Texte intégral
10 septembre 1988
Impact Médecin
Pour le nouveau gouvernement Rocard cette rentrée 1988 marquera le véritable lancement de sa politique en matière d'affaires sociales et de santé. Si les décisions fermées sont rares, les "sujets sensibles" ne manquent pas. Pragmatisme rocardien où prudence personnelle ? Claude Évin, ministre de la Solidarité des Affaires sociales et de la Santé, porte-parole du gouvernement, arrête des intentions plus que des choix précis : priorité absolue à la solidarité et aux systèmes de répartition, expérimentation prochaine d'un système de prise en charge a priori des plus défavorisés, pas de "réforme de la réforme Barzach" sur le 3e cycle mais des aménagements pas de remise en cause du régime contractuel médecins-caisses mais une revalorisation du rôle de l'État…
Impact Médecin : La Commission des comptes de la Sécurité sociale prévoit pour le régime général un déficit de 33 milliards en 1989. Qu'allez-vous faire et quand ?
Claude Évin : Ces prévisions mettent en évidence un besoin de financement important, dû principalement au déséquilibre de la branche vieillesse, d'autant que la commission prévoit des problèmes de trésorerie, pour le mois d'avril, d'environ 20 milliards de francs. Par ailleurs, j'attache beaucoup d'importance à l'avis du Conseil économique et social, qui sera connu à la fin du mois. Je-serai donc conduit à annoncer des mesures dès l'automne, ne serait-ce parce que certaines d'entre elles nécessiteront un examen parlementaire au cours de la prochaine session. J'aurais souhaité avoir plus de temps devant moi et attendre le printemps 1989, mais tant pis… Sur ce dossier, je souhaite être le "ministre des comptes", mais un ministre des comptes qui refuse d'agir en fonction d'échéances politiques ou économiques.
I. M. : Le plan Séguin a permis de dégager un excédent pour la branche maladie. Ne craignez-vous pas que vos aménagements ne cassent la dynamique de maîtrise des dépenses engagées ?
C. E. : Le plan de rationalisation des dépenses d'assurance maladie a produit des économies, au prix toutefois d'une aggravation de la situation des plus défavorisés et parfois même de restrictions dans l'accès aux soins. Nous sommes revenus sur cette restriction pour leur permettre de bénéficier à nouveau d'un remboursement à 100 % des soins qu'entrainent leurs pathologies. Ces mesures ont un coût que les experts évaluent à environ 2 milliards de francs par an. Je le sais et je l'accepte. Pour autant, je suis évidemment décidé à promouvoir une politique de maitrise des dépenses. Jusqu'à présent, on s'est souvent contenté d'agir sur la demande de soins, peut-être parce qu'il s'agit de la solution la plus simple. Je souhaite élargir la palette des solutions possibles en concertation avec tous les partenaires concernés.
I. M. : Avez-vous demandé au Conseil économique et social de revoir sa copie dans ce sens ?
C. E. : J'ai envisagé un temps d'adresser une demande complémentaire au Conseil. J'y ai renoncé. Mais j'attends du Conseil économique et social qu'il réponde à toutes ces questions, y compris pour en rejeter certaines, mais que ce rejet soit argumenté. Je ne veux pas que certaines des questions posées soient laissées de côté sans argumentation.
J'aurai, par ailleurs, l'occasion de rencontrer, au cours du mois de septembre l'ensemble des partenaires sociaux participant à la gestion de la protection sociale. J'ai déjà reçu les organisations de médecins et d'hospitalisation publique et privée. Je recevrai donc les représentants des salariés et du patronat
I. M. : Ne craignez-vous pas que, à trop vouloir un consensus général, on aboutisse à des propositions édulcorées ?
C. E. : Cela pourrait être un risque si je n'attendais des partenaires sociaux qu'un "noyau minimal" de généralités sur le devenir de la protection sociale. Or ce que je souhaite, c'est une position claire et précise.
I. M. : Comment concevez-vous l'économie générale du régime vieillesse ?
C. E. : Notre système de retraite est fondé sur le principe de la répartition auquel je suis très attaché.
I. M. : Va-t-on augmenter la part de la capitalisation ?
C. E. : En l'état actuel, je ne vois pas comment la puissance publique pourrait augmenter la part de la capitalisation dans le financement des retraites, dans la mesure où la capitalisation n'est pas une réponse à l'objectif de solidarité sur lequel est fondé le système de retraite.
I. M. : Peut-on étendre ce raisonnement à la branche maladie ?
C. E. : Là aussi, je ne souhaite pas a priori introduire, dans notre système de protection généralisé, la couverture complémentaire comme étant l'un de ses éléments constitutifs. Ce serait risquer qu'elle en devienne l'élément le plus important et que, demain, l'accès pour tous aux soins les plus sophistiqués en soit plus possible.
I. M. : Vous souhaitez "la contribution des médecins, comme tous les salariés, à la lutte contre l'inflation". Que cela signifie-t-il concrètement ?
C. E. : Je constate tout d'abord une prise de conscience de plus en plus évidente de l'ensemble des acteurs du système, qui a progressé depuis quelques années et qui continuera de progresser. Il faut poursuivre dans cette voie. Une hausse excessive des dépenses de médecine ne peut être compatible avec nos contraintes économiques. Dans le cadre d'une politique de maitrise des dépenses de santé, cela signifie qu'il faut, d'une part, éviter les prescriptions inutiles, d'autre part, choisir, à efficacité égale, les médicaments les moins onéreux, et, en outre, participer activement à l'éducation sanitaire de la population. À cet égard, le rôle des généralistes est essentiel. Enfin, il appartient aux professionnels de santé, et les pouvoirs publics sont prêts à les y aider, de mettre en place une incitation à une meilleure répartition géographique des médecins.
I. M. : Jusqu'où ira votre confiance à l'égard des médecins, concernant l'évolution de leur rémunération ?
C. E. : Ma confiance peut être très grande, mais il faut que l'État puisse réellement jouer son rôle. Je suis attaché, d'une façon générale, au système contractuel. Mais ce qui me gêne dans ce système, tel qu'il est actuellement pratiqué, c'est que le Gouvernement n'intervient qu'en bout de course : on lui présente une convention pour laquelle il n'a plus que la possibilité de dire s'il est ou non d'accord. Je pense, par exemple, à la Convention avec les biologistes, qui avait été signée et que le Gouvernement n'a pas acceptée. Cette convention présentait des aspects positifs, mais l'affichage qu'elle proposait des tarifs des actes de biologie était en contradiction avec la politique générale de maitrise de l'évolution des salaires décidée par le gouvernement. Or, là, concrètement, on m'a présenté un dossier bouclé en me disant : vous prenez ou vous ne prenez pas ! Cela n'est pas satisfaisant.
I. M. : Et vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique ? Serez-vous le ministre qui libérera les prix des médicaments ?
C. E. : Il ne semble pas évident qu'une liberté des prix des médicaments bénéficierait à l'industrie pharmaceutique française. Elle pourrait susciter un dumping qui sortirait du marché les industries françaises et favoriserait une présence majoritaire des laboratoires étrangers. En outre, il faut avoir présent à l'esprit qu'une augmentation de 1 % du prix des médicaments coûte 350 millions de francs au régime général de la Sécurité sociale. La priorité que je donne à notre protection sociale me fait penser qu'on ne peut dissocier le problème du prix du médicament de son système de remboursement.
I. M. : La "réforme Barzach" des études médicales entre en vigueur. Y aura-t-il une "réforme Évin" ?
C. E. : Non. Il n'est pas sain que l'on réforme en permanence… Les études médicales ont été remaniées de façon permanente depuis des années. La réforme de 1982, mise en place abouti à une amélioration indiscutable. Une évaluation de cette réforme était prévue après 5 ans de fonctionnement. Pour des raisons apparemment essentiellement idéologiques, le gouvernement de M. Chirac a souhaité, dès 1987, introduire des modifications législatives, d'où une nouvelle réforme. Face à cette "réforme de la réforme", comment ne pas avoir le sentiment que la formation en médecine générale est malmenée !
I. M. : Quelles sont vos propositions ?
C. E. : Ma philosophie sur ce dossier est tout à fait claire : il faudra que les résidents aient exactement les mêmes fonctions et jouissent de la même considération que les anciens "internes en médecine générale". Je souhaite renforcer la formation au-delà des textes. Ainsi, une évaluation précise des qualités et des défauts du système mis en place en 1982 va faire l'objet d'une étude approfondie. Ce n'est qu'au terme de cette analyse, dans quelque mois, que nous ferons, conjointement avec le ministre de l'Éducation nationale, des propositions concrètes.
Enfin et dans le même esprit, je tiens à souligner que la qualité de la formation médicale dépend moins des textes que des efforts pédagogiques des enseignants. Il faut que les hospitalo-universitaires soient conscients que leur qualité d'universitaire sera d'autant moins contestée par des praticiens-hospitaliers non universitaires qu'ils se comporteront en enseignants professionnels ! De ce point de vue, on peut se demander si, en termes d'emploi du temps, il y a vraiment compatibilité entre une activité hospitalo-universitaire réelle, avec sa triple fonction de soins, d'enseignement et de recherche, et l'exercice d'une activité privée.
I. M. : Quelle solution préconisez-vous pour l'hospitalisation privée ?
C. E. : Je crois que la mise en place d'un "budget global" dans les cliniques privées à but lucratif n'est pas réalisable techniquement.
Je constate avec satisfaction qu'un certain nombre d'établissements privés ont récemment accepté d'expérimenter la démarche du Pmsi (projet de médicalisation du système d'information). J'aimerais que cette démarche se poursuive jusqu'au calcul des coûts des pathologies traitées et qu'un bilan sérieux et exhaustif de ces expériences soit dresse dès l'année prochaine.
I. M. : Pour conclure, quelle sera votre première grande décision de la rentrée ?
C. E. : Il y aura certainement, fin septembre ou début octobre, une décision prise sur le financement de la Sécurité sociale. Le débat actuel sur le revenu minimum d'insertion sera aussi l'une de mes grandes préoccupations. Avec Bernard Kouchner, nous avons par exemple, l'intention d'expérimenter dans quelques villes avec l'accord et la participation des municipalités, des caisses d'assurance maladie et peut-être même des départements, un système d'ouverture de droit aux soins a priori. Il faut des lieux d'expérimentation, mais il faut se garder de généraliser hâtivement. La date d'entrée en vigueur de ce système expérimental n'est pas encore arrêtée, elle le sera prochainement.
Enfin, les grands thèmes de santé publique me préoccupent : je me suis refusé à traiter du sida en termes essentiellement médiatiques : je ne nommerai pas un "monsieur Sida" où une "madame Sida", car je souhaite une appréhension plurielle de ce problème (cf. encadré, ci-contre), mais je suis en train de travailler à la mise en place d'une structure permanente, un peu plus importante que celle qui existait avec Mme Barzach, dont les objectifs seront fixés prochainement.
I. M. : Comptez-vous faire remplacer le Pr. Schwartzenberg au portefeuille de la Santé ?
C. E. : Pour le moment, ce problème n'est pas d'actualité...
[Encadré]
Un "pur rocardien d'origine"
L'homme politique n'est pas un inconnu. Né en 1949 à Cellier (Loire-Atlantique), – éducateur spécialisé de formation, Claude Évin fut membre des Jeunesses étudiantes chrétiennes, de la Cfdt et du Psu, avant d'adhérer, en 1975, au parti socialiste. Fidèle depuis toujours à Michel Rocard, il dira de lui qu'il est l'homme qu'il ait connu en politique. Premier adjoint au maire de Saint-Nazaire (qui fut le "berceau des centres de santé intégrés" : version socialiste en 1982), député de Loire-Atlantique depuis mars 1978 (il a été réélu en 1981, 1986 et 1988), il devient, en 1981, président de la commission des Affaires Sociales de l'Assemblée nationale, puis, en 1986-1987, vice-président de l'Assemblée nationale. D'abord directeur de l'équipe chargée de préparer la candidature de Michel Rocard à l'élection présidentielle, en mars 1987, il intègre, en mars 1988, l'équipe de soutien à la candidature de François Mitterrand où il est chargé des problèmes de sécurité.
Sur sa vie privée, Claude Évin est plutôt discret, la sante, la protection sociale; et, en prime, le poste de porte-parole du gouvernement, "il n'a pas une minute à lui", confient ses collaborateurs. Marié, père de trois enfants, Aude, 17 ans, Gwenaëlle, 14 ans, et Camille, qui n'a que quelques semaines, le ministre de la Santé pratique le tennis et le jogging. Côté culture, il a une préférence marquée pour Kundera (il aurait lu tous ses livres), la peinture contemporaine (en particulier Picasso) et Woody Allen (La Rose pourpre du Caire, entre autres films). Des goûts somme toute très conventionnels.
[Encadré]
Sida : le Pr Got au rapport
Le Pr Got, chef de service d'anatomie-pathologie de l'hôpital Ambroise-Paré, célèbre par ses prises de position sur l'alcoolisme, présentera, à la fin de septembre au ministre de la Santé un rapport d'expertise sur le sida, qui doit déboucher sur des propositions concrètes. Dans la lettre de mission qu'il a adressée au Pr Got, Claude Évin lui demande de passer en revue les domaines d'action des pouvoirs publics et d'analyser le mode actuel d'organisation. "Vos propositions devront préciser les secteurs qui doivent être développés, les structures les mieux adaptées aux buts recherchés et la coordination de ces moyens d'action, écrit le ministre de la Santé. Ces propositions comporteront une évaluation des coûts en personnel, en matériel et en fonctionnement de ces différentes mesures."
Dans l'entourage proche de Claude Évin, on précise qu'il s'agit d'une mission mais pas d'une nomination semblable à celle d'Alain Pompidou autrefois. "Le sujet est trop important pour le confier à quelqu'un d'autre que le ministre. M. Got n'est pas monsieur Sida", insiste-on au cabinet du ministre.
22 septembre 1988
Tonus
Claude Évin fait la démonstration que le pragmatisme n'est pas synonyme d'indécision. Dans l'interview qu'il nous a accordée, il fait preuve d'une grande fermeté. S'il est plus que jamais favorable à ce que les partenaires sociaux prennent leurs responsabilités, il n'entend pas leur laisser trop la bride sur le cou. Ainsi, dans la négociation conventionnelle qui va constituer le morceau de choix des prochains mois, il pèsera de tout son poids pour que les parties signataires introduisent des mécanismes de régulation des dépenses. Si rien ne vient spontanément, il fera des propositions. Mais en bon stratège, il ne révèle pas lesquelles Claude Évin confirme l'ouverture d'une enquête de représentativité et une petite phrase sur l'évolution du syndicalisme "dont il faut tenir compte" va en réjouir certains et en inquiéter d'autres. Sur d'hôpital, il réitère sa préférence pour la départementalisation mais affirme qu'il ne modifiera pas la loi, préférant arriver au but par la voie de l'incitation.
Tonus : Quelque temps avant l'élection présidentielle, un conseiller de François Mitterrand nous confiait qu'il serait difficile de trouver un ministre de la Santé parce qu'aucun socialiste ne voulait s'occuper de ce secteur en raison des événements de 1981-1986. Quatre mois après votre nomination, êtes-vous un ministre heureux ?
Claude Évin : La réponse est oui. C'est un secteur que je connais bien pour avoir eu et avoir encore des responsabilités, dans le domaine hospitalier et pour avoir été président de la commission des affaires sociales, culturelles et familiales de l'Assemblée. J'en mesure les difficultés mais j'ai envie de faire un certain nombre de choses.
Tonus : Vous êtes à la fois ministre de la Santé et de la Protection sociale. À plusieurs reprises, vous vous êtes félicité de la réunion de ces deux responsabilités dans une même structure. Cette situation vous place surtout depuis le départ précipité du Professeur Schmarzenberg en première ligne face au monde de la Santé. Pensez-vous avoir déjà noué des contacts de confiance avec les partenaires de ce secteur.
Claude Évin : J'ai dit à plusieurs reprises et j'ai le sentiment que mes interlocuteurs l'ont compris que je me battrai pour permettre au système de santé de se développer, mais qu'il est impossible d'avoir le système de santé le plus sophistiqué qui soit dans un mécanisme de protection sociale qui permette à chacun d'avoir accès aux soins. Cette contrainte guide mon action. Alors, la confiance est difficile à évaluer. J'ai rencontré tous les partenaires, les relations sont bonnes, mais j'ai totalement conscience que c'est à la gestion des dossiers que l'on saura si cette confiance existe.
Tonus : La commission des comptes de la sécurité sociale a prévu 11 milliards de déficit pour 1988. Pour 1989, le chiffre de 33 milliards a été ramené à 25 milliards en raison d'une conjoncture plus favorable. Indépendamment des choix qui seront faits à la suite du rapport du Conseil économique et social, quelles décisions peut-on attendre pour l'avenir immédiat ?
Claude Évin : Les décisions ne sont pas encore prises. Mais il nous faudra les prendre pour se procurer des recettes à partir du 1er janvier puisque nous avons des difficultés de trésorerie à compter du mois d'avril.
Tonus : On connait maintenant les conclusions du rapport Chotard. Que pensez-vous de ce document et quelle suite va-t-il lui être donnée ?
Claude Évin : Il faut dire les choses clairement : le besoin de protection sociale augmente sans cesse. Mais les trois branches santé, famille, vieillesse, ne se traitent pas de la même manière. Les problèmes de la vieillesse sont dus à une équation démographique où de moins en moins de cotisants supportent de plus en plus de retraités. Le système de protection de soins doit être modernisé mais cette modernisation ne passe pas nécessairement par une augmentation inconsidérée des moyens. Sur ce que la presse a appelé le rapport Conseil économique et social, j'attends de voir exactement les propositions qui seront formulées. De toute façon, j'ai toujours indiqué que ce rapport était un éclairage face auquel je ne me sens pas lié. La suite qui sera donnée dépendra de la concertation qui va s'engager avec les partenaires sociaux sur la base des orientations que définira le gouvernement. Sur le fond, l'idée de la contribution assise sur l'ensemble des revenus parait recueillir l'attention de nombreuses organisations. Sous-réserve d'une définition précise de l'assiette, le principe d'étendre les prélèvements sur tous les revenus est une bonne solution. En revanche, la retraite à points risque d'être une brèche dans le système de répartition qui est la base du principe de solidarité.
Tonus : Le gouvernement vient de procéder aux aménagements promis du plan de rationalisation des dépenses de santé dit Plan Séguin. Le risque n'est-il pas que la discipline acceptée par les médecins et les assurés ne se relâche, en particulier avec le système des poly pathologies ?
Claude Évin : Les comptes de la branche santé sont quasiment équilibrés grâce à l'effort non seulement des Français mais aussi de celui des professionnels de santé même si, dans certaines spécialités, des dérapages, inacceptables sont constatés. L'effort doit être maintenu. La maîtrise des dépenses reste l'objectif mais il doit être atteint et respectant le principe de la solidarité. Si tout le monde doit faire un effort, ce ne sont pas les personnes les plus défavorisées qui doivent faire l'effort le plus important. Le plan Séguin avait un peu inversé les choses.
Tonus : Avec les poly pathologies, c'est un peu le principe de la maladie intercurrente qui disparait. Est-ce qu'il n'y a pas là un risque de dérapage ?
Claude Évin : Non, le principe de la maladie intercurrente ne disparaît pas, mais l'application nécessite une grande conscience de leurs responsabilités de la part des professionnels. Il ne s'agit pas de leur faire porter la responsabilité des dérapages. Il est nécessaire de laisser une marge de manœuvre aux professionnels sur des indications apportées par le haut comité médical.
Tonus : Avant les élections, Michel Rocard indiquait dans une interview que "l'équilibre de la sécurité sociale ne pourra vraiment être amélioré que sur la santé. Il y a là une source énorme d'économies sans qu'il soit nécessaire de toucher le moins du monde au revenu des médecins". Avez-vous des idées sur le moyen de concilier maîtrise des dépenses et maintien du revenu des médecins ?
Claude Évin : C'est un objectif à long terme qui relève de la Convention. C'est dans ce cadre-là que l'on peut trouver des solutions. Elles nécessitent une réflexion sur les pratiques de santé et de soins. Je suis ouvert à une réflexion avec les organisations syndicales sur la place des médecins dans des fonctions de santé publique.
Tonus : Les partenaires sociaux vont commencer le bilan de la convention médicale et décider soit de la reconduire en l'état, soit de la modifier. "Souhaitez-vous qu'ils engagent à cette occasion un processus d'évolution du système avec l'introduction de mécanismes comme le bonus proposé en 1985 ou comme la ristourne introduite récemment dans la convention des biologistes où comme la dissociation entre la rémunération de l'acte technique et celle de l'acte intellectuel pour les spécialistes ?
Claude Évin : Cette négociation marquera une étape importante pour l'évolution de notre système de protection sociale. Je souhaite que le gouvernement ne se trouve pas dans la situation de n'intervenir qu'en bout de course comme c'est souvent le cas. Je suis ouvert à des modes de régulation qui pourraient être proposés.
Tonus : Vous êtes ouvert ou vous en proposerez ?
Claude Évin : Il n'est pas impossible que j'en propose et c'est en ce sens que je souhaite que le gouvernement n'intervienne pas seulement en bout de course.
Tonus : Quel mécanisme à votre préférence ?
Claude Évin : C'est encore prématuré pour en parler mais la ristourne n'est pas une mauvaise solution encore qu'elle ait l'inconvénient de ne pas être applicable à tous les actes, en particulier à ceux des généralistes.
Tonus : Dans le cadre de cette discussion conventionnelle, souhaitez-vous un élargissement de la représentation médicale ? En d'autres termes, y aura-t-il une enquête de représentativité ?
Claude Évin : L'enquête va effectivement démarrer au début du mois d'octobre. Il appartiendra aux organisations syndicales d'être candidates à la représentativité.
Tonus : Mais souhaitez-vous un tel élargissement ?
Claude Évin : Je souhaite avoir des interlocuteurs responsables, c'est-à-dire qui représentent réellement les professionnels. Je constate que le syndicalisme médical évolue et je crois que c'est un élément dont il faudra tenir compte. Les critères de représentativité sont presque objectifs. J'aviserai après l'enquête.
Tonus : De son côté, la mutualité souhaite être associée à la négociation conventionnelle. Y êtes-vous favorable ?
Claude Évin : Ce n'est pas possible dans le cadre actuel mais je comprends cette demande de la mutualité dans la mesure où elle participe à la couverture complémentaire dans une proportion qui n'est pas négligeable. Elle joue aussi un rôle important dans la prévention et l'ensemble de la protection. Sa participation ne serait pas aberrante.
Tonus : Si les partenaires vous le proposent…
Claude Évin : Je ne m'y opposerai pas.
Tonus : Près d'un quart de médecins libéraux ont un secteur à honoraire libres. Est-ce que cela marque, selon vous, une dégradation du niveau de protection sociale ?
Claude Évin : Oui.
Tonus : Dans la négociation conventionnelle, vous souhaitez que les partenaires s'attachent à limiter l'accès au secteur ?
Claude Évin : J'y veillerai effectivement.
Tonus : À plusieurs reprises, il a été dit au sommet de l'État que l'hôpital ne devait pas être soumis au ping-pong législatif. Pour autant, sera-t-il possible d'échapper à une réforme hospitalière pour clarifier l'organisation des établissements et, en particulier pour trancher le débat entre service et département ?
Claude Évin : Je suis partisan de la modernisation des hôpitaux qui passe par un regroupement des services et de nouvelles structures établissant un lien entre activité médicale et réalité économique. Partisan convaincu des départements, je ne vais pas en faire une bataille idéologique comme avec la loi de 1987 qui a rétabli les services. Je préfère que l'on avance par incitation.
Tonus : Mais, précisément, cette loi instaure les services comme structure de base de l'organisation. C'est un obstacle ?
Claude Évin : Une loi ne fait jamais évoluer les comportements. Elle n'interviendra que lorsque les mentalités auront évolué. Je préfère trouver avec les gestionnaires et les responsables hospitaliers les voies et les moyens de les inciter à se regrouper plutôt que de régler le problème par la loi et de constater ensuite que les choses n'ont pas changé.
Tonus : Vous vous êtes déclaré à plusieurs reprises favorable au PMSI. Un de vos conseillers, directeur d'hôpital, a testé l'ensemble du processus avec succès. Allez-vous accélérer la montée en charge de ce programme ?
Claude Évin : Oui, on ne trouve plus d'entreprise performante sans système global et cohérent appuyé sur l'informatique. L'informatisation de l'information médicale est un objectif que je poursuis non seulement dans les hôpitaux publics mis aussi privés puisque j'ai obtenu l'accord des représentants de l'hospitalisation privée pour une expérimentation.
Tonus : Avec la mission sur le bilan des études médicales et la concertation sur l'évolution de l'exercice de la médecine, l'objectif du gouvernement est-il d'obtenir le même résultat qu'avec la Nouvelle Calédonie ?
Claude Évin : La situation est moins dramatique mais elle présente certaines analogies car il y a en médecine des incompréhensions qui parfois ne semblent pas être rationnelles. Le débat autour de la médecine générale est souvent mal posé. Le médecin généraliste est le pivot de notre système de santé, le régulateur des dépenses. Je suis attaché à la revalorisation de la médecine générale et donc à la formation.
Mais les conversations engagées par les partenaires, c'est un objectif. Il y a eu, dans ce domaine, un ping-pong législatif. Pourquoi avoir engagé une querelle autour d'un mot (l'Internat, NDLR) alors que le problème est beaucoup plus profond. Même s'il n'était pas possible, notamment pour des raisons pratiques d'abroger ce texte, mon intention avec le ministre de l'Éducation est d'avancer dans le sens de la revalorisation de la médecine générale.
Tonus : Quand vous dites que le généraliste est le pivot, qu'est-ce que cela signifie concrètement ? Des honoraires revalorisés ? Un monopole de l'accès direct ?
Claude Évin : Ce genre de problème relève de la négociation conventionnelle et il ne peut être dissocié de la formation.
Tonus : Le rapport commandé au professeur Got sur le SIDA est-il un moyen de critiquer l'action de votre prédécesseur ?
Claude Évin : Je ne souhaite pas, avec le SIDA, faire une politique des coups mais m'attaquer au fond. Il se trouve que l'épidémie d'aujourd'hui n'est pas la même que ces derniers mois, le nombre de malades a changé, les prévisions sont plus dramatiques. Il est donc important de pouvoir faire une évaluation de ce qui existe, pour prendre les bonnes mesures.
Tonus : L'Europe de 1993 est une échéance importante en particulier pour l'industrie pharmaceutique. Celle-ci dénonce le système de contrôle des prix. Êtes-vous favorable à une libération des prix ?
Claude Évin : Le médicament doit être analysé dans sa triple dimension de secteur industriel, de secteur de recherche et de service de santé. On ne peut pas le voir seulement sous l'angle économique. C'est pour cette raison que j'ai demandé à messieurs Fauroux et Curien, ministres de l'Industrie et de la Recherche, de nommer une personnalité chargée de mener une mission globale sur ce thème.
12 octobre 1988
Le Quotidien du Médecin
Lors de l'émission "Grand Oral", de Pacific FM, avec le concours du "Quotidien du Médecin", le ministre de la Santé, Claude Évin, a annoncé la mise en chantier d'un projet de loi, qui sera soumis au Parlement au printemps prochain, et dont le principe sera d'élargir l'assiette des cotisations sociales aux revenus du capital.
Pour le ministre, l'existence de l'Ordre des médecins n'est pas en cause, mais l'institution ordinale "doit évoluer".
SIDA : une nouvelle campagne d'information sera lancée en novembre.
Lors du "Grand Oral" de Pacific FM, organisé avec le concours du "Quotidien du Médecin", le ministre de la Santé, Claude Évin, a annoncé que le gouvernement allait mettre en chantier un grand projet de réforme du financement de la Sécurité sociale dont le pivot serait sans doute un élargissement des cotisations aux revenus du capital. Ce projet pourrait être présenté au Parlement au printemps prochain.
Interrogé également sur l'Ordre des médecins, M. Évin a déclaré que cet Ordre devait évoluer, mais que "s'il y a un organisme, il ne peut être qu'unique" ; il n'a pas repris à son compte la proposition de dissolution faite en 1981 par le candidat François Mitterrand.
Le ministre a longuement répondu aux questions que nos lecteurs nous ont adressées par Minitel.
Elles étaient fort nombreuses. Nous en avons regroupé plusieurs, mais malgré ce travail de classement toutes les questions n'ont pu être posées dans le cadre de l'émission. Nous livrons ci-dessous à nos lecteurs l'ensemble des réponses d'ordre général qui ont été faites par M. Évin et, dans un chapitre à part, les réponses aux questions que vous avez posées.
12 octobre 1988
Le Quotidien du Médecin
Claude Évin : une réforme du financement de la Sécurité sociale est prévue pour 1989
L'Ordre des médecins doit évoluer
Question : Êtes-vous disposé à engager une grande réforme sociale qui aboutirait à un changement d'assiette du calcul des cotisations et mettrait à bas une fois pour toutes les différences entre cotisations patronales et ouvrières, de manière que l'on en revienne au seul coût salarial ?
Claude Évin : Oui, le gouvernement a l'intention d'engager ce que l'on peut appeler une grande réforme de la Sécurité sociale, de changer les modes de financements de la protection sociale. La proposition que m'a exprimée le secrétaire général de la FEN, que d'autres organisations m'ont exprimée qui est d'avoir une assiette de financement élargie à l'ensemble des revenus, et pas simplement au revenu du travail, je suis tout à fait d'accord. Le gouvernement y réfléchit. Il nous faudra sans doute quelques mois pour la mettre concrètement en application, dans la mesure où il sera nécessaire qu'il y ait un débat parlementaire autour d'une telle proposition. Mais l'instauration d'une cotisation sociale assise sur l'ensemble des revenus, pour financer la protection sociale, me parait une très bonne idée.
Question : Pourquoi n'avez-vous pas remplacé le Pr. Léon Schwartzenberg ?
Claude Évin : Vous savez que c'est le Premier ministre qui propose au président de la République la nomination d'un membre du gouvernement. De même d'ailleurs, que c'est le Premier ministre qui a autorité sur un ministre lorsqu'il démissionne, ce n'est pas un ministre, fût-il de tutelle qui a autorité en la matière (…) Le ministre de la Santé, il existe dans mon titre, j'avais et j'ai le titre de ministre de la Santé. Je vous concède que c'est une tâche assez lourde compte tenu du nombre e partenaires sociaux, et, ne serait-ce qu'au titre de mon hygiène de vie, cela effectivement m'allégerait considérablement la tâche. Il est toutefois important, les organisations syndicales et associatives s'en sont félicitées que la responsabilité de la Protection sociale et celle de la Santé soient entre les mêmes mains (…) Je crois qu'il ne peut pas y avoir un ministre des dépenses et un ministre des recettes.
Question : Qu'est devenue la proposition du candidat Mitterrand en 1981 au sujet de la dissolution de l'Ordre des médecins ?
Claude Évin : Le sentiment des professionnels est très partagé sur l'existence ou nom d'un Ordre des médecins (…) Mon problème est moins de savoir si un Ordre existe ou non, je crois qu'il est en effet important qu'un médecin compte tenu de ce qu'il touche à l'humain, puisse être contrôlé par ses pairs. Et donc si nous n'avions pas l'Ordre tel qu'il est aujourd'hui, il serait nécessaire qu'il y ait un "contrôle" le terme n'est sans doute pas tout à fait adapté, qui puisse être exercé par ses pairs. Je souhaite surtout que l'Ordre des médecins évolue et remplace bien la fonction que je viens de décrire un peu rapidement. C'est-à-dire qu'il réponde à cet objectif qui est de pouvoir se prononcer sur la pratique des médecins. Nous avons connu des affaires il y a quelques mois qui ont montré qu'il était parfois utile que s'exprime par les pairs eux-mêmes une appréciation sur tel ou tel fait.
Question : L'adhésion à l'Ordre doit-elle rester obligatoire ?
Claude Évin : Il est difficile à partir du moment où on reconnait qu'un jugement doit être porté par ses pairs, d'avoir une multiplication d'écoles qui auraient des appréciations différentes. Je pense que, s'il y a un organisme, il ne peut qu'être unique, que l'Ordre des médecins doit évoluer, j'en ai discuté, y compris avec son président, et je pense que l'Ordre des médecins doit jouer un grand rôle dans la mise en place de l'évaluation des pratiques médicales.
Les réponses du ministre de la Santé aux questions que vous nous avez fait parvenir
Question : Beaucoup de lecteurs du "Quotidien du Médecin" vous reprochent de ne pas avoir rappelé, comme vos prédécesseurs, que la médecine générale est le pivot du système de santé.
Claude Évin : Je l'ai dit. Lors de la première manifestation à laquelle j'ai participé dans le premier gouvernement de Michel Rocard j'ai dit que, pour moi, le médecin généraliste joue un rôle important. Mais il ne suffit pas de le dire. Il faut le concrétiser dans une politique. Premier axe sur lequel j'ai commencé à travailler au sein d'une commission d'évaluation, la formation médicale doit permettre, la revalorisation du médecin généraliste. Je suis tout à fait disposé à examiner une meilleure coopération entre les différents acteurs de santé et notamment une réflexion sur la place du généraliste dans le système de santé, par rapport à l'hôpital en particulier afin que l'on puisse trouver des solutions en termes de complémentarité.
Question : Le Dr Laurent Lainé pose le problème d'une certaine confusion bureaucratique. Il a reçu en trois mois, de la Sécurité sociale, deux demandes d'examen pour des personnes qui étaient décédées. Est-ce qu'on ne pourrait pas faire des économies sur la gestion de la Sécurité sociale ?
Claude Évin : On pourrait tirer de cette histoire la conclusion qu'il faut au contraire aménager et moderniser le fonctionnement de la Sécurité sociale. Mais ce qu'il faut dire au sujet des charges de fonctionnement des caisses, c'est qu'elles ne sont pas élevées : elles sont de l'ordre de 6 % du budget de la Sécurité sociale, alors que les charges de fonctionnement des compagnies d'assurances privées sont de l'ordre de 17 à 19 %.
Question : Mais le déficit de la Sécurité sociale rapporté à son budget est également de cet ordre-là…
Claude Évin : Vous confirmez totalement ce que je dis. Si on veut maitriser totalement les dépenses de santé, ce n'est pas uniquement sur les économies de gestion que l'on trouvera des réponses.
Question : Que pensez-vous de la carte Sésame ?
Claude Évin : Il faut d'abord ce que c'est. La carte Sésame est une carte informative, du type de carte bancaire, qui serait distribuée aux assurés sociaux et permettrait de faciliter les procédures de traitement de leurs dossiers. Je suis pour tout ce qui modernise notre système administratif et qui permet de répondre aux besoins de la population. Je souhaite que la Caisse nationale d'assurance-maladie aille un peu plus vite dans son information.
Question : M. Folce, pharmacien à Chambéry, pose la question du médicament français, qui est le moins cher en Europe. Que se passera-t-il à l'échéance européenne de 1993 ? Comment parviendra-t-on à harmoniser les tarifs ?
Claude Évin : Ce n'est pas simplement un problème du prix du médicament, c'est aussi un problème qui concerne la place de notre industrie pharmaceutique dans le monde. C'est pourquoi, avec le ministre de l'Industrie. Roger Fauroux, et avec le ministre de la Recherche, Hubert Curien, nous avons demandé à M. Dangounau, qui est l'ancien directeur de la Pharmacie et du Médicament, et à M. Biot de mener une mission de quelques mois, afin de faire au gouvernement des propositions en termes d'industrie et de recherche pour que nous soyons à la hauteur de l'Europe, et même bien au-delà de l'Europe.
Question : Nous avons reçu une foule de questions concernant non seulement les médecins généralistes ou les infirmières, mais diverses catégories professionnelles à l'hôpital, anesthésistes, radiologistes, etc. Ne craignez-vous pas d'avoir bientôt, au-delà du mouvement des infirmières, une cohorte de professions médicales qui revendiquent ?
Claude Évin : Nous avons, en France, un bon système de santé et un bon système de Sécurité sociale. Les Françaises et les Français sont attachés aux deux. Cela étant, le maintien des deux est, d'une certaine manière, contradictoire. Pourquoi ? Parce que si tous les Français doivent avoir accès au même système de soins, il faut un système de Sécurité sociale établi pour tout le monde. Ce qui n'est pas le cas dans beaucoup d'autre pays. Il faut donc éviter une augmentation trop rapide des dépenses, sinon les Français n'accepteront plus de payer par le seul système des cotisations sociales, et seuls les riches pourront payer. Dès 1981, nous avons décidé de maitriser les dépenses de santé, qui croissaient alors de 13 ou 14 % par an. Il est vrai que cette maitrise a d'abord touché les hôpitaux. Et je pense qu'il est nécessaire de desserrer un peu ces contraintes. J'ai fait à ce sujet des propositions aux directeur des hôpitaux la semaine dernière : le gouvernement a proposé d'augmenter de 3 % les budgets en 1989. C'est, à 0,1 % près, ce que les responsables d'établissement hospitalier demandaient au gouvernement. Pour la première fois, nous avons donné aux hôpitaux ce qu'ils demandaient.
Les revendications catégorielles qui s'expriment à travers les questions adressées au "Quotidien de médecins" seront examinées dans le cadre de la politique hospitalière.
Question : Un pharmacien de Séricourt, M. Letoré, demande ce qu'il adviendra du numerus clausus à l'installation des pharmaciens, lors de l'échéance européenne de 1993, puisque beaucoup de pays européens n'appliquent pas le numerus clausus.
Claude Évin : Voilà au moins une profession, les pharmaciens, qui revendique un encadrement très strict à l'installation, alors que, en général, les professionnels de la santé demandent un développement du libéralisme. Vous voyez bien qu'il y a de nombreuses contradictions qui s'expriment chez les professionnels de santé. Il est vrai que nous serons obligés d'évoluer dans les prochaines années, au sujet de l'industrie pharmaceutique dans son ensemble.