Texte intégral
Monsieur le Président,
Mesdames, Messieurs,
L'occasion m'est donnée aujourd'hui de participer, pour la première fois, aux travaux de votre association et de venir saluer la qualité des réflexions que vous avez engagées pour moderniser et transformer vos établissements et rénover vos techniques de gestion.
Je souhaitais donc rendre l'hommage qu'elle mérite à votre association qui, sous l'égide de votre président M. Piau, est devenu une instance dynamique, apte à contribuer activement à faire évoluer en la diversifiant notre psychiatrie publique.
Les cinq rapports qui ont été élaborés par vos cinq regroupements interrégionaux, et qui font l'objet d'un examen au cours de ces deux journées, témoignent du souci qui est le vôtre de donner un nouveau visage à notre dispositif de santé mentale :
- mise en œuvre de nouveaux outils de Communication externes ;
- participation des établissements aux nouvelles procédures de planification en santé mentale ;
- propositions pour améliorer les rapports entre l'hôpital et les structures associatives ;
- nécessité de compléter l'organisation en secteurs psychiatriques par des modes de coordination permettant des mises en commun de moyens sur un mode intersectoriel ou par le biais de la départementalisation ou encore par des solutions conventionnelles entre établissements différents.
Je vous félicite à nouveau pour la qualité de ces différents travaux comme pour ce que vous avez entrepris, en liaison avec mes services, pour mieux évaluer au plan quantitatif et qualitatif les soins prodigués en psychiatrie et les outils informatiques dont vous vous êtes dotés pour y parvenir.
J'aurai d'ailleurs la possibilité tout à l'heure de visiter l'exposition que vous organisez sur les applications particulières des techniques informatiques à la psychiatrie.
Je souhaite maintenant profiter de ma présence parmi vous aujourd'hui pour vous préciser d'une part, mes principales priorités quant à la politique de santé mentale qui doit être mise en œuvre et d'autre part un certain nombre d'éléments de ma politique générale hospitalière qui vous concernent directement.
I. – Ma politique de santé mentale tient en deux axes principaux :
- développer et mieux garantir les droits des malades mentaux ;
- poursuivre résolument la transformation de nos établissements psychiatriques en vue d'une meilleure adaptation aux besoins.
A. – J'ai tout d'abord présenté au Conseil des Ministres, le 2 novembre dernier, un nouveau projet de loi relatif aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux.
Afin de tenir compte des progrès considérables effectués par la psychiatrie publique au cours des dernières années, la finalité principale de ce projet est de préserver et promouvoir les libertés individuelles des malades mentaux hospitalisés tout en garantissant aide, protection et soins adaptés à ceux qui ne sont pas en mesure de donner un consentement éclairé à des prises en charge pourtant nécessaires à leur état.
Ce texte nous permet également de mettre notre législation en cohérence avec les recommandations de 1983 du Conseil de l'Europe ainsi qu'avec le projet de résolution élaboré, cette année, dans ce domaine, par la Commission des Droits de l'Homme de l'ONU.
Vous connaissez tous aujourd'hui la teneur de ce projet qui a été largement exposé par les médias :
- nouveaux espaces de liberté pour les personnes consentant à leur hospitalisation ;
- élargissement des droits des personnes hospitalisées contre leur gré ;
- médicalisation de la décision de placement d'office ;
- nouvelles garanties en matière de placement sur demande d'un tiers ;
- instauration de procédures de révision périodique des placements sous contrainte ;
- meilleure connaissance des conditions d'hospitalisation grâce à la création de commissions départementales pluridisciplinaires et indépendantes chargées d'effectuer périodiquement les investigations nécessaires ;
- légalisation des sorties d'essai.
Ce texte constitue une avancée importante pour les droits, le respect et la dignité des malades mentaux. J'ai toutefois conscience que ce texte, élaboré au plan interministériel, peut encore être amélioré, notamment pour les placements sur demande effectuées en urgence ainsi que sur le système de sanctions pénales qui a été prévu. Le débat parlementaire pourra être de nature à permettre que ce texte s'ajuste mieux encore aux réalités de terrain.
Je vous informe par ailleurs, qu'en raison d'un calendrier particulièrement chargé de l'actuelle session parlementaire, ce texte ne sera examiné par les deux assemblées qu'à la prochaine session de printemps.
B. – Outre ma volonté de stimuler sensiblement la recherche et les pratiques d'évaluation en psychiatrie, l'autre composante majeure de ma politique est de rénover profondément notre dispositif public de santé mentale.
En tant que directeurs de centres hospitaliers spécialisés vous êtes des acteurs privilégiés et essentiels pour dépasser les tendances existant encore ici ou là à ce qu'il est convenu d'appeler l'hospitalo-centrisme et promouvoir dans la communauté sociale, en dehors de l'emprise traditionnelle de l'hôpital, des services et prestations diversifiées mieux adaptées aux besoins.
Je dois d'ailleurs rendre hommage à bon nombre d'entre vous d'avoir su, au cours de ces dernières années et en collaboration avec les médecins et personnels soignants, engager d'importantes transformations de vos institutions, fermer et transformer des lits de psychiatrie et déployer vos moyens dans le champ extra-hospitalier.
Les efforts entrepris sont d'ailleurs d'autant plus méritoires qu'ils ont été effectués dans un contexte économique difficile et que je m'emploie à améliorer, j'y reviendrai. Ce mouvement amorcé ici et là doit toutefois se poursuivre et s'élargir : les objectifs de fermeture et de transformation de lits de psychiatrie affichés par le IXe plan n'ont été à ce jour complètement satisfaits et le projet de Xe plan prévoit la poursuite du processus engagé.
Vous êtes concernés au premier chef par ces objectifs de transformation puisque vous représentez 70 % les lits publics dans cette discipline. Il convient donc de poursuivre le mouvement engagé des trois directions :
- réduire les sur capacités hospitalières en développant des alternatives à l'hospitalisation, des prestations ambulatoires, à domicile et dans toutes structures d'accueil qui le nécessite. Je pense notamment aux établissements pour personnes âgées ;
- mieux répartir sur le territoire les unités d'hospitalisation au plus près des lieux de résidence des patients ;
- améliorer les conditions techniques de cette hospitalisation ainsi redimensionnée et mieux répartie.
Une circulaire d'orientation, à paraitre prochainement, précisera ces diverses orientations et s'attachera à définir les actions prioritaires à mener dans le domaine de la santé mentale : amélioration des accueils en urgences, coordination des centres hospitaliers spécialisés avec les hôpitaux généraux et les médecins de ville, la mise en place d'actions adaptées en direction des enfants, adolescents, malades mentaux handicapés, personnes âgées.
II. – Je souhaite aborder maintenant avec vous la réforme hospitalière.
Vous le savez, j'ai annoncé depuis le 12 avril 1989 la mise en chantier d'une réforme hospitalière. Une mission composée de professionnels reconnus est en place. Elle écoute actuellement le monde hospitalier et me remettra bientôt ses premières conclusions.
Je voudrais aujourd'hui aborder deux points de ce vaste chantier :
- la planification ;
- l'organisation interne de l'hôpital.
1. – La planification
La procédure de planification en santé mentale a débuté au plan national, dans les premiers mois de 1988 : elle avait été précédé de la publication d'un guide méthodologique très approfondi et détaillé destiné à favoriser la réalisation de cette phase préparatoire à l'élaboration de la carte sanitaire en psychiatrie.
Le bilan s'établit ainsi : 15 % des départements auront terminé leur schéma départemental d'organisation (SDO) – le premier janvier 1990 ; 35 % des départements devraient l'achever d'ici juin 1990 ; 25 % des départements prévoient de le finir d'ici la fin de 1990.
Il faut encourager l'effort de tous afin que l'ensemble des départements disposent de ce schéma dans un délai raisonnable.
Ensuite, et dans le cadre des réflexions entreprises pour la réforme hospitalière où pour les autres disciplines des modalités relevant du même esprit pourraient être prises, ces schémas pourront être intégrés dans les schémas régionaux d'organisation des soins et se transformer en une véritable carte sanitaire opposables à tous.
2. – Je voudrais m'attarder quelques instants sur un aspect essentiel de cette réforme, la rénovation et l'évolution nécessaire des structures internes de l'hôpital.
Il vaut sans doute la peine de rechercher les raisons de la faible extension de la départementalisation. Je crois qu'avec le département on a voulu répondre de façon uniforme à des questions trop différentes.
Ces questions persistent aujourd'hui, il faut s'efforcer de trouver chacune d'elle une réponse appropriée.
Ces questions sont les suivantes :
- comment recentrer les diverses interventions autour du malade afin de promouvoir une médecine mieux coordonnée et moins fragmentée ?
- comment mettre en commun quand cela est possible des moyens matériels et humains pour éviter le gâchis ?
- comment assurer un réel dialogue entre les divers professionnels hospitaliers autour d'objectifs médicaux et techniques définis en commun, et le dialogue entre médecins et autres professionnels soignants ?
- comment mieux associer l'ensemble du personnel soignant à la gestion de l'établissement à ces perspectives d'évolution, et aux décisions relatives à la vie quotidienne ?
- comment procéder à une évaluation régulière des divers modes d'organisation choisie pour permettre leur adaptation permanente ?
L'organisation actuelle de l'Hôpital public avec ses services rigides ne répond que très imparfaitement à ces objectifs. Une évolution est nécessaire mais il est également nécessaire de réussir cette évolution et donc de bien analyser les conditions de ces changements.
Les réponses aux objectifs fixés ne passent probablement pas par le même type de structure :
- la prise en charge du malade, l'expression des infirmières et des autres catégories de personnels, la responsabilité effective du médecin passe sans doute par une structure de proximité dans laquelle le contact avec le malade, le dialogue avec l'ensemble des personnels sont plus facilement et naturellement organisés ;
- l'élaboration d'objectifs médicaux, les protocoles, les projets de développement, la gestion des personnels ne peuvent se concrétiser que dans le cadre d'une structure plus importante regroupant les unités de plus petite dimension. Cette structure pourrait s'appeler service ou département. L'essentiel est que les décisions y soient prises dans le respect des responsabilités de chacun et après concertation.
Enfin, l'évaluation des actions doit devenir la méthode de mesure objective dont l'hôpital a besoin pour l'élaboration de ses choix.
En ce qui concerne la revendication d'identité et de responsabilité qui se manifeste depuis un certain temps à l'hôpital, je n'ai jamais pensé qu'elle pouvait trouver sa réponse dans la seule augmentation des rémunérations même s'il était évidemment nécessaire d'y répondre en priorité.
C'est ce qui a été fait à la suite du protocole d'accord conclu le 24 octobre 1988. Depuis cette date, les travaux ont été activement poursuivis pour la mise en œuvre de la revalorisation des statuts des différentes catégories de personnels paramédicaux et médico-techniques.
La décision du gouvernement, d'engager au mois de décembre une négociation sur les déroulements de carrière et la prise en compte des nouvelles qualifications des fonctionnaires, n'a conduit à modifier le calendrier de l'étude des fonctions : administrative, technique et celles concernant les personnels ouvriers.
En effet, il m'apparaît souhaitable de coordonner le déroulement des travaux statutaires avec celui de la négociation générale en vue de permettre aux agents concernés, de bénéficier, dès la parution de leur nouveau statut, des mesures générales qui pourraient être décidées.
Si nous voulons réduire les effets de distorsion croissantes entre les qualifications détenues par des individus et les fonctions qu'ils occupent, un effort important doit être fait dans le domaine de la responsabilité et dans celui des conditions d'exercice des professions.
Développer les responsabilités à tous les niveaux, réduire les distances hiérarchiques, utiliser le potentiel de créativité de tous les agents, encourager le mouvement participatif, c'est répondre à des attentes sociales, être fidèle à nos idéaux et développer le plus souvent les réserves de productivité jusque-là ignorées. C'est cela notamment dont l'hôpital public a aujourd'hui besoin.
Je voudrais renouveler ici ma confiance à l'ensemble des personnels hospitaliers. Je voudrais vous redire que le grand projet que j'ai pour l'hôpital doit être notre projet.
L'hôpital de demain ne se fera pas sans l'imagination et l'ambition de tous.