Texte intégral
25 novembre 1988
LE GÉNÉRALISTE
C'était, jour pour jour, il y a un mois : le 25 octobre dans Le Généraliste (cf. n° 1030). Nous rapportions alors les propos tenus au cours d'une table ronde par cinq M.G. : Les Docteurs Claude Grogniet, 33 ans, Émerainville (Seine-et-Marne), Nathalie Willefert, 34 ans, Le Hinglé (Côtes-du-Nord), Luc Wurtz, 36 ans, Rixheim (Haut-Rhin), Martine Favot, 39 ans, Nogent-sur-Marne, et Micheline Diebolt-Fourrey, 44 ans, Nogent-sur-Marne. Leurs points communs : entre deux et sept ans d'installation, moins de huit actes par jour. L'objet de leur réunion : parler, témoigner, "briser le silence", selon leur propre expression. Ils saisissaient alors l'occasion pour lancer deux opérations. La publication dans nos colonnes :
1. d'un "appel à tous (leurs) semblables" à les rejoindre, peut-être au sein d'un éventuelle association,
2. de quatorze questions à Claude ÉVIN.
Comme promis, nous avons transmis ces questions au ministre. Comme promis, il a répondu. Voici donc ses réponses. Dans un prochain numéro, nous ferons état des réactions de nos M.C. "faible activité" à cet interview, ainsi que des premiers résultats de leur appel, que nous publions une nouvelle fois aujourd'hui.
Q. 1 : Vous sentez-vous responsable de la situation sociale des médecins généralistes ? Pensez-vous avoir à intervenir à ce sujet ?
C. ÉVIN : Je dirais plutôt que je me sens concerné par les difficultés sociales que connaissent actuellement certains médecins généralistes et notamment les jeunes omnipraticiens qui cherchent à s'installer ou qui viennent de le faire. C'est pourquoi je souhaite que les discussions conventionnelles à venir soient l'occasion de poser ces questions et notamment celle de la place du généraliste dans notre système de santé. En plus de l'action que doivent avoir les pouvoirs publics, il faut en effet qu'une réelle solidarité professionnelle s'exerce entre médecins.
Q. 2 : "S'il doit y avoir un séisme social, ce sera dans le corps médical". Il convient de ne pas exaspérer le sentiment des médecins généralistes d'être "la piétaille", a dit en substance François Mitterrand au cours de son premier septennat. Avez-vous intégré à votre ministère ces préoccupations du président de la République ? Comment les interprétez-vous ?
C. ÉVIN : Redéfinir et revaloriser la médecine générale, à partir des études et jusqu'aux conditions d'exercice en passant par l'installation des jeunes médecins, est pour moi une priorité. Si nous n'attaquions pas ce problème, nous nous exposerions incontestablement à des déséquilibres préjudiciables à notre système de santé. C'est pourquoi j'ai chargé une mission, présidée par M. Lachaux, conseiller maître à la Cour des comptes, de faire le bilan de la loi sur les études médicales de 1982, et d'engager une réflexion et une concertation sur la place de la médecine générale dans notre système de santé.
Q. 3 : Pourriez-vous dire combien de médecins se trouvent aujourd'hui dans une situation ingérable ?
C. ÉVIN : Il est difficile de répondre à cette question en raison de l'absence de données suffisamment finies, fiables et exhaustives reflétant les disparités de revenus entre médecins. Exprimée en francs constants, on observe au plan général une légère érosion du bénéfice net des omnipraticiens au cours des dernières années, ce qui n'est pas le cas de la plupart des médecins spécialistes. Mais les situations individuelles sont très diverses : certains omnipraticiens voient leur situation s'améliorer, d'autres voient leurs revenus rester stable, certains enfin connaissent des difficultés financières incontestables. Afin de mieux apprécier l'ensemble de ces disparités j'ai demandé à mes services de procéder à une étude statistique fine des revenus des médecins libéraux afin que les réflexions entreprises se fondent sur des indications fiables en la matière.
Q. 4 : Seriez-vous prêt à dire à la télévision, comme Jacques Chirac au temps de la cohabitation, que le corps médical "se paupérise" ?
C. ÉVIN : Globalement, les chiffres sur la longue période n'indiquent pas une paupérisation, mais il n'est pas possible de parler d'une manière trop globale, les situations sont trop diverses. Je dirais plutôt que la structure du corps médical ne s'est pas adaptée assez rapidement aux évolutions de la démographie médicale. Je suis, par exemple, frappé par le fait qu'à un moment où certains médecins connaissent des difficultés il reste en France des zones dans lesquelles le nombre de médecins est à peine suffisant ou que les concours de recrutement de médecins organisés par certaines administrations n'attirent qu'un nombre très limité de candidats.
Q. 5 : À vos yeux, les médecins généralistes valent-ils plus, autant ou moins que les infirmières ?
C. ÉVIN : Votre question est étrange. Chaque professionnel de santé a un rôle particulier à jouer au sein de notre système de soins et la place qu'il occupe dans ce système n'est comparable à aucune autre. J'ai considéré avec le gouvernement que la compétence et le rôle de l'infirmière hospitalière avaient beaucoup évolué ces quinze dernières années et qu'il fallait en tirer les conséquences au plan de leur statut, et cela a été fait. J'entends par ailleurs, comme je viens de vous le dire agir afin de redonner au médecin généraliste la place qui doit être la sienne dans notre système de santé.
Q. 6 : Dans l'échelle des rémunérations selon les professions, à combien devrait-on, selon vous, estimer mensuellement, et compte tenu de leurs frais et charges, celle des médecins généralistes, et pour quel temps de travail approximatif ?
C. ÉVIN : Il n'appartient pas aux pouvoirs publics de décider ou même de définir le niveau de rémunération d'une profession libérale, et qui souhaite le rester. Il est en revanche de ma responsabilité en tant que ministre chargé non seulement de la Santé mais aussi de la Sécurité sociale de me prononcer sur les avenants tarifaires revalorisant la rémunération des actes des médecins généralistes. Cette question ne manquera pas de se poser au cours des prochains mois, mais je ne veux pas anticiper sur les discussions conventionnelles. Par ailleurs, la politique de régulation des flux d'entrée dans les études médicales constitue l'autre volet de l'intervention directe des pouvoirs publics.
Q. 7 : Est-il pour vous acceptable qu'un médecin ayant suivi sept années d'études soit parfois contraint, pour échapper à la précarité, de faire tout autre chose, consacrant ainsi un gâchis pour la société ?
C. ÉVIN : Je vous ai dit que je souhaitais dans la limite des compétences et des contraintes qui sont les miennes faciliter l'entrée dans la carrière des jeunes médecins mais j'ai envie de poser, à mon tour, cette question à l'ensemble du corps médical.
Dans un système de médecine libérale et si l'on veut, ce qui est mon objectif prioritaire, assurer le maintien de notre système de protection sociale, il me semble en effet que seule une "autorégulation" de la profession peut permettre d'apporter des réponses définitives à la question posée. La prochaine convention peut être l'occasion de progresser dans cette voie.
Q. 8 : Un nombre grandissant de médecins diplômés se trouve, et se retrouvera de plus en plus, "sur le bord du chemin". Êtes-vous prêt à financer, ou à favoriser (dans ce cas, de quelle façon ?) le financement de stages de reconversions "valorisantes" pour les médecins, c'est-à-dire à la hauteur de leur diplôme, leur permettant, par exemple de devenir directeur d'hôpitaux ?
C. ÉVIN : On peut en effet envisager – certains médecins l'ont déjà fait – des reconversions en direction de l'industrie ou des services. Ce sont des formules intéressantes tant pour les médecins que pour les secteurs économiques d'accueil, auxquels ils peuvent beaucoup apporter. Par exemple, j'ai dans mon administration des médecins qui apportent beaucoup par le rôle "d'interface" qu'ils peuvent jouer entre la technique et la gestion. Sur ce point, je suis ouvert à toutes les propositions qui pourront m'être faites par la profession. Pourquoi pas en ce qui concerne la carrière de directeur d'hôpital, mais il faut étudier cette hypothèse au regard des exigences de formation qui sont celles des directeurs d'hôpitaux et des règles de la fonction publique hospitalière.
Q. 9 : Êtes-vous favorable à l'obligation d'une reconfirmation régulière de la compétence des médecins comme condition à leur conventionnement ? Êtes-vous pour une reconnaissance tarifaire de l'effort de formation continue fourni, d'ailleurs nécessaire à un tel système ?
C. ÉVIN : Je pense en effet qu'il est essentiel que le corps médical, et plus particulièrement les médecins généralistes, puissent bénéficier, grâce à la formation médicale continue, d'une actualisation périodique de leurs connaissances. Diverses modalités sont actuellement à l'étude pour promouvoir cette formation continue et je n'exclus pas que des avantages tarifaires soient octroyés à ce titre. Il est clair que le problème de la formation médicale continue sera l'un des enjeux majeurs de la convention médicale 89.
Q. 10 : Pourquoi n'avez-vous pas écouté les syndicats médicaux lorsqu'ils vous ont demandé d'abaisser le numerus clausus dans les facultés de médecine ? Est-ce pour permettre aux hôpitaux de fonctionner ? Dans ce cas, avez-vous pensé à la situation qui s'ensuit dans le secteur ambulatoire ?
C. ÉVIN : Je ferai observer sur ce point que depuis maintenant dix ans le nombre d'étudiants a été très sensiblement réduit : plus de 8 000 étudiants en 1978 contre 4 100 en 1988. J'ajoute que dans l'ensemble chacun s'est accordé pour reconnaître que ce chiffre était satisfaisant pour 1988 et que le lancement par le ministre de l'Éducation nationale et moi-même d'une étude prospective sur cette question était opportun. Je pense donc que nous pourrons dès 1990 et au vu des résultats de l'étude mettre en place un mécanisme rationnel de régulation des flux de formation en termes globaux, mais aussi afin de parvenir à un meilleur équilibre entre généralistes et spécialistes.
Q. 11 : Le système actuel implique des inégalités très importantes entre les médecins. Est-ce pour vous supportable ?
C. ÉVIN : Comme je vous l'ai dit, c'est un problème auquel je suis particulièrement sensible mais je le répète : il me parait d'abord relever de la solidarité professionnelle, et je souhaite qu'il soit abordé par les syndicats médicaux et les caisses lors des prochaines discussions conventionnelles.
Q. 12 : Faut-il mieux équilibrer l'intervention du spécialiste par rapport à celle du généraliste dans le recours aux soins ? Que préconisez-vous ?
C. ÉVIN : Il convient de renforcer le rôle clé du médecin généraliste en matière de soins primaires, pour reprendre l'expression de l'OMS, mais cela passe, et je renvoie sur ce point à la réponse à votre 2e question, par une nouvelle "reconnaissance sociale" du généraliste, qui incitera les patients à s'adresser en premier lieu à lui.
Q. 13 : "On se paye le coiffeur et le plombier, mais la Sécurité sociale paye la consommation médicale", entend-on dire. Pensez-vous qu'un système puisse être pérennisé où tout est remboursé par la Sécurité sociale, de sorte que la tutelle est sans cesse contrainte de bloquer les tarifs ?
C. ÉVIN : La Sécurité sociale, c'est l'assurance de l'accès de tous, quelle que soit leur situation, au système de santé. Les Français y sont, toutes les enquêtes le montrent, très attachés et je partage cet attachement. La solution doit être recherchée dans une maitrise partagée des dépenses de santé, dans un partage des efforts entre professionnels de santé, assurés sociaux et partenaires sociaux, et non plus dans une réduction de notre niveau de protection sociale, qui toucherait en priorité les plus démunis.
Q. 14 : Du système britannique, allemand ou français, à choisir, lequel a vraiment votre préférence ?
C. ÉVIN : Le dispositif britannique n'est pas transposable pour notre pays qui reste très attaché au principe du libre choix. Le système allemand, à bien des égards proches du nôtre, comporte certaines dispositions intéressantes, mais s'il faut toujours être attentif aux expériences des autres, il faut également se garder de vouloir transposer des mécanismes sans tenir compte de notre histoire et de nos mentalités. Je choisis donc sans hésiter le système français, mais c'est parce que je suis attaché à sa pérennité que je m'emploierai à y assurer les évolutions indispensables. Les réflexions que nous entreprenons aujourd'hui sur la médecine générale apporteront, j'en suis convaincu, leur pierre à cet édifice.
19 décembre 1988
VIVRE
Le ministre de la Solidarité, de la Santé et de la Protection sociale, insiste sur l'importance du rôle des généralistes en matière d'information, de prévention et de dépistage du cancer et sur la nécessité d'une formation médicale continue.
Q. : Quelle politique comptez-vous mener en matière de lutte contre le cancer ? En particulier dans les domaines de la prévention et du dépistage ? Envisagez-vous un plan d'action semblable, par son envergure, au plan que vous avez lancé en novembre en matière de lutte contre le sida ?
R. : La lutte contre le cancer est une priorité du gouvernement. Le nombre des morts, chaque année, en France et dans le monde le justifie. Une meilleure connaissance du terrain ainsi que des causes ou de l'environnement susceptibles de favoriser le développement d'un cancer nous incite à amplifier notre action car nous avons actuellement des moyens efficaces de prévention et de détection précoce. Je prendrai un exemple : la pratique d'une coloscopie chez les personnes à risques permet de déceler et de traiter, c'est-à-dire d'enlever de petites lésions bénignes dont on sait qu'elles ont toutes les chances de devenir prochainement un cancer. Il n'est pas envisagé de lancer un programme d'action analogue à celui du sida, car celui-ci est une maladie récente dont la montée en charge va s'accentuer à un rythme extrêmement rapide dans les années qui viennent. Dans le domaine du cancer, de multiples structures existent, encourageant la recherche, les soins, la prévention, l'information. Celles-ci sont très variées, mais c'est cette variété même qui fait leur richesse. Elles doivent cependant être aidées par tous les moyens possibles (privés et publics). Elles doivent également s'adapter à l'évolution très rapide des connaissances et des modes de vie.
Q. : Les facteurs tabac et alcool sont, avec certaines professions, considérés comme étant à très haut risque en matière de cancer. Quelle politique envisagez-vous d'adopter pour réduire ces risques ? Application réelle de la loi Veil ? Campagne d'informations ? Limitation de la publicité ?
R. : Le rôle très important de l'usage du tabac ou de la consommation abusive de l'alcool est indéniable dans l'apparition d'un certain nombre de cancers. Nous devons et pouvons progresser en particulier par des campagnes d'information, qu'elles soient nationales ou locales et je pense aux actions s'adressant à certaines populations particulièrement exposées. Par exemple on ne peut discuter l'utilité de l'information faite sur le tabac dans les écoles auprès des élèves. Il est bien connu que les "grands fumeurs" se recrutent parmi les sujets ayant fumé très jeunes. Sur le plan de la publicité, la loi "Veil" du 9 juillet 1976 est relativement sévère, mais malheureusement elle est souvent victime de détournement sous des aspects variés (briquets, allumettes, voyages, aventures). C'est pourquoi le gouvernement a fait adopter un nouveau texte de loi – voté à l'unanimité à l'Assemblée nationale – visant à rendre impossible ou du moins très difficile un détournement. C'est encore insuffisant mais c'est un premier pas qui montre la volonté du gouvernement d'aller de l'avant par des actions réalistes.
Q. : Les médecins généralistes sont les premiers, dans l'ordre chronologique de la chaîne médicale et parce qu'ils sont les plus proches du malade et de son environnement à être confrontés au cancer. En même temps, ils se plaignent de n'être pas suffisamment informés et formés à prévenir et traiter cette maladie. Comment pallier cette carence ?
R. : Les médecins généralistes, que l'on appelait autrefois "médecins de famille" sont et doivent être le premier relais indispensable dans le domaine du cancer. Ils ont une responsabilité de premier plan dans l'information, la prévention et le dépistage précoce. Par son contact régulier avec une grande partie de la population française le médecin généraliste est le mieux placé pour une détection précoce du cancer mais aussi pour déceler les sujets à risque. Son rôle de conseil est irremplaçable. Il faut renforcer la formation de nos jeunes médecins dans le domaine de la prévention. Cela n'est pas facile car malgré la longueur des études médicales, les programmes restent très chargés et l'enseignement de la prévention n'est pas toujours dans les universités l'objet de l'attention qui devrait lui être due. Quant à l'enseignement post-universitaire, lui aussi doit être développé et même dans certains cas créés, malgré cette difficulté de toucher l'ensemble des généralistes. La formation médicale continue des praticiens de ville devra connaître une évolution massive dans les années qui viennent. L'action préventive ou précoce contre le cancer en est un des enjeux.
Q. : Dans le traitement du cancer, deux tendances s'opposent. La première vise à centraliser les soins dans des centres spécialisés. L'autre, au contraire, à les décentraliser à proximité des malades. Comment concilier ces tendances ?
R. : Je ne crois pas qu'il faille opposer deux types de structures, l'une à proximité du malade et donc faite par les généralistes (c'est-à-dire des gens qui ne s'occupent pas uniquement du cancer), ce qui pourrait sous-entendre une moins grande compétence, et d'autre part une structure exclusivement consacrée au cancer et revendiquant une meilleure compétence au nom d'une spécificité de mauvais aloi. Les deux choses sont évidemment complémentaires. Bien sûr il peut toujours y avoir des conflits de personnes mais chacun a un rôle précis à jouer. Nous sommes tous plus ou moins exposés au risque du cancer et nous devons disposer d'une chaîne de compétences permettant d'avoir accès au conseil le plus simple comme à la technologie la plus récente. Je voudrais souligner que, même s'il faut toujours essayer de faire mieux, la France dispose face au cancer de structures, de chercheurs, de personnels soignants que beaucoup de pays nous envient.
Q. : Comment l'ouverture, de l'Europe de 1992 devrait-elle se traduire sur le plan médical ? Et plus particulièrement dans le domaine de la cancérologie ?
R. : En 1985 à Milan, le président François Mitterrand a ouvert la voie avec le Programme européen contre le cancer. Ce programme est très prometteur et les sommes qui y sont consacrées sont importantes. La France apportera sa contribution à hauteur de 10 millions d'Ecus. Dès maintenant l'Europe se fait pas à pas par des programmes communs de recherche, l'échange d'informations, la mise en place de résolutions ou de directives, que ce soit au Conseil de l'Europe ou à la C.E.E. Tout cela doit être poursuivi et amplifié de façon à ce que chacun puisse bénéficier du formidable potentiel que représente l'Europe, tout particulièrement en cancérologie.