Texte intégral
Monsieur le Président,
Mesdames, Messieurs,
C'est un grand plaisir pour moi de participer aujourd'hui à l'assemblée générale de votre mutuelle.
Vos travaux, votre action, je les suis régulièrement avec un intérêt tout particulier car ils coïncident, vous le savez, avec mes préoccupations majeures. Je veux parler bien sûr de la volonté que nous partageons de construire l'hôpital de demain en réformant en profondeur notre système hospitalier. J'y reviendrai tout à l'heure. Mais je veux parler aussi de l'éthique de solidarité qui guide votre action et qui est au premier rang des missions que m'ont confiées le Président de la République et le Premier ministre.
L'activité de votre mutuelle se déploie dans un grand nombre de domaines : protection complémentaire, prévoyance, prévention, action sanitaire et sociale. Mais elle trouve sa cohérence dans l'esprit de solidarité et j'allais dire de fraternité, le mot est encore plus juste, qui anime chacune de vos actions.
Par son souci constant de bâtir une société plus humaine, la mutualité à laquelle vous appartenez continuera longtemps d'occuper une place centrale dans l'exploration de ce que le Président de la République appelait, il y a juste un an, à Nice, les "champs nouveaux de la solidarité".
Parmi ces champs nouveaux à explorer, il y avait le souhait d'assurer enfin aux plus démunis un revenu minimum. Le R.M.I. a été mis en place et je voudrais commencer par là le rapide tour d'horizon des sujets qui vous préoccupent.
Grâce à cette réforme majeure, un temps record à une urgence : nous avons répondu et redonner le minimum pour vivre et redonner surtout des droits à 500 000 ménages que la société laissait sur le bord du chemin.
Aujourd'hui, 6 mois après l'ouverture des droits, le recensement des besoins étant largement réalisé, nous entrons dans la phase la plus importante qui est celle de l'insertion.
Je ne doute pas que, comme cela commence à se faire à Dijon ou à Belfort, la mutualité française sera aux côtés du Gouvernement, des collectivités locales et de tous les partenaires concernés pour relever ce défi de l'insertion. Il est au cœur de cette nouvelle dimension de la protection sociale qu'est le R.M.I.
Vous êtes attaches a ces développements de la protection sociale, mais vous êtes aussi préoccupés à juste titre de son bon fonctionnement.
Dans ce domaine, deux évolutions méritent d'être précisées.
Vous savez tout d'abord que le Gouvernement souhaite améliorer le système de financement de la protection sociale. Il a suivi en cela les orientations du rapport de la commission de la protection sociale du plan, présidée avec efficacité par René Teulade, qui propose la mise en œuvre d'une contribution sociale généralisée.
De quoi s'agit-il ? En deux mots, il s'agit de réformer le système de financement de la Sécurité sociale en faisant contribuer l'ensemble des revenus. La CSG mettra fin à l'injustice qui fait que l'essentiel de l'effort porte actuellement sur les seuls salariés. Les revenus financiers notamment seront désormais mis aussi à contribution.
Le principe de la CSG est désormais inscrit dans le Xe plan. Nous en étudions les modalités d'application.
La deuxième évolution, dont je souhaitais vous parler, c'est la modernisation de la médecine de ville. Elle est aujourd'hui sous les feux de l'actualité puisque le 7 juillet prochain les partenaires conventionnels doivent à mon agrément un système conventionnel rénové.
Vous m'avez interrogé, Monsieur le Président, sur les intentions du Gouvernement dans ce domaine, et je souhaite vous répondre très précisément.
Vous savez, pour être fortement concernés par cette négociation, que le ministre n'intervient pas dans le contenu technique des discussions. Mais parce que j'aurai à donner ou à refuser mon agrément au texte qui me sera soumis, j'ai fait savoir aux partenaires que trois critères guideront ma décision. Vous les connaissez, il s'agit :
1. – de préserver l'accès de tous à des soins de qualité ;
2. – d'assurer une réelle maîtrise de l'évolution des dépenses de médecine de ville ;
3. – de promouvoir une formation médicale continue performante et de qualité.
Permettez-moi de revenir sur ces trois points.
Il est tout d'abord impératif de maintenir et de développer un libre et égal accès de tous à des soins ambulatoires de qualité. Vous y êtes, je le sais, légitimement attachés.
Nous devons instaurer un meilleur équilibre, géographique et quantitatif, entre les médecins conventionnés exerçant en secteur I et en secteur II.
Il est très préoccupant de constater que près d'un médecin sur trois n'applique pas les tarifs conventionnels, qu'il exerce en secteur II ou qu'il relève du système des dépassements permanents.
Vous avez à juste titre été parmi les premiers à tirer la sonnette d'alarme et à attirer l'attention des assurés sur cette situation. L'action de la mutualité française est à cet égard capital pour l'effort d'information que nous devons mener en direction des Français.
Le chiffre d'un médecin sur trois serait moins préoccupant s'il ne s'agissait pas d'une moyenne. Mais, comme vous le savez, les dépassements tarifaires sont souvent concentrés dans une spécialité ou une région.
L'exemple de la situation à Caen où vous avez choisi de tenir votre assemblée générale est instructif : deux cardiologues sur trois appliquent des tarifs supérieurs aux stricts tarifs conventionnels ; c'est aussi le cas de 60 % des pédiatres et des rhumatologues ou des trois quarts des gynécologues.
Cela est d'autant plus inquiétant que cette situation n'est pas un cas extrême. La situation est beaucoup plus grave dans les Alpes maritimes, dans la Gironde, dans l'Isère ou dans le Nord où, parfois, on ne trouve plus dans certaines villes un seul praticien dans une spécialité donnée pour pratiquer les tarifs du secteur I sans dépassements.
Les partenaires conventionnels ne peuvent laisser se développer ces situations.
Les efforts de la collectivité vous paraissent devoir être prioritairement orientés vers les médecins qui acceptent pleinement la logique du système conventionnel. J'en suis d'accord.
Une rénovation du secteur I doit être entreprise, lequel doit demeurer le mode normal d'exercice des praticiens libéraux.
Ma seconde priorité, est que la prochaine convention soit l'occasion de mettre enfin en place des dispositifs efficaces d'une maîtrise concertée des dépenses de médecine ambulatoire.
Avec des formes de régulation adaptées à ce domaine, la médecine de ville doit participer à une meilleure maîtrise de l'évolution des dépenses de santé. Un effritement de notre système de protection sociale, notamment dans le secteur des soins ambulatoires, pèserait d'abord sur les usagers les plus démunis.
Aujourd'hui, nous constatons des disparités excessives dans les évolutions des différents postes de dépenses. Pourra-t-on plus longtemps accepter, par exemple, un taux de croissance des prescriptions de 10 % l'an ?
L'effort, doit prioritairement porter sur une régulation de la progression en volume des actes et des prescriptions. Des revalorisations tarifaires ou des allègements de charges dans ce secteur ne sauraient être consenties indépendamment d'objectifs à atteindre en la matière, définis en commun par l'ensemble des partenaires concernés. À ce titre, je ne suis pas hostile à lier d'une manière ou d'une autre, qu'il appartient aux partenaires de discuter, les éléments de rémunération du médecin à une maîtrise efficace des dépenses de soins ambulatoires.
En tout état de cause, je souhaite vivement que les bonnes intentions contenues dans la convention de 1985 en matière de régulation des dépenses puissent se concrétiser aujourd'hui. J'encourage les partenaires à imaginer des dispositifs efficaces permettant d'éviter les dérapages observes ces dernières années sur certains types de dépenses.
Le troisième, et dernier, critère d'appréciation du texte conventionnel à venir est sa capacité à promouvoir une formation médicale continue performante et de qualité afin de parvenir à un meilleur usage et une plus grande efficience des soins ambulatoires.
La formation médicale nous paraît devoir se généraliser, et peut-être à terme devenir obligatoire tout le contenu des programmes de formation devrait réserver une large part au bon usage des soins et à la diffusion des résultats des évaluations des différentes techniques diagnostiques ou thérapeutiques.
Il me paraît en effet essentiel d'analyser et de comparer les diverses techniques existantes afin d'identifier les méthodes les plus efficaces et de diffuser leur emploi au détriment des pratiques obsolètes ou moins pertinentes, évitant ainsi examens ?? prescriptions inutiles hospitalisations non fondées.
Mais je n'insisterai pas sur ce sujet car je sais que je prêche des convaincus : la mutualité est souvent en pointe dans le domaine de l'évaluation médicale et la fondation de l'avenir pour la recherche médicale appliquée qu'a créé votre Président Jean-Pierre Davant en est une preuve particulièrement probante.
Vous développez cette évaluation médicale avec un objectif que je partage, qui n'est pas avant tout la maîtrise des coûts mais l'efficacité des traitements. Car ce qui vous préoccupe vous aussi, ce n'est pas que tel ou tel traitement coûte cher, c'est de vérifier qu'il est nécessaire et que les financements disponibles vont bien là où l'on en a besoin.
C'est dans le même esprit que j'ai annoncé que rien ne s'opposait à ce que certaines spécialités pharmaceutiques, dépassées ou dont l'efficacité n'est pas prouvée, soient totalement déremboursées pour permettre le remboursement de nouvelles molécules particulièrement utiles.
Voilà deux exemples, la contribution sociale généralisée et la négociation conventionnelle qui sont significatifs de la direction que je souhaite prendre et dans laquelle nous sommes d'ores et déjà engagés, en matière de fonctionnement de notre système de protection sociale.
Mais je n'oublie pas que vous participez à la gestion de la Sécurité sociale. Vous m'avez interrogé tout à l'heure, Monsieur le Président, sur l'évolution du rôle que votre mutuelle y joue en tant que gestionnaire de 18 sections de Sécurité sociale. Je tenais à vous indiquer qu'une concertation est engagée entre la Fédération de la mutualité de la fonction publique, la CNAM et mes collaborateurs pour apporter une réponse d'ensemble aux interrogations qui ont été les vôtres mais qui sont venues aussi de l'ensemble des mutuelles de fonctionnaires. Sachez que je veillerai à ce que le rôle et le savoir-faire de chacun des partenaires concernés soient reconnus.
Quant à votre souhait de voir les subventions de votre mutuelle abondées, je le comprends. Comme vous le savez, la fonction publique hospitalière diffère de la fonction publique d'État en ce qu'elle relève des établissements autonomes que sont les hôpitaux.
Les subventions que les organisations des personnels hospitaliers peuvent recevoir des hôpitaux relèvent donc des stricts pouvoirs de gestion interne des établissements.
Je souhaite donc que les directions de ces établissements étudient avec la plus grande bienveillance vos besoins en la matière, même si je connais les contraintes budgétaires qu'ils doivent respecter.
Je ne serai pas complet dans ce tour d'horizon que nous faisons ensemble si je n'abordais pas en deux mots le sujet des centres de santé qui vous tient à cœur.
Le décret de 1956 qui les régit n'est plus satisfaisant. Vous savez qu'Edmond Hervé avait lancé une réforme de ce décret en 1986. L'alternance a stoppé avant son adoption un projet qui était déjà bien avancée. J'ai demandé que soit repris cette procédure en adaptant ce qui doit l'être deux ans après, pour que la définition et le mode d'agrément des centres de santé soient modernisés. Cette réforme permettra par la suite de nous attaquer à l'amélioration de leur système de financement qui n'est pas entièrement satisfaisant.
Venons-en, si vous le voulez bien, à la réforme hospitalière en cours. J'ai annoncé qu'une nouvelle loi est aujourd'hui nécessaire près de 20 ans après la loi de 1970. La mutualité française sera associée à sa mise au point.
Après l'engagement d'un programme sans précédent de revalorisation des carrières, il faut ouvrir aux acteurs de l'hôpital un espace plus grand de responsabilité. Ce sera fait en privilégiant les formules de tutelle a posteriori.
Nous devons aussi ouvrir l'hôpital sur son environnement et diminuer ses rigidités intérieures en développant le dialogue social et en assouplissant ses structures internes.
Nous devons trouver des réponses aux effets pervers du budget global, et notamment au fait que depuis 10 ans, l'essentiel de la régulation des dépenses est supporté par le service public, auquel les établissements mutualistes notamment sont attachés, tandis que les cliniques privées bénéficient d'un système de financement inflationniste.
Enfin le PMSI doit se développer et permettre à moyen terme d'aller vers une planification plus fine et une harmonisation des conditions d'exercice.
Vous le voyez, un travail passionnant nous attend. Il est d'ailleurs engagé. Je compte sur la mutualité française pour apporter sa pierre à l'édification de cet hôpital de demain dont nombre de ses établissements, par leur qualité, ont déjà exploré les voies.
Je sais que je peux compter, Monsieur le Président, sur la qualité des travaux de la Mutuelle nationale des hospitaliers pour éclairer le nécessaire débat qui commence dans le cadre de cette réforme qui engage l'avenir de notre système hospitalier.
J'en arrive au dernier point de cet exposé, celui qui s'impose à l'esprit dès que l'on parle d'avenir, c'est-à-dire l'Europe.
Il y a quelques jours ont eu lieu les troisièmes élections au suffrage universel direct de l'Assemblée européenne des communautés, le "Parlement européen". Elles n'ont malheureusement pas soulevé les passions que méritaient pourtant les enjeux de la construction européenne. Ces élections ont révélé ici et là dans notre société des craintes, des peurs aussi, face à l'échéance présentée comme fatidique du 31 décembre 1992.
Ces craintes sont souvent exagérées car nos économies n'ont pas attendu 1992 pour s'interpénétrer et devenir étroitement interdépendantes. Les produits et les hommes n'ont pas attendu 1992 pour circuler et, si 1992 est une échéance, une date limite, beaucoup de réformes qui doivent être prêtes au plus tard en 1992 sont déjà entrées dans la réalité.
La mutualité, et je m'en réjouis, n'a pas adopté une attitude frileuse face à l'Europe. Elle a au contraire compris que cette Europe pouvait être une chance de développement des solidarités, de développement du mutualisme et elle multiplie les initiatives pour prendre sa part à la construction européenne. Forte de ses 12 millions d'adhérents, et de ses 25 millions de bénéficiaires, elle constitue un mouvement social puissant qui est un des atouts pour la France en Europe.
Cela ne signifie pas que vous deviez renoncer à être vigilants. Les progrès sociaux et la logique de solidarité qui est la vôtre doivent être en permanence défendus en France ; elle doit l'être aussi dans le cadre européen. En concertation étroite avec vos représentants, nous y travaillons régulièrement. Je ne prendrai qu'un exemple : la libre prestation de service aura pour conséquence, dans le domaine de la santé et de la prévoyance, le développement du marché de l'assurance. La mutualité doit y apporter sa spécificité mais elle doit aussi pouvoir préserver son éthique de solidarité face à la logique commerciale des compagnies d'assurances. C'est dans ce but que je déposerai très prochainement devant le Parlement un projet de loi renforçant les garanties des assurés.
Ces garanties s'imposeront à tous les organismes qui pratiquent des opérations de prévoyance complémentaire, y compris les compagnies d'assurances.
La sélection médicale sera strictement limitée de même que seront interdites les pratiques qui consistent à protéger les personnes jeunes et bien portantes et à renvoyer vers d'autres organismes dont ce serait la vocation les malades et les "mauvais risques" selon l'expression consacrée.
Cette nouvelle législation apportera certaines réponses au problème, que vous m'avez signalé, Monsieur le Président, de la promotion que font certaines compagnies d'assurances au sein même de certains hôpitaux pour leurs produits d'assurance maladie complémentaire.
Mais d'ores et déjà, ayant été saisi de ce dossier, par vous-même notamment, j'ai demandé à mes collaborateurs une analyse juridique très précise de la question. Cette analyse est en cours. J'en tirerai les conséquences qui s'imposent.
Dans ce domaine de la protection sociale complémentaire, comme dans d'autres, vous aurez contribué à montrer le chemin d'une Europe sociale. L'Europe que nous construisons doit marcher sur ses deux jambes, l'économie et le social.
La construction européenne est en effet la condition de notre indépendance économique face au Japon, aux États-Unis ou encore demain, peut-être, face à l'URSS. Mais la force des sociétés européennes va au-delà de leur niveau de développement économique : nos valeurs démocratiques et sociales nous unissent. Le Gouvernement, au moment où la France va assurer la présidence de la CEE pour six mois, les revendique haut et fort et œuvre au progrès d'une Europe réellement sociale.
La Mutualité par sa tradition, par son attachement à la solidarité autant qu'à la responsabilité, par son sens de l'adaptation à un monde en mouvement à un rôle éminent à jouer pour contribuer à construire cette Europe forte et généreuse.