas pour autant prêt à laisser se développer le laxisme. Je suis au contraire résolu à m'appuyer sur des moyens d'autant plus diversifiés que la besogne est difficile.
Quels sont ces moyens ? Je voudrais avec vous en énumérer quelques-uns.
Ainsi dans le domaine de l'aide-ménagère : je peux faire état d'une situation absurde dans certains départements : la multiplicité des associations locales y augmente considérablement les frais de gestion. Mon objectif – et nous en discutons actuellement en particulier avec les fédérations nationales –, c'est ici de rationaliser, en mettant en commun le maximum de moyens de gestion.
Dans le domaine des établissements, je voudrais aussi souligner que nous ne pouvons pas, sans manquer à notre devoir de rigueur, développer certains services sans redistribuer des moyens excessifs où mal adaptés ailleurs, les modalités d'application de ce principe, en lui-même tout à fait sain, doivent, je le crois, être affinées après avoir fait l'objet d'une réflexion plus approfondie qu'elle ne l'a été jusqu'ici : je voudrais m'assurer en effet qu'une application trop stricte ne risque pas de provoquer des distorsions et des échappatoires, qui aboutiraient à l'effet inverse celui que nous recherchons.
Dans la conduite de cette politique, je crois que je peux compter sur 2 atouts complémentaires.
D'une part, la décentralisation a permis de rapprocher les décideurs et les bénéficiaires des services et en même temps, de rendre les décideurs plus responsables.
Les conseils généraux sont jugés par leurs électeurs à la fois en tant que gestionnaires des finances locales et en tant que promoteurs du bien-être de la population. Autrement dit, c'est à l'électeur d'apprécier, et c'est le jeu de la démocratie. Je ne peux qu'encourager l'électeur à jouer son rôle. Je ne crois pas sain que l'État vienne troubler ce jeu en intervenant en tiers.
Le 2ème atout dont nous disposons, c'est l'accumulation progressive, au cours des dernières années, d'instruments d'analyse et d'observation. Peu à peu, les chercheurs, les statisticiens ou les praticiens ont mis au point ces instruments qui n'existaient pas il y a quelques années. Des grilles d'évaluation de la dépendance existent, il faut s'en servir. Des méthodes d'analyse de situations locales ont été mises au point, des études peuvent être consultées, des projections démographiques demandées aux institutions. Les observatoires régionaux de la santé se sont beaucoup intéressés au domaine des personnes âgées.
Des lieux de concertation sont prêts à accueillir les représentants départementaux, régionaux ou nationaux. Ce sont en particulier les CODERPA qui doivent jouer un rôle actif pour mobiliser tous ces moyens et proposer des politiques locales pour les personnes dépendantes.
Je vous l'ai dit, la gestion rigoureuse demande une étroite collaboration parce qu'elle est difficile. Je m'efforcerais pour ma part de développer ces moyens d'évaluation et de connaissance. Je vous dis en retour : n'hésitez pas à vous en servir !
Voilà, mesdames et messieurs, la contribution que je souhaitais vous apporter en ouvrant ce colloque, en indiquant des pistes et des objectifs, en rappelant quelques points forts de la politique que j'ai la charge – et le plaisir – de mener avec M. Évin.
Je souhaite que ces premiers mots de la journée ouvrent largement le débat : rien n'est et ne doit être fermé dans un domaine où l'avenir nous pose des défis de grande ampleur.
Je regrette de devoir vous quitter en milieu de matinée, mais certains de mes collaborateurs participeront et écouteront vos débats. Je suis sûr que ces débats, dont je me tiendrai informé, pourront contribuer à préciser ou améliorer notre politique. Aussi est-ce finalement de façon très intéressée que je vous souhaite : Bon travail.
Jean-Claude Boulard
Secrétaire National aux Affaires Sociales
Député de la Sarthe
L'ACCUEIL DES PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES : UNE PRIORITÉ, UN DROIT, UNE URGENCE
Assurer dans la dignité la prolongation de la vie, accompagner jusqu'au bout du chemin, tél est l'un des principaux défis de cette fin du 20e siècle.
Face au développement d'une espérance de vie dans des conditions qui tournent au drame, il faut définir une responsabilité publique qui assure la prise en charge de la dépendance.
I. – Une espérance qui tourne au drame
1. – Une espérance de vie qui progresse
L'espérance de vie aura quasiment doublé au cours du 20e siècle en passant de 47 ans en 1900 à 83 ans en l'an 2000 pour les femmes et de 49 ans à 73 ans pour les hommes.
D'ici l'an 2000, les Français âgés de plus de 85 ans passeront de 700 000 à 1 million.
Pour la première fois dans l'histoire des hommes, des retraités ont à leur charge des parents très âgés. Les familles à quatre générations ne constituent plus l'exception.
L'allongement de l'espérance de vie que révèlent ces chiffres constitue un progrès indéniable qui tourne au drame faute d'avoir été préparé.
2. – Un progrès qui tourne au drame
Le droit de finir sa vie dans la dignité n'est pas aujourd'hui en France garanti, tout à la fois en raison de l'insuffisance des moyens d'accueil et de l'absence de prise en charge financière collective.
2.1. – L'insuffisance des moyens d'accueil :
- insuffisance des heures d'aide-ménagère, d'aide-soignante pour assumer correctement le maintien à domicile des personnes âgées en perte d'autonomie ;
- absence de réglementation des conditions de placement des personnes âgées dépendantes dans des familles d'accueil ;
- insuffisance des possibilités d'accueil dans les-sections de cure des maisons de retraite ;
- saturation des services de long séjour ;
- insuffisance des maisons d'accueil pour personnes âgées dépendantes.
Partout des listes d'attente, des prises en charge différées, des familles écrasées par les charges que représente un parent en état de dépendance.
À ces lacunes quantitatives s'ajoutent de graves insuffisances quantitatives liées aux pénuries de personnel qui ne permettent pas d'assurer un niveau de service et de présence assurant le respect des personnes âgées dépendantes.
2.2. – L'absence de prise en charge financière
Le risque du grand vieillissement n'est pas actuellement considéré comme un risque collectif et ne se trouve pas couvert par un système de solidarité.
Il n'existe pas d'assurance dépendance dans le cadre de la Sécurité sociale. Il n'existe pas d'aide au logement pour les hébergements en long séjour. La prise en charge des personnes dépendantes s'effectue le plus souvent dans le cadre, soit de l'obligation alimentaire, soit de l'aide sociale.
Or, les familles se trouveront le plus souvent dans l'incapacité d'assumer intégralement le coût de la dépendance.
II. - Définir une responsabilité publique pour la prise en charge de la dépendance
1. - Prévenir
Il existe encore trop souvent des attitudes de résignation devant le développement des facteurs de dépendance et de perte d'autonomie.
La gérontologie comme discipline médicale devrait être encouragée, mieux reconnue et mieux valorisée dans une société devant traiter du grand vieillissement.
2. – Accueillir
Les formules d'accueil seront nécessairement diversifiées selon le degré d'indépendance. Il nous faudra mieux intégrer les-préoccupations de handicap et de dépendance dans la conception et lé construction des logements.
2.1. - Favoriser le maintien à domicile
La prise en charge des personnes âgées à faible autonomie où même partiellement dépendantes peut s'effectuer dans le cadre du maintien à domicile à condition que s'accroissent les services, qu'il s'agisse des services de repas, de ménage, de téléalarme, de soins et plus largement de présence.
Les activités d'aide à domicile, d'auxiliaire de vie, de garde de nuit, constituent des composantes essentielles du renforcement des possibilités de maintien à domicile.
2.2. - Réglementer le placement en famille d'accueil
Sans aucune réglementation, un certain nombre de familles accueillent actuellement à titre onéreux, des personnes âgées en perte d'autonomie où d'indépendance.
Des abus existent dans les conditions d'accueil et de traitement des personnes âgées ainsi hébergées.
Des prises en charge positives existent également.
L'accueil familial appelle une législation sur les normes de logements, les conditions de soins et de services, le contrôle, le statut des familles d'accueil.
L'accueil familial devra couvrir également les familles qui acceptent d'assumer la charge d'un parent.
2.3. - Médicaliser les maisons de retraite
L'âge très élevé dans les maisons de retraite (actuellement 83 ans) exige de mettre en place un plan de médicalisation des maisons de retraite à travers le développement des sections de cure.
2.4. - Les MAPA
Il faudra faciliter le financement par les communes de maisons d'accueil pour personnes âgées dépendantes.
2.5. – Les longs séjours
Dans ses formes les plus lourdes, la dépendance implique l'hébergement en long séjour. Il est probable que certains services de cliniques ou d'hôpitaux devront être reconvertis en services de long séjour.
II faudra en même temps garantir les droits de la personne en situation de long séjour.
3. – Financer
3.1. – L'assurance dépendance
Les investisseurs privés regardent avec intérêt le marché de la dépendance solvable. Les assureurs proposent déjà des contrats couverture dépendance. Les promoteurs sortent des cartons des résidences de luxe.
Si l'on veut éviter que seules les personnes âgées aisées aient la possibilité de se couvrir du risque du grand vieillissement, il est indispensable de mettre en place une assurance dépendance dans le cadre de la Sécurité sociale.
Compte tenu du coût de la prise en charge de la dépendance, la grande majorité des personnes âgées se trouvent en état d'insolvabilité relative par rapport à la dépendance.
La cotisation retraite ne couvre pas la prise en charge de la dépendance.
Il faudra donc envisager de mettre en place une cotisation de dépendance dont les taux pourrait être progressif dans le temps.
3.2. – L'attribution de l'aide au logement dans les longs séjours
Il est urgent de décloisonner secteur sanitaire et secteur-social dans la mesure où ce cloisonnement créé des inégalités de prise en-charge totalement injustifiées.
Une personne âgée qui passe d'une section de cure médicalisée à un hébergement en long séjour perd le bénéfice de l'aide au logement alors que le coût d'hébergement en long séjour est souvent plus élevé. Il est donc indispensable que les pouvoirs publics admettent que toutes les formes d'hébergement des personnes âgées dans le secteur social ou dans le secteur sanitaire ouvrent droit à l'aide au logement.
3.3. – La mise en place d'une prestation légale de soutien à domicile.
Il existe actuellement un certain nombre de prestations d'aide à domicile qui relèvent le plus souvent de l'aide sociale ou de l'action sociale des caisses. En effet, en dehors de la tierce personne et du forfait nursing compris dans la prise en charge des journées de soins à domicile, les aide-ménagères, les soins à domicile sont financés par les caisses au titre de l'action sociale ou par les départements au titre de l'aide sociale.
Il est essentiel de développer ces services et de créer une sorte de forfait d'aide à domicile qui pourrait, du reste, être partiellement pris en charge par la personne âgée elle-même.
Le traitement de la dépendance a un coût. Ce coût c'est le prix de la dignité.
Le traitement de la dépendance représente un gisement formidable d'emplois.
Le traitement de la dépendance peut s'opérer dans des formules décentralisées collectivement moins coûteuses que certains services de long séjour.
Il y a une exigence de présence.
Personne ne doit rester seul au bout du chemin.
LES PREMIÈRES ORIENTATIONS GOUVERNEMENTALES
La nomination en juin 1988 d'un ministre délégué chargé des Personnes Âgées marque la volonté du Gouvernement de mettre en œuvre une politique spécifique pour répondre à leurs préoccupations et leurs besoins.
Réussir une intégration satisfaisante des générations les plus âgées dans la vie du-pays, telle est l'ambition du Gouvernement. Cette tâche sera poursuivie en liaison étroite avec les collectivités locales principalement en charge de l'action dans ce secteur depuis sa décentralisation en 83.
L'objectif prioritaire est d'assurer le maintien à domicile de toutes les personnes qui le souhaitent. Pour ce faire, il faut notamment encourager la diversification des formules d'aide et de services dans un ensemble coordonné au niveau local.
Cependant, la prise en charge en établissement devient parfois indispensable. Le gouvernement s'est engagé à-améliorer cette prise en charge en veillant à ce que la dignité des personnes âgées soit respectée quel que soit leur état de dépendance et que la gamme des structures soit adaptée à la diversité des besoins tant sur le plan quantitatif que sur le plan qualitatif.
A. – Ce qui a été acquis depuis juin 1988 :
La modernisation des hospices. L'État s'est engagé solennellement à terminer cette modernisation engagée en 1975. Un programme de transformation en 7 ans des 50 000 lits d'hospice restant a été proposé aux collectivités locales dans le cadre des contrats État - Régions. À cet effet, les crédits d'État seront augmentés dès 1989.L'ensemble du programme d'un coût de 10 milliards de francs environ, représente un engagement de 3 milliards de l'État et d'autant de la part des collectivités territoriales.
Une augmentation de 2 % du volume des heures d'aide-ménagère, financées par la CNAUTS en 1989, pour les ressortissants du régime général. Cette mesure contribuera à permettre un meilleur équilibre de la distribution de cette prestation entre les régions.
Une réduction d'impôt pour les couples âgés dont l'un des conjoints est hébergé en établissement (amendement à la loi de finances 1989).
B. – Ce qui est à l'étude et sera mis en œuvre en 1989
Le décloisonnement des secteurs sanitaire et social. Un groupe de travail chargé de proposer des mesures pour remédier au cloisonnement excessif des réglementations relatives aux institutions sanitaires et médico-sociales hébergeant des personnes dépendantes est mis en place. Ce cloisonnement est à l'origine notamment des inadéquations de placements des personnes âgées ; également il sera remédié aux incohérences des prises en charge financières et de la contribution des intéressés à leurs frais d'hébergement dans les différentes catégories d'établissements.
La formation et les conditions d'emploi des salariés en fin de carrière. En accord avec le ministre du Travail, de l'Emploi et de la Formation Professionnelle, deux personnalités, (M. Gaullier, chargé de recherches au CNRS et M. Thomas, président-de l'association professionnelle des adultes) ont pour mission de faire des propositions en matière de formation professionnelle et d'orientation des travailleurs vieillissants.
Le respect de la dignité des personnes âgées dans les établissements. L''inspection générale des Affaires Sociales a été chargée d'une mission d'inspection et de propositions portant sur les conditions d'accueil dans les maisons de retraite.
La prise en charge des personnes âgées dans des familles d'accueil. Un projet de loi sera déposé au Parlement au printemps pour encourager ce mode d'accueil, conçu comme un substitut à l'entrée en établissement et non à la solidarité familiale.
Un guide pour les concepteurs et un guide pour les constructeurs d'établissements pour personnes âgées. En collaboration avec le ministère de l'Équipement et du Logement des groupes de travail ont été mis en place pour élaborer ces guides.
La médicalisation des maisons de retraite sera poursuivie et encouragée.
Place des personnes âgées, prise en charge des personnes dépendantes
Le constat
La France vieillit car la durée de vie augmente : 12 millions de personnes auront plus de 60 ans en l'an 2000. On doit surtout se préoccuper de l'augmentation rapide des plus de 75 ans qui seront 4 millions d'ici l'an 2000. Les 85 ans et plus dépasseront le million en l'an 2000.
En 1987, 500 000 personnes étaient hébergées en établissements, leur âge moyen d'entrée étant aujourd'hui de 83 ans.
Le vieillissement de la population touche en priorité la France rurale mais notre pays vieillit moins vite que nos voisins. La France a un système de retraite plus développé : un grand nombre de personnes peuvent compter sur des revenus très convenables ou bénéficier des mesures obtenues sous la pression syndicale dans les années 70 (retraite basée sur les 10 meilleures années) et des mesures prises par la gauche après 81 (retraite à 60 ans, minimum vieillesse)
La place des personnes âgées dans la cité
Beaucoup de retraités sont en bonne santé et ont des revenus assurés et du temps. Ils peuvent s'ils le souhaitent participer à la vie locale. D'ailleurs, les promoteurs de loisirs où les entreprises de sécurité ont compris qu'ils pouvaient s'attirer les bonnes grâces de ces consommateurs.
Les élus doivent leur offrir d'autres perspectives :
- ils peuvent faire appel à eux pour exercer les fonctions qui renforceraient la cohésion sociale locale ;
- ils doivent donner la parole aux représentants des personnes âgées. Des instances spécifiques de concertation ont été créées par la gauche au niveau national et départemental (CNRPA, CODERPA) ;
- ils peuvent concevoir des lieux de rencontre où se tissent des activités entre les générations selon les besoins et les habitudes locales ;
- ils doivent veiller au maintien dans la cité de ceux qui vieillissent. La politique d'aide à domicile a pleinement réussi. Les personnes qui commencent à perdre leur autonomie ne sont plus contraintes, à partir en maison de retraite. La poursuite de cette politique est une priorité nationale dont la mise en œuvre repose sur les initiatives locales (citons pour exemple : les services de soins et de repas à domicile, l'aide-ménagère, la téléalarme…).
La prise en charge des personnes dépendantes
Les personnes âgées, quand elles le désirent doivent être aidées à domicile aussi longtemps que leurs capacités le leur permettent.
Autrement, elles doivent pouvoir être accueillies soit temporairement soit pour une longue durée dans des établissements appropriés.
Actuellement, ceux-ci disposent de places mais il faut les améliorer :
- soigner l'accueil. Le gouvernement vient d'adopter un programme de modernisation, ou de reconstruction de tous les hospices (50 000 lits). Il sera réalisé en collaboration avec les collectivités locales. Un meilleur contrôle de ces établissements empêchera certaines "exploitations" des besoins des personnes âgées ;
- augmenter le nombre de places disponibles pour les grands dépendants. On a surtout besoin d'établissements comprenant des sections de cures médicales où les soins sont dispensés par un personnel et une prise en charge appropriés. Les services de longs séjours sont réservés aux personnes qui ont besoin d'une surveillance hospitalière ;
- l'organisation des institutions, leur tarification et leur prise en charge par la-Sécurité sociale seront réexaminées par le gouvernement. Actuellement, ces mesures manquent de cohérence et sont souvent trop onéreuses pour les bénéficiaires.
La-gestion de la politique en faveur des personnes âgées a été confiée aux départements depuis la loi de décentralisation de 1982.
L'expérience montre que sa réussite repose en priorité sur les initiatives et les dynamiques locales.
Il faut :
- partir des désirs des personnes âgées, de l'engagement de la famille, de la mobilisation du réseau social pour optimiser avec les travailleurs sociaux l'efficacité des services, aide-ménagères, soins et repas à domicile ;
- prévoir des relais temporaires, des accueils à la journée ;
- envisager des regroupements d'appartements ;
- inventer toutes les solutions qui permettent le maintien des relations, de l'insertion dans la vie.
Une approche plus-globale de la situation des personnes âgées, d'un quartier, d'une ville, permettrait aux élus de cerner les vrais problèmes et de décider de la création et de l'implantation des établissements et de déterminer les aides financières à la personne.
Il faut arriver à intégrer dans notre vie de tous les jours les-plus-démunis et pas uniquement en termes financiers, penser à une nouvelle manière de vivre ensemble où chacun se sente reconnu pour ce qu'il est, pour ce qu'il apporte, afin que les rapports deviennent plus fraternels et plus communautaires.
INAUGURATION DU PLATEAU MÉDICOTECHNIQUE DU CENTRE HOSPITALIER GÉNÉRAL DE GUÉRET - 9 FÉVRIER 1989
Je suis heureux d'être parmi vous aujourd'hui pour inaugurer ce plateau médicotechnique qui, comme vous l'avez rappelé monsieur le député-maire est le résultat de nombreux efforts et le fruit d'un important travail collectif. Je voudrais à mon tour remercier toutes celles et tous ceux qui ont contribué à cette réalisation et les féliciter pour la qualité de cette œuvre.
La mise en service d'un tel équipement représente une avancée considérable dans la modernisation du centre hospitalier général. La ville de Guéret et sa région pourront ainsi disposer d'un équipement sanitaire adapté, moderne et performant, qui permettra au service public hospitalier de conserver la place d'importance qui est la sienne.
Dès l'année dernière, votre établissement a dû faire face à une hausse très importante de son activité.
Cette modification conséquente a été prise en considération et a conduit à une révision du budget dès le mois de novembre 1988 avec l'inscription de 2,15 MF supplémentaire.
Au moment de sa mise en service, ce nouvel équipement doit avoir des moyens de fonctionner dans des conditions satisfaisantes. J'ai donc été amené à demander que soient examinés et étudiés de manière détaillée les besoins présentés par votre conseil d'administration. Ceux-ci ont pour la plupart pu être satisfaits, grâce aux efforts de solidarité du niveau national, régional et départemental.
Ces efforts ont permis de dégager 8 MF pour donner à votre établissement les moyens d'ouvrir dans de bonnes conditions son nouvel équipement :
- 1,12 MF au titre des dépenses diverses ;
- 5 MF pour permettre la prise en charge des amortissements et des frais financiers ;
- 2,68 MF qui permettent pour 1989 le financement de 20 postes qui viennent s'ajouter au financement de 7 emplois déjà obtenus en 1988 portant ainsi sur 2 ans le nombre de postes supplémentaires à 27.
Ces moyens supplémentaires dégagés par l'effort de la collectivité à tous les niveaux me permettent aujourd'hui de rappeler devant vous que mon objectif est bien que l'hôpital public demeure grâce à la compétence de ceux qui y travaillent et à la qualité de ses équipements au cœur de notre système de soins.
La santé est en effet une des premières préoccupations des Français, sinon la première, tout ce qui y touche est empreint de sensibilité et de suggestivité, aucune décision dans ce domaine de quelque nature qu'elle soit ne laisse les Français indifférents, je considère donc que dans le cadre de notre système de protection sociale dont le maintien est la garantie de notre système de distribution de soins, une politique de santé doit percer autour de 3 axes : le service du malade, la prévention et la modernisation du système. J'ai eu déjà à plusieurs reprises l'occasion de développer chacun de ces-points. Je souhaiterais simplement dire aujourd'hui que servir le malade, c'est mettre à sa disposition les meilleures techniques médicales au service des professionnels les mieux formés.
C'est également l'accueillir le plus humainement possible dans l'univers des soins où il arrive le plus souvent fragilisé et parfois angoissé.
Mieux servir le malade, moderniser l'ensemble du service de distribution des soins, c'est également améliorer la (mot illisible) des établissements et permettre une plus grande responsabilité des différents partenaires à l'intérieur des hôpitaux.
Il convient d'encourager les établissements, entreprendre une démarche de planification stratégique, à leurs choix d'investissement, leurs orientations en (mot manquant) de leur environnement.
Mieux servir le malade c'est enfin et se reconnaître le rôle que joue l'ensemble des personnels chaque jour dans l'hôpital.
J'ai dit à plusieurs reprises, que les récents conflits, celui des infirmières en particulier, exprimaient non seulement une revendication salariale à laquelle le Gouvernement a répondu dans la limite des possibilités économiques, mais exprimaient aussi-une véritable crise d'identité de la profession et peut être plus largement du service public hospitalier.
Il est de la responsabilité du Gouvernement de fixer le cadre dans lequel le dialogue doit s'instaurer à l'intérieur des établissements, d'arrêter après concertations et négociation les mesures statutaires, la bonne application de ces mesures, leurs effets concrets reposent en grande partie sur les responsables chargés de les mettre en œuvre. Leur rôle de cadres est dans ce domaine très important.
Le directeur de l'établissement, qui a la responsabilité de la gestion, a également celle d'appliquer les mesures gouvernementales et les textes portant mesures statutaires.
Il doit en outre jouer le rôle de l'animateur et du coordinateur, il a en charge l'organisation du dialogue dans l'hôpital, il s'agit de tâches délicates et très importantes, je sais qu'elles sont en général bien assurées, c'est là un véritable facteur de réussite du changement que nous voulons mener.
Je suis convaincu également que l'on ne peut pas opérer la transformation nécessaire de l'hôpital, le moderniser, si les médecins ne sont pas davantage associés à la prise de décision et au dialogue social, et s'ils ne se sentent pas concernés par l'ensemble des problèmes de leur établissement. Ils ont des initiatives et des responsabilités à prendre dans la promotion de la coopération entre les services, de leur regroupement au sein de départements, dans la gestion de l'information médicale nécessaire à une bonne connaissance de l'activité, dans la définition de ce qui doit être un véritable système d'informations pour l'hôpital.
Enfin leur rôle est essentiel pour la garantie d'un haut niveau dans la qualité de l'accueil des malades, la qualité des relations sociales à l'intérieur de l'hôpital.
J'ai tout récemment engagé la concertation avec les représentants des praticiens hospitaliers dans le souci de rendre plus attractives les fonctions hospitalières et celui de maintenir dans notre pays une médecine hospitalière de haut niveau.
Dans le cadre des rencontres organisées depuis la fin de l'année dernière avec les praticiens hospitaliers, la concertation s'articule dans le contexte global de la modernisation de l'hôpital autour des trois axes suivants :
- l'amélioration de rémunération des gardes et des astreintes qui, il faut le rappeler, ont déjà été doublées en 1985 ;
- la formation médicale continue et les modalités de participation des établissements au financement de cette formation ;
- le déroulement de la carrière de praticien hospitalier et les rémunérations.
Sur ce dernier point, il importe de tenir compte des déséquilibres ou des disparités que nous constatons dans les différentes spécialités médicales et pour une même spécialité entre les régions sanitaires.
Je souhaite également que la concertation qui se déroule actuellement soit l'occasion de réaffirmer l'importance du rôle que doivent jouer les médecins dans leur service et collectivement au sein de la commission médicale dans l'établissement pour l'amélioration des conditions d'accueil des malades et des conditions de travail du personnel.
En ce qui concerne les personnels hospitaliers non médicaux, les textes, décrets et arrêtés relatifs aux statuts, à la formation des infirmières sont parus au journal officiel du 1er décembre 1988, cela fait bientôt trois mois, les reclassements dans ces nouveaux statuts sont actuellement en cours dans l'ensemble des établissements.
Le protocole d'accord signé avec les organisations syndicales le 21 octobre 1988 contenait également d'autres mesures et fixait un calendrier pour l'élaboration des statuts des autres personnels hospitaliers.
Le nombre ces décrets déjà publiés, et ceux actuellement en préparation ou en cours de négociation, manifestent clairement la volonté du Gouvernement de faire en sorte que le titre IV du statut général de la fonction publique fasse l'objet d'une application générale dans les meilleurs délais.
Je souhaite aujourd'hui commenter, car cela parait nécessaire, l'ensemble des mesures dont le principe a été arrêté lors de la signature du protocole d'accord le 21 octobre 1988.
Le protocole d'accord prévoit les crédits nécessaires à la rémunération de 1 500 postes sous forme de mensualité de remplacement ; la circulaire du 30 novembre 1988 relatif au taux directeur et au budget des hôpitaux pour 1989 concrétise cet engagement.
Par circulaire du 28 novembre 1988, j'ai demandé aux préfets d'inviter les établissements à procéder à une concertation interne et à une réflexion avec l'ensemble des personnes à l'intérieur de chacun des services. Cette concertation se (mot manquant) actuellement et nous en aurons la synthèse avant la fin du trimestre.
La circulaire du 30 décembre 1988 relative au taux directeur 1989 précise les modalités de la création de 70 postes de médecin du travail prévus au protocole d'accord.
Enfin, pour tous les personnels travaillant la nuit le décret du 30 novembre 1988 a fixé l'augmentation de 10 % de la majoration spécifique pour travail intensif de nuit.
Pour ce qui concerne plus particulièrement les infirmières, les conditions d'accès aux écoles d'infirmières qui ont été une des revendications principales ont été modifiées par l'arrêté du 30 novembre 1988 qui organise pour les candidats ayant cinq années d'activité professionnelle une présélection par un jury régional de validation des acquis. Cette mesure permet, sans fermer la possibilité de promotion professionnelle de s'assurer que les candidats ont un niveau suffisant pour entrer à l'école.
Je voudrais également rappeler les grandes lignes du décret du 30 novembre 1988 qui porte statut des infirmiers de la fonction publique hospitalière :
- création de quatre corps : infirmières, infirmières de salle d'opération, puéricultrices, infirmiers spécialisés en anesthésie-réanimation ;
- pour chacun de ces corps, création de deux grades le second étant ouvert à 28 % de l'effectif total ;
- revalorisation des grilles indiciaires des surveillants et surveillants-chefs, les premiers terminant leur carrière à un indice nettement supérieur et les seconds bénéficiant d'une bonification indiciaire validable pour la retraite de 30 points.
Enfin, je rappelle que la prime spécifique dite prime "veille" a été portée à 350 F pour l'ensemble des bénéficiaires.
Le protocole d'accord prévoit pour les aides-soignants l'accès à concurrence de 15 % de l'effectif à un grade d'avancement permettant une rémunération plus élevée. Cette mesure a été concrétisée par un décret du 30 novembre 1988.
Je rappelle également qu'un important travail de réflexion sur la place, le rôle et les missions de l'infirmier se poursuit actuellement par les infirmiers et les infirmières eux-mêmes au sein d'une commission que j'ai mis en place avec madame Michèle André, secrétaire d'état chargé des droits de la femme et qui est présidée par une personnalité indépendante, un magistrat, cette commission oriente ses réflexions actuellement sur la place spécifique de l'infirmier dans notre système de soins.
Le protocole d'accord prévoyait également toute une série de mesures générales et de mesures spécifiques à certaines catégories de personnels.
Il s'agit de l'amélioration de la représentation des personnels non médicaux dans les conseils d'administration. Et au sein du conseil supérieur des hôpitaux, de la refonte de la réglementation relative à la formation continue et de la mise en œuvre d'un congé de formation, de la refonte de la réglementation et de la formation des membres des comités d'hygiène et de sécurité et des conditions de travail, pour ces mesures générales, les discussions interministérielles ou les concertations sont en cours, les textes devraient intervenir au cour du second semestre de 1989.
Les statuts particuliers des autres catégories de personnels sont actuellement en cours d'élaboration, ils prendront effet en tout état de cause à compter du 1er mars 1989.
Il s'agit des statuts particuliers des masseurs-kinésithérapeutes, psychomotriciens, ergothérapeutes, laborantins et manipulateurs d'électroradiologie, pour ces personnels, des perspectives de carrière identiques quant à la structure et au niveau indiciaire à celles des infirmières de salle d'opération leur seront accordées.
Les statuts particuliers des pédicures et des diététiciens sont également en cours de préparation de même que celui des sages-femmes qui comportera trois grades : sage-femme, sage-femme chef et sage-femme surveillante chef, le statut particulier des infirmiers généraux adjoints et infirmiers généraux est en voie d'achèvement avec une revalorisation indiciaire conséquente.
Pour ce qui concerne les personnels des écoles, les directeurs d'école de formation paramédicale, d'écoles de cadres paramédicale et d'école de sages-femmes et de cadres de sages-femmes verront également leurs statuts réaménagés, les grilles indiciaires sont en cours d'élaboration.
Enfin les mesures spécifiques relatives aux personnels administratifs et aux personnels ouvriers sont en cours d'élaboration et la concertation avec les organisations syndicales à partir d'un avant-projet a été entreprise, pour les personnels ouvriers, le conseil supérieur de la fonction publique hospitalière sera saisi à la fin du premier semestre 1989 d'un projet de texte sur la préparation duquel les organisations syndicales sont largement consultées.
Je dois indiquer que les mesures propres aux fonctionnaires hospitaliers de catégories B, C et D concernent bien sûr les personnels administratifs et ouvriers.
Elles prévoient notamment des quotas d'avancement de grades, une modification des échelles de rémunération et pour les agents des services publics à concurrence de 10 % de l'effectif total, l'accession à l'emploi d'aide-soignant après sélection professionnelle et formation spécifique.
Cette seule mesure permet d'assurer la promotion de 9 000 personnes.
L'ensemble des textes d'application de l'accord salarial est présenté aujourd'hui au conseil supérieur de la fonction publique hospitalière.
Cette énumération peut paraître fastidieuse, elle est nécessaire et montre bien la volonté qu'a le gouvernement d'aboutir sur cet important dossier de la réforme statutaire des personnels hospitaliers. C'est sur cette base que nous entreprendrons la modernisation efficace des établissements hospitaliers. Il nous faut en effet innover, concevoir très concrètement une nouvelle approche de l'ensemble des problèmes sanitaires, adapter l'administration sanitaire et inventer l'hôpital du XXIe siècle. Je voudrais aujourd'hui vous faire partager ma confiance dans nos capacités d'innovation et d'adaptation et la certitude que j'ai de pouvoir compter sur la compétence de tous dans ce domaine.